CHIẾN LƯỢC PHỐI HỢP THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

CHIẾN LƯỢC PHỐI HỢP THUỐC TRONG
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
PGS.TS. Nguyễn Quang Tuấn., FACC
Giám đốc Bệnh Viện Tim Hà Nội
Chủ tịch Hội Tim mạch Hà Nội
Tiền THA
THA + Tổn thương
cơ quan đích
THA +
Bệnh lí trên lâm sàng
B. Williams. Lancet 2006
Số thuốc
• Co mạch
• tăng kháng lực ngoại vi
• tái cấu trúc mạch máu
• hoạt hóa hệ RAAS & SNS
Trẻ hơn
Già hơn
• Giảm GFR
• Giữ muối
• Tăng cung lượng tim
•Cứng động mạch– THA tâm thu
renin huyết tương
A: ƯCMC/ƯCTT
B: chẹn beta
C: chẹn canxi
D: lợi tiểu (loại thiazide)
Cơ chế gây THA ở người trẻ = người lớn tuổi?
Hệ thần kinh giao cảm
Hệ Renin-angiotensin
Tổng lượng muối của cơ thể

Bệnh nhân 1
 hoạt động RAS
Bệnh nhân 2
 tổng lượng muối
Bệnh nhân 3
 Hệ TK giao cảm
Cơ chế gây THA
Lợi tiểu
Bệnh nhân 2
 tổng lượng muối
Bệnh nhân 1
 hoạt động RAS
Đơn trị liệu không đủ kiểm soát HA
12
18
17
27
23
0
10
20
30
%
Placebo ACEI Beta-
blockers
CCB Diuretics
Morgan TO, et al. Am J Hypertens. 2001;14:241-247.
Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu < 140 mmHg
Phối hợp hay tăng liều ?
1.40

1.20
1.00
0.80
0.60
0.40
0.20
0.00
Tăng mức độ hạ HATTh
Thiazide Beta-blocker ACE inhibitor
CCB
All classes
1.04
(0.88-1.20)
0.19
(0.08-0.30)
1.00
(0.76-1.24)
0.23
(0.12-0.34)
1.16
(0.93-1.39)
0.20
(0.14-0.26)
0.89
(0.69-1.09)
0.37
(0.29-0.45)
1.01
(0.90-1.12)
0.22

(0.19-0.25)
Thêm thuốc nhóm khác
Tăng gấp đôi liều
Wald DS et al. Am J Med. 2009;122:290-300.
P<0.05
























Các thuốc trong nhóm ƯCMC không giống nhau

Ferrari R. Expert Rev Cardiovasc. Ther 2005;3:15-29
Ceconi C et al. Eur J Pharmacol. 2007;577:1-6
Perindopril làm giảm chết và cải thiện đời sống
của các tế bào nội mạc
Ngăn ngừa ACS
Khuyến cáo
Nếu lợi tiểu được lựa chọn là đầu tay hoặc thêm vào điều trị,
khuyến cáo chọn lợi tiểu Thiazid-like, như là Chlortalidone
(12,5 – 25mg mỗi ngày) hoặc Indapamide (1,5mg dạng phóng
thích kéo dài hoặc 2,5mg mỗi ngày) thay vì sử dụng lợi tiểu
Thiazid như là Bendroflumenthiazid hoặc hydrocholorothiazide

Các nghiên cứu lớn perindopril + indapamide
a
Mean at baseline was 171/113 mmHg in the losartan/HCTZ group.
Adapted from Salerno CM, et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2004;6(11):614–620.
Baseline SBP <180 mmHg

Baseline SBP ≥180 mmHg

Thay đổi trung bình so với
ban đầu
a
(mmHg)
–35
–30
–25
–20
–15
–10

–5
0
n=262, P<0.001
n=106, P=0.001
SBP
–22.1
±14.5
–16.2
±10.3
–32.6
±17.5
–18.5
±8.6
DBP SBP DBP
Đánh giá lúc tuần 6

Bệnh nhân tăng huyết áp độ 3
Khởi trị với phối hợp thuốc Losartan/HCTZ
Bệnh nhân THATT đơn độc vừa – nặng
Losartan/HCTZ giảm huyết áp mạnh mẽ
a
Stages defined by baseline severity of ISH. ISH defined as mean SBP of 140 to 200 mmHg with DBP of 70 to 89 mmHg.
b
50 mg titrated to 50 mg/HCTZ 12.5 mg or to losartan/HCTZ 100/25 mg as needed.
Adapted from Cushman WC, et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2002;4(2):101–107.
Stage 1
(140–159 mmHg)
a
Thay ñoài HATThu trung bình
tuaàn 12 so vôùi ban ñaàu (mmHg)

Losartan/Losartan/HCTZ
b
Placebo
n=32
P=NS
n=31
n=98
P<0.001 vs placebo
n=95
n=27
P<0.001 vs placebo
n=25
Stage 2
(160–179 mmHg)
a
Stage 3
(180–200 mmHg)
a
–35
–30
–25
–20
–15
–10
–5
0
–10.6
–4.6
–8.3
–19.2

–8.2
–28.4
Phân tích gộp từ 43 nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi,
đối chứng giả dược
Losartan 50
mg + HCTZ
12.5 mg
(n = 1,605)
Valsartan 80
mg + HCTZ
12.5mg
(n = 190)
Irbesartan 150 mg
+ HCTZ 12.5 mg
(n = 181)
Change From Baseline (mmHg)

-16.5
-12.0
-19.7
-13.6
-16-1
-12.4
Adapted from Conlin et al. Am J Hypertens. 2000;13:418–426.
SBP SBP SBP DBP DBP DBP
-20
-15
-10
-5
0

N » 40 bệnh nhân mỗi nhóm
-2,3
-8,9
-14,9
-15,9
-16
-14
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
Giả dược H12.5
I300
I300/H12.5
-23,1
I300/H25
Hiệu quả hạ HA của Irbesartan + HCTZ:
thay đổi HA tâm thu ở tuần 8
Kochar M et al. Am J Hypertens 1999;12:797–805
H25
-11,5
I: Irbesartan
H: HCTZ, hydrochlorothiazide
Mức thay đổi HA tâm thu (mm Hg)

Irbesartan/HCTZ 300/25
>180 mmHg

(n=120)
- 43
0
-5
-10
-15
-20
-25
-30
-35
-40
- 30
160-179mm Hg
(n=406)
- 22
140-159 mmHg
(n=80)
Kết quả hạ áp cộng lực của phối hợp
irbesartan/HCTZ
Franklin S et al. J Clin Hypertens. 2007;9(12 suppl 5):15–22
Mức thay đổi HA tâm thu (mm Hg)

Mức độ huyết áp ban đầu càng cao, phối hợp này càng giảm huyết áp mạnh
Mức độ huyết áp ban đầu tăng vừa phải, phối hợp này không làm tụt huyết áp
Liều HCTZ (mg/ngày)
Liều Irbesartan
(mg/ngày)
Thay đổi kali huyết thanh
so với ban đầu vào tuần 8
(mEq/L)

Ảnh hưởng của irbesartan/HCTZ trên kali máu

Kochar M et al. Am J Hypertens 1999;12:797–805
0
6.25
12.5
25
0
37.5
100
300
-0.4
-0.3
-0.2
-0.1
0
0.1
0.2
Phối hợp irbesartan 300 mg & HCTZ 25 mg làm trung hòa
tình trạng giảm kali huyết thanh do lợi tiểu HCTZ
25
12.5
6.25
0
300
100
37.5
0
Kochar M et al. Am J Hypertens 1999;12:797–805
Thay đổi Acid Uric huyết

thanh so với ban đầu vào
tuần 8 (mg/dL)
-0.6
-0.4
-0.2
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
Liều HCTZ (mg/ngày)
Liều Irbesartan
(mg/ngày)
Phối hợp irbesartan 300 mg & HCTZ 25 mg làm giảm
tình trạng tăng acid uric huyết thanh do lợi tiểu HCTZ
Ảnh hưởng của irbesartan/HCTZ trên acid uric máu

ƯCMC
 Giãn tĩnh mạch
 Giảm phù chân
 Hiệu quả trên BN có renin cao
 Không có hiệu quả chống thiếu
máu cơ tim
ƯCMC
 Ưc chế hệ renin-
angiotensin
 Chống suy tim, hiệu
quả trên BN suy thận
Mistry et al. Expert Opin Pharmacother. 2006;7:575–581; Sica. Drugs. 2002;62:443–462;
Quan et al. Am J Cardiovasc Drugs. 2006;6:103

113.
Tác dụng
hiệp đồng
BP
Chẹn Calci
 Giãn tiểu động mạch
 Gây phù chân
 Hiệu quả trên BN có renin thấp
 Giảm thiếu máu cơ tim
Chẹn Calci

 Hoạt hóa RAS
 Không có lợi ích
trên BN suy tim,
suy thận
Chẹn kênh Calci + Ức chế RAS
Hiệp đồng tác dụng
CAFE Study. Circulation. 2006;113, 1213-25
Perindopril/ Amlodopine:
kiểm soát hiệu quả HA động mạch chủ trung tâm
Rothwell et al. Lancet. 2010;375:469-80
All patients
Mean within-visit CV SBP
Perindopril/ Amlodopine:
giảm biến thiên HA tại phòng khám
AMLODIPINE/LOSARTAN 5/100 MG
GIẢM HA TỐT HƠN AMLODIPINE 5 MG HOẶC LOSARTAN 100 MG
1,A

-16.19
-16.06
-12.81
-11.69
-9.66
-10.45
-20
-15
-10
-5
0
-24.5

-23.99
-18.18
-15.48
-15.63
-16.00
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
COZAAR XQ 5/100 mg (n=41) Amlodipine 5 mg (n=40) Losartan 100 mg (n=40)
At week 8:

P=0.0143 COZAAR XQ 5/100 mg vs amlodipine 5 mg
P=0.0027 COZAAR XQ 5/100 mg vs losartan 100 mg
At week 8:

P=0.0092 COZAAR XQ 5/100 mg vs amlodipine 5 mg
P=0.0229 COZAAR XQ 5/100 mg vs losartan 100 mg
< 1% bệnh nhân dùng COZAAR XQ báo cáo có phù ngoại biên
a
Patients on previous antihypertensives were stopped 4 weeks prior to study.
b
The primary end point was the mean change from baseline in DBP between combination therapies with the corresponding
monotherapies after 8 weeks of treatment. Baseline BP: COZAAR XQ 5/100 mg = 154/101 mmHg; amlodipine 5 mg = 151/101
mmHg; losartan 100 mg = 158/102 mmHg.
BP = blood pressure; sitDBP = sitting diastolic BP; sitSBP = sitting systolic BP.
1. Park C-G et al. Am J Cardiovasc Drugs. 2012;12:35–47.

∆sitDBP, mmHg
Week 4 Week 8
b
∆sitSBP, mmHg
Week 4 Week 8