NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ CHẨN đoán VIÊM PHỔI THỞ máy của BẢNG điểm lâm SÀNG NHIỄM KHUẨN PHỐI kết hợp với NỒNG độ PROCALCITONIN máu

Y học thực hành (8
70
)
-

số

5/2013







137

NGHIÊN CứU GIá TRị CHẩN ĐOáN VIÊM PHổI THở MáY CủA BảNG ĐIểM LÂM SàNG
NHIễM KHUẩN PHổI KếT HợP VớI NồNG Độ PROCALCITONIN MáU

Nguyễn Văn Phơng - Bệnh viện TWQĐ 108
Phạm Thái Dũng - Bệnh viện 103
TóM TắT
Nghiên cứu 251 bệnh nhân (BN) thở máy, không có
bằng chứng viêm phổi trớc 48 giờ, điều trị tại khoa hồi
sức tích cực (HSTC) Bệnh viện 103, 108 từ tháng
1/2009 đến 12/2012, đợc chia làm 2 nhóm. Nhóm 1:
124 BN viêm phổi thở máy (VPTM), nhóm 2: 127 BN
thở máy không viêm phổi. Xác định giá trị chẩn đoán
viêm phổi thở máy của hai bảng điểm lâm sàng nhiễm
khuẩn phổi (CPIS, Schurink) và nồng độ Procalcitonin

(PCT) máu tại thời điểm VPTM. Đánh giá vai trò của
Procalcitonin khi kết hợp với hai bảng điểm lâm sàng
nhiễm khuẩn phổi CPIS và Schurink trong chẩn đoán
viêm phổi thở máy. Kết quả cho thấy:
- Giá trị chẩn đoán viêm phổi thở máy của bảng
điểm CPIS ở mức tốt, bảng điểm Schurink ở mức kém.
Nồng độ Procalcitonin trong máu có vai trò không cao
đối với chẩn đoán viêm phổi thở máy (Procalcitonin
trong máu ở nồng độ >0,5ng/ml có độ nhạy là 68,5%
và độ đặc hiệu là 88,9%).
- Kết hợp nồng độ Procalcitonin máu với bảng điểm
CPIS hoặc bảng điểm Schurink làm tăng giá trị chẩn
đoán viêm phổi thở máy.
Từ khoá: Procalcitonin, viêm phổi thở máy, CPIS,
Schurink.
SUMMARY
Studying 251 patients who had been mechanically
ventilated and no previous evidence of pneumonia at
ICU of 103, 108 Hospital from 1/2009 to 12/2012. The
patients were divided in 2 group. The group 1 had 124
ventilator asociated pneumonia (VAP) patiens, and the
group 2 had 127 patiens had been mechanical
vetilation without VAP as control group. Diagnostic
value of serum procalcitonin (PCT) concentration and
a clinical pulmonary infection score (CPIS and
Schurink) in VAP have determined at the time of the
onset. Role of procalcitonin combined with the CPIS
and Schurink in diagnosis of VAP have estimated. The
results showed:
- Diagnostic value of CPIS is a good level, but

Schurink is only poor level. Procalcitionin have small
value in diagnosis of VAP patients (sensitivity was
68.5%, specificity was 88.9% in serum PCT
concentration >0.5ng/ml).
- Combined blood procalcitonin levels with CPIS or
Schurink have increased diagnostic value of VAP.
Keywords: Procalcitonin, Ventilator asociated
pneumonia, CPIS, Schurink.
ĐặT VấN Đề
Viêm phổi thở máy (VPTM) là một dạng viêm phổi
bệnh viện xuất hiện sau 48 giờ ở bệnh nhân (BN) thở
máy xâm nhập, mà trớc đó không có bằng chứng
viêm phổi [3].
Chẩn đoán sớm VPTM vẫn đang là vấn đề thách
thức đợc các nhà nghiên cứu quan tâm. Xu hớng
của các tác giả là dựa vào bảng điểm phối hợp các
triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán
VPTM nh: Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi
CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) của Pugin
[8], bảng điểm Schurink [9].
Bảng 1. Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi của
Pugin (CPIS)
Điểm CPIS

0

1

2

Tiết đờm

ít

Nhiều

Nhiều + đục

Thâm nhiễm trên
XQ
Không Lan Tỏa Khu trú
Nhiệt độ

36,5 38,4 38,5 - 38,9


39 hoặc

36
Bạch cầu (BC) (T/L)

4 - 11
<
4 hoặc
<11
< 4 hoặc > 11 và

BC đũa 500
PaO2/FiO2 (P/F)
> 240 hoặc

có ARDS


240 và không
ARDS
Cấy khuẩn dịch PQ

Âm tính


Dơng tính

Bảng điểm CPIS để chẩn đoán VPTM khi điểm
CPIS 6.
Bảng điểm Schurink là sự cải tiến của bảng điểm
CPIS: Tác giả không dùng đến tiêu chuẩn thứ 6 (tiêu
chuẩn vi khuẩn). Chẩn đoán VPTM khi điểm Schurink
5.
Gần đây, nhiều nhà nghiên cứu quan tâm đến giá
trị của Procalcitonin (PCT) trong chẩn đoán sớm
VPTM. Tại Việt Nam cha có nhiều nghiên cứu về vai
trò chẩn đoán VPTM của riêng PCT và kết hợp với các
bảng điểm lâm sàng nhiễm khuẩn phổi. Vì vậy chúng
tôi thực hiện: Nghiên cứu giá trị chẩn đoán viêm phổi
thở máy của bảng điểm lâm sàng nhiễm khuẩn phổi
kết hợp với nồng độ procalcitonin máu nhằm:
Xác định giá trị chẩn đoán viêm phổi thở máy của
các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng thông qua các
bảng điểm CPIS và Schurink.
Đánh giá vai trò của Procalcitonin khi kết với hai

bảng điểm lâm sàng nhiễm khuẩn phổi CPIS và
Schurink trong chẩn đoán VPTM.
ĐốI TƯợNG Và PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU
1. Đối tợng nghiên cứu.
Nghiên cứu 251 BN đợc thở máy xâm nhập ngay
khi nhập khoa Hồi sức tích cực (HSTC) Bệnh viện 103,
108 từ tháng 1/2009 đến tháng 12/2012, gồm 2 nhóm:
1.1. Nhóm bệnh nhân viêm phổi thở máy (nhóm
1): 124 BN, 22 nữ và 102 nam, tuổi trung bình 58,1
19,3 từ 18 - 93 tuổi.
* Tiêu chuẩn chọn:
+ Các BN có suy hô hấp đợc chỉ định thở máy
ngay khi nhập khoa HSTC.
+ Chẩn đoán VPTM theo Hội lồng ngực Hoa Kỳ
(ATS) năm 2005 [3]: (1) Đặt ống nội khí quản (NKQ)

Y học thực hành (8
70
)
-

số

5
/201
3

138
thở máy trên 48 giờ. (2) X quang phổi có hình ảnh
thâm nhiễm mới, tiến triển hoặc kéo dài. (3) Nhiệt độ
>38,5
o
C hoặc < 35
o
C. (4) Dịch phế quản có mủ hoặc
màu vàng đặc. (5) Bạch cầu máu ngoại vi >10 G/L
hoặc <4G/L. (6) Cấy dịch khí, phế quản có vi khuẩn
gây bệnh, cấy máu (+). (7) Điểm CPIS >6 [8]. Chẩn
đoán xác định khi có 2 tiêu chuẩn (1), (2) và ít nhất có
2 trong các tiêu chuẩn (3), (4), (5), (6) và (7).
*Tiêu chuẩn loại trừ: Có tình trạng nhiễm khuẩn
trớc nhập khoa hoặc trớc 48 giờ thở máy. Có bệnh lí
phổi, tuyến giáp.
1.2. Nhóm bệnh nhân thở máy không viêm phổi
(nhóm 2): Bao gồm 127 bệnh nhân, 32 nữ và 95 nam,
tuổi trung bình 51,2 13,2 từ 17-76 tuổi.
*Tiêu chuẩn chọn:
+ Các BN có suy hô hấp đợc chỉ định thở máy
ngay khi nhập khoa HSTC.
+ Không có biểu hiện của VPTM theo ATS năm
2005.
*Tiêu chuẩn loại trừ: BN chuyển từ nơi khác đến đã
đặt ống NKQ và thở máy. Bệnh lí phổi, tuyến giáp.
2. Phơng pháp nghiên cứu.
2.1. Nghiên cứu một số đặc điểm, bệnh lí nền

phải thở máy của bệnh nhân.
Tuổi, giới, bệnh lí nền của đối tợng nghiên cứu.
Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đặc trng của
BN VPTM
2.2. Nghiên cứu giá trị chẩn đoán viêm phổi thở
máy của các bảng điểm lâm sàng nhiễm khuẩn
phổi CPIS và Schurink.
- Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu của điểm CPIS và
Schurink dựa theo công thức
Nhóm

Phơng pháp chẩn đoán
Nhóm 1 Nhóm 2
(+)

a

c

(
-
)

b

d

Độ nhạy = a/(a+b). Độ đặc hiệu = d/(c+d)
- So sánh giá trị chẩn đoán VPTM của điểm CPIS,
Schurink: Xác định diện tích dới đờng cong (Area

Under the Curve - AUC) của điểm CPIS và Schurink.
So sánh diện tích dới 2 đờng cong.
2.3. Nghiên cứu giá trị chẩn đoán viêm phổi thở
máy của Procalcitonin và của bảng điểm CPIS và
Schurink kết hợp với Procalcitonin.
- Lấy máu xét nghiệm, xác định nồng độ PCT máu
tại thời điểm VPTM trên máy Cobas e411. Định lợng
PCT theo phơng pháp Elecsys BRAHMS PCT.
- Xác định độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp) của PCT,
điểm CPIS, Schurink khi VPTM.
- Đánh giá vai trò của PCT khi kết với bảng điểm
CPIS và Schurink trong chẩn đoán VPTM dựa theo
công thức Chouaid Housset năm 1992 [4]
Nếu cả hai phơng pháp đều dơng tính:
Se
(chung)
= Se
(1)
x Se
(2)
Sp
(chung)
= 1 - [(1 Sp
(1)
) x (1 - Sp
(2)
)]
Nếu chỉ có một trong hai phơng pháp dơng tính:
Se
(chung)

= 1 - [(1 Se
(1)
) x (1 - Se
(2)
)]
Sp
(chung)
= Sp
(1)
x Sp
(2)

(Trong đó: Se
(1),
Sp
(1)
là độ nhạy và độ đặc hiệu của
phơng pháp 1; Se
(2),
Sp
(2)
là độ nhạy và độ đặc hiệu
của phơng pháp 2)
4. Xử lý số liệu: Số liệu đợc xử lý và phân tích
trên máy vi tính bằng chơng trình phần mềm SPSS
16.0 và Epi Info 6.0.
KếT QUả NGHIÊN CứU Và BàN LUậN
1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 2: Phân bố theo nhóm tuổi, giới
Nhóm

Thông số
Nhóm1 (n=124)

Nhóm2 (n
=127)

p
Số BN

Tỉ lệ %

Số BN

Tỉ lệ %

Nhóm
tuổi
< 20 tuổi

2

1,6

15

11,8

>0,05
20
-

39

41

33,0

37

29,1

40
-
59

51

41,2

56

44,1

> 60

30

24,2

19

14,9

Giới
Nữ

22

17,7

32

25,2

>0,05
Nam

102

82,3

95

74,8

Tuổi (



SD) 58,1

19,3 51,3

13,2
>0,05
Tuổi trung bình của 2 nhóm lần lợt là: 58,1 19,3;
51,3 13,2, khác biệt không có ý nghĩa thống kê với
p>0,05. Kết quả của chúng tôi cao hơn nghiên cứu về
VPTM của Nguyễn Tuấn Minh[1]. Nhóm tuổi gặp nhiều
nhất là từ 40-59 tuổi.
Bảng 3: Phân bố theo nhóm bệnh
Bệnh
Nhóm 1 (n=124)

Nhóm 2 (n=127)

p
Số BN

Tỉ lệ %

Số BN

Tỉ lệ %

1. Chấn thơng

68

54,8

81

63,8

>0,05


CTSN

49

39,5

43

33,8

>0,05

Cột sống cổ

5

4,0

9

7,1

>0,05

Ngực kín

4

3,2

10

7,9

>0,05

Đa chấn
thơng
10 8,1 19 14,9 >0,05
2. Hồi sức sau mổ

19

15,3

17

13,4

>0,05

3. Nội khoa

37

29,8

29

22,8

>0,05



Đột quỵ n
ão

18

14,5

7

5,5

>0,05

Nhợc cơ

4

3,2

4

3,2

>0,05

Suy tim

9

7,2

15

11,8

>0,05

Ngộ độc cấp

6

4,8

3

2,3

>0,05

BN chấn thơng chiếm 54,8%, chủ yếu là CTSN
chiếm 39,5% ở nhóm 1 và 33,8% ở nhóm 2. Sự khác
biệt về phân bố bệnh lí giữa 2 nhóm không có ý nghĩa
thống kê với p>0,05. Kết quả nghiên cứu trên phù hợp
với Nguyễn Tuấn Minh (2008) [1].
Bảng 4. Các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
đặc trng khi viêm phổi thở máy
Triệu chứng
Nhóm 1

Nhóm 2

p
BN
(n=124)

Tỉ lệ

(%)
BN
(n=127)
Tỉ lệ

(%)
Nhiệt độ > 38
,5
0
C

51

41,1

44

34,6

>0,05

Tăng nhịp thở

74

59,7

68

53,5

>0,05

Phổi có ran

88

70,9

19

14,9

<0,05

Tăng tiết đờm nhiều,
vừa
118 95,1 91 71,6 >0,05

Thâm nhiễm X
quang
124 100 0 0 <0,05

Số lợng bạch cầu >
10 G/L
99 79,8 59 46,4 <0,05

Tỉ lệ PaO2/FiO2

<250
91 73,4 10 7,8 <0,05

Các triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất ở BN lúc
VPTM ở nhóm 1 là: Tăng tiết đờm vừa và nhiều chiếm
95,1%, tiếp đó là phổi có ran (70,9%) và tăng nhịp thở
Y học thực hành (8
70
)
-

số

5/2013







139

(59,7%). Các triệu chứng cận lâm sàng bao gồm: Hình
ảnh thâm nhiễm trên X quang (100%), BC trên 10 G/L
(79,8%) và tỉ số P/F dới 250 (73,4%), các dấu hiệu
này đều khác biệt với nhóm 2 có ý nghĩa thống kê với
p<0,05. Nguyễn Đức Thành thấy 98% BN có tăng tiết
đờm, 91,8% BN có triệu chứng ran ở phổi [2], bạch cầu
>10 G/L chiếm 71,4%.
2. Giá trị chẩn đoán viêm phổi thở máy của
Procalcitonin và điểm CPIS, Schurink
Bảng 4: Độ nhạy, độ đặc hiệu của Procalcitonin và
bảng điểm CPIS, Schurink
Nhóm

Nhóm

1 (n=124)

Nhóm

2 (n
=127)

Số BN

Tỉ lệ %

Số BN

Tỉ lệ %

PCT

0,5 ng/ml
39 31,4 113 88,9
> 0,5 ng/ml

85

68,5

14

11,1

CPIS

6
108 87,1 36 28,3
< 6

16

12,9

91

71,7

Schurink


5
94 75,8 99 77,9
< 5

30

24,2

28

22,1

Giá trị chẩn đoán VPTM của PCT ở nồng độ >0,5
ng/ml có Se là 68,5% và Sp là 88,9%. Nghiên cứu của
Zhou C.D. năm 2006 [10] và Luyt C. năm 2008 [6] về
VPTM cho thấy ở nồng độ PCT >0,5 ng/ml có Se lần
lợt là 74,1% và 41%, Sp lần lợt là 80% và 85%.
Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của

hai tác giả trên.
Giá trị chẩn đoán VPTM của điểm CPIS 6 có Se
là 87,1% và Sp là 71,7%. Báo cáo của Pugin J. năm
2002 [8] và Luyt C. năm 2004 [6] khi nghiên cứu về
VPTM cho thấy điểm CPIS có Se lần lợt là 93% và
89%, Sp lần lợt là 100% và 44%. Kết quả của chúng
tôi khá phù hợp với hai tác giả trên về Se, nhng về Sp
thì thấp hơn Pugin J. và cao hơn của Luyt C.






Điểm Schurink >5 của chúng tôi có Se là 75,8% và Sp 22,1% phù hợp với báo cáo của Schurink C.A. (Se là
83% và Sp là 17%) [9].



Biểu đồ 1. Giá trị chẩn đoán của hai bảng điểm CPIS và Schurink tại thời điểm viêm phổi thở máy

Điểm CPIS có giá trị chẩn đoán VPTM thể hiện qua AUC = 0,82, cho mức chẩn đoán tốt. Giá trị chẩn đoán
của điểm Schurink có AUC = 0,67 cho mức chẩn đoán kém. Điều này cũng phù hợp với kết quả của Schurink với
độ đặc hiệu chỉ 17% [9].
3. Vai trò của Procalcitonin khi kết hợp với bảng điểm CPIS và Schurink trong chẩn đoán viêm phổi
thở máy.
Bảng 5: Giá trị chẩn đoán của Procalcitonin khi kết hợp điểm CPIS và Schurink

Phơng pháp chẩn đoán

Độ nhạy (Se; %)

Độ đặc hiệu (Sp; %)

CPIS

87,1

71,7

Schurink

75,8

22,1

PCT

68,5

88,9

A1: PCT, CPIS

đồng dơng tính

59,6

96,8

B1: PCT,

Schurink đồng dơng tính

51,9

91,3

A2: Khi PCT hoặc CPIS dơng tính

95,9

63,7

B2: PCT hoặc Schurink dơng tính

92,3

19,6


Khi PCT và CPIS đồng dơng tính, hiệu quả chẩn đoán kết hợp là: Se: 59,6% và Sp:96,8%. Khi PCT và
Schurink đồng dơng tính, hiệu quả chẩn đoán kết hợp là: Se: 51,9 và Sp:91,3%. Khi PCT hoặc CPIS dơng tính,
hiệu quả chẩn đoán kết hợp là: Se: 95,9%; Sp: 63,7%. Khi PCT hoặc Schurink dơng tính, hiệu quả chẩn đoán
kết hợp là: Se: 92,3, Sp:19,6%.

A: Giỏ tr im CPIS B: Giỏ tr im Schurink
AUC=0,67

AUC=0,82

Y học thực hành (8
70
)
-

số

5
/201
3






140
87,1
59,6
71,7
96,8
0
20
40
60
80
100
%
Se Sp

CPIS
A1

A1: PCT, CPIS đồng dơng tính

7 5 ,8
5 1,9
2 2 , 1
9 1,3
0
20
40
60
80
100
%
S e S p
Schurink B1

B1: PCT, Schurink đồng dơng tính


Biểu đồ 2. Độ nhạy, độ đặc hiệu của PCT khi kết hợp với điểm CPIS hoặc Schurink


Khi kết hợp PCT và CPIS mà đồng dơng tính thì
Se của CPIS giảm từ 87,1% xuống 59,6%, nhng Sp
của CPIS tăng từ 71,7% lên 96,8%. Khi kết hợp PCT
và Schurink đồng dơng tính, Se của Schurink giảm từ
75,8% xuống 51,9%, nhng Sp tăng từ 22,1% lên

91,3%.
Pelosi P. [7] thấy bảng điểm CPIS có giá trị chẩn
đoán VPTM với Se là 97% và Sp 80%, khi kết hợp
PCT cũng làm tăng Sp của điểm CPIS lên 100%. Liao
X.L. khi kết hợp PCT và điểm CPIS để chẩn đoán
VPTM cho kết luận: PCT làm giảm điểm CPIS từ 6
xuống 5 [5] làm tăng giá trị chẩn đoán VPTM của
CPIS. Điều này tơng tự nh PCT kết hợp với điểm
Schurink.
KếT LUậN
Qua kết quả nghiên cứu 251 bệnh nhân thở máy
bao gồm 124 bệnh nhân viêm phổi thở máy và 127
bệnh nhân thở máy không viêm phổi, tại khoa Hồi sức
tích cực Bệnh viện 103, 108 chúng tôi rút ra kết luận
sau:
- Giá trị chẩn đoán viêm phổi thở máy của điểm
CPIS ở mức tốt, điểm Schurink ở mức kém.
Procalcitonin có vai trò không cao trong chẩn đoán
viêm phổi thở máy (nồng độ Procalcitonin trong
máu>0,5ng/ml có độ nhạy là 68,5% và độ đặc hiệu là
88,9%).
- Kết hợp bảng điểm CPIS hoặc bảng điểm
Schurink với Procalcitonin làm tăng giá trị chẩn đoán
viêm phổi thở máy.
TàI LIệU THAM KHảO
1. Nguyễn Tuấn Minh (2008), Nghiên cứu vi khuẩn
sinh beta-lactamase hoạt phổ rộng gây nhiễm khuẩn
hô hấp ở bệnh nhân thở máy,Luận văn thạc sĩ y học,
Học viện Quân y.
2. Nguyễn Đức Thành (2009), Nghiên cứu một số

đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh
nhân viêm phổi liên quan thở máy tại khoa Hồi sức tích
cực Bệnh viện 175, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ
chuyên khoa cấp 2, Học viện Quân y.
3. American Thoracic Society (2005), "Guidelines
for the management of adults with hospital-acquired,
ventilator-associated, and healthcare-associated
pneumonia", Am J Respir Crit Care Med 171(4), pp.
388-416.
4. Chouaid C., Housset B. (1992), "The diagnostic
contribution of complementary tests", Revue des
maladies respiratoires 9(1), pp. 3-10.
5. Liao X. L., Jin X. D., Kang Y., et al. (2006), "Role
of procalcitonin in the diagnosis of ventilator-
associated pneumonia", Zhongguo Wei Zhong Bing Ji
Jiu Yi Xue 22(3), pp. 142-145.
6. Luyt C., Combes A., Reynaud C., et al. (2008),
"Usefulness of procalcitonin for the diagnosis of
ventilator-associated pneumonia", Intensive Care Med
34(8), pp. 1434-1440
7. Pelosi P., Barassi A., Severgnini P., et al. (2008),
"Prognostic role of clinical and laboratory criteria to
identify early ventilator-associated pneumonia in brain
injury", Chest 134(1), pp. 101-108.
8. Pugin J. (2002), "Clinical signs and scores for the
diagnosis of ventilator-associated pneumonia",
Minerva Anestesiol 68(4), pp. 261-265.
9. Schurink C. A., Van Nieuwenhoven C. A.,
Jacobs J. A., et al. (2004), "Clinical pulmonary infection
score for ventilator-associated pneumonia: accuracy

and inter-observer variability", Intensive Care Med
30(2), pp. 217-224.
10. Zhou C. D., Lu Z. Y., Ren N. Z., et al. (2006),
"Diagnostic value of procalcitonin in ventilator
associated pneumonia", Zhongguo Wei Zhong Bing Ji
Jiu Yi Xue 18(6), pp. 370-372.