Thời gian tái thông trong điều trị NMCT cấp tại một số trung tâm tim mạch ở miền nam việt nam

Thời Gian Tái Thông Trong Điều Trị NMCT Cấp
Tại Một Số Trung Tâm Tim Mạch
ở Miền Nam Việt Nam
(REPERFUSION_TIME study)
PGS TS Võ Thành Nhân
PGS TS Trương Quang Bình, TS Hồ Thượng Dũng,
TS Đổ Quang Huân, TS Nguyễn Cửu Lợi,
ThS Thân Hà Ngọc Thể
Đặt vấn đề
• Nhồi máu cơ tim cấp: Vỡ mảng xơ vữa, tạo huyết khối
tắc hẳn lòng ĐM vành
• Bệnh cảnh nặng: tử vong 30%, di chứng nặng
• Điều trị trước đây: thụ động , chống đỡ
• Điều trị mới: tái thông ĐM vành
• Tiên lượng phụ thuộc thời gian từ lúc đau ngực cho
đến thời gian tái thông mạch vành hiệu quả.
Adapted from Timm TC, et al. Circulation. 1991;84(suppl II):II-230.
Tử suất (%)
P=0.05
TIMI 2: Tử suất 6 tuần
• Thời gian đau ngực – tái thông: nhận biết + di
chuyển + thủ thuật tại BV.
• Thời gian cửa–bóng (kim): ảnh hưởng rõ rệt tiên
lượng  càng ngắn càng tốt.
• Can thiệp mạch vành c/c mới được triển khai ở VN:
cần đánh giá qui trình, thời gian để có thể có cải
tiến. Đây là lý do tiến hành NC này
Đặt vấn đề
1.0
3.7
4.0

6.4
14.1
0
5
10
15
20
25
60 61-75 76-90 91
Berger PB, et al. Circulation. 1999;100:14-20.
P=0.001
Thời gian cửa - bóng (phút)
Tầm quan trọng của thời gian cửa-bóng
Tử vong 30 ngày trong NC GUSTO-IIb
Tỷ lệ tử vong (%)
>
<
Không PTCA
Thôøi gian cöûa - boùng
<60 min
(44 min 12)
n=183
60-90 min
(75 min 9)
n=296
90-120 min (103
min 8)
n=304
>120min
(156 min 30)

n=403
p-value
Onset-to-Door
(mins)
197 182 140 140 141 151 113 124
<0.0001
Onset-to-
Balloon (mins)
235 180 216 140 244 150 269 126
<0.0001
Death 30-days 0.6% 0.7% 4.7% 2.5% 0.0037
MACE 30-days 1.6% 2.4% 7.6% 5.5% 0.0034
Infarct Size
(% LV)
14.2 15.8 13.2 14.6 18.0 18.0 17.4 18.0
0.0023
Sớm đến mức nào? Phân tích gộp 4 NC
EMERALD, COOL MI, AMIHOT, ICE-IT
O’Neill, et al. JACC,2005:Suppl A:45:225A.
Khuyến cáo
• Hướng dẫn của ACC/AHA cũng như của
ESC 2007: thực hiện tiêu sợi huyết với thời
gian cửa-kim < 30’ và can thiệp mạch vành
với thời gian cửa-bóng < 90’ nhằm giảm tử
vong ở những bệnh nhân nhồi máu cơ tim
cấp.
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu chính:
• Xác định thời gian cửa–kim và thời gian cửa–bóng trên BN
NMCT cấp đến các bệnh viện có đơn vị can thiệp ở miền

nam Việt Nam.
Mục tiêu phụ
• Xác định tỷ lệ BN đạt thời gian cửa-bóng dưới 90 phút và
thời gian cửa-kim dưới 30 phút
• Thời điểm bắt đầu các liệu pháp kháng tiểu cầu và/hay liệu
pháp kháng đông sau khi đã có chẩn đoán xác định nhồi
máu cơ tim cấp
• Tìm hiểu quy trình ở các bệnh viện khi tiếp nhận và điều trị
bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp.
Thiết kế nghiên cứu
• Nghiên cứu quan sát, mô tả, cắt ngang, đa trung tâm.
• Thông tin thu thập từ mỗi bệnh nhân bao gồm:
1) Chaån ñoaùn
2) Các liệu pháp tái tưới máu bao gồm tiêu sợi huyết và can thiệp
động mạch vành qua da cấp cứu,
3) Quy trình điều trị tại khoa cấp cứu, tim mạch và đơn vị thông tim
4) Thời gian cửa-kim và thời gian cửa-bóng
5) Tỷ lệ bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da trong vòng
90 phút hay tỷ lệ bệnh nhân được dùng tiêu sợi huyết trong vòng
30 phút trên bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên
• Mỗi bệnh nhân chỉ được thăm khám 1 lần và được thực
hiện lúc đang nằm viện.
Dân số nghiên cứu (1)
Tiêu chuẩn nhận bệnh
• Bệnh nhân bị đau thắt ngực, tuổi từ 18 trở lên,
đến bệnh viện có đơn vị tim mạch can thiệp
trong vòng 24 giờ kể từ khi đau ngực và có bản
điện tim đầu tiên cho thấy có ST chênh lên hay
có blốc nhánh trái mới xuất hiện.
• Bệnh nhân ký thỏa thuận tham gia nghiên cứu

Dân số nghiên cứu (2)
Tiêu chuẩn loại trừ:
• Bệnh nhân không bị đau thắt ngực, thời gian
khởi phát không được biết rõ hoặc có điện tâm
đồ không xác định rõ chẩn đoán hay không có
giá trị.
• Bệnh nhân nhập viện trên 24 giờ.
• Bệnh nhân không được chẩn đoán là NMCT cấp
ST chênh lên sau khi nhập viện
• Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
Điều kiện tuyển chọn BN
• Bệnh nhân hội đủ tiêu chuẩn nhận bệnh được
nhận liên tiếp nhau vào nghiên cứu trừ khi
bệnh nhân được nhận vào một nghiên cứu
khác.
• Mỗi bệnh nhân chỉ được thăm khám một lần duy
nhất.
• Bác sĩ phòng cấp cứu và bác sĩ phòng thông tim
chịu trách nhiệm ghi nhận các mốc quan trọng
nhất khi tiếp nhận bệnh nhân lên Mẫu Thu Thập
Dữ Liệu.
Yêu cầu cho các trung tâm
• Trước khi tiến hành nghiên cứu, một bảng câu hỏi nhằm
đánh giá quy trình chung đang thực hiện tại mỗi trung
tâm sẽ được thực hiện.
• Mỗi trung tâm có một nghiên cứu viên chính là Trưởng
đơn vị Tim Mạch Học Can Thiệp.
• Các nghiên cứu viên bao gồm các bác sĩ tham gia vào
quy trình tiếp nhận và điều trị bệnh nhân: bác sĩ khoa
cấp cứu, bác sĩ phòng khám, bác sĩ khoa tim mạch và

bác sĩ khoa tim mạch học can thiệp.
Các thông tin thu thập (1)
• Các đặc tính nhân trắc học và bệnh lý được thu thập lúc
nhận bệnh:
– Các thông tin nhân trắc học: tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, BMI
– Tiền sử y khoa
– Sinh hiệu: mạch, huyết áp, nhịp thở
– Các yếu tố nguy cơ tim mạch và các bệnh tim mạch kết hợp
– Phân tầng nhồi máu cơ tim: thang điểm TIMI
– Các thủ thuật thực hiện trong bệnh viện: tiêu sợi huyết hay can
thiệp mạch vành qua da
– Các kết cục trong bệnh viện
– Điều trị kháng tiểu cầu và kháng đông, bao gồm thời điểm bắt
đầu dùng và thời gian dự tính sử dụng.
Các thông tin thu thập (2)
• Thời gian trung vị cửa-bóng và cửa-kim được xác định
theo từng trung tâm và cho toàn nghiên cứu.
• Thời gian cửa-kim là thời gian từ lúc bệnh nhân nhập
viện cụ thể là lúc vào đến phòng cấp cứu hay phòng
khám đến lúc đâm kim để thực hiện truyền thuốc tiêu sợi
huyết.
• Thời gian cửa-bóng được xác định qua các thời đoạn
sau:
– Thời gian từ lúc nhập viện đến có bản ghi điện tâm đồ 12
chuyển đạo đầu tiên
– Thời gian từ lúc có bản ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo đầu tiên
đến khi có hội chẩn với khoa tim mạch và có chẩn đoán nhồi
máu cơ tim ST chênh lên
– Thời gian từ lúc có chẩn đoán nhồi máu cơ tim đến khi bệnh
nhân được nong bóng ở phòng thông tim.

Các thông tin thu thập (3)
• Tỷ lệ bệnh nhân đã được chẩn đoán nhồi máu
cơ tim có ST chênh lên có thời gian cửa-kim
dưới 30 phút và thời gian cửa-bóng dưới 90
phút
• Thời gian từ lúc có chẩn đoán nhồi máu cơ tim
cấp đến khi khởi đầu liệu pháp kháng đông hay
kháng tiểu cầu
• Quy trình điều trị bệnh nhân nhồi máu cơ tim
cấp tại phòng cấp cứu, khoa tim mạch cũng như
khoa can thiệp tim mạch
Phân tích thống kê
• Các biến định tính : sẽ được mô tả bằng tần
xuất, tỷ lệ với khoảng tin cậy 95%.
• Các biến định lượng sẽ được mô tả bằng trung
bình (trung vị) với độ lệch chuẩn (thời gian cửa-
bóng và thời gian cửa-kim).
• Mô tả thống kê được thực hiện bằng phần mềm
STATA phiên bản 9.0.
• Giá trị p < 0,05 biểu thị có ý nghĩa thống kê.
Kết quả và Bàn luận
Dân số nghiên cứu
Dân số tầm soát
(12/8/08-30/12/2009
N=728
Dân số phân tích
N=305
Loại trừ: 423 bệnh nhân
- Không đồng ý tham gia nghiên cứu
- không phải bệnh mạch vành

- ST không chênh trên ECG
-Blốc nhánh trái không rõ thời điểm
- xuất hiện
Các đơn vị nghiên cứu
0
20
40
60
80
100
120
Bệnh viện Chợ rẫy
120
Bệnh viện Nhân Dân 115
47
Bệnh viện Đại Học Y Dược -
TpHCM
40
Viện Tim - Tp HCM
40
Bệnh viện Thống Nhất
38
Trung Tâm Tim Mạch-BV Trung
Ương Huế
20
Đặc điểm nhân trắc học và sinh hiệu
N=305
Tuổi trung bình: năm (SD) 61,5 (13,5)
Giới tính nam (%) 76,7
Chỉ số khối lượng cơ thể, kg/m

2
(SD) 23 (3)
Thừa cân (23 < BMI < 25 kg/m2), % 18,7
Béo phì (BMI > 25kg/m
2
), % 5,6
Chu vi vòng eo trung bình: cm (SD) 84,1 (8,8)
Trung bình Huyết áp, mmHg (SD)
Tâm thu
Tâm trương
120 (24)
72 (13)
Trung bình điểm TIMI (nhồi máu cơ tim cấp) 4,4
Phân độ Killip: độ I và II (%) 93,1
Thông tin nhập viện
Tỷ lệ %
Chuyển viện 67
Từ bệnh viện khu vực 32,5
Bệnh nhân tự đến 20
Từ khoa khác chuyển đến 3
Khoa cấp cứu là nơi tiếp nhận đầu tiên 98
Các yếu tố nguy cơ tim mạch
Tỷ lệ %
Nam >55t. Và Nữ > 65 t. 63,6
Thừa cân 18,7
Béo phì 5,6
Rối loạn lipid máu (đã chẩn đoán)
Đã được điều trị
Đã kiểm soát
12,8

87,2
20,5
Tăng huyết áp đã chẩn đoán
Đã được điều trị
Đã được kiểm soát
48,2
83
40,2
Đái tháo đường (týp 1 hoặc 2)
Đã được điều trị
Đã được kiểm soát
15,7
91,7
45,5
Đang hút thuốc 55,7
Nghiện rượu 3
Tiền sử bệnh tim mạch
Tỷ lệ %
Bệnh mạch vành
Đau thắt ngực
Hẹp > 50% trên chụp mạch vành
8,2
44
4
Tai biến mạch máu não 2,3
Cơn thoáng thiếu máu não 0,7
Bệnh động mạch ngoại biên 0
Tiền sử gia đình có bệnh mạch vành 3,3
Tiền sử gia đình có bệnh mạch máu não 3,9
Đặc điểm men tim

Lúc nhập viện Thời điểm 6 giờ Thời điểm 24 giờ
Troponin T, mg/dL
Trung bình
Trung vị
25,8
0
8,5
8,1
6,5
7,2
Troponin I, mg/dL
Trung bình
Trung vị
4,3
0,5
14,7
2,4
24,3
12,1
CK-MB, mmol/L
Trung bình
Trung vị
84,8
34
206,4
184
140
106