Chẩn đoán x quang lao phổi

Chẩn đoán X quang lao phổi
1. Đại cơng.
1.1. Phân chia các thể lao phổi:
+ Có 10 thể lao phổi chính sau đây có thể thấy đợc trên phim chụp X quang quy
ớc:
- Lao sơ nhiễm (primary tuberculosis).
- Lao hạch khí-phế quản.
- Lao kê cấp tính (milliar tuberculosis).
- Lao tản mạn đờng máu bán cấp và mãn tính.
- Lao huyệt.
- Lao thâm nhiễm (infiltrate tuberculosis).
- Phế viêm lao thợng thuỳ phổi phải (tuberculosis pneumonia).
- Phế mạc viêm lao.
- Lao xơ hang mãn tính.
- Lao xơ ngạnh kết.
1.2. Các giai đoạn tiến triển của lao phổi:
- Giai đoạn thâm nhiễm: là giai đoạn ổ lao trong tình trạng viêm xuất tiết trớc
khi ổ tổn thơng đi đến nhuyễn hoá.
- Giai đoạn phá huỷ lan tràn: ổ lao tiến tới bã đậu hoá và phá huỷ thành hang.
Các nốt thâm nhiễm có xu thế lan tràn theo chiều hớng gia tăng.
- Giai đoạn hấp thu: khi sức đề kháng của cơ thể đã hơn hẳn sự tấn công của
bệnh. Quá trình viêm xuất tiết giảm, bệnh trong thời kỳ thoái lui. Kích thớc ổ thâm
nhiễm thu nhỏ dần.
- Giai đoạn liền sẹo xơ hoá, vôi hoá: tổn thơng đợc giới hạn rõ, có nhiều ổ vôi
hoá và nhiều dải mờ xơ hoá gây co kéo.
Trên thực tế, các giai đoạn trên đây của lao phổi có thể phối hợp xen kẽ lẫn nhau
trên cùng một bệnh nhân. Hiện tợng xơ hoá có thể đã xuất hiện ngay ở giai đoạn thâm
nhiễm cũng nh trong giai đoạn hấp thu.
1.3. Phân vùng tổn thơng:
- Vùng đỉnh và dới đòn: từ cung trớc sờn 2 trở lên đỉnh.
- Vùng rốn: từ cung trớc sờn 4 trở lên đến cung trớc sờn 2.

- Vùng nền: từ cung trớc sờn 4 trở xuống đến vòm hoành.
1
1.4 . Hệ số biểu diễn tổn thơng lao:
+ Hệ số biểu diễn tổn thơng lao là một phân số, trong đó:
- Tử số là các vùng tổn thơng ở phổi phải.
- Mẫu số là các vùng tổn thơng ở phổi trái.
- Các phần có hang thêm C.
- Số 1: là tổn thơng ở vùng đỉnh.
2
Hình 2: Thuỳ và phân thuỳ phổi.
a. Thuỳ và phân thuỳ phổi phải. b. Thuỳ và các phân thuỳ phổi trái.

Hình1: Phân chia các vùng phổi.
Hình 3: ổ sơ nhiễm và hạch rốn phổi trong
lao sơ nhiễm.
- Số 2: là tổn thơng ở vùng rốn.
- Số 3: là tổn thơng ở vùng nền.
Ví dụ: 1C + 2C + 3
1C + 2
2. Đặc điểm các thể lao phổi.
2.1. Lao sơ nhiễm:
Là tổn thơng biểu thị sự xâm nhập của vi khuẩn lao lần đầu tiên vào cơ thể. Lao
sơ nhiễm thờng gặp ở trẻ nhỏ, đôi khi có thể gặp ở ngời lớn.
2.1.1. Giải phẫu bệnh:
Vi khuẩn lao xâm nhập từ đờng phế quản vào phế nang tạo nên một ổ viêm
chung quanh có viêm bạch mạch lao (đợc gọi là ổ sơ nhiễm). Viêm bạch mạch phát
triển vào các hạch rốn phổi tạo nên phức bộ sơ nhiễm. Phức bộ sơ nhiễm bao gồm: ổ sơ
nhiễm, viêm bạch mạch, viêm hạch rốn phổi. ổ sơ nhiễm thờng ở sát phế mạc và vùng
giữa phế trờng, 60% ở bên phải, 40% ở bên trái, hiếm khi ở vùng đỉnh, ít khi có nhiều
ổ sơ nhiễm, thờng chỉ có một ổ.

2.1.2 . Hình ảnh X quang:
Lao sơ nhiễm có 3 đặc điểm sau đây tạo nên một phức bộ sơ nhiễm (primary
complex):
+ ổ sơ nhiễm:
ổ sơ nhiễm có hình nốt mờ lẻ
loi, cản quang kém, thờng nằm ở
ngoại vi rốn phổi. Có khi ổ sơ nhiễm
quá nhỏ hoặc chồng lên tim hoặc rốn
phổi nên hình ảnh lao sẽ không thấy
đợc trên phim chụp X quang.
+ Sng hạch rốn phổi:
Tơng ứng với bên phổi có ổ sơ
nhiễm, rốn phổi rộng ra, lồi hình cung
hoặc đa cung. Phát hiện hạch rốn phổi
sng ở trẻ nhỏ rất khó vì bị tuyến ức
còn tồn tại che lấp, cần chụp phim
nghiêng nếu nghi ngờ.
ổ sơ nhiễm và hạch rốn phổi s-
ng tạo nên hai cực của phức bộ sơ
nhiễm nên ngời ta hình dung nh một
hình tạ. Một giải mờ nhỏ nối hai cực
này là do đờng bạch mạch viêm tạo
nên.
+ Đờng bạch mạch viêm:
Hình ảnh này ít khi thấy đợc trên phim.
3
Phức bộ sơ nhiễm trên đây ít khi xuất hiện đầy đủ trên cùng một bệnh nhân.
2.1.3. Tiến triển của bệnh:
- Lao sơ nhiễm có thể khỏi hoàn toàn: hầu hết các trờng hợp lao sơ nhiễm đều
tiến tới khỏi hoàn toàn, tổn thơng không để lại vết tích trên phim X quang.

- Đóng vôi: ổ sơ nhiễm và hạch rốn phổi có thể để lại di chứng trên phim là
những nốt mờ cản quang đậm dạng vôi hoá, nằm đơn độc ở nhu mô hoặc vùng hạch
rốn phổi, thờng thấy trên phim chụp phổi ở những năm sau của bệnh và tồn tại vĩnh
viễn.
- Hậu lao sơ nhiễm: Nếu bệnh nhân không đợc điều trị khỏi sẽ tiến tới những
diễn biến lao hậu sơ nhiễm nh lao hạch khí-phế quản, lan truyền theo đờng máu dẫn
đến lao các cơ quan khác.
- ở một số bệnh nhân có thể thấy kèm theo hình sơ nhiễm là một vùng mờ
rộng ở phế trờng. Vùng mờ này là vùng xẹp phổi do các nguyên nhân sau đây tạo nên:
Hạch rốn phổi sng to chèn ép khí quản, hẹp phế quản do các củ lao trong niêm mạc
phế quản; hạch bã đậu hoá vỡ vào lòng phế quản.
Có thể gặp lao sơ nhiễm ở ngời lớn nhng rất hiếm, hình ảnh X quang giống nh
lao sơ nhiễm ở trẻ em.
4
Hình 4: Một số dạng tổn thơng của lao sơ nhiễm.
a. Vôi hoá ổ sơ nhiễm. b. Hạch lao đè ép khí quản gây xẹp phổi.
2.2. Lao các hạch khí-phế quản:
Tổn thơng lao sơ nhiễm ở trẻ em có thể lan truyền trực tiếp theo đờng bạch
mạch hoặc đờng máu vào hạch rốn phổi lao gây lao hạch. Hay gặp nhất là sự lan
truyền theo bạch mạch vào chuỗi hạch khí-phế quản, nếu tiến triển xấu sẽ chuyển
thành lao hạch rốn phổi. Vì thế lao hạch rốn phổi thờng gặp ở ngời trẻ.
2.2.1. Vị trí các hạch rốn phổi:
+ Hạch rốn phổi chia thành các chuỗi nh sau:
- Hạch cạnh khí quản.
- Hạch giữa khí-phế quản trái.
- Hạch rốn phổi.
+ Hạch to làm rộng bờ trung thất, hoặc lồi ra khỏi bờ ngoài tim tạo nên một
vùng tròn hình cung thuần nhất. Có khi có phản ứng viêm xung quanh một hạch sng
gọi là viêm rốn phổi (Hilite).
+ Hạch sng to có thể thấy ở các vị trí sau:

- Đám hạch cạnh khí quản nằm ở tầng trên của trung thất (trên quai động
mạch chủ). Hạch lao thờng xuất hiện ở một bên. Nếu ở bên phải, nó sẽ làm rộng trung
thất, lồi ra ngoài tĩnh mạch chủ trên, dọc bờ khí quản, hình mờ thuần nhất, có hình
nhiều vòng (polycyclic), nằm im không đập, hình hạch không kéo dài quá cao lên cổ.
5
Hình 5: Sơ đồ vị trí hạch lao theo Asmann.
1. Chuỗi hạch cạnh bờ khí quản; 2,3. Đám hạch ở rốn
phổi (giữa phế quản thuỳ trên và phế quản thuỳ dới); 4.
Đám hạch ở trớc quai động mạch chủ; 5. Đám hạch ở chỗ
khí quản phân chia.
Nếu ở bên trái, nó sẽ đẩy khí quản sang phải, làm rộng và đẩy vòng cung động mạch
chủ.
- Đám hạch rốn phổi làm rốn phổi rộng ra và đậm, bờ trong giới hạn về phía
tim bởi một đờng cong vòng, bờ ngoài chồng lên các nhánh huyết quản nên bờ không
rõ lắm.
- Đám hạch chỗ khí quản phân chia: chỉ thấy rõ trên phim chụp nghiêng hoặc
chụp cắt lớp. Trên phim chụp nghiêng có ba khối hạch: phía trớc, phía sau và phía trên
khí quản.
2.2.2. Chẩn đoán phân biệt hạch rốn phổi sng to với:
- Động mạch phổi giãn: có hình vòi voi bên rốn phổi phải, chiếu X quang
thấy đập, kèm theo bóng thất phải to.
- Bóng trung thất bè to do t thế chụp nằm ngửa.
- K phế quản thể trung tâm (ung th rốn phổi): Kinh nghiệm lâm sàng cho thấy,
ở ngời lớn tuổi, nếu rốn phổi một bên phì đại thì trớc hết cần nghĩ đến K phế quản thể
trung tâm; còn ở trẻ nhỏ cần nghĩ đến lao hạch rốn phổi.
- Tuyến ức to: làm to đều hai bờ phải và trái của trung thất hoặc chỉ lồi sang
bờ phải kiểu hình cánh buồm, còn hạch rốn phổi có hình đa cung hoặc hình tròn.
- Bờ của quai động mạch chủ do xơ vữa: gặp ở ngời lớn tuổi.
2.3. Những tổn thơng lao hậu sơ nhiễm:
+ Từ ổ sơ nhiễm, trực khuẩn lao có thể lan truyền theo đờng máu dẫn đến các

thể lao sau:
- Lao kê cấp tính.
- Lao kê bán cấp và mãn tính.
- Lao tản mạn.
Đặc điểm của các thể lao này là đều lan truyền theo đờng máu nên phân bố của
nốt lao ở cả hai phế trờng. Số lợng các nốt lao tập trung chủ yếu ở vùng đỉnh và tha dần
ở nền.
2.3.1. Lao kê cấp tính:
- Vi khuẩn lao lan truyền từ ổ lao sơ nhiễm hoặc từ lao hạch qua đờng máu, đ-
ờng bạch mạch và đờng phế quản, thờng gặp ở trẻ em. Lâm sàng của lao kê cấp tính có
sốt cao, tím tái, khó thở, lách to; phản ứng Mantoux (+); tổn thơng lao ở phổi và nhiều
cơ quan khác. Đặc biệt, thể viêm màng não có triệu chứng nhức đầu, nôn vọt, dấu hiệu
cứng gáy, kernig dơng tính
- Diễn biến của lao kê cấp tính trong vòng hai đến ba tuần. Khi các ổ kê tụ lại
thành nốt to hơn sẽ chuyển thành lao kê bán cấp hoặc mãn tính. Nếu điều trị tốt thì các
nốt kê biến mất hoặc bị vôi hoá.
- Hình ảnh X quang: ở cả hai phế trờng có những nốt mờ nhỏ nh hạt kê, đờng
kính khoảng 1 đến 5mm, phân bố khá đều, mỗi nốt cách nhau 1 đến 2mm. Chiếu X
quang có thể không thấy các nốt, chỉ thấy hai phế trờng mờ đi nên dễ bị bỏ qua. Các
nốt kê thờng tập trung nhiều ở đỉnh phổi, tha dần và nhỏ dần ở đáy phổi.
+ Phân biệt chẩn đoán:
6
- Bụi phổi: đỉnh phổi thờng vẫn sáng, các nốt tập trung nhiều ở giữa phế trờng,
kích thớc to hơn lao kê, ít cân đối nh trong lao kê.
- Phù phổi và xung huyết phổi trong bệnh tim: nốt mờ thờng tập trung ở rốn và
nền, các nốt to hơn và lan toả theo rốn phổi, có dấu hiệu tim bệnh lý.
- Di bào ung th phổi thể kê: các nốt to hơn có kích thớc từ 1cm đến 2cm đờng
kính, phân bố hai phế trờng, đặc biệt là phát triển từ nền phổi lên, ít thấy ở đỉnh phổi.
- Bệnh thoái hoá hạt (Sarcoidose) của Besnier-Boeck-Schaumann, thờng các
nốt tập trung quanh rốn phổi, có hạch phổi hai bên sng to; triệu chứng lâm sàng thờng

nghèo nàn; ít khi có chèn ép khí-phế quản.
2.3.2. Lao lan tràn đờng máu bán cấp và mãn tính:
+ Đại cơng:
- Thời gian tiến triển từ 2 đến 6 tháng gọi là bán cấp.
- Thời gian tiến triển từ 6 tháng đến 2 năm gọi là mãn tính.
- Thơng tổn lao có thể thấy ở cả xơng, khớp, tiết niệu, màng não
- Các nốt mờ to hơn nhng ít hơn so với lao kê cấp tính và phân bố không đều, đ-
ờng kính nốt mờ từ 1 đến 3cm .
+ Diễn biến :
Các nốt lao có thể bị vôi hoá hoặc thành sẹo. Có thể nhiều nốt tụ lại thành đám
thâm nhiễm rộng hơn và phá huỷ thành hang. Hang này có đặc điểm thành mỏng,
không có thâm nhiễm xung quanh. Lao tản mạn đờng máu khi có phối hợp lan truyền
theo đờng phế quản thì các nốt mờ trở nên không cân đối, phân bố dọc hai bên đờng đi
của phế quản.
2.4. Lao huyệt:
+ Lao huyệt còn gọi là lao khu trú; thờng tập trung ở phân thuỳ đỉnh, giới hạn
phía trên cung trớc sờn 2, đờng kính mỗi huyệt dới 15mm, thờng ở một bên phổi.
+ Lâm sàng: Triệu chứng không rõ ràng; BK hiếm khi dơng tính; tốc độ máu
lắng bình thờng; không sốt hoặc sốt nhẹ; ít có rối loạn chức phận nên thờng phát hiện
chỉ là tình cờ và muộn, khi lao huyệt đã có vỏ bọc tiến triển.
+ Tiến triển của lao huyệt:
- Chuyển từ ổ lao thâm nhiễm phá huỷ thành hang.
- Huyệt lao khu trú một thời gian.
- Lan tràn ra cả hai phổi.
+ Hình ảnh X quang:
Lao huyệt khu trú ở đỉnh, tròn hoặc bầu dục, đờng kính dới 15mm, có hai loại:
- Huyệt lao mềm: cha có vỏ bọc, nền mờ, giới hạn không rõ.
- Huyệt lao cứng: giới hạn rõ vì có vỏ bọc, thờng ổn định thời gian dài, tiên l-
ợng tốt.
2.5. Lao thâm nhiễm:

2.5.1. Đại cơng:
7
Lao thâm nhiễm là thể lao hay gặp nhất; tổn thơng lao có dạng một đám mờ
rộng cản quang không thuần nhất, đờng kính ổ tổn thơng trên 20mm, giới hạn rõ hoặc
không rõ. Đám thâm nhiễm có thể chiếm cả thuỳ hoặc một phân thuỳ phổi. Diễn biến
của lao thâm nhiễm có thể theo các dạng sau đây:
- Lao thâm nhiêm có thể khỏi hoàn toàn.
- Lao thâm nhiễm có vỏ bọc (u lao).
- Lao thâm nhiễm nhuyễn hoá, phá huỷ thành hang, lan tràn.
- ổ thâm nhiễm tiến tới xơ hoá.
2.5.2. Biểu hiện ở các thể:
* Phế viêm lao thợng thuỳ phổi bên phải:
Hay gặp bên phải hơn bên trái (90 95% bên phải, 5 10% bên trái). Dạng
tổn thơng này thờng xảy ra trên một cơ thể có sức đề kháng với lao kém, dấu hiệu lâm
sàng của nhiễm độc lao rõ.
+ Hình ảnh X quang: đám mờ nhạt ở đỉnh chiếm cả một thuỳ, giới hạn dới của
đám mờ là một đờng thẳng của rãnh liên thuỳ, đám mờ nhạt dần lên phía trên, giới hạn
trên không rõ.
+ Diễn biến:
- Phá huỷ thành hang: hình mờ có dạng cản quang không thuần nhất, có nhiều
ổ sáng tròn là các hang phá huỷ.
- Tiến tới xơ hoá: Thùy lao co rút lại về phía rốn phổi trông nh một cái quạt
xếp lại.
+ Chẩn đoán phân biệt với
phế viêm thuỳ cấp tính:
- Phế viêm thuỳ do phế
cầu khuẩn: vị trí gặp thờng ở thùy
giữa phải hoặc thùy dới phổi, hình
cản quang thờng thuần nhất.
- Đám mờ do xẹp phổi:

đám mờ tơng đối thuần nhất, có
dạng một tam giác, bờ dới của
đám mờ có cạnh lõm về phía thuỳ
xẹp.
* Thâm nhiễm sớm
Assmann:
+ Hình ảnh X quang: Hình
nốt mờ tròn đơn độc, to hoặc nhỏ
dới xơng đòn, không có những tổn
thơng ở tổ chức phổi xung quanh,
cản quang nhạt kiểu mây khói,
giới hạn khá rõ.
+ Diễn biến:
Thâm nhiễm sớm có thể khỏi hoàn toàn sau 1 - 2 tháng, nếu đợc điều trị kịp
thời.
8
Hình 6: Phế viêm lao thợng thuỳ phổi phải.
Xơ hoá hoặc phá huỷ thành hang.
+ Chẩn đoán phân biệt:
- Thâm nhiễm ái toan mau bay kiểu Loeffler: chụp phim kiểm tra sau 8 10
ngày thấy ổ bệnh lý tiêu nhanh không để lại dấu vết.
- Thâm nhiễm kiểu mây: hình mờ cản quang nhạt, giới hạn không rõ ở phân
thuỳ trên.
- Thâm nhiễm tròn tạo vỏ bọc dạng u lao (tuberculoma): hình ảnh X quang
cho thấy hình mờ tròn, thuần nhất, đờng kính từ 2 3 cm, có thể có một hoặc nhiều
nốt. Có thể xuất hiện ở bất cứ vị trí nào của phổi, thờng ở ngoại biên. Hình mờ có cản
quang đậm, giới hạn rõ. Không có các phản ứng ở nhu mô phổi bao quanh, trung tâm
có thể có các nốt vôi hoá. U lao có thể bị phá huỷ thành hang.
Để chẩn đoán phân biệt với tất cả các tổn thơng tạo hình mờ ở phổi (nh ung th
phổi, di căn ung th ) cần căn cứ thêm về lâm sàng.

2.6. Phế viêm nhuyễn lao:
Phế viêm nhyễn lao gây ra do sự lan truyền mãnh liệt của tổn thơng lao trên một
cơ thể suy kiệt, mất sức đề kháng, tổn thơng rộng, nhuyễn hoá nhanh chóng.
Hình ảnh X quang: bóng mờ rộng xâm nhập hết đỉnh phổi, hình tam giác dạng
phế viêm nhng tồn tại lâu; có thể có hạch rốn phổi; xuất hiện nhiều hình sáng trong
đám mờ khi có hang phá huỷ; ở giai đoạn cuối có nhiều nốt huyệt lan tràn ra những
vùng phổi còn lại.
2.7. Lao xơ hang mãn tính:
Lao xơ hang mãn tính là tổn thơng ở giai đoạn cuối cùng của các thể lao phổi,
các ổ lao có thể đứng nguyên tại chỗ trong một thời gian dài thành sẹo xơ hoá hoặc tái
phát lan tràn ra tổ chức xung quanh. Quá trình xơ hoá có thể để lại những hang. Hang
lao trong giai đoạn xơ hang có thể tròn hoặc bờ không đều, nhng bờ hang giới hạn rõ.
Phần lớn có co kéo tổ chức và các tạng lân cận. Sự co kéo của tổ chức xơ làm bóng
trung thất, khí-phế quản lệch về phía tổn thơng, khe gian sờn hẹp hơn bên lành, vòm
hoành bị kéo lên cao. Một số trờng tổn thơng lao xơ có thể co kéo lệch vẹo cả cột sống.
Nhìn chung, chức năng thông khí bị hạn chế, phổi bị bệnh trở nên mờ hơn. Có khi do
co kéo của sẹo lại gây ra những vùng sáng do khí phế thũng. Một số hang có phế quản
dẫn lu (hình vợt). Nếu hang quá bé hoặc thành dày khó thấy thì cần chụp cắt lớp vi tính
để xác định.
+ Hình ảnh X quang:
- Hình xơ hoá: thờng thấy ở một bên hoặc thấy cả hai bên phế trờng nhất là
phía có hang. Xơ hoá làm cho hang bị biến dạng. Sự co kéo ảnh hởng nhất khi co kéo
khí-phế quản, co kéo rốn phổi, vòm hoành, xơng sờn. Sự co kéo của sẹo tới các phế
quản gây hẹp phế quản, tạo nên hình ảnh khí phế thũng (emphyseme).
- Hình hang: có nhiều cỡ khác nhau, hang nhỏ nhiều hơn hang to, bờ hang rõ.
Nếu có bội nhiễm lao thâm nhiễm kết hợp sẽ thấy xuất hiện rải rác các huyệt lao tạo
nên những hình nốt mờ đậm xung quanh.
Lao xơ hang là một thể lao nguy hiểm. Khoảng 50% trờng hợp lao thâm nhiễm
và 30% trờng hợp lao huyệt nếu điều trị không tốt sẽ dẫn tới lao xơ hang. Chẩn đoán sự
có mặt của hang rất quan trọng, nếu bỏ sót sẽ ảnh hởng tới kết quả điều trị.

+ Hang lao cần đợc phân biệt với:
9
- Các hình tròn sáng của các nhánh phế quản gần rốn phổi chạy dọc theo hớng
tia X khi chụp.
- Hình kén phổi thờng đơn độc, thành kén mỏng, đờng kính lớn (thờng trên
5cm). Xung quanh không có tổn thơng phối hợp (nh lao xơ hoá hoặc co kéo) nh hang
lao
- Hình giãn phế quản, dạng giãn phế nang; có hình phổi tổ ong, không gây co
kéo, thờng gặp ở vùng nền phổi cả hai bên.
- áp xe phổi.
- Khí phế thũng.
- Hình hang phá huỷ do ung th phổi.
- Tràn khí phế mạc thành kén, mủ phế mạc.
- Phế viêm do tụ cầu: lâm sàng có triệu chứng nhiễm trùng huyết. Hình ảnh X
quang cho thấy nhiều hình hang nhỏ rải rác khắp hai phế trờng. Hang có đờng kính từ
2 đến 4cm, kèm theo mức dịch-mức khí.
2. 8. Lao xơ ngạnh kết:
Là thể phát triển cuối cùng của các thể lao khác. Đặc điểm chủ yếu của lao xơ
nghạnh kết là phổi có nhiều xơ, gây co kéo biến dạng lồng ngực. Lao sơ ngạch kết
khác lao xơ hang ở chỗ yếu tố xơ hoá là chủ yếu, hang lao là yếu tố thứ yếu.
2.9. Phế mạc viêm do lao:
+ Thơng tổn lao gây ra ở màng phổi, thờng gây xuất tiết ở khoang màng phổi.
Hình ảnh X quang tuỳ thuộc vào mức độ tràn dịch, có thể có:
- Từ góc sờn hoành, có đờng cong lõm vơn cao về phía nách (đờng cong
Damoiseau).
- Một số trờng hợp tràn dịch khu trú ở rãnh liên thuỳ hoặc khu trú ở vòm
hoành, trung thất (tràn dịch phế mạc khu trú).
+ Tiến triển:
- Khỏi không để lại di chứng: góc sờn hoành sáng trở lại bình thờng.
- Di chứng dày dính màng phổi: mờ góc sờn hoành, đờng cong Damoisau lúc

này trở nên sắc nét.
- Vôi hoá phế mạc: đám mờ ở ngoại vi phổi, không thuần nhất. Nếu vôi hoá
xảy ra trên toàn bộ màng phổi thì phim chụp X quang cho thấy đám cản quang có dạng
mai mực.
3. Một số hình ảnh bệnh lý cần đợc phân biệt với lao phổi.
3.1. Thâm nhiễm mau bay (Loeffler):
Thâm nhiễm mau bay là một dị ứng không những biểu hiện ở phổi mà còn ở
gan, thận 78% trờng hợp do ấu trùng giun đũa xâm nhập vào phế nang gây ra. Ngoài
ra, có thể do sán Echinococcus, phế cầu trùng, trực trùng lao hoặc do thuốc penicillin,
streptomycin
Dấu hiệu lâm sàng nghèo nàn: sốt nhẹ, ho, tỷ lệ bạch cầu ái toan cao. Các nốt
thâm nhiễm thờng biến mất trên X quang từ 8 ngày đến 10 ngày, không để lại dấu tích
10
gì ở phổi. Một số trờng hợp ổ thâm nhiễm biến đi nơi này rất nhanh chóng nhng lại
xuất hiện ở nơi khác. Thâm nhiễm lâu bay có hình ảnh X quang nhiều vẻ, có thể gặp
các nốt thâm nhiễm to bằng hạt đậu đến bằng quả mận, quả chanh, có khi tụ lại thành
đám to hơn. Các ổ thâm nhiễm có khi ở một phế trờng, có khi cả hai bên, cản quang
mờ nhạt kiểu mây khói, qua hình mờ vẫn thấy mạng lới phổi. Xét nghiệm BK (-),
Mantoux (-).
3.2. Bệnh thoái hoá hạt Besnier-Boesk-Schaumann (BBS):
Là bệnh thoái hoá hạt mãn tính (granulomatosis). Triệu chứng lâm sàng rất kín
đáo, thờng đợc phát hiện tình cờ trên X quang, Mantoux (-). Bệnh giống lao lan truyền
theo đờng máu và lao hạch rốn phổi, các nốt kê không bị bã đậu hoá. Có thể bị xâm
nhập hạch cổ, nách bẹn, không có tràn dịch phế mạc. Có ba giai đoạn:
- Sng hạch.
- Lan truyền theo đờng máu.
- Thoái lui xơ hoá.
Trong hai giai đoạn đầu có một sự không cân xứng giữa hình ảnh X quang và
lâm sàng-triệu chứng lâm sàng rất nghèo nàn, trong khi hình ảnh tổn thơng ở phổi rất
nặng nề. Đặc biệt, hạch tạo nên những u tròn ở cả hai bên rốn phổi, nhô rõ vào hai bên

phế trờng kiểu đa cung. Tuy nhiên, những hạch này không bao giờ bị vôi hoá, không
chèn ép khí-phế quản và huyết quản, không có tràn dịch phế mạc.
+ Có ba thể:
- Thể sng hạch rốn phổi.
- Thể kê.
- Thể có dấu hiệu X quang ở nhu mô phổi.
Ba thể trên có thể phối hợp với nhau.
+ Cần chẩn đoán phân biệt với lao kê: nốt kê rõ ở giữa trờng phổi tập trung
nhiều ở đỉnh, không có tràn dịch phế mạc, Mantoux (+).
11
Chẩn đoán X quang U phổi
1. Đại cơng.
U ở phổi bao gồm u lành và ác. U lành hiếm gặp, u ác rất hay gặp. U ác gồm
carcinoma phế quản, carcinoma tế bào phế nang và các dạng khác của sarcoma.
Carcinoma của phổi có tỷ lệ nam/nữ là 6/1.
+ Giải phẫu bệnh:
Về đại thể, liên quan đến chẩn đoán X quang, ngời ta thấy có hai loại là
carcinoma phế quản thể trung tâm và carcinoma phế quản thể ngoại vi.
Về vi thể,

có 3 nhóm tế bào chính: nhóm tế bào không biệt hoá, tế bào sừng
và adeno-carcinoma.
Các dạng tế bào trên đây có thể hỗn hợp trên cùng một u phổi. Ung th loại tế
bào vẩy và tế bào không biệt hoá hay gặp ở nam, ung th tế bào tuyến hay gặp ở nữ.
Loại tế bào không biệt hoá ác tính mạnh nhất, loại tế bào sừng ít ác tính hơn, loại
tế bào tuyến nằm giữa hai loại trên.
Hình ảnh X quang không có khả năng phân biệt các loại u trên. Đôi khi một
carcinoma có thể bị bỏ qua trên hình ảnh X quang và sau đó một vài năm mới phát
hiện đợc và cho thấy là ác tính. Ngời ta có thể đoán đợc đó là ung th tế bào sừng vì
có thời gian phát triển dài, dù cho kết quả chẩn đoán cuối cùng là ung th tế bào

không biệt hoá. Sự chuyển đổi từ dạng u ác tính thấp đến dạng u ác tính cao rất
hay gặp trong ung th phổi.
+ Nguồn gốc: carcinoma có thể xuất hiện ở bất cứ vị trí nào trên cây phế
quản, không có vị trí hay gặp ở bên phổi nào hoặc thuỳ và phân thuỳ nào. Không
giống nh lao, nó không thể xác định nguồn gốc bằng một vị trí đặc biệt. Walter và
Pryce thống kê thấy 47,1% ở trung tâm; 49,6% ở ngoại vi; 3,3% ở vùng trung
gian.
+ Hình thức lan tràn: có thể lan tràn theo đờng bạch mạch, đờng phế quản
hoặc đờng máu.
+ Về liên quan đến chẩn đoán X quang, ung th phế quản có hai loại:
- Ung th phế quản thể trung tâm (hay ung th rốn phổi).
- Ung th phế quản thể ngoại vi.
2. Một số đặc điểm của ung th phế quản.
2.1. Ung th phế quản thể trung tâm:
Ung th phế quản thể trung tâm chiếm khoảng 60% ung th phổi đợc phát hiện
đầu tiên ở rốn phổi, có hai kiểu phát triển là:
12
- Loại phát triển từ trong thành phế quản phát triển dọc theo thành phế quản
vào hạch phế quản gây đậm và rộng rốn phổi.
- Loại phát triển trong lòng phế quản kèm theo phì đại hạch bên cạnh gây
xẹp phổi. Sự thay đổi từ loại tổn thơng không gây tắc phế quản đến tổn thơng có
gây tắc phế quản là rất hay gặp.
2.1.1. Phì đại rốn phổi:
Phì đại rốn phổi thờng là dấu hiệu đầu tiên của X quang trong ung th phế
quản thể trung tâm và cũng là dấu hiệu dễ bỏ qua nhất.
Từ năm 1923, Assmann và gần đây nhất là Riger đã cố gắng xác định mức
độ chiều rộng trung bình của rốn phổi. Song điều này không đợc sử dụng rộng rãi
vì nhiều lý do làm thay đổi kích thớc rốn phổi nh thay đổi do yếu tố kỹ thuật, tuổi
tác. Để tránh bỏ dấu hiệu chẩn đoán sớm này, cần luôn luôn quan sát kỹ rốn phổi
và nhớ rằng rốn phổi trái rộng và cao hơn bên phải một ít. Cần chú ý sự tăng lên

theo chiều rộng của rốn phổi cũng nh tăng độ cản quang của rốn phổi. Dấu hiệu
trên dễ nhận biết ở bên phải nhng khó xác định ở bên trái khi bóng mờ của rốn
phổi bị ngành xuống quai động mạch chủ trải rộng che lấp. Chụp cắt lớp vi tính dễ
dàng giải quyết vấn đề này. Tất cả những trờng hợp nghi ngờ ung th phế quản thì t
thế chụp nghiêng là rất quan trọng, nó có thể giúp bộc lộ các u ở tr ớc và sau rốn
phổi hoặc chồng lên rốn phổi. Đôi khi u nằm sát cột sống sau tim hoặc sau quai
động mạch chủ. Mặc dù đa số các carcinoma ở rốn phổi là loại ung th tế bào sừng
phát triển chậm làm rốn phổi cũng to ra chậm và cho một hình u giới hạn rõ, tròn
hoặc bầu dục. Hình u này có thể to bằng quả cam, trớc khi triệu chứng lâm sàng
13
Hình 7: Ung th phế quản thể trung tâm.
a. Hình ảnh đám tăng tỷ trọng thuần
nhất, bờ không đều nằm cạnh rốn phổi
trái (ảnh mở cửa sổ nhu mô).
b. Hình ảnh di căn ung th phế quản
gây phá huỷ cung sau sờn 8 trái (ảnh
mở cửa sổ trung thất).
hoặc dấu hiệu chèn ép xuất hiện.
Khối u khổng lồ ở các hạch trung thất ít gặp mặc dù thực tế các hạch ở trung
thất cũng bị xâm nhập.
Loại ung th tế bào không biệt hoá hay gặp nhất, làm phì đại và tăng đậm rốn
phổi, phát triển nhanh và gây xu hớng xẹp phổi, xâm nhập hạch trung thất trong
thời gian tơng đối ngắn. Ung th tế bào không biệt hoá hiếm khi tạo nên một hình
mờ lớn có giới hạn rõ.
2.1.2. Ung th rốn phổi gây xẹp phổi:
Xẹp một thuỳ hoặc phân thuỳ là dấu hiệu thờng gặp trong ung th rốn phổi.
Xẹp phổi có thể do u từ trong phế quản, hay gặp hơn là do chèn ép từ ngoài phế
quản phối hợp với trong phế quản. Xẹp phổi có thể gây hình ảnh mờ thuần nhất
dạng tam giác có lõm cạnh điển hình, có khi là hình xẹp phổi không hoàn toàn.
Hình ảnh ung th rốn phổi thờng phối hợp với các dấu hiệu X quang khác nh

nhão cơ hoành. Hình mờ ở rốn phổi do xẹp phổi thờng phối hợp với hình ảnh X quang
của sự lan tràn của u vào quanh phế quản và quanh các mạch máu. Dấu hiệu tia sáng
của u có thể không nhìn thấy đợc do có xẹp phổi phối hợp.
Ung th rốn phổi gây khí phế thũng tắc nghẽn: dấu hiệu này dễ bỏ qua trên
phim chụp, thờng thấy rõ ở thì thở vào sâu. Vì vậy, nếu có nghi ngờ cần chụp ở thì
thở ra.
Ung th phế quản thể trung tâm là thể ung th hay gặp của ung th phổi. Nó
xuất hiện ở các phế quản gần rốn phổi. Vì vậy, cần thiết phải chỉ định nội soi phế
quản để xác định nếu trên X quang nghi ngờ.
2.1.3. Các biến chứng khác của ung th phổi trung tâm:
- Nhiễm khuẩn cấp hoặc mãn tính.
- Giãn phế quản.
- áp xe hoá: hay gặp và thờng là loại không thối. áp xe có thể tạo nên khối
mờ hoặc hình sáng dạng vòng nhẫn, có thành dày. Chụp cắt lớp vi tính làm rõ hơn
ổ áp xe. áp xe trong ung th thờng ở nền phía trớc không giống áp xe phổi thông
thờng.Về mặt lâm sàng, áp xe phổi do ung th cũng có thể có biểu hiện của hội
chứng nhiễm khuẩn giống áp xe phổi thông thờng.
- Tràn dịch phế mạc: sự liên quan của u với phế mạc thờng xảy ra muộn,
dịch phế mạc thờng có máu.
- Sự xâm nhập trực tiếp của ung th phổi vào xơng lồng ngực: hiếm gặp, trừ tr-
ờng hợp u Pancoast-Tobias, thờng gây tiêu xơng sờn 1 và xơng sờn 2. Trong trờng hợp
này, u phổi mặc dù đã vợt qua phế mạc dẫn đến tiêu xơng sờn nhng vẫn không gây tràn
dịch phế mạc. Tiêu xơng sờn có thể do sự di căn của ung th phổi nhng có khi là ngợc
lại. Tuy nhiên, không phải tất cả những trờng hợp tiêu xơng sờn trên một hình mờ đông
đặc của phổi đều là ác tính.
2.2. Ung th phế quản ngoại vi:
Ung th phế quản ngoại vi thờng biểu hiện một hình mờ cản quang tròn hoặc
bầu dục. Trong những trờng hợp ngoại lệ có thể thấy hình ảnh đầu tiên là một đám
phế viêm, không có hình ảnh của xẹp phổi nh trong ung th phế quản trung tâm.
2.2.1. Triệu chứng lâm sàng:

Xuất hiện muộn trong những trờng hợp ung th phổi ngoại vi dạng hình tròn.
14
Đa số các trờng hợp ung th phế quản ngoại vi thờng đợc phát hiện khi khám X
quang hàng loạt hoặc tình cờ khi chiếu dạ dày, chụp huỳnh quang phổi. Đa số là
loại ung th tế bào sừng hoặc tế bào trụ thờng phát triển chậm trên một vài năm.
2.2.2. Hình ảnh X quang quy ớc:
Hay gặp nhất là mờ tròn trên 2cm đờng kính, có cản quang thuần nhất, giới
hạn rõ, một số trờng hợp dễ nhầm với núm vú hoặc một nốt di căn ung th .
Dạng hình mờ kiểu đồng xu này có thể gặp trong nhiều tr ờng hợp. ở Anh,
ngời ta thống kê thấy 50% là do carcinoma, 30% là u lao, số còn lại là u sụn phế
quản (hamartoma). Hiếm hơn là u hạt do nấm, hạt thấp hoặc nốt bụi phổi hoặc kén
phổi. Ngay cả ung th phế nang lúc đầu cũng có thể xuất hiện dạng mờ hình đồng
xu. Vôi hoá trong đám mờ hình đồng xu này có thể thấy đợc bằng chụp cắt lớp vi
tính và thờng là biểu hiện của u lao, u sụn phế quản, rất hiếm thấy trong
carcinoma.
Khi u xâm nhập theo đờng máu sẽ có hình ảnh tia nắng mặt trời. Hình dải
mờ này không nên lẫn lộn với hình dày dính phế mạc gặp trong u lao ở ngoại vi.
Trong đa số các trờng hợp, soi phế quản thờng cho kết quả âm tính. Để xác định
bản chất ổ tổn thơng, tốt nhất là chọc sinh thiết dới hớng dẫn của chụp cắt lớp vi
tính.
Theo Kerley, hình mờ tơng đối tròn đợc giải thích là đợc hình thành trên một
động mạch phế quản. Ung th phổi ngoại vi không đợc kiểm soát điều trị, nó sẽ to
ra chậm chạp hàng năm, từ nốt mờ 1cm có thể lên tới 6 đến 8cm đ ờng kính sau
một thời kỳ phát triển kéo dài hàng năm. Nếu trờng hợp u tăng gấp đôi nhanh
chóng (trong hàng tuần, hàng tháng), ngời ta không nghĩ đến ung th phổi mà hay
gặp là u lao ở trẻ em và ngời trởng thành hoặc có thể là kén phổi bội nhiễm. Tuy
nhiên, ung th phổi phát triển nhanh thờng kèm theo sự thay đổi hình thể từ nốt tròn
có thể thành bầu dục, mờ dạng thuỳ phổi do xẹp thuỳ hoặc phân thuỳ.
Hoại tử do thiếu mạch nuôi dỡng xuất hiện và làm cho nốt mờ hình đồng xu
trở nên một hình hang có thành dày với bờ nham nhở. Hiếm khi có mức khí tr ớc

trừ khi bị bội nhiễm. ổ áp xe mãn tính thành dày có thể có phế viêm xung quanh
thờng rất đáng nghi ngờ.
Đôi khi ung th phế quản ngoại vi xuất hiện gần phế mạc, nó có thể vợt qua
phế mạc để vào xơng sờn bên cạnh mà không kích thích gây nên tràn dịch phế mạc
(hay gặp trong u Pancoast).
Sự chèn tắc không hoàn toàn u có thể gây phế viêm, kèm theo áp xe hoá, khó
phân biệt với áp xe do căn nguyên phế quản lành tính. Tuy nhiên, những biến
chứng này của ung th phế quản ngoại vi ít gặp hơn so với ung th phế quản thể
trung tâm. Do ung th phế quản thể ngoại vi không thể chẩn đoán đợc bằng nội soi
phế quản nên phải sử dụng phơng pháp chọc sinh thiết dới hớng dẫn của cắt lớp vi
tính. Đây là thủ thuật cho kết quả chẩn đoán xác định với độ tin cậy cao. Tuy
nhiên, chẩn đoán phân biệt trớc hết nên dựa vào tuổi, giới, hội chứng lâm sàng;
chụp phế quản cản quang ngày nay ít đợc sử dụng. Nếu cần thiết phải tiến hành thì
phải cân nhắc nếu thể tạng cho phép. Chụp phế quản cản quang tốt nhất là đ a
catheter vào sâu tới vùng nghi ngờ mới có thể cho thấy vùng méo mó hoặc cắt cụt
của phế quản, ngay cả những trờng hợp u mới phát triển gây lồi vào trong lòng phế
quản.
2.2.3. Chẩn đoán phân biệt tính chất lành tính hay ác tính của các hình mờ ở
phổi bằng chụp cắt lớp vi tính (CLVT):
15
Có thể nói, hình ảnh chụp CLVT trớc hết là cho thấy rõ hơn vị trí, giới hạn
và nhất là đờng bờ của u. Các nốt mờ do ung th phổi thờng có giới hạn không đều,
bờ có hình ảnh tia nắng mặt trời. CLVT cũng cho thấy rõ hơn hình ảnh của xẹp
phổi. Đặc biệt, chụp CLVT cho biết rõ sự thay đổi tỷ trọng của một ổ tổn th ơng tạo
hình mờ trớc và sau khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch. Nếu một khối mờ ở phổi có
sự thay đổi tỷ trọng sau tiêm cản quang (tối thiếu là trên 20 đơn vị Hounsfield) thì
chứng tỏ nó đợc một hệ thống mạch máu nuôi dỡng và thờng là dấu hiệu của một khối
u ác tính. Và ngợc lại, nếu tỷ trọng của vùng mờ không thay đổi đáng kể (không ngấm
thuốc cản quang) thì chứng tỏ nó không có mạch máu nuôi dỡng (thông thờng đó là
những ổ mủ, ổ bã đậu, đám vôi hoá hoặc xơ sẹo do lao ). Ngoài ra, CLVT còn bộc lộ

rõ hơn đờng bờ của hang trong trờng hợp do ung th phổi gây hoại tử.
3. Sự tạo hang trong ung th phổi.
3.1. Đặc điểm chung:
Sự tạo hang trong ung th phổi có thể do hoại tử hoặc nhiễm khuẩn. Sự tạo hang
do nhiễm khuẩn thờng xuất hiện ở phần cuối của phế quản phân thuỳ hoặc thuỳ. Hang
trong thuỳ phổi xẹp có thể không nhìn thấy hoặc chỉ thấy một vùng tăng sáng nhẹ, bờ
không rõ trên phim X quang quy ớc. Chụp CLVT có thể thấy một hình hang tròn rộng
đơn độc nhng phần lớn là thấy một hệ thống hang có vách ngăn, thành hang thờng dày
(trên 5mm). Phim chụp X quang tia cứng ở t thế đứng có lọc có thể thấy một hoặc
nhiều mức khí, mức nớc. Trên phim chụp CLVT cho thấy rõ hang có tỷ trọng dịch mủ.
Những bệnh nhân nhiễm khuẩn dạng này, lâm sàng thờng rất nặng nề, đôi khi dễ nhầm
với áp xe phổi.
3.2. Hình ảnh X quang và phân biệt chẩn đoán:
Các hang trong ung th phổi có thành dày, bờ không đều, có hình mờ lồi ở bờ
hang. Khác với u nấm, bờ hang trong u nấm nhẵn đều và có hình liềm hơi, trong
khi bờ hang trong ung th phổi nham nhở. Mức khí-nớc trong hang ung th rất giống
trong áp xe phổi lành tính. Xung quanh ổ áp xe lành tính thờng có phù nề, còn
quanh ổ áp xe ung th thờng rõ. Sự chẩn đoán phân biệt khó khăn và không cần
thiết vì cả hai đều chịu sự ảnh hởng của kháng sinh điều trị. Tạo hang trong u lao
lớn hiếm gặp nhng gây nên hình ảnh nh trong ung th ngay cả khi có thành dày và
trơn. Đôi khi hình ảnh nhồi máu phổi tròn, rộng trong bệnh viêm nhiều động mạch
(bệnh Wegener) khó phân biệt với hang ung th. Còn nhồi máu phổi trong ung th
phổi thờng ở giai đoạn cuối cùng của bệnh, do phá huỷ tổ chức hoặc do xâm nhập
trực tiếp của u vào mạch máu.
Một vài bệnh nấm có hang thành dày nhng vẫn là biểu hiện lành tính. Bờ
hang của nấm thờng trơn tru, khác với bờ hang trong ung th là không đều. Vấn đề
khó khăn nhất cho chẩn đoán phân biệt là khi ổ áp xe xảy ra ở phần tận cùng của
các phế quản ngoại vi. Những trờng hợp này hang thờng có kích thớc từ 6 đến
8cm đờng kính, thành hang mỏng Không có phơng pháp X quang để xác định
loại hang này là ác tính hay lành tính. Hang trong trờng hợp mảnh phổi biệt lập

(sequestration) thờng có thành dày, nó có thể trở thành nơi xuất hiện của ung th.
Thành hang có thể đợc viền bởi tổ chức ung th. Ung th xảy ra trên một hang lao rất
hiếm.
4. U Pancoast (ung th đỉnh phổi).
Là một dạng bất thờng của ung th phổi, nó phát triển ở vùng đỉnh phổi, có
thể bên phải hoặc bên trái, lan ra ngoài vào xơng sờn và phần mềm, hiếm khi lan
xuống rốn phổi. Về giải phẫu bệnh, u này thuộc loại ung th phế quản thể ngoại vi.
Ricandini báo cáo lần đầu tiên (1918), sau đó Pancoast (1924-1932) mô tả
16
và đến nay u mang tên ông ta.
Lâm sàng của u Pancoast biểu hiện đau vùng vai, thờng đợc chẩn đoán là đau
rễ thần kinh do lồi đĩa đệm hoặc hội chứng bỏng buốt Codman. Đau có thể do u
xâm nhập vào xơng sờn hoặc phế mạc. ở giai đoạn sớm hình ảnh X quang không có
dấu hiệu xung quanh hoặc cho thấy một hình lồi ít ỏi giống hình mờ của động mạch
dới đòn tạo nên. Khi quá trình ung th tiến triển xâm nhập vào đám rối thần kinh
cánh tay, đau sẽ tăng lên lan nhanh xuống tay và gây ra liệt hoặc teo cơ ở bàn tay.
Khi chuỗi hạch thần kinh giao cảm cổ bị xâm nhập sẽ gây hội chứng Claude-Berna-
Horner: sụp mí mắt, hẹp đồng tử, không còn khả năng bài tiết mồ hôi bên phía cơ
thể bị bệnh. Hội chứng về phổi nh ho, khái máu, khó thở rất rõ. Ngay cả giai đoạn
muộn, hình u trên X quang có thể không thấy hoặc xuất hiện chỉ là một hình mờ
giới hạn rõ, kích thớc không to lắm, bờ trên có thể lồi hoặc lõm. Vùng mờ hiếm khi
vợt xuống đầu cuối cung trớc xơng sờn 2.
Trên 70% trờng hợp u gây ăn mòn xơng sờn 2. ở giai đoạn này, chẩn đoán
lâm sàng và X quang đã rõ. Tiên lợng về lâm sàng không hy vọng, hầu hết các tr-
ờng hợp không còn khả năng phẫu thuật. Một số trờng hợp đợc cải thiện bằng điều
trị quang tuyến.
Về chẩn đoán phân biệt, nh đã nói ở trên, có một số trờng hợp tiêu xơng sờn
ngay cạnh vùng mờ ở phổi, có thể tạo nên do viêm phổi tụ cầu hoặc lao mãn tính.
5. Ung th tiểu phế quản (ung th tế bào phế nang, bệnh tăng sinh tuyến
phổi).

Ngày nay, ngời ta thống nhất quan điểm về vị trí ung th xuất hiện ở tế bào
căn bản của niêm mạc tiểu phế quản tận cùng mà không phải ở phế nang.
Phần lớn bệnh xuất hiện ở tuổi 30 đến 60.
Bệnh bắt đầu ở ngoại vi. ở giai đoạn sớm, hình ảnh không đủ để hiện hình trên
X quang. Những trờng hợp phát triển chậm, lúc đầu có thể xuất hiện là một hình mờ
nhỏ, giới hạn không rõ với hình dạng không có gì đặc biệt. Thờng đợc phát hiện tình
cờ hoặc đợc xem nh một vết sẹo hoặc bỏ qua. Trong những trờng hợp khác thấy ở dạng
hình mờ tròn, giới hạn không rõ, đơn độc, đờng kính 2 đến 5cm. Đôi khi lại ở dạng mờ
tròn kiểu đồng xu. Trong những trờng hợp khác lại là hình xâm nhập một thuỳ phổi.
Hình ảnh này có thể quan sát đợc ở ngay giai đoạn sớm. Phẫu thuật cắt bỏ thuỳ phổi ở
giai đoạn này có thể có tác dụng nếu quá trình ác tính còn chậm, tình trạng chung của
bệnh nhân còn tốt. Hình ảnh X quang cho thấy khi bệnh tiến triển có hình ảnh nhiều
nốt mờ nhỏ đờng kính từ 2 đến 3cm, ở 2 bên phổi giống bệnh thoái hoá hạt
(sarcoidosis). Có khi lại là một nốt tròn 1 đến 2cm đờng kính giống di bào ung th, nh-
ng tất cả đều có bờ không đều. Biến chứng tạo hang và tràn dịch phế mạc ít gặp.
6. Sarcoma ở phổi.
U nguồn gốc trung bì cực kỳ hiếm gặp ở phổi, không có lâm sàng và X
quang điển hình, tổn thơng gây nên một nốt mờ kiểu đồng xu, đám mờ rộng hoặc
cả một bên phổi. Nó giống carcinoma cấp tính với tính chất lan tràn nhanh. Nhiều
trờng hợp sarcoma thớ trong lòng phế quản có nguồn gốc lành tính thuộc loại u
tuyến.
7. U hạch bạch huyết ác tính tiên phát ở phổi.
Có thể gặp dới dạng khác nhau của một u tiên phát ở phổi nh nốt đồng xu,
xẹp phổi, khí phế thũng tắc nghẽn, khối mờ lớn, tràn dịch màng phổi.
Sự tạo hang ở trung tâm khối mờ hay gặp hơn trong carcinoma.
17
8. U lành ở phổi.
8.1. U tuyến phế quản:
Tuổi hay gặp từ 20 đến 50, có thể gặp ở trẻ em. U thờng ở phế quản cấp I, II,
đôi khi có thể lan đến phế quản cấp IV.

Trong trờng hợp ung th hoá, u có thể tiến đến gần rốn phổi và phát triển vào
trong lòng phế quản. Khi u phát triển sẽ gây tắc phế quản một phần, giai đoạn sau
sẽ tắc hoàn toàn.
Các u tuyến ở phế quản lớn thờng có xu thế phát triển ở trong lòng hơn là
ngoài lòng phế quản. U nhỏ ít đợc phát hiện, trừ khi u làm rộng rốn phổi và tăng
đậm rốn phổi. Nếu phần ở ngoài phế quản của u rộng hơn sẽ xuất hiện hình mờ
hình bầu dục, thờng là đám mờ cả một thuỳ gần rốn phổi trông rất giống một
carcinoma. Chụp phế quản sẽ cho thấy hình ảnh u kiểu tảng băng làm chèn đẩy
phế quản bên cạnh. Thành phế quản trơn tru và căng ra nh ng không bị xâm lấn.
Hầu hết các u này có khái huyết và nhiễm khuẩn tái diễn. Soi và sinh thiết phế
quản sẽ cho chẩn đoán xác định. Trong một số trờng hợp tắc phế quản không hoàn
toàn sẽ dẫn đến giãn phế quản vô khuẩn phía cuối của u. Phế quản sẽ chứa đầy
dịch trở nên dày đậm và trông giống ngón tay chồng lên rốn phổi, giãn phế quản
kiểu này rất giống giãn tĩnh mạch nhng không đậm nh thế.
U tuyến phế quản ở ngoại vi thì cực kỳ hiếm, khó phân biệt với carcinoma.
8.2. Các u lành khác ở phổi:
8.2.1. U xơ, u cơ trơn ở phổi, u sụn phế quản (hamartoma):
Các u này có thể xuất hiện sâu trong phổi. Không có hình ảnh X quang xác
định trừ u sụn phế quản là có vôi hoá ở trung tâm với đờng bờ tròn rõ.
8.2.2. U lao (tuberculoma):
Là loại u lành tính, hay gặp ở phổi, cần phân biệt với u ác tính ở phổi.
U lao thờng nằm trên một phổi có thơng tổn lao phổi cũ ở xung quanh nh xơ
hoá co kéo, vôi hoá hoặc lao xơ hang. Bản chất của u lao là khối bã đậu đ ợc tổ
chức hoá thành vỏ bao bọc xung quanh.
Hình ảnh u lao thờng tròn, bờ rõ nhng không đều. Đậm độ cản quang của bờ
u tăng, dạng vôi hoá, có thể có hình hang phá huỷ ở trong lòng u. Đặc biệt, theo
dõi trong nhiều năm không thấy phát triển thêm.
8.2.3. Các khối mờ do tràn mủ, tràn dịch, viêm dày ở phế mạc:
Dấu hiệu Bernou trong các khối ở phế mạc có góc tù với thành ngực. Các
khối ở phế mạc rãnh liên thuỳ thờng có dạng bầu dục, hình thoi, hình khẩu trang

hoặc hình mắc võng nằm ở vị trí rãnh liên thuỳ (nhất là phổi phải).
9. Bệnh ác tính thứ phát ở lồng ngực (Metastasis).
9.1. Khái quát:
Một u hạch, u tuyến ức ác tính hoặc một u tế bào không biệt hoá có thể xuất
hiện các hạch trong trung thất và có thể lan truyền trực tiếp vào phổi tạo nên
những khối mờ giới hạn không rõ, bờ khối mờ có những dải mờ hình khía toả ra.
Loại lan tràn trực tiếp vào phế mạc thờng rất hiếm. Ngời ta cho rằng phế
mạc gần nh là một vật ngăn cản tại chỗ rất chắc chắn, không cho tế bào ung th lan
tràn.
9.2. Các hình thức lan tràn:
18
9.2.1. Sự lan tràn theo đờng bạch huyết:
Hình ảnh X quang lúc đầu có thể là dấu hiệu phì đại hạch. Dấu hiệu này th -
ờng không dễ phát hiện. Triệu chứng ở phổi lúc đầu là hình ảnh đờng Kerley B ở
ngoại vi một hoặc cả hai bên, thuỳ dới phổi. Trong ung th vú, đờng Kerley B có
thể xuất hiện trớc tiên ở bên phổi đối diện. Các đờng này dễ dàng bỏ qua nếu nó bị
vú che lấp. Cần chụp có lọc, hơi chếch để bộc lộ các đờng bạch mạch ở sâu (đờng
B) xuất hiện muộn hơn, ít khi một bên.
Chú ý, nhiều trờng hợp lan tràn ung th theo đờng bạch mạch không thấy phì
đại hạch trung thất, nhng ở bình diện nghiêng có thể thấy hạch sau xơng ức.
9.2.2. Di căn theo đờng phế quản:
Xuất hiện trong ung th tiểu phế quản và đôi khi cả ung th phế quản, lao phổi.
Căn nguyên của loại di căn theo đờng phế quản thờng là ung th ở hầu họng hoặc
thanh quản.
9.2.3. Di căn theo đờng máu:
Có thể xuất hiện từ một số dạng thực sự của bệnh ác tính. Nhng thờng là từ
cacrinoma ở vú, phổi, thận, tuyến thợng thận, tinh hoàn, tuyến giáp, bàng quang,
tuyến tiền liệt, đại tràng phải (đại tràng trái hiếm hơn), ung th rau, hiếm khi ung
th cổ hoặc thân tử cung. Các nốt lan tràn theo đờng máu từ ung th phế quản tiên
phát thờng xuất hiện cùng bên với ổ nguyên phát

ở bên phổi đối diện nếu có thì thờng là một hoặc nhiều nốt mờ tròn giới hạn
rất rõ. Các tế bào ung th lan tràn vào phổi ở thời điểm khác nhau tạo nên hình ảnh
các nốt mờ to, nhỏ khác nhau. ở giai đoạn sớm, đậm độ cản quang ít cha thấy đợc
trên phim. Khi phát triển lên cho thấy hình mờ tròn rõ. Di căn ung th có dạng hình
mờ không rõ giới hạn, thờng xuất phát từ những vị trí bất thờng nh ung th tử cung.
Nếu các nốt di bào nhiều, bệnh nhân thờng tử vong trớc khi các nốt hợp lại thành
nốt to. Nếu ít nốt thì các nốt có thể đạt tới kích thớc lớn bằng quả bóng quần vợt.
Các dạng u nguyên phát cũng ảnh hởng tới kích thớc di bào. Di bào ung th rau có
thể to bằng quả nho; di bào ung th thận, thợng thận, tinh hoàn có thể to bằng quả
cam. Vôi hoá nốt di bào gặp trong các trờng hợp di bào ung th xơng. Đôi khi các
nốt mờ to đợc phát hiện tình cờ hoặc phải đặt vần đề điều tra nguồn gốc ung th
trong khi bệnh nhân cha có biểu hiện một căn bệnh ác tính.
9.2.4. Di bào ung th thể kê:
Đôi khi phổi tràn ngập các tế bào ung th cùng tuổi. Nó xuất hiện rất cấp
tính. Thờng do một dạng tế bào không biệt hoá xâm nhập vào thân hoặc các nhánh
chính của động mạch phổi. Sự phát triển bệnh tâm phế mãn bán cấp tính làm cho
bệnh nhân tử vong nhanh chóng. Loại căn nguyên thứ hai của lan tràn thể kê là
ung th tuyến giáp và tuyến tiền liệt. Các nốt thờng từ 2 đến 3mm đờng kính, xu h-
ớng to dần xuống dới nền, có thể tới 0,5cm, cản quang đậm, giới hạn rõ và phát
hiện chỉ là tình cờ. U tuyến giáp có thể sờ thấy hoặc có khi không. Di bào ung th
có thể tồn tại không thay đổi hoặc không gây triệu chứng trong hàng chục năm. Di
bào thể kê của ung th tuyến tiền liệt ít gặp hơn nhng cũng giống tuyến giáp là có
thể không có triệu chứng gì và phát hiện chỉ là tình cờ.
9.2.5. Di bào ung th thể u cục đơn độc:
Loại di bào ung th thể u cục đơn độc hay gặp là từ ung th thận.
9.2.6. Di bào ung th vào trung thất:
Di bào này không có liên quan đến phổi, thờng gặp trong lao, sarcoma hắc
tố, sarcoma hạch. Di bào làm hạch trung thất to ra, hiếm khi gây chèn ép, hiếm khi
19
ung th tế bào không biệt hoá xâm nhập đợc vào hạch trung thất.

10. Tóm tắt những đặc điểm góp phần chẩn đoán phân biệt u lành và u
ác ở phổi.
- Kích thớc: u ác tính thờng có kích thớc lớn hơn 2cm đờng kính. Tuy nhiên
u dới 2cm đôi khi cũng ác tính.
- Bờ u: u lành tính thờng có bờ nhẵn rõ nét, trong khi u ác tính bờ u thờng
có hình tia (tia nắng mặt trời).
- Giới hạn: u lành rõ, u ác kém rõ.
- Hình thể: u lành thờng có dạng hình tròn hoặc oval, trong khi u ác hình
thể không rõ.
- Thời gian u to gấp đôi: u lành thờng dới 1 tháng và trên 16 tháng; u ác
trên 1 tháng và dới 16 tháng.
- Có thể thấy u vệ tinh trong u ác tính.
- U lành tính không tạo hang (trừ u lao), u ác thờng tạo hang, thành hang
dày trên 15mm, bờ hang nham nhở do hoại tử tạo nên. Nếu thành hang dới 5mm
chiều dày, tỷ lệ lành tính tới 95%.
- Dấu hiệu vôi hoá ở trung tâm u trên phim chụp X quang quy ớc, cho phép
nghĩ nhiều đến u lành tính. Trong một số trờng hợp trên phim chụp X quang quy -
ớc không có hình vôi hoá, nhng khi chụp cắt lớp vi tính có hình vôi hoá thành
chấm là dấu hiệu của u ác tính.
- Phế quản hơi gặp trong 30% các u ác tính nhng chỉ gặp trong 5% u lành
tính.
- Chụp cắt lớp vi tính có
tiêm cản quang tĩnh mạch cho
thấy, nếu u ngấm thuốc cản
quang mạnh (tăng trên 20 đơn vị
Hounsfield-HU) thì tỉ lệ ác tính
trên 98%.
Những dấu hiệu X quang
trên đây tuy không đặc hiệu nh-
ng rất có ý nghĩa trong chẩn

đoán phân biệt u lành hay u ác.
Ngày nay, nhờ có nội soi
phế quản có thể giúp xác định
chẩn đoán, đặc biệt là nội soi có
kết hợp sinh thiết. Tuy nhiên, nội
soi chỉ thực hiện đợc đối với
những u sát rốn phổi và phế quản
lớn.
Những u nằm ở ngoại vi
phổi, phơng pháp chọc sinh thiết
tế bào dới hớng dẫn của cắt lớp vi
tính là biện pháp hữu hiệu nhất,
20
Hình 8: Kim chọc sinh thiết ổ bệnh lý đợc xác
định chính xác trên phim chụp CLVT.
mang l¹i chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh vµ ®é tin cËy cao.
21
Chẩn đoán X quang bệnh lý trung thất
1. Đại cơng.
Chẩn đoán X quang bệnh lý trung thất gần đây có nhiều thay đổi do sự ra
đời của máy chụp cắt lớp vi tính (CT-scanner). CT-scanner cho phép định vị chính
xác khối bệnh lý liên quan đến tạng nào của trung thất và tỷ trọng của nó, từ đó có
thể phân tích sát với nguyên nhân của bệnh. Chụp cắt lớp vi tính cho hình ảnh các
thiết diện cắt ngang của lồng ngực. Muốn đánh giá một cách tổng thể trên bình
diện dọc phải tái tạo lại hình ảnh bình diện dọc t thế thẳng và nghiêng.
Mặc dầu phim chụp cắt lớp vi tính có nhiều lợi thế, ngời ta vẫn tôn trọng
phim chụp X quang quy ớc. Nó cho hình ảnh tổng quát toàn bộ lồng ngực ở thiết
diện dọc và là điều kiện để định hớng khi chụp cắt lớp vi tính.
Hội chứng trung thất trên X quang quy ớc chỉ ra sự có mặt của hơi, dịch hay tổ
chức bất thờng ở trung thất. Trong đó loại có tổn thơng có dạng dịch hay gặp và cho

hình mờ thuần nhất.
Dấu hiệu lâm sàng của các bệnh ở trung thất nhiều khi rất nghèo nàn. Nhiều
trờng hợp u trung thất phát hiện muộn, trên phim chụp X quang cho thấy u đã có
kích thớc lớn và đã có biểu hiện chèn ép hoặc đôi khi đợc phát hiện một cách tình
cờ.
Phần này không đề cập đến bệnh lý của tim.
2. Phân vùng trung thất theo Felson.
+ Trên bình diện nghiêng, trung thất có 3 vùng:
- Trung thất trớc: từ sau xơng ức đến bờ trớc khí quản và bờ sau tim.
- Trung thất giữa: từ giới hạn sau trung thất trớc đến quá bờ trớc cột sống
1cm về phía sau.
- Trung thất sau: phần còn lại đến máng sờn cột sống.
+ Trên bình diện thẳng, ngời ta chia trung thất ra 3 tầng:
- Tầng trên: tính từ trên quai động mạch chủ.
- Tầng giữa: dới quai động mạch chủ đến bờ dới chỗ phân chia khí quản.
- Tầng dới: phần tiếp theo đến vòm hoành.
3. Kỹ thuật chụp X quang.
- ở bình diện thẳng, chụp lồng ngực ở t thế đứng mới cho phép xác định đ-
ợc sự có mặt của một hội chứng trung thất.
- Phim chụp nghiêng do bị chồng hình phế trờng hai bên vào trung thất nên
chỉ nhằm xác định vị trí của khối bệnh lý ở trung thất trớc, trung thất giữa hay ở
trung thất sau.
- Nếu phim chụp lồng ngực ở t thế nằm, bóng trung thất thờng rộng do
hiện tợng bè ra của các mạch máu đi lên cổ, nh tĩnh mạch chủ trên, thân động
mạch cánh tay-đầu nên dễ nhầm với bóng trung thất to bệnh lý.
- Chụp bơm khí trung thất nhằm sử dụng cản quang âm tính để tách các
tạng ở trung thất đợc chỉ định trong trờng hợp nghi bệnh lý của tuyến ức.
22
- Chụp lồng ngực thờng sử dụng kỹ thuật chụp điện áp cao nhằm xuyên tia
mạnh để tạo hình các đờng bờ của trung thất nh đờng của động mạch chủ, khí

quản, đờng cạnh cột sống.
- Chụp cắt lớp quy ớc giúp làm rõ thêm tổn thơng.
- Chụp cắt lớp vi tính: cho nhiều thông tin bổ ích để chẩn đoán bản chất.
4. Đặc điểm các tổn thơng tạo hình mờ ở trung thất.
- Giới hạn ngoài rõ nét và liên tục (phía trờng phổi).
- Lồi về phía phế trờng, có thể một bên hoặc cả hai bên.
- Không thấy đợc giới hạn trong vì khối mờ chồng lên trung thất.
- Tiếp nối thoải dần với bóng trung thất.
5. Các dấu hiệu X quang bệnh lý trung thất.
5.1. Sự di chuyển các đờng bờ của trung thất:
Giúp xác định sự liên quan của khối bệnh lý với tạng nào của trung thất.
Ví dụ: sự chuyển dịch đờng cạnh sống cho phép nghĩ đến khối bệnh ở cột
sống hoặc màng phổi phía sau, hoặc khối mờ liên tiếp với quai ĐMC th ờng do túi
phình quai động mạch chủ.
5.2. Dấu hiệu hình bóng (silhouette):
Cho phép dự đoán vị trí hình mờ nếu gắn với bờ tim, bờ động mạch chủ, bờ
cơ hoành sẽ bị xoá đi ở giữa phần cấu trúc bệnh lý gắn với nó.
5.3. Dấu hiệu cổ-ngực:
Cho phép xác định trên phim chụp thẳng một khối mờ thuộc cổ hay ngực.
Khi bờ ngoài của một bóng mờ bất thờng thuộc tầng trên trung thất biến mất từ bờ
23
Hình 9: Phân vùng trung thất.
a. Trên phim lồng ngực thẳng. b. Trên phim lồng ngực nghiêng.
trên xơng đòn, vị trí của khối mờ ở phần trớc (do phần trên của khối mờ trên thực
tế đã nhập vào bóng mờ của phần mềm cổ). Ngợc lại, nếu khối mờ sẽ ở phía sau
nếu thấy đợc giới hạn trên ngoài của khối mờ vì nhờ có khí ở đỉnh phổi.
Ví dụ: u hạch cạnh khí quản có bóng mờ bị xoá ở bờ trên xơng đòn. U thần
kinh, u thực quản phần trên cho bóng mờ hiện rõ bờ vợt lên trên xơng đòn.
5.4. Dấu hiệu quy tụ rốn phổi:
Một hình mờ bất thờng ở rốn phổi có thể tơng ứng với một khối ở trung thất

hoặc một động mạch phổi quá lớn. Nếu các mạch máu lớn từ ngoại biên quy tụ vào
hình mờ bị biến mất khi giáp với u thì hình mờ đó tơng ứng với động mạch phổi.
Ngợc lại, nếu hình các mạch máu vẫn thấy đợc xuyên qua bóng mờ thì hình mờ đó
là một khối của trung thất và thờng là hạch.
5.5. Dấu hiệu che phủ rốn phổi:
Bình thờng, rốn phổi trái là
chỗ phân đôi đầu tiên của động
mạch phổi trái có vị trí ngoài
bóng mờ của trung thất trên phim
thẳng. Vị trí này có thể thay đổi
sát vào bờ trung thất hoặc nhiều
nhất là không quá 1cm so với bờ
trái trung thất. Nếu thấy đợc rốn
phổi vào sâu trong trung thất trên
1cm thì có thể xem là bóng mờ
trung thất đã rộng bất thờng và
che phủ nhiều hơn rốn phổi trái.
Thờng đó là hình mờ bất thờng
của trung thất trớc. Dấu hiệu này
còn cho phép phân biệt một khối
choán chỗ của trung thất trớc với
hình tim to hoặc hình mờ do tràn
dịch màng ngoài tim.
5.6. Dấu hiệu tảng băng
( ice-berg):
Còn gọi là dấu hiệu ngực-
bụng. Một hình mờ ở trung thất d-
ới có bờ vợt quá vòm hoành và cách xa dần cột sống, khối đó thuộc bụng lan lên
ngực. Trái lại, nếu bờ dới ngoài của hình mờ tiếp nối trở lại cột sống, khối đó
thuộc tầng trên cơ hoành. Lý do thấy đợc bờ dới (phần dới cơ hoành) của khối mờ

là nhờ khí ở nhu mô phổi (phần bị ổ bụng che lấp).
5.7. Dấu hiệu co kéo thực quản:
Trên phim thẳng, khi một khối mờ của trung thất giữa choán chỗ ra bờ bên
của trung thất sẽ đẩy thực quản sang bên đối diện thì khối mờ đó ở ngoài thực
quản.
5.8. Các dấu hiệu về hình mờ của hạch:
Trong các loại hình mờ của trung thất, loại hay gặp nhất là hạch to. Để phân
biệt, chúng ta dựa vào trình tự phân tích dới đây:
- Loại trừ chắc chắn đó không phải là hình mờ của mạch máu bằng các
nghiệm pháp động-nghiệm pháp Valsalva chụp lồng ngực khi hít sâu và rặn thở
24
Hình 10: Dấu hiệu tảng băng.
nhằm giảm áp tối đa mạch máu phổi. Nghiệm pháp này sẽ làm tăng độ sáng phổi,
giảm các hình mờ mạch máu.
- Nếu là hình mờ do hạch thờng có bờ tròn hoặc đa cung.
6. Vị trí của hạch và yếu tố gợi ý chẩn đoán.
+ Vị trí bình thờng của hạch gồm các nhóm:
- Nhóm 1: cạnh phải khí quản.
- Nhóm 2: cạnh trái khí quản.
- Nhóm 3 và 4: rốn phổi trái và phải còn gọi là nhóm liên phế quản phải và
trái.
+ Gợi ý chẩn đoán:
- Hạch đơn độc hiếm khi do lao, không phải là sarcoidose nếu ở bệnh nhân
trớc 50 tuổi.
- u lympho ác tính thờng ở bệnh nhân trên 50 tuổi, hạch có cả hai bên.
- Hạch lao: thờng ở ngời trẻ và chỉ một bên.
7. Hình sáng ở trung thất.
Nguyên nhân:
- Tràn khí màng ngoài tim.
- Tràn khí trung thất.

- Bất thờng của thực quản: túi thừa thực quản, thoát vị khe hoành.
- áp xe trung thất.
8. Hình vôi hoá ở trung thất.
+ Hạch vôi hoá:
- Lao hạch.
- Bệnh sarcoidose,
silicose.
+ Vôi hoá mạch máu:
Quai động mạch chủ.
+ Vôi hoá của tim:
- ở van tim (để thấy đ-
ợc, yêu cầu chụp X quang tim-
phổi điện áp cao).
- ở màng ngoài tim
(trong hội chứng Pick).
+ Các u trung thất có
vôi hoá:
- Bớu giáp chìm: di
động khi nuốt, hình mờ tiếp
lên cổ.
25
Hình 11: Vị trí các hạch bệnh lý.
1-3-5, 1-4-5: Khu trú hạch lao
1-4-5, 3-4, 1-2-3-4: Khu trú hạch sarcoidose
1-2-3-4, 1-6, 2-6: Khu trú hạch lympho ác tính