Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ của bệnh u cuộn mạch dưới móng

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U cuộn mạch là khối u phát triển từ phức hợp cơ-mạch-thần kinh, cấu
trúc này là chỗ thông nối động tĩnh mạch mà không qua hệ thống mao mạch,
cấu trúc này thường gặp nhất ở đầu ngón tay, ngón chân và ở vị trí dưới móng
được cho là có vai trò hỗ trợ điều hòa tuần hoàn ở các đầu chi. U cuộn mạch
nói chung và u cuộn mạch dưới móng nói riêng không dễ chẩn đoán vì các
triệu chứng thường bị lẫn với các triệu chứng của bệnh lý khác chủ yếu là
biểu hiện đau và tăng nhạy cảm đầu ngón, hơn nữa là do bệnh khá hiếm gặp
chiếm khoảng 1- 5% các u phần mềm [1, 2], trong đó 75% là u cuộn mạch
dưới móng) [3, 4] nên các bác sỹ lâm sàng có thể không nghĩ đến.
Bên cạnh đó, u cuộn mạch dưới móng lại có kích thước nhỏ, thường <
1cm. Do vậy việc phát hiện và chẩn đoán u cũng gặp nhiều khó khăn. Chụp
X-quang bàn tay- chân đôi khi được sử dụng nhưng giá trị chẩn đoán thấp do
u khó phân biệt u với phần mềm xung quanh và ít khi gây tổn thương
xương( trừ các u lớn, có nguy cơ ác tính). Siêu âm cũng là phương pháp được
dùng để chẩn đoán hiện nay nhưng hạn chế trong các trường hợp u nhỏ hay ở
vị trí khó đặt đầu dò như vùng cong của móng, đồng thời phụ thuộc nhiều vào
kinh nghiệm của bác sĩ chẩn đoán. Phương pháp nhiệt động học có thể phát
hiện được hầu hết các trường hợp u nhưng lại không phản ánh được kích
thước cũng như mức độ xâm lấn của u vào các tổ chức lân cận. Điều này đặt
ra nhu cầu cần có phương pháp chẩn đoán chính xác tính chất vị trí u đồng
thời đánh giá được các cấu trúc mô mềm, xương... xung quanh u.
U cuộn mạch dưới móng không gây biến dạng khớp, với u nhỏ chưa xâm
lấn không gây tổn thương xương do vậy không làm hạn chế vận động cũng
như sinh hoạt của bệnh nhân, nhưng bệnh dai dẳng kéo dài do hạn chế trong
việc chẩn đoán[5, 6] nên gây ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của


2

người bệnh. Ngược lại, nếu được phát hiện sớm và phẫu thuật kịp thời có thể
được chữa khỏi hoàn toàn.
Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như nhiệt động học, siêu âm và
cộng hưởng từ giúp phát hiện sớm các trường hợp khối u còn rất nhỏ, ngay cả
khi chưa rõ ràng các triệu chứng lâm sàng. Hiện trên thế giới có nhiều công
trình nghiên cứu về u cuộn mạch nói chung và u cuộn mạch dưới móng nói
riêng, nhưng ở Việt Nam lại chưa có nghiên cứu nào thống kê về các đặc điểm
lâm sàng cũng như mô tả hình ảnh của bệnh u cuộn mạch dưới móng trên
cộng hưởng. Chính vì những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
“ Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ của bệnh u
cuộn mạch dưới móng” với hai mục tiêu sau:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng của bệnh u cuộn mạch dưới móng.

2.

Nhận xét đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của bệnh u cuộn mạch
dưới móng.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. LỊCH SỬ
U cuộn mạch được WOOD phát hiện lần đầu năm 1812 [7], nhưng phải đến
năm 1924 mới được MASSON mô tả đầy đủ về giải phẫu và bệnh sinh [8].
1.2. DỊCH TỄ HỌC

U cuộn mạch rất hiếm gặp, chỉ chiếm 1%-5% các loại u phần mềm[9].
Cuộn mạch có ở nhiều nơi trên cơ thể bao gồm cả các tạng như dạ dày, khí
quản, võng mạc, cơ [10, 11], nhưng phát triển thành u thường hay gặp ở đầu
ngón tay, ngón chân trong đó u cuộn mạch dưới móng chiếm > 75% u cuộn
mạch[4] [12]; có thể gặp ở một u đơn độc hoặc nhiều u, với thể nhiều u có thể
các u tập trung ở vị trí hoặc phân bố rải rác ở các ngón.
Tỉ lệ mắc bệnh ở nữ giới cao hơn nam với tỉ lệ khoảng 2,3:1 theo
Carlsted-1983[13] . Độ tuổi gặp u cuộn mạch dưới móng thường là lứa tuổi
trung niên [13], tuổi trung bình hay gặp là 30-60 tuổi [12, 14]
1.3. DI TRUYỀN
Một số đột biến gen glomulin trên nhiễm sắc thể 1p21-22 gây u mạch
cuộn mạch nhiều ổ di truyền. Glomulin là một thành phần bình thường của
cơ trơn thành mạch trong quá trình tạo phôi. Những trường hợp tự phát vẫn
chưa biết đặc điểm di truyền[15, 16].
Neurofibromatosis type 1 (NF1) là một rối loạn phổ biến phát sinh thứ
phát đến đột biến ở gen ức chế khối u NF1. Một số nghiên cứu di truyền sử
dụng phương pháp cấy tế bào và bắt vi rút laser để tách DNA, phân tích sự di
truyền của các tế bào mầm đã đưa ra giả thuyết rằng sự bất hoạt song song
của NF1 làm nền tảng sinh bệnh học của các khối u cuộn mạch[17].


4

1.4. GIẢI PHẪU HỌC
1.4.1. Giải phẫu bộ móng

Hình 1.1. Giải phẫu bộ móng
Bộ móng là thành phần không thể tách rời ở đầu ngón tay. Móng tay,
chân cùng với răng và xương là những bộ phận rắn chắc nhất trong cơ thể con
người. Móng tay và móng chân có chức năng bảo vệ, giúp cho mạng lưới thần

kinh dày đặc ở đầu chi khỏi bị tổn thương, đồng thời chúng còn có tác dụng
làm tăng độ nhạy của xúc giác ở đầu ngón tay, ngón chân. Móng không có tế
bào sống và mọc ra từ một nhóm tế bào đặc biệt gọi là gian bào( matrix) có
nhiều mạch máu, nằm ở dưới quầng móng hay liềm móng(lunalar). Quầng
móng hình bán nguyệt , mầu trắng nhín rất rõ ở ngón tay cái, ít hơn ở ngón út.
Bộ móng bao gổm: nếp gấp móng, đĩa móng( cái móng), giường móng,
mầm móng:
- Nếp gấp móng (lateral fold),
- Đĩa móng (nail plate): cấu tạo bới lớp sừng, phát triển liên tục suốt đời,
có màu hồng vì nằm trên giường móng có nhiều mạch máu nuôi dưỡng,
- Giường móng (nail bed),


5

- Mầm móng (ven tral matrix, sterile matrix): tập trung các mạch máu, chịu
trách nhiệm nâng đỡ và phát triển móng, nằm giữa liềm móng( lunalar)
và phần dưới móng là phần sau của lớp thượng bì giường móng.
Khoang dưới móng là một khoang tiềm ẩn nằm giữa đĩa móng và giường
móng. Khoang này rất mỏng khoảng 1-2mm, rất giàu cấu trúc cuộn mạch,
mạch máu và thần kinh.

a
b
Hình 1.2. Gải phẫu trên CHT (a) và siêu âm (b). 1. Nếp móng. 2 đầu ngón
3 đệm ngón 4 lớp thượng bì và hạ bì **: khoang dưới móng, đầu mũi tên
dài: giường móng, đầu mũi tên ngón mô mầm[18]
1.4.2. Cấu tạo cuộn mạch

Hình 1.3: Sơ đồ cuộn mạch dưới móng[19]

6

Cuộn mạch (Neuromyoarterial glomus) là một tổ chức giải phẫu nằm ở
nhiều nơi trong cơ thể, nhưng chủ yếu ở đầu các ngón tay, ngón chân. Cuộn
mạch đóng vai trò quan trọng trong điều hòa thân nhiệt của cơ thể và kiểm
soát huyết áp thông qua điều hòa lưu lượng máu. Cấu tạo giải phẫu để đảm
bảo chức năng này, máu từ tiểu động mạch được dẫn trực tiếp sang tiểu tĩnh
mạch qua một hệ thống ống dẫn có tên là Sucquet – Hoyer, thay vì qua mạng
lưới mao mạch như phần còn lại của cơ thể Glomus của cơ thể còn được gọi
là trái tim ngoại vi của Masson. Tại cuộn mạch có các đầu mút thần kinh đi
kèm các tiểu động mạch, đặc điểm các đầu mút thần kinh này là không có vỏ
Myeline bao bọc (chính đặc điểm này giải thích dấu hiệu lâm sàng của bệnh
lý) - đau buốt khi bị kích thích[19]. Sợi thần kinh không có myelin chỉ được
bao quanh một màng liên kết mỏng. Giữa sợi trục và màng liên kết có nhân,
khiến cho sợi thần kinh có dạng sần sùi. Ở động vật có xương sống các sợi
thần kinh không có myelin chủ yếu là các sợi thần kinh thực vật. Các sợi thần
kinh cảm giác và vận động có myelin là thành phần của các dây thần kinh đi
đến các cơ quan cảm giác và cơ vân. Các sợi thần kinh đi chung với nhau tạo
thành một bó, được bao bọc bởi màng mô liên kết gọi là dây thần kinh. Tỷ lệ
giữa các sợi thần kinh không có myelin và các sợi có myelin trong dây thần
kinh khác nhau giao động từ 1/1 đến 4/1. Ở động vật không xương sống các
sợi thần kinh không có myelin chiếm đa số.
1.4.3. Chi phối thần kinh ở bàn tay:
Cảm giác ở bàn tay được chi phối bởi 3 dây thần kinh: thần kinh trụ,
thần kinh giữa và thần kinh quay.
Thần kinh quay là một trong ba thần kinh lớn của chi trên, là nhánh tận
tách ra từ bó sau đám rối thần kinh cánh tay. Nghành nông nhánh tận của thần
kinh quay chi phối cảm giác cho 3,5 ngón mặt mu tay( trừ đốt xa) và phần mô

cái liền kề.


7

Thần kinh giữa là dây hỗn hợp, có 2 rễ tách ra từ bó ngoài và bó trong
của đám rối cánh tay. Thần kinh giữa chi phối cảm giác cho ¾ ngoài gan tay,
cảm giác cho 3,5 ngón ngoài mặt gan tay và đốt xa mặt mu tay.
Thần kinh trụ là dây hỗn hợp tách ra từ bó trong của đám rối cánh tay, có
nhiệm vụ cảm giác cho mặt nửa trong mu bàn tay, phần trong gan bàn tay và
1,5 ngón gan ngón tay( ngón út và nửa trong ngón trỏ). Biết được chi phối
cảm giác của bàn tay rất có ích cho cuộc phẫu thuật, giúp bác sĩ gây mê chỉ
cần gây tê khu trú dây thần kinh chi phối cảm giác cho ngón bị tổn thương mà
vẫn đạt hiệu quả cho các bác sĩ ngoại tiến hành thủ thuật thuận lợi, vừa giúp
bệnh nhân không phải chịu liều thuốc tê quá mức cần thiết.

Hình 1.4: Chi phối cảm giác ở bàn tay
1.5. CƠ CHẾ KHỞI PHÁT CƠN ĐAU
Mặc dù cơ chế phát sinh cơn đau hiện chưa rõ ràng, nhưng nó được cho
là có liên quan đến sự giãn mạch và sự co giãn kênh Sucquet- Hoyer. Bình
thường các mao mạch nhỏ ở đầu chi, ở bề mặt sẽ co lại khi gặp lạnh, ngược


8

lại mạch của các kênh này sẽ giãn ra khi tiếp xúc lạnh và máu sẽ chảy qua cầu
nối thông động tĩnh mạch để tránh mất nhiệt quá mức, các mạch giãn này sẽ
kích thích lên các đầu mút thần kinh quanh các cuộn mạch gây đau . Điều này
giải thích tăng cảm giác đau và nhạy cảm khi tiếp xúc với lạnh, và cũng giải
thích tại sao khi rút bớt lượng máu (như băng ép, garo) hay giảm lưu lượng

tuần hoàn giúp bớt đau và nhạy cảm với nhiệt lạnh.
1.6. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH
1.6.1. Đại thể
U cuộn mạch thường tạo thành nốt có màu xanh- đỏ, xanh – tím nhạt hay
nâu nhạt kích thước nhỏ( <1cm), nằm ở lớp hạ bì da và mô mềm nông[20]. U
cuộn mạch dưới móng tạo thành vùng mất màu của giường móng( nail bed), một
số có thể gây mất tính nhẵn bóng của móng, làm móng xù xì hay có đường khía
dọc theo móng. U trong tạng không có đặc điểm gì nổi bật[21, 22].
1.6.2. Vi thể
U cuộn mạch điển hình bao gồm : u cuộn mạch đặc, u mạch cuộn mạch, u
cơ mạch cuộn mạch( solid glomus tumor, glomangioma, glomangiomyoma) phụ
thuộc vào thành phần chiếm ưu thế( tế bào cuộn mạch, cấu trúc mạch, cơ trơn)
[23, 24].
Tế bào cuộn mạch có kích thước nhỏ, đồng đều, hình tròn với nhân tròn,
nằm ở chính giữa và bào tương bắt hai màu hoặc a xít nhẹ( hình 2). Mỗi tế
bào được bao quanh bởi màng đáy, quan sát rõ khi nhuộm PAS, nhuộm xanh
toluidine. U cuộn mạch đặc là loại hay gặp nhất, chiếm khoảng 75% các
trường hợp. U bao gồm ổ tế bào cuộn mạch quây xung quanh các mạch máu
có kích thước bằng mao mạch. Mô đệm có thể thoái hóa kính hoặc thoái hóa
dạng nhày. Ổ nhỏ tế bào cuộn mạch có thể gặp xung quanh các mạch máu ở
rìa khối u chính[25].


9

Hình 1.5: Hình ảnh vi thể của u cuộn mạch lành tính
Bất thường tĩnh mạch cuộn mạch( glomuvenous malformation), trước
đây gọi là u mạch cuộn mạch(glomangiomas) đặc trưng bởi sự tăng sinh các
kênh mạch dạng u mạch thể hang, bao quanh là các ổ nhỏ tế bào cuộn mạch.
U cơ mạch cuộn mạch( glomangiomyomas) đặc trưng bởi chuyển đổi tế

bào cuộn mạch điển hình thành tế bào hình dài, gợi ý hình ảnh tế bào cơ trơn
trưởng thành[26].
Rất ít khi u cuộn mạch có tế bào với nhân không điển hình và không có
bất cứ đặc điểm nào khác gây quan ngại(sympplastic glomus tumor). Nhân
không điển hình rõ là đặc trưng của hiện tượng thoái hóa. Tất cả các trường
hợp như vậy đều là lành tính. Mặc dù chỉ số nhân chia có thể gặp trong u cuộn
mạch nhưng thấp(<1/50 hpf)[23].
1.6.3. U cuộn mạch không điển hình và ác tính
U cuộn mạch ác tính rất hiếm gặp. Có hai típ u cuộn mạch ác tính. Típ
thứ nhất là phát triển trên u cuộn mạch lành tính có trước. Vùng ngoại vi của


10

khối lớn thấy tế bào không điển hình, hoạt động nhân chia, sarcoma tế bào
hình thoi gợi ý sarcoma cơ trơn hoặc sarcoma xơ. Típ thứ hai, không có
thành phần lành tính; trong biến thể này, thành phần ác tính vẫn giữ nguyên
các đặc điểm cấu trúc tương tự như u lành tính. U bao gồm mảng tế bào hình
tròn ác tính, nếu nhuộm hóa mô miễn dịch dương tính với SMA(smooth
muscle actin), với kháng thể chống collagen típ IV quanh tế bào, và âm tính
với Desmin, CK,S-100. U cuộn mạch không đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn ác
tính nhưng có ít nhất một đặc điểm không điển hình(ngoài nhân đa hình)
được chẩn đoán là u cuộn mạch tiềm năng ác tính chưa rõ( glomus tumors of
uncertain malignant potential)[26].
1.6.4. Hóa mô miễn dịch
U cuộn mạch điển hình dương tính với SMA và biểu hiện dương tính
với nhiều sợi collagen típ IV quanh tế bào. U thường âm tính với Desmin và
CD34[27, 28].
1.7. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
1.7.1. Triệu chứng cơ năng

Các bệnh nhân u cuộn mạch dưới móng có tam chứng điển hình là: điểm
đau khu trú, nhạy cảm với nhiệt độ lạnh và các kích thích vào phần mềm [13]
Biểu hiện chính của bệnh là những cơn đau khởi phát khi đầu ngón tay,
ngón chân bị kích thích bởi cơ học hay nhiệt độ. Đây là những cơn đau chói
lan từ đầu chi nơi có u cuộn mạch về phía gốc chi, sau đó cơn đau giảm dần
và tự hết. Các cơn đau thường diễn ra nhanh, hiếm khi kéo dài và nó sẽ tái lập
khi có kích thích mới[29].
Nhiệt độ: lạnh là nguyên nhân phổ biến gây ra các cơn đau, tuy nhiên
trong một số trường hợp nóng cũng có thể là yếu tố khởi phát.
Các triệu chứng này là do các đầu mút thần kinh không có myelin bao
bọc bị kích thích. Bệnh nhân hoàn toàn không đau khi không có kích thích bởi
nhiệt độ lạnh hay cơ học tác động, chính vì vậy bệnh nhân cũng không để ý
đến bệnh của mình [25].


11

1.7.2. Triệu chứng thực thể
- Khám lâm sàng thấy một vùng màu xanh-tím nhạt, xanh – đỏ nhạt, nâu
nhạt hoặc tím đỏ nằm dưới móng hoặc không thấy thay đổi hình thái móng.
- Khám thực thể:
 Test Love: dùng đầu nhọn bút chì hoặc kẹp giấy để tìm điểm đau
khu trú hoặc điểm nhạy cảm với kích thích. Test được gọi là dương
tính nếu xuất hiện cơn đau khu trú ở vị trí nhỏ khi kích thích.
 Nghiệm pháp Hidreth: phương pháp này được áp dụng cho chi
trên, cụ thể cơn đau sẽ giảm hoặc biến mất tại điểm đau khu trú
vùng ngón tay sau khi garo cánh tay.
Cách tiến hành: Test này thực hiện bằng cách hỏi bệnh nhân sờ và chỉ ra
vị trí điểm đau. Cánh tay của bệnh nhân sau đó được giơ lên cao, yêu cầu
bệnh nhân nắm chặt tay để làm giảm lượng tưới máu ở bàn tay. Đo huyết áp

bằng máy đo cơ học, vị trí quấn băng được đặt ở phía trên cánh tay, bơm áp
lực lên 250 mHg, trong khi người khám siết chặt và làm thiếu máu đầu trên
cánh tay. Bệnh nhân ngay sau đó được yêu cầu sờ vào vị trí điểm đau và xác
định là đau biến mất, giảm hay vẫn như. Test dương tính khi dấu hiệu đau và
nhạy cảm giảm. Băng đo huyết áp sau đó được tháo đột ngột và cơn đau đột
ngột xuất hiện lại tại vùng bị bệnh chính là dấu hiệu dương tính của test này.
 Test nhạy cảm với nhiệt độ được tiến hành bằng cách cho vùng
nghi ngờ tổn thương vào trong nước lạnh hoặc băng đá, nếu xuất
hiện đau tăng lên nghĩa là test dương tính.
Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán đúng của các test là khác nhau.
Theo Bhaskaranand và Navadgi-2002 tiến hành nghiên cứu ở 18 bệnh nhân
và quan sát thấy rằng xét nghiệm độ nhạy cảm lạnh là 100% độ nhạy, độ đặc
hiệu và chính xác; nghiệm pháp Hildreth là 71,4% độ nhạy cảm, 100% độ đặc
hiệu và 78% chính xác; và test Love là 100% độ nhạy và chính xác 78%[14].


12

Còn theo Vasisht 2004 nghiệm pháp tìm đau khu trú là 100%, test nhạy cảm
với lạnh là 84%[30].
Việc thăm khám lâm sàng và khai thác tiền sử bệnh nhân rất có giá trị
cho chẩn đoán tuy nhiên ở giai đoạn sớm thường khó khăn do tổn thương nhỏ
và các biểu hiện lâm sàng chưa thật rõ ràng, vị trí đau mơ hồ khó xác định do
đó trong thực hành lâm sàng nên phối hợp các test, nghiệm pháp đánh giá
giúp phát hiện sớm tổn thương, tăng độ chính xác chẩn đoán.
1.8. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN
1.8.1. X-quang
Là phương pháp đơn giản, dễ thực hiện, rẻ tiền và thời gian thăm khám
ngắn nhưng hầu như không có giá trị chẩn đoán do khối u thường đồng đậm
độ với mô mềm xung quanh.

Một số trường hợp hiếm gặp có thể thấy dấu hiệu mỏng vỏ xương quanh
tổn thương hoặc tăng đậm độ vùng tổn thương so với mô mềm xung quanh.

Hình 1.4: Nốt tăng đậm độ so với mô mềm xung quanh phía trước xương
đốt xa bàn ngón tay ngón 2


13

1.8.2. Siêu âm
Siêu âm là phương pháp chẩn đoán không bị nhiễm xạ, giá thành thấp,
thời gian thăm khám ngắn, dễ thực hiện có thể áp dụng nhiều lần. Thăm
khám bằng siêu âm được thực hiện với đầu dò có độ phân giải cao (5-10Hz)
tập trung vào khu vực có biểu hiện đau hoặc thay đổi màu sắc móng. Khi nghi
ngờ có u dưới móng, thường tiến hành kiểm tra ngón bên đối xứng để đối
chiếu. Thực hiện các mặt cắt dọc và ngang theo chiều móng, trong đó các lát
cắt dọc dễ đánh giá hơn các lát cắt ngang do móng thường có độ cong khum.
Hình ảnh trên siêu âm của u cuộn mạch dưới móng là nốt giảm âm ở
giường móng, có kích thước trung bình< 1cm[12, 31], một số khối u có tín hiệu
dòng chảy hoặc dòng chảy thấp trong khối trên siêu âm Doppler màu [32].

Hình 1.5: hình ảnh u cuộn mạch dưới móng trên siêu âm 2D


14

Hình 1.6: Hình ảnh tín hiệu mạch trong khối u trên siêu âm Doppler màu
Siêu âm có thể xác định kích thước, vị trí và hình dạng của khối u, ngay
cả khi khối u không rõ trên lâm sàng. Tuy nhiên phương pháp này lại không
thể chỉ rõ sự khác biệt của u cuộn mạch với các loại khối u giảm âm nhỏ khác

ở vị trí dưới móng[33], không đánh giá được tổn thương xương đi kèm hay khó
phân định trong đánh giá xâm nhiễm tổ chức mô mềm xung quanh móng.
1.8.3. Phương pháp nhiệt động học Telethermography
Nhiệt động học là một phương tiện chẩn đoán không xâm lấn, không có
bất kỳ chống chỉ định hoặc gây khó chịu nào cho bệnh nhân. Phương pháp
nhiệt động học cho phép ta ghi lại bức xạ hồng ngoại phát ra từ bề mặt da
hoặc những thay đổi của nó do sự thay đổi viêm, mạch máu hoặc ung thư của
các cơ quan bên dưới. Trong thực tế, da hoạt động như một cơ thể màu đen:
nó hấp thụ tất cả các bức xạ hồng ngoại mà nó nhận và phát lại mà thiết bị
nhiệt có thể ghi đo được. Thử nghiệm được tiến hành, thường áp dụng cho
chi trên, thiết bị được đặt cách bề mặt được kiểm tra khoảng cách 60cm trong
điều kiện có nhiệt độ không đổi 18 ~22 độ trong thời gian mười lăm phút. Ưu
điểm chính của kỹ thuật này là có thể thực hiện nó trên cơ sở ngoài bệnh


15

nhân. Nhiệt độ của các u cuộn mạch lành tính thường tăng không quá 2 độ C.
Về hình ảnh, khối u cuộn mạch dưới móng thể hiện là nốt hình tròn có đường
bờ và ranh giới rõ, có viền tăng sáng hơn nhu mô xung quanh; với những u ở
vị trí bàn tay có hình ảnh ngược lại, đường bờ hình răng cưa chứ không tròn
đều do nó nằm ở vị trí sâu hơn và dày hơn mô khỏe mạnh ở phía trên[34].

Hình 1.7: Hai trường hợp u cuộn mạch dưới móng được xác định chính
xác vị trí bằng phương pháp nhiệt động học: u là vùng tròn sáng[34].
Tuy nhiên nhược điểm của phương pháp này là không chỉ ra được tính
chất của u, không xác định được kích thước u( hình ảnh u thu được thường
lớn hơn gấp 3 lần kích thước thật), và không đánh giá được mức độ xâm lấn
của u với xương và phần mềm xung quanh.

16

1.8.4. Cộng hưởng từ
Cộng hưởng từ là kỹ thuật tạo hình cắt lớp sử dụng từ trường và sóng
radio. Nguyên tử Hydrogen trong cơ thể dưới tác động từ trường và sóng
radio, hấp thụ và phóng thích năng lượng sóng RF. Các mô cơ thể khác nhau
sẽ hấp thụ và phóng thích năng lượng khác nhau. Quá trình phóng thích năng
lượng được máy thu nhận, xử lý, chuyển đổi thành các tín hiệu hình ảnh. Hình
ảnh MRI có độ tương phản cao, chi tiết giải phẫu tốt, khả năng tái tạo 3D,
không có tác dụng phụ như X quang nên ngày càng được chỉ định rộng rãi
không chỉ cho thần kinh mà còn cho nhiều lĩnh vực khác: cơ xương khớp, tim
mạch, bụng. CHT là ngành khoa học mới nhưng phát triển rất nhanh
 Ưu điểm:

- có thể thăm khám nhiều mặt phẳng
- cho chất lượng hình ảnh rõ nét, độ phân giải cao
- đánh giá phần mềm tốt nhất

 Nhược điểm: - thời gian khảo sát kéo dài
- là phương pháp đắt tiền
- cần hệ thống máy hiện đại, kĩ thuật viên được đào tạo
và bác sĩ biết đọc cộng hưởng từ
1.8.4.1. Một số chuỗi xung và ứng dụng
a. T1W:
Nếu TR rất dài, từ hóa dọc của tất cả các mô sẽ phục hồi hoàn toàn( thư
duỗi T1 hoàn toàn).Ngược lại nếu TR ngắn, tín hiệu mô và tương phản hình
ảnh sẽ phụ thuộc vào đặc tính T1 của mô vì không phải tất cả các mô đều
phục hồi hàn toàn từ hóa dọc. Nếu TE cũng ngắn , có ít thời gian để thư duỗi
T2 và tương phản hình ảnh sẽ không phụ thuộc nhiều vào T2. Khi TR và TE

ngắn, hình được gọi là trọng T1 (T1W).
- Ưu điểm: cho hình ảnh giải phẫu sắc nét
- Nhược điểm: thời gian khảo sát kéo dài
- Ứng dụng: hầu hết các cơ quan cần khảo sát MRI


17

b. T2W:
Để thu được hình trọng T2 SE, thời gian TR phải đủ dài để từ hóa dọc của
mô có thời gian phục hồi hoàn toàn và TE đủ dài để có thời gian thư duỗi T2
xảy ra. TR khoảng 2000ms hoặc hơn và TE khoảng 80-140ms. Với các thông
số này, các mô có thời gian T2 dài sẽ có tín hiệu mạnh hơn mô có thời gian T2
ngắn.
- Ưu điểm: rõ hình ảnh các cấu trúc có chứa nước/ dịch( dịch não tủy, phù,
đường mật)
- Nhược điểm: thời gian thu thập kéo dài
- Ứng dụng: hầu hết các cơ quan cần khảo sát cộng hưởng từ.
c. Stir (Short Time Invesion Recovery):
Chuỗi xung STIR làm mất tín hiệu của mô mỡ( ức chế tín hiệu quá sáng
của mô mỡ. Hình thu được bằng chuỗi xung STIR là hình đảo ngược âm bản của
hình T1W. Có một vài chuỗi xung xóa mỡ (SPIR, STIR....) nhưng đều cho kết
quả như nhau. Chuỗi xung xóa mỡ thường được dùng trong ba trường hợp:
 Trựờng hợp phổ biến nhất là khi tiêm thuốc đối quang từ, xóa mỡ giúp
cho mô ngấm thuốc xuất hiện nổi bật.
 Trong trường hợp muốn phát hiện phù nề trong tổ chức phần mềm, nơi
có nhiều mỡ; xoá mỡ sẽ làm cho tín hiệu của dịch nổi bật.
 Trong trường hợp tổn thương nghi là mỡ, muốn chẩn đoán xác định
cần sử dụng chuỗi xung này, tổn thương sẽ mất đi nếu là mỡ.
- Ứng dụng; dùng để tìm bất thường tín hiệu tủy xương, mô mềm, tủy sống

như phù, viêm, u....
d. PD (Proton Density) Fatsat:
Nguyên lý của MRI dựa trên hiện tượng cộng hưởng từ hạt nhân của
proton (các ion hydro) cho nên tín hiệu MRI thực tế phản ánh mật độ proton,
mô nào có đậm độ proton càng cao thì tín hiệu cộng hưởng từ càng


18

mạnh(sáng), trong khi có lượng proton thấp sẽ xám. PD là chuỗi xung trung
gian, có đặc điểm của cả T1 và T2. Chuỗi xung PD trước đây hay được sử
dụng cho não, tuy nhiên gần đây chúng được thay thế bởi chuỗi xung FLAIR.
Hiện nay, chuỗi xung PD thường được dùng để phân biệt tín hiệu của dịch,
sụn trong và sụn xơ, do đó dùng chủ yếu trong chẩn đoán bệnh lý khớp. Đặc
điểm tín hiệu trên ảnh PD như sau:
 Dịch (ví dụ như dịch khớp, dịch não – tủy): có cường độ tín hiệu cao
(màu trắng)
 Cơ: có cường độ tín hiệu trung bình (màu xám).
 Mỡ: có cường độ tín hiệu cao (màu trắng).
 Sụn trong: có cường độ tín hiệu trung bình (màu xám).
 Sụn xơ: có cường độ tín hiệu thấp (màu đen).
- Khuyết điểm: thời gian thu thập kéo dài
- Ứng dụng: xương khớp, bệnh lý thần kinh nhi khoa
e. T1FS Gadolinium:
Chất đối quang thường dùng nhất trong MRI là gadolinium. Ở nồng độ
sử dụng, chất này có tác dụng làm tăng tín hiệu trên ảnh T1 (nên đôi khi nhầm
lẫn gọi là xung T1 rút ngắn). Chất đối quang được tiêm tĩnh mạch với liều từ
5 đến 15ml, chụp MRI được tiến hành sau tiêm vài phút. Mô bệnh lý (u hay
các vùng viêm nhiễm) sẽ bắt thuốc đối quang (do các mạch máu bị tổn
thương, rò rỉ) và sáng hơn so với các mô xung quanh. Thường các chuỗi xung

T1 có tiêm thuốc cũng là các chuỗi xung xóa mỡ với mục đích là quan sát tổn
thương được dễ dàng hơn. Tiêm đối quang từ thường được tiến hành trên
xung T1W bởi vì trên nền tối, tổn thương ngấm thuốc đối quang sẽ bắt màu
sáng, dễ so sánh hình ảnh trước và sau tiêm, dễ phát hiện tổn thương. Nếu
tiêm trên hình ảnh T2W thì sẽ khó phân biệt tổn thương bắt thuốc có màu
sáng và nước trên ảnh T2W.


19

1.8.4.2. Đặc điểm trên cộng hưởng từ
Cộng hưởng từ là phương pháp chẩn đoán chính xác vị trí, kích thước,
tính chất cũng như ranh giới của khối u với tổ chức xung quanh. Cộng hưởng
từ hữu ích hơn siêu âm đặc biệt với những khối u có kích thước quá nhỏ, ở
những góc hẹp mà đầu dò siêu âm không xác định được hoặc không xác định
được rõ ràng do bị vướng hay bị hạn chế bởi bề mặt thăm khám[35].
Hình ảnh điển hình trên cộng hưởng từ là:
- khối u giảm hoặc đồng tín hiệu với móng tay trên T1W,
- đồng hoặc tăng tín hiệu đồng nhất trên T2W,
- khối có ranh giới rõ,
- Tổn thương thường tăng tín hiệu trên PD fatsat và Stir
- Sau tiêm thuốc đối quang từ tổn thương ngấm thuốc mạnh và đồng nhất
trên T1fatsat [36].

Hình 1.7: U cuộn mạch dưới móng giảm tín hiệu trên T1W sagital (hình
a), tăng tín hiệu trên T2W Sagital (hình b)


20

Hình 1.8: Trên lát cắt Sagital( hình d) và axial (hình e) sau tiêm Gadonium
u cuộn mạch tăng tín hiệu mạnh và đồng nhất; khối u có ranh giới rõ
(nguồn Chander Grover – JCAS 2013)
1.8.4. Chẩn đoán phân biệt
a. Với bệnh ngoài da: Blue Nevi
- Biểu hiện là các mảng màu xanh (xanh xám- xanh dương) đơn độc ở
mông, lưng, bàn tay, bàn chân.
- Tổn thương thường lớn, khoảng 1-3 cm.
- Thường tồn tại không thay đổi trong suốt cuộc đời, không có biểu hiện
lâm sàng (không gây đau).


21

- Bệnh cũng thường gặp ở nữ cao hơn nam.


22

b. Hội chứng Raynaud:
- Là tình trạng giảm lưu lượng máu đến ngón tay, ngón chân, tai, đầu mũi
do co thắt mạch khi tiếp xúc với nhiệt độ thấp hoặc stress.
Triệu chứng bao gồm:
- Ngón tay chân mất màu khi lạnh( chuyển sang trắng, sau đó xanh nhạt
rồi tím đỏ)
- Đau đớn ngứa ở vùng da mất màu
- Bị sưng, nóng hay nhói đau khi vùng da bị chuyển sang tím đỏ
c. Melanoma:
- Thường biểu hiện là các dải sắc tố màu nâu- nâu nhạt dọc theo chiều
dài móng

- Đôi khi gặp dưới dạng các nốt sần hoặc mụn cóc có thể loét hoặc chảy máu.
- Gây mỏng, nứt gãy hay biến dạng tấm móng
- Thường không đau, trừ khi u lớn xâm lấn xương

a

b

Hình 1.9: u melanoma móng chân dưới dạng nốt sần(a), đường sắc tố nâu
đen dọc móng(b).


23

d. Schwannomas:
Một số đặc tính điển hình:
- Nang và thoái hóa mỡ khá phổ biến
- Với u lớn: thường tăng tín hiệu không đồng nhất do thoái hóa nang
hoặc chảy máu. Chảy máu xảy ra trong khoảng 5% số trường hợp
- Ít khi có vôi hóa
Đặc điểm tín hiệu trên MRI:
- T1W: giảm hoặc đồng tín hiệu
- T1 C+: ngấm thuốc mạnh, tín hiệu đồng nhất hay không phụ thuộc vào
tính chất của u
- T2W: tăng tín hiệu không đồng nhất (Antoni A thấp, Antoni B cao),có
thể có vùng thoái hóa nang đặc biệt là các u lớn
- T2*: u lớn thường có viền giảm tín hiệu của Hemosiderin
e. Vascular Leiomyoma (u cơ trơn quanh mạch)

24

Hình 1.10: U cơ trơn quanh mạch ở giường móng ngón nhẫn tay trái

- U cơ trơn quanh mạch là khối u rất hiếm gặp ở bàn tay, có thể điểu trị khỏi.
- Thường phát sinh từ tế bào cơ trong lớp áo giữa của thành mạch
khoảng 50% trường hợp
- Điển hình là các nốt tròn nhỏ, cứng chắc có ranh giới rõ, thường không màu
- Phụ nữ thường bị bệnh nhiều hơn nam giới, độ tuổi hay gặp là từ 30-60 tuổi.
- Triệu chứng lâm sàng thường gặp là đau; đau thường xuất hiện tự nhiên
hoặc dưới tác động của các yếu tố vật lý, cảm xúc( do yếu tố thần kinh và sự
co thắt cơ trơn).
1.9. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
Điều trị phẫu thuật là lựa chọn duy nhất khi đã có chẩn đoán xác định u cuộn
mạch dưới móng. Kỹ thuật phẫu thuật tương đối đơn giản, hiệu quả phẫu thuật
cao là những ưu thế được nhiều tác giả công nhận. Một hạn chế có thể là yếu tố
thẩm mỹ trong trường hợp phải cắt bỏ 1 phần móng của bệnh nhân[24].
Bệnh nhân được điều trị ngoại trú: móng sẽ được lấy đi, vết mổ giường
móng bộc lộ khối u; sau khi khối u được cắt bỏ và khâu lại móng sẽ phát triển trở
lại bình thường sau 3-4 tháng. Hiện nay, đường mổ tiểu phẫu được ưa thích lựa
chọn là đường rạch cạnh móng đối với cả tổn thương cạnh móng và dưới
móng giúp lấy bỏ tổn thương mà không ảnh hưởng đến giường móng nên
không ảnh hưởng đến sự phát triển của móng đem lại hiệu quả thẩm mĩ cao.
Ngay sau phẫu thuật các triệu chứng đau và nhạy cảm với nhiệt độ và kích thích
sẽ giảm rõ rệt.


25

Hình 1.11: (trước phẫu thuật) chỉ ra nốt màu tím nhạt nằm dưới móng

ngón 1; sau khi lấy móng và rạch da bộc lộ rõ vị trí khối u dưới móng.

Hình 1.12: ảnh đại thể khối u cuộn mạch dưới móng trước và sau phẫu
thuật (nguồn handandwristinstitute.com)