So sánh gây tê tủy sốngbằng levobupivacain kết hợp fentanyl và bupivacain kết hợp fentanyl trongphẫu thuật lấy thai

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm qua mổ lấy thai thay cho các thủ thuật lấy thai bằng
forceps, giác hút, mổ lấy thai chủ động trong ngôi thai bất thường, sự phát
hiện sớm và đánh giá đúng mức suy thai nhờ máy monitoring trong sản khoa,
mổ lấy thai ở những sản phụ có vết mổ lấy thai cũ và một số nguyên nhân
khác nữa làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai ở các tuyến bệnh viện từ Trung ương đến
địa phương như bệnh viện Phụ sản Trung ương tỷ lệ mổ lấy thai năm 1998 là
34,9%, năm 2004 tăng lên 50% [38]; Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh
năm 2012 là 46% [4]. Vì vậy vô cảm cho phẫu thuật lấy thai luôn luôn song
hành và phát triển cùng với chuyên ngành sản khoa.
Gây tê tủy sống là một phương pháp vô cảm trong phẫu thuật lấy thai
được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới, từ những nước phát triển như Mỹ có
hơn 90% ca mổ lấy thai được gây tê tủy sống [73], bệnh viện Phụ sản Trung
ương gây tê tủy sống cho mổ lấy thai tỉ lệ là (90-92%) [38], ở bệnh viện tỉnh
Quảng Ninh chiếm 98,2% [4]. Bởi vì gây tê tủy sống kỹ thuật đơn giản, cho
phép xác định chính xác vị trí kim dễ dàng, làm ức chế thần kinh nhanh
chóng, chỉ cần một lượng thuốc tê nhỏ là cuộc phẫu thuật lấy thai thực hiện
được trọn vẹn, giảm nguy cơ ngộ độc thuốc tê cho mẹ và giảm lượng thuốc
qua thai nhi, cho phép người mẹ gặp con ngay khi mới sinh.
Nhưng gây tê tủy cho phẫu thuật lấy thai cũng là một phương pháp vô
cảm đặc biệt vì cùng một lúc phải đảm bảo an toàn cho hai đối tượng đó là
sản phụ và thai nhi và mổ lấy thai như là một phẫu thuật cấp cứu vì vậy gây tê
tủy sống dùng thuốc tê gì cho mổ lấy thai phải đảm bảo ba yêu cầu: (1) Đảm
bảo tính mạng và sức khỏe cho bà mẹ; (2) Đảm bảo tính mạng cho thai nhi và
sự phát triển lâu dài cho bé; (3) Thuận lợi tối đa cho phẫu thuật viên tiến hành
cuộc mổ.
Thuốc tê dùng trong gây tê tủy sống có nhiều loại như lidocain,
bupivacain, ropivacain, levobupivacain [20], [28], [33]. Trong đó bupivacain

2
sử dụng rộng rãi trên thế giới từ năm 1957 được chỉ định mổ lấy thai, mổ chi
dưới, tê ngoài màng cứng để phẫu thuật, giảm đau chuyển dạ, giảm đau trong
phẫu thuật tim trẻ em, phẫu thuật ở người cao tuổi [2], [6], [14], [22], [42].
Trong khi đó thuốc bupivacain có đặc điểm khởi tê nhanh, tác dụng gây tê
lâu, cường độ mạnh song còn nhiều tác dụng không mong muốn như hạ huyết
áp, độc cho cơ tim, buồn nôn, nôn, rét run, ngứa và đau đầu.
Vì vậy các nhà nghiên cứu sản xuất thuốc tê trên thế giới luôn tìm kiếm
loại thuốc tê lý tưởng đạt 3 yêu cầu trên và thuốc levobupivacain giới thiệu đầu
tiên vào năm 1998 [5], [29] có tính chất ổn định về mặt huyết động [45], [48],
[59]. Ngoài ra levobupivacain ít gây ức chế tim hơn so với bupivacain [59]. Thử
nghiệm trên người cho thấy levobupivacain ít độc tính trên thần kinh trung ương
hơn bupivacain ở cùng liều sử dụng [83]. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu
về sử dụng bupivacain đơn thuần hoặc phối hợp với fentanyl để gây tê tủy sống
trong phẫu thuật lấy thai [1], [6], [22], [30], [36], [46], [47].
Tại Việt Nam levobupivacain đã được sử dụng từ năm 2010 trong gây
tê tủy sống mổ lấy thai [35], mổ chi dưới, mổ bụng dưới [10], gây tê ngoài
màng cứng để phẫu thuật [12], giảm đau chuyển dạ [13], [37], giảm đau trong
phẫu thuật tim trẻ em [23], phẫu thuật ở người cao tuổi [18], [19]. Tuy nhiên
việc sử dụng levobupivacain phối hợp fentanyl trong gây tê tủy sống để phẫu
thuật lấy thai chưa nghiên cứu.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “So sánh gây tê tủy sống
bằng levobupivacain kết hợp fentanyl và bupivacain kết hợp fentanyl trong
phẫu thuật lấy thai” nhằm 3 mục tiêu:
1. So sánh tác dụng vô cảm của levobupivacain kết hợp fentanyl và
bupivacain kết hợp với fentanyl trong phẫu thuật lấy thai.
2. Đánh giá tác dụng lên tuần hoàn, hô hấp của levobupivacain kết hợp
fentanyl và bupivacain kết hợp với fentanyl trên sản phụ và chỉ số
Apgar trên trẻ sơ sinh.

3. Đánh giá các tác dụng không mong muốn của 2 hỗn hợp trên lên sản phụ.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử gây tê tủy sống và sử dụng levobupivacain

- Gây tê tuỷ sống (GTTS) lần đầu tiên vào năm 1885 do Corning JL, một
nhà phẫu thuật thần kinh người Mỹ đã phát hiện khi tình cờ tiêm cocain vào
khoang dưới nhện của chó để điều trị trong lúc thực nghiệm ông thấy xuất
hiện các triệu chứng giống các dấu hiệu của gây tê tủy sống. Kỹ thuật được
ông mô tả rất kỹ nhưng không giống kỹ thuật gây tê tủy sống ngày nay, song
ông là người đầu tiên đưa ra thuật ngữ gây tê tủy sống [49].
- Năm 1898 August Bier một nhà ngoại khoa người Đức là người đầu tiên mô
tả tê tuỷ sống bằng cocain trên chính bản thân ông và những người tình nguyện.
- Một năm sau, Tuffier người Pháp tiêm cocain vào khoang dưới nhện. Cùng
năm đó Tait, Caglieri, Matas người Mỹ cũng báo cáo thành công kỹ thuật này.
- Năm 1904 một loại thuốc tê tổng hợp ít độc hơn cocain là stovacain ra đời.
- Năm 1907 Athur Barker người Anh đã nhận thấy tầm quan trọng của
độ cong cột sống và tỷ trọng dung dịch thuốc tê trong mối liên quan với sự
lan toả của thuốc trong khoang dưới nhện. Do đó tư thế bệnh nhân cũng như
tỷ trọng của thuốc được lưu ý trong GTTS.
- Năm 1923 Chen và Smith tìm ra ephedrin một loại thuốc kích thích
giao cảm và từ năm 1927 cho đến nay ephedrin đã và đang được sử dụng để
điều trị tụt huyết áp trong GTTS một cách có hiệu quả.
- Năm 1927 George Pitkin đã dùng spinocain một dung dịch có chứa
proeain tỷ trọng thấp để gây tê tuỷ sống kết quả tốt.

4
- Năm 1938 Luis Maxson viết cuốn sách đầu tiên về GTTS, giúp cho
phương pháp vô cảm này được thực hiện thống nhất.
- Năm 1940 Lemon áp dụng trên lâm sàng phương pháp GTTS liên tục.
- Năm 1994 Touhy dùng Catheter để GTTS liên tục.
Song song với những tiến bộ về kỹ thuật gây tê tuỷ sống, nhiều loại
thuốc tê mới ra đời [20]:
- Năm 1904, phát hiện ra procain.
- Năm 1930, phát minh ra tetracain.
- Năm 1947, lidocain ra đời.
- Năm 1957, phát hiện ra bupivacain.
- Năm 1996, ropivacain được giới thiệu.
- Năm 1998, levobupivacain được giới thiệu trên toàn cầu [29].
Năm 1998, Bardsley H và CS [45], năm 2002 Alley EA và CS [43] thử
nghiệm trên người tình nguyện nhận thấy rằng levobupivacain an toàn trên
tim mạch hơn bupivacain do ít gây ức chế cơ tim hơn trên các chỉ số phân
suất tống máu, khả năng bơm máu ra khỏi thất trái và cung lượng tim.
Foster, Rachel H và CS (2000) tiếp tục thử nghiệm trên người để đánh
giá tác động của levobupivacain và bupivacain trên thần kinh đã cho thấy ở
cùng liều sử dụng, levobupivacain ít gây ảnh hưởng trên thần kinh hơn
bupivacain [54].
Nghiên cứu tại Áo năm 2002, Christian Glaser và Peter Marhofer [50]
so sánh levobupivacain và bupivacain trong GTTS phẫu thuật chi dưới cho
thấy hiệu quả tương đương giữa hai nhóm nhưng levobupivacain ít gây thay
đổi huyết áp hơn bupivacain.


5
Gautier P và cộng sự năm 2003 [55] so sánh ropivacain, bupivacain và

levobupivacain GTTS cho phẫu thuật lấy thai.
Năm 2008 Danelli G và CS nghiên cứu ảnh hưởng của levobupivacain
nồng độ 0,5% hoặc 0,75% đến thời gian tiềm tàng trong gây tê tủy sống [51].
Erdil F, Bulut S (2009) [52] nghiên cứu trên 80 bệnh nhân cao tuổi và
đưa ra kết luận rằng levobupivacain ổn định về mặt huyết động và ít tác dụng
không mong muốn hơn bupivacain nên rất thích hợp GTTS trong phẫu thuật
cho các bệnh nhân cao tuổi.
Tại Thổ Nhĩ Kỳ năm 2012 [44] Aygen Turkmen và Gulen Guler so sánh
levobupivacain +fetanyl và bupivacain + fentanyl GTTS cho PT lấy thai, đều
đưa ra kết luận tụt HA và nhịp tim chậm gặp ở nhóm bupivacain nhiều hơn.
Với nhiều ưu điểm nổi trội hơn bupivacain, levobupivacain ngày càng
được sử dụng nhiều hơn trong gây tê đám rối thần kinh cánh tay, tê ngoài
màng cứng (NMC) để phẫu thuật [7], [67], tê NMC để giảm đau sau phẫu
thuật và đẻ không đau [13], [21], [37], GTTS phẫu thuật chi dưới [71], bụng
dưới [56], [61], mổ lấy thai [60], [79], phẫu thuật ở trẻ em [63], mổ nội soi cắt
u phi đại tuyến tiền liệt [65], [70], [76], [78].
Tại Việt Nam, từ năm 2010 levobupivacain đã được đưa vào sử dụng:
- Nguyễn Mạnh Hồng, An Thành Công, Công Quyết Thắng (2010)
[10], “Đánh giá tác dụng gây tê tủy sống đơn thuần bằng chirocain đồng tỷ
trọng 0,5% so với bupivacain 0,5% tỷ trọng cao”.
- Nguyễn Thị Thanh Huyền (2010) [12], “So sánh tác dụng của
levobupivacain và bupivacain có kết hợp fentanyl trong gây tê ngoài màng
cứng để giảm đau đẻ qua đường tự nhiên”.


6
- Trương Quốc Việt, Nguyễn Văn Chừng (2011) [35], “Đánh giá thay
đổi huyết động, biến chứng của levobupivacain phối hợp sufentanyl trong gây
tê tủy sống mổ lấy thai’’.
- Trần Thị Kiệm, Nguyễn Quốc Anh (2012) [13] “So sánh tác dụng giữa

Levobupivacain và Bupivacain có kết hợp với Fentanyl trong gây tê ngoài
màng cứng để giảm đau đẻ qua đường tự nhiên”.
- Trần Công Lộc (2013) [18] “Nghiên cứu gây tê tủy sống bằng
levobupivacain kết hợp fentanyl trong phẫu thuật nội soi u phì đại lành tính
tuyến tiền liệt”.
1.2. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý liên quan đến gây tê tủy sống

1.2.1. Cột sống
Giải phẫu của cột sống [15], [24], [25] có hình chữ S được cấu tạo bởi
32-33 đốt sống hợp lại bắt đầu từ lỗ chẩm tới khe xương cùng bao gồm: 7 đốt
sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và 3 - 4 đốt
sống cụt. Các đốt sống sắp xếp theo 4 đường cong sinh lý. Đốt sống cổ cong
ra trước, đốt sống ngực cong ra sau, đốt sống thắt lưng cong ra trước. Chiều
cong của cột sống phụ thuộc theo lứa tuổi, giới, tình trạng bệnh lý, đặc biệt ở
phụ nữ có thai. Ở tư thế nằm ngửa, đốt sống thấp nhất là T5, cao nhất là L3.
Chiều cong của cột sống có ảnh hưởng lớn tới sự phân bố và lan tỏa của
thuốc tê khi tiêm thuốc vào trong dịch não tủy. Ở đoạn cột sống thắt lưng các gai
sau ngắn và tù vị trí gần như nằm ngang tạo nên khoảng cách khe liên đốt rộng
rất thuận lợi cho việc xác định mốc và chọc kim vào khoang dưới nhện. Khe L4L5 nằm trên đường nối đi qua hai gai chậu trước trên. Cột sống như một cái ống
có chức năng cơ bản là bảo vệ tủy sống không bị chèn ép và xô đẩy.


7

Hình 1.1: Sơ đồ cột sống
Nguồn: Theo Nguyễn Quang Quyền (1999)


8

Hình 1.2: Sơ đồ các đốt sống thắt lưng
Nguồn: Theo Nguyễn Quang Quyền (1999)


9
1.2.2. Các dây chằng và màng [24], [25]
Dây chằng cột sống là tổ chức liên kết nhiều sợi ít tế bào, chức năng của
nó là giữ cho cột sống có tính đàn hồi và bền vững.
Từ ngoài vào khoang tủy sống lần lượt có các thành phần [34]:
- Da, tổ chức dưới da.
- Dây chằng trên gai phủ trên các gai sau của cột sống. Đây là dây chằng
rất chắc giúp cho cột sống liên kết được với nhau.
- Dây chằng liên gai liên kết các mỏm gai của các đốt sống trên và dưới
với nhau, nối liền với dây chằng vàng ở phía trước và dây chằng trên gai ở
phía sau, đây là dây chằng mỏng.
- Dây chằng vàng nằm sau dây chằng liên gai, nó là thành phần chủ yếu
tạo nên thành sau của ống sống, là dây chằng vững chắc nhất.
- Màng cứng dày chạy từ lỗ chẩm đến xương cùng và bao bọc phía ngoài
khoang dưới nhện nó chứa các sợi collagen chạy song song theo trục cột
sống.
- Màng nhện áp sát ngay phía trong của màng cứng, không có mạch máu,
nó bao bọc các rễ thần kinh của tủy sống, do vậy khi bị viêm dính có thể gây
thương tổn các rễ thần kinh và có thể để lại di chứng.


10

Hình 1.3. Các dây chằng đốt sống vùng thắt lưng
Nguồn: Theo Nguyễn Quang Quyền (1999)

11
1.2.3. Các khoang [28]
- Khoang ngoài màng cứng là khoang ảo giới hạn phía trước là màng cứng
phía sau là dây chằng vàng, trong khoang có chứa nhiều tổ chức liên kết lỏng
lẻo, mỡ, mạch máu và các rễ thần kinh. Khoang này có áp lực âm tính. Ở người
trưởng thành, tận cùng của khoang tương ứng với đốt cùng 2 (S2).
- Khoang dưới nhện bao quanh tủy sống, giới hạn bởi màng nhện và
màng nuôi. Ở phía trên thông với các bể não thất, ở trong khoang tủy sống có
chứa các rễ thần kinh và dịch não tủy.
1.2.4. Tủy sống [25]
- Tủy sống kéo dài từ hành não xuống mức L 2 ở người trưởng thành, L 3
ở trẻ em.
- Để tránh tổn thương tủy sống ở người lớn nên chọc kim dưới mức L 2.
Tủy sống nằm trong ống sống được bao bọc 3 lớp: màng cứng, màng nhện và
màng nuôi.
- Các rễ thần kinh từ tủy sống đi ra được chia làm hai rễ: rễ trước có chức
năng điều khiển vận động, rễ sau có chức năng thu nhận cảm giác. Chúng hợp
lại thành dây thần kinh tủy sống trước khi chui qua lỗ liên hợp ra ngoài.
- Một vài mốc cần nhớ:
+ Cơ hoành do các nhánh từ C4.
+ Vùng hõm ức từ T6.
+ Ngang rốn từ T10.
+ Ngang nếp bẹn từ T12.


12

Hình 1.4. Liên quan các rễ thần kinh gai sống với đốt sống
Nguồn: Theo Nguyễn Quang Quyền (1999)

13
1.2.5. Dịch não tủy [28]
- Dịch não tủy được sản xuất từ đám rối màng mạch của não thất bên
qua lỗ Monro đổ xuống não thất III, qua cống Sylvius xuống não thất IV, qua
lỗ Magendie và Luschka xuống tủy sống.
- Thể tích dịch não tủy: 120 - 140 ml (khoảng 2ml/kg cân nặng ở người
lớn và 4ml/kg cân nặng ở trẻ em). Trong đó 1/3 -1/4 thể tích nằm trong
khoang tủy sống.
- Ở 37°C dịch não tủy có tỷ trọng là 1,003 - 1,009; độ pH: 7,4 - 7,6.
Dịch não tủy có thành phần điện giải giống như huyết tương.
- Áp lực dịch não tủy vùng thắt lưng ở thế ngồi từ 20 - 26 cm H2O, ở tư
thế nằm: 7-20 cmH2O.
- Do vậy tư thế bệnh nhân khác nhau thì phân phối thuốc tê trong dịch
não tủy cũng khác nhau và mức tê sẽ khác nhau. Vì với phụ nữ có thai phần
khung chậu to, vai nhỏ thì cột sống dốc về phía đầu. Ngược lại, những người
đàn ông vạm vỡ, vai rộng thì cột sống dốc về phía chân. Điều này cần chú ý
khi sử dụng dung dịch thuốc tê tăng tỷ trọng.

Bình thường

Phu nữ có thai

Đàn ông vạm vỡ
Hình 1.5: Ảnh hưởng của thể hình tới tư thế cột sống


14
1.2.6. Phân bố tiết đoạn

- Mỗi khoanh tủy chi phối vận động cảm giác và thực vật cho mỗi vùng
nhất định của cơ thể.
- Thông thường mức khoanh tủy bị chi phối thường cao hơn so với vị
trí chọc kim do thuốc tê khi vào khoang dưới nhện khuếch tán lên cao.
- Độ lan của thuốc lên cao còn phụ thuộc vào các yếu tố sau:
+ Tỷ trọng của thuốc tê.
+ Thể tích thuốc tê.
+ Áp lực trong dịch não.
+ Tư thế bệnh nhân.
+ Vị trí chọc kim.
+ Tốc độ bơm thuốc.
- Dựa vào sơ đồ chi phối của từng đốt này để đánh giá mức tê, tiên
lượng các biến chứng có thể xảy ra. Mức phong bế đốt tủy sống càng cao,
càng có nguy cơ ảnh hưởng nhiều đến huyết động [28].


15

Mức của các đốt da chinh:
C5
C5,6,7
C8, T1
C6
C8,7,8
C8
T4

Các xương đòn
Các phần ngoài của chi trên
Các phần trong của chi trên

Ngón cái
Bàn tay
Các ngón tay deo nhẫn và út
Mức của đầu vú

T10
T12
L1,2,3,4
L4,5, S1
L4
S1,2, L5
S1
S2,3,4

Mức của rốn
Các vùng bẹn
Các mặt trước và trong của chi dưới
Bàn chân
Mặt trong của ngón chân cái
Các mặt sau và ngoài của chi dưới
Bờ ngoài của bàn chân và ngón chân út
Đáy chậu

Hình 1.6: Sơ đồ phân phối tiết đoạn
Nguồn: Theo Nguyễn Quang Quyền (1999)
1.2.7. Hệ thần kinh thực vật [9], [24], [28]
- Hệ thần kinh giao cảm: các sợi tiền hạch bắt nguồn từ sừng bên của
tủy sống từ T1 - L2 theo đường đi của rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnh
sống để tiếp xúc với các sợi hậu hạch.
- Hệ thần kinh phó giao cảm: các sợi tiền hạch xuất phát từ nhân dây X

16
ở hành não hoặc từ tế bào nằm ở sừng bên của nền sừng trước tủy sống từ S 2 - S4
theo rễ trước đến tiếp xúc với các sợi hậu hạch ở đám rối phó giao cảm nằm
sát cơ quan được chi phối. Nếu hệ phó giao cảm bị kích thích gây phản xạ
ngừng tim.

Hình 1.7. Sơ đồ hệ thần kinh thực vật
Nguồn: Theo Nguyễn Quang Quyền (1999)


17
1.2.8. Mạch máu nuôi tủy sống [28]
- Tủy sống được tưới máu bởi các động mạch trong tủy sinh ra từ hệ
lưới nông của màng nuôi.
- Hệ động mạch chi phối cho tủy sống đều nằm ở mặt trước tủy nên ít
gây biến chứng khi gây tê tủy sống.
- Động mạch cung cấp máu là động mạch rễ tủy, phát sinh từ nền động
mạch chủ, động mạch dưới đòn.
- Phần sau tủy được cung cấp máu bởi 4-6 động mạch, được nuôi bởi
động mạch rễ trước chính, cho nên thiếu máu cục bộ tủy là hội chứng của
động mạch trước sống.
- Các tĩnh mạch tạo nên đám rối trong khoang ngoài màng cứng đổ vào
tĩnh mạch Azygos rồi đổ vào tĩnh mạch chủ.
1.3. Tác dụng sinh lý của gây tê tủy sống

1.3.1. Phong bế dẫn truyền thần kinh [31], [34]
Hệ thần kinh tự động do sợi c đảm nhiệm có đường kính nhỏ hơn nên
dễ bị phong bế hơn sợi cảm giác có đường kính lớn hơn và lớn nhất là những

sợi vận động. Do đó mức phong bế thần kinh tự động thường cao hơn mức
phong bế cảm giác từ 2-3 đoạn tủy, tương tự như vậy sợi cảm giác dễ bị
phong bế hơn sợi vận động có đường kính lớn. Vì thế mức phong bế cảm giác
cao hơn mức phong bế vận động.
1.3.2. Tác dụng trên hệ tim mạch [15]
- Tụt huyết áp là biến chứng thường gặp trong GTTS, mức độ tụt HA
luôn tương ứng với mức độ phong bế thần kinh giao cảm. Phong bế thần kinh
giao cảm gây giãn các động mạch và các tĩnh mạch lớn, làm giảm sức co bóp
cơ tim và làm giảm tuần hoàn trở về tuy tưới máu vành ít bị ảnh hưởng. Mức
ức chế tủy càng cao thì nguy cơ tụt HA càng lớn.


18
- Phong bế trên T4 ức chế thần kinh giao cảm tim làm chậm nhịp tim,
giảm sức co bóp cơ tim, giảm cung lượng tim và làm giảm HA.
1.3.3. Tác dụng trên hệ hô hấp [15].
Gây tê tủy sống thấp không gây ảnh hưởng đến hô hấp. Khi mức ức chế
tủy cao ở khoanh đoạn tủy ngực làm liệt các cơ liên sườn. Tuy vậy chức năng
hô hấp vẫn được bù trừ nhờ hoạt động của cơ hoành ở những người khỏe
mạnh. Khi mức ức chế tủy vượt quá mức C 5 thì hoạt động cơ hoành mới bị
ảnh hưởng. Liệt cả cơ liên sườn và cơ bụng làm bệnh nhân không ho được.
1.3.4. Tác dụng trên nội tạng
1.3.4.1. Tác dụng trên bàng quang
Khi mức phong bế xương cùng (S2-S4) làm giãn cơ trơn bàng quang.
Mức phong bế giao cảm (T5-L1) làm tăng trương lực cơ thắt hậu môn gây nên
bí tiểu tiện [15], [31].
1.3.4.2. Tác dụng trên ruột
Mức phong bế giao cảm (T5-L10) làm cho hệ đối giao cảm chiếm ưu thế gây
nên giảm nhu động ruột, tăng trương lực ruột do tăng co thắt các cơ vòng [15].
1.3.5. Tác dụng lên sự điều nhiệt [15]

Giảm nhiệt có thể xảy ra ở một vài cơ quan và có sự phân bố lại của
trung tâm điều nhiệt ra ngoại vi. Nhiệt độ lõi có thể giảm xuống nhưng nhiệt
độ vỏ vẫn được đảm bảo duy trì. Sự điều nhiệt ít bị ảnh hưởng trong GTTS.
Bệnh nhân có thể vẫn cảm thấy bình thường mặc dù nhiệt độ giảm. Run rất
thường gặp trong GTTS.
1.3.6. Ảnh hưởng trên hệ thần kinh trung ương [15], [31]
Tuần hoàn não ít khi bị ảnh hưởng trừ khi HAĐM tụt quá thấp và kéo dài
vượt quá khả năng bù trừ tự điều chỉnh của mạch máu não. GTTS có thể có
ảnh hưởng ý thức kín đáo do giảm kích thích hoạt hóa thể lưới.


19
1.4. Levobupivacain

1.4.1. Cấu tạo hóa học và tính chất lý hóa [5], [29]

Sơ đồ 1.1. Công thức hóa học của levobupivacain
Tên hóa học: (S)-1-butyl-2-piperidylformo-2’,6’-xylidide hydrochloride
Levobupivacain là thuốc tê nhóm amino amid, chứa một đối hình đơn
của bupivacain, công thức hóa học là (S)-1-butyl-2-piperidylformo-2’,6’xylidide hydrochloride, công thức phân tử là C18H28N2O.HCl, trọng lượng
phân tử là 324,9. Độ hòa tan của levobupivacain trong nước ở nhiệt độ 20 0C
là khoảng 100mg/ml, hệ số phân ly là 1624, pKa là 8,09. Tỉ lệ gắn protein là
97%, pH 4,0-6,5.
1.4.2. Dược động học
1.4.2.1 Hấp thu
Nồng độ levobupivacain trong huyết tương sau khi dùng thuốc phụ
thuộc vào liều dùng và đường dùng thuốc vì mức độ hấp thu từ vị trí tiêm
thuốc bị ảnh hưởng bởi mạch máu ở mô. Nồng độ cao nhất trong máu đạt
được khoảng 30 phút sau khi gây tê ngoài màng cứng và với liều dùng đến
150mg thì nồng độ tối đa trong huyết tương là 1,2 µg/ml.

1.4.2.2 Phân bố
Sự liên kết của levobupivacain với các tế bào máu là rất thấp (0-2%) ở
nồng độ 0,01-1µg/ml và tăng lên 32% ở nồng độ 10µg/ml. Thể tích phân bố
của levobupivacain sau khi tiêm tĩnh mạch là 67 lít.


20
1.4.2.3. Chuyển hóa
Levobupivacain bị chuyển hoá mạnh nên không phát hiện được ở dạng
không đổi trong nước tiểu và phân. CYP3A4 isoform và CYP1A2 isoform là chất
trung gian cho sự chuyển hoá levobupivacain thành desbutyl levobupivacain và
3-hydroxy levobupivacain, 3-hydroxy levobupivacain tiếp tục chuyển hoá
thành liên hợp glucuronid và sulfat.
1.4.2.4. Thải trừ
Levobupivacain đánh dấu phóng xạ được thấy 95% tổng liều trung bình
trong nước tiểu và phân trong vòng 48 giờ. Trong 95% đó, khoảng 71% được
tìm thấy trong nước tiểu và chỉ có 24% trong phân. Thời gian bán huỷ trung
bình của toàn bộ hoạt động phóng xạ trong huyết tương là khoảng 3,3 giờ.
1.4.3. Dược lực học
Levobupivacain có cùng các tính chất dược lực học như bupivacain.
Khi hấp thu vào cơ thể có thể gây ra các tác dụng lên hệ tim mạch và hệ thần
kinh trung ương. Các nghiên cứu cho thấy rằng mức độ gây ngộ độc lên cả hệ
thần kinh trung ương và hệ tim mạch của levobupivacain đều nhỏ hơn so với
bupivacain [57], [64].
1.4.3.1. Tác dụng trên hệ tim mạch
Khi đạt nồng độ nhất định trong máu với các liều điều trị, thuốc gây ra
thay đổi dẫn truyền, khả năng bị kích thích, tính trơ, sự co bóp và sức cản
mạch ngoại biên. Nồng độ gây ngộ độc trong máu làm giảm dẫn truyền và
khả năng bị kích thích của tim, có thể dẫn đến block nhĩ thất, loạn nhịp thất và
ngừng tim, đôi khi gây tử vong. Ngoài ra, khả năng co bóp của cơ tim bị giảm

và giãn mạch ngoại biên xảy ra dẫn đến giảm cung lượng tim và giảm huyết
áp động mạch [74].


21
1.4.3.2. Tác dụng trên hệ thần kinh trung ương
Levobupivacain có thể gây ra sự hưng phấn hay ức chế hệ thần kinh
trung ương hoặc cả hai tác dụng đó. Trạng thái hưng phấn như bồn chồn, rùng
mình và run rẩy dẫn đến co giật. Cuối cùng, sự ức chế hệ thần kinh trung
ương có thể dẫn đến hôn mê và ngừng tim, ngừng thở [58], [64]. Giai đoạn ức
chế có thể xảy ra mà không có giai đoạn hưng phấn trước đó.
1.4.4. Cơ chế tác dụng
Levobupivacain phong bế việc sinh ra và dẫn truyền các xung động
thần kinh bằng cách tăng ngưỡng kích thích điện trong tế bào thần kinh, làm
chậm sự lan tỏa của các xung thần kinh và làm giảm tốc độ tăng của điện thế
hoạt động. Nói chung, mức độ gây tê liên quan đến đường kính, sự myelin hóa
và dung lượng dẫn truyền của các sợi thần kinh chịu tác động. Về mặt lâm
sàng, quá trình mất chức năng thần kinh xảy ra như sau: 1) đau, 2) nhiệt độ, 3)
cảm giác bản thể, 4) cảm giác sờ, 5) vận động và trương lực cơ vân [68].
1.4.5. Sử dụng trên lâm sàng
1.4.5.1. Chỉ định [5]
* Gây tê trong phẫu thuật
- Phẫu thuật lớn: GTNMC, GTTS, gây tê thần kinh ngoại vi.
- Phẫu thuật nhỏ: gây tê tại chỗ, gây tê hậu nhãn cầu trong PT mắt.
* Giảm đau cấp
- GTNMC liên tục, dùng một hay nhiều lần tiêm để giảm đau sau PT,
đau đẻ hay đau mãn tính.
- Để giảm đau bằng GTNMC liên tục, có thể phối hợp levobupivacain
với các thuốc khác như fentanyl, morphin hay clonidin.

22
1.4.5.2. Liều được khuyến cáo [5]
Gây tê

Liều sử dụng
Hàm lượng (%)

Liều (ml)

Liều (mg)

Tê tủy sống

0,5

3

15

Gây tê NMC

0,5-0,75

10-20

50-150

0,125

10-15 ml/h

12,5-18,75 mg/h

phẫu thuật

Giảm đau NMC

1.4.6. Tác dụng không mong muốn
Của levobupivacain liên quan tới nồng độ cao quá mức trong huyết
tương hay ở da, có thể do dùng quá liều, vô ý tiêm vào mạch máu hay chuyển
hoá phân huỷ thuốc quá chậm. Các tác dụng không mong muốn được rút ra từ
các nghiên cứu tiến hành tại Hoa Kỳ và châu Âu [58], [83] có thể gặp:
- Tim mạch: hạ HA, ngoại tâm thu, rung nhĩ, ngừng tim.
- Hệ thần kinh trung ương và ngoại vi: giảm chức năng vận động, co cơ
không tự ý, co thắt, rùng mình, ngất, lú lẫn.
- Tiêu hoá: buồn nôn, nôn, táo bón.
- Hô hấp: co thắt phế quản, khó thở, phù phổi, suy hô hấp, ngừng thở.
1.5. Bupivacain
1.5.1. Nguồn gốc
Bupivacain là thuốc tê thuộc nhóm amino amid, được tổng hợp vào
năm 1957 bởi Af Ekenstam. Cấu trúc hóa học của bupivacain gần giống
với mepivacain, chỉ khác là thay nhóm methyl bằng nhóm butyl gắn trên
vòng piperidin. Chính Ekenstam và Eguer là các tác giả đã tổng hợp ra
mepivacain một năm trước, bupivacain được sử dụng trên lâm sàng năm
1963 bởi Widman [11], [16], [17].
1.5.2. Tính chất lý hóa


23

Tên hóa học: 1. Butyl – 2,6 – Pipecoloxyl Hydrochloride
Trọng lượng phân tử: 288
0

Tỷ trọng của bupivacain 0.5% để gây tê tủy sống là: 1.026 ở 20 C
0

1.020 ở 37 C
(Tỷ trọng dịch não tủy là 1.003 – 1.009)
Công thức cấu tạo:

Sơ đồ 1.2. Công thức hóa học của bupivacain
Bupivacain là một chất dầu dễ tan trong mỡ, hệ số phân ly là 28, pKa là
8,1 và tỷ lệ gắn vào protein của huyết tương từ 88 - 96%. Dung dịch muối
hydroclorid của bupivacain tan trong nước, ở đậm độ 1% có pH từ 4,5 - 6,0.
1.5.3. Dược động học của bupivacain
1.5.3.1 Hấp thu
Bupivacain có một lợi thế là nó dễ tan trong mỡ nên ngấm dễ dàng qua
màng tế bào thần kinh. Một khi thuốc đã ngấm vào tuần hoàn chung thì ít có tác
dụng trở lại tổ chức thần kinh mà nó chỉ có tác dụng ở các cơ quan khác như
não, tim và đây chính là các tác dụng không mong muốn của gây tê tại chỗ.
1.5.3.2 Chuyển hoá và thải trừ bupivacain
Chuyển hoá của bupivacain là nhờ các enzym ở ty lạp thể của gan để
tạo ra các sản phẩm chuyển hoá là 2,6 - pipecoloxylidid chiếm chủ yếu, 2,6 xylidin, pipecolic acid. Gần 5-10% sản phẩm được đào thải qua đường nước
tiểu dưới dạng hoạt động .
1.5.4. Cơ chế tác dụng của bupivacain


24
Khi tiêm vào mô, nhờ đặc tính dễ tan trong mỡ mà thuốc dễ dàng

ngấm vào qua màng phospholipid của tế bào thần kinh. Hơn nữa do
bupivacain có pKa cao (8,1) nên lượng thuốc dưới dạng ion hoá nhiều. Một
+

khi đã vào trong tế bào dạng kiềm tự do của bupivacain lại kết hợp với ion H

để tạo ra dạng ion của phân tử bupivacain. Dạng ion này có thể gắn vào thụ
thể để làm đóng cửa các kênh natri làm mất khử cực màng hoặc làm cường
khử cực màng đều làm cho màng tế bào thần kinh bị " trơ" với các kích thích
đau và có tác dụng giảm đau.
1.5.5. Dược lực học của bupivacain
Dung dịch thuốc thường dùng trên lâm sàng là 0,25% và 0,5% .
Bupivacain có pKa cao và tỷ lệ gắn với protein cao nên lượng thuốc tự do
không nhiều, do vậy khi bắt đầu có tác dụng ta thấy có sự chênh lệch giữa ức chế cảm
giác và vận động, đặc biệt ở đậm độ thuốc thấp bupivacain ức chế cảm giác nhiều
hơn ức chế vận động, mức ức chế vận động ở đậm độ bvupivacain 0,75%.
1.5.6. Chỉ định và liều lượng
1.5.6.1 Chỉ định
Gây tê thấm, gây tê đám rối thần kinh cánh tay, gây tê tủy sống,
GTNMC liên tục cho sản khoa và giảm đau sau mổ.
- Liều lượng tối đa cho người lớn không quá 150mg một lần trong vòng ít
nhất 4 giờ. Đối với gây tê tuỷ sống liều tối đa không vượt quá 15 mg.
1.5.6.2. Chống chỉ định
- Bupivacain tuyệt đối không dùng gây tê tĩnh mạch, và gây tê vùng
răng miệng.
- Thận trọng khi dùng đối với những bệnh nhân trong tình trạng sốc,
tụt huyết áp, thiếu khối lượng tuần hoàn, bệnh lý về tim mạch và ở người già.
- Dị ứng với thuốc tê nhóm amino amid.
1.5.7. Độc tính của bupivacain

25
Cũng giống như thuốc tê khác, chỉ có lượng thuốc tê tự do trong huyết
tương mới là thủ phạm gây nên các tác dụng độc hại.
- Độc tính trên thần kinh: Ngưỡng độc trên thần kinh của bupivacain là
rất thấp, biểu hiện đầu tiên là choáng váng, chóng mặt xuất hiện ở đậm độ
thuốc trong huyết tương là 1,6g/ml, còn co giật xảy ra ở đậm độ là 4g/ml.
- Độc tính trên tim mạnh hơn lidocain 15 - 20 lần, bupivacain làm chậm
dẫn truyền trong tim, loạn nhịp thất đôi khi gây rung thất.
Một số yếu tố làm tăng độc tính của bupivacain với tim là thiếu oxy,
toan chuyển hóa, tăng kali, hạ natri và tụt nhiệt độ.
1.6. Fentanyl

Fentanyl được Paul Janssen tổng hợp vào năm 1959 và được sử dụng
vào năm 1960 [11], [16], [17], [33].
1.6.1. Cấu tạo hóa học và tính chất lý hóa [11]

Sơ đồ 1.3. Công thức hóa học của fentanyl
Tên hóa học: N-(1-(2-phenylethyl)-4-piperidinyl)-N-phenylpropanamide
Fentanyl là một chất tổng hợp từ nhóm phenylpiperidin là amilidopiperidin, là thuốc giảm đau nhóm opioid, tác động chủ yếu lên thụ thể µopioid. Fentanyl có trọng lượng phân tử là 336, pKa=8,4, tỷ lệ ion hoá ở pH
=7,4 là 91%. Fentanyl là thuốc dễ tan trong mỡ hơn nhiều lần so với
morphin (hệ số n-octan/nước = 860). Vì đặc điểm này mà fentanyl ngấm
vào tổ chức thần kinh dễ dàng hơn, thời gian chờ tác dụng ngắn hơn và thời
gian tác dụng cũng ngắn hơn.
1.6.2. Dược động học