Nhận xét kết quả điều trị bệnh nhân HKPQ tại Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai từ - 01/2009 - 08/2014

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp khí - phế quản (HKPQ) là tình trạng bệnh lý tắc nghẽn của đường hô
hấp trung tâm, bao gồm khí quản và phế quản gốc, do thương tổn về mặt cấu
trúc hoặc chức năng [1].
Trên thế giới, đầu thế kỷ XX, phần lớn HKPQ do di chứng của nhiễm
trùng như giang mai, bạch hầu và lao. Ở Việt Nam, nguyên nhân được nhắc
đến là vết thương chiến tranh và các tổn thương nhiễm trùng [3].
Ngày nay, trong hồi sức cấp cứu, đặc biệt ở những trường hợp bệnh nặng
phải đặt ống nội khí quản, mở khí quản thở máy kéo dài, khó cai máy… thì
HKPQ là một di chứng ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng cuộc sống của
bệnh nhân và gây nhiều biến chứng nguy hiểm. Bên cạnh đó, sự gia tăng các
phương tiện giao thông dẫn đến nguy cơ tai nạn chấn thương khí - phế quản
tăng theo.
Nghiên cứu của Armin Ernst (2004) - trên thực tế tỷ lệ mắc HKPQ vẫn
chưa được thống kê đầy đủ. Thêm vào đó, tình huống phát hiện HKPQ
thường khá muộn và triệu chứng không đặc hiệu, dễ bị bỏ qua hoặc chẩn đoán
nhầm với hen phế quản, đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Người ta thấy
rằng khó thở trong HKPQ chỉ xuất hiện khi đường kính của lòng khí quản bị
bít tắc tới 60%. Để khẳng định chẩn đoán phải dựa vào chụp cắt lớp vi tính
(CLVT) vùng cổ ngực có tái tạo 3D cấu trúc của khí phế quản và nội soi phế
quản [1].
L. Feitag và cộng sự (2007) - công bố hệ thống phân loại tắc nghẽn
đường thở trung tâm trên tạp chí của Hội hô hấp Châu Âu, nhằm mục đích tạo
thuận lợi cho các bác sĩ lâm sàng mô tả, định type tổn thương cũng như định
hướng phương pháp can thiệp [4].


2

Tại Việt Nam, nghiên cứu về HKPQ vẫn còn rất ít: Quách Thị Cần
(2006) nghiên cứu về sẹo hẹp Thanh – khí quản trong lĩnh vực chuyên khoa
Tai – Mũi – Họng; Vũ Hữu Vĩnh (2010) nghiên cứu về xử trí tổn thương sẹo
hẹp khí quản và rò khí quản – thực quản trong lĩnh vực chuyên ngành ngoại
khoa [3], [5].
Các phương pháp điều trị HKPQ hiện nay bao gồm: nội soi can thiệp
(đốt khối u bằng điện đông cao tần, laser, nong và đặt stent,…), hoặc phẫu
thuật cắt nối, tạo hình khí phế quản…đang được áp dụng tại các bệnh viện
tuyến Trung ương. Mỗi phương pháp điều trị đều có ưu nhược điểm riêng, chỉ
định phụ thuộc vào vị trí, đặc điểm, nguyên nhân và thương tổn HKPQ cũng
như điều kiện sẵn có của cơ sở y tế.
Sự đa dạng và phong phú về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng cũng
như căn nguyên của HKPQ gây ra nhiều khó khăn, thách thức trong chẩn
đoán cũng như điều trị. Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với
các mục tiêu:
1. Mô tả nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng HKPQ tại
Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai từ - 01/2009 - 08/2014.
2. Nhận xét kết quả điều trị bệnh nhân HKPQ tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai từ - 01/2009 - 08/2014.


3

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu và sinh lý khí – phế quản
1.1.1. Giải phẫu khí quản
Khí quản (KQ) là một ống dẫn khí, tiếp theo thanh quản, bắt đầu từ bờ
dưới sụn nhẫn, ở ngang mức đốt sống cổ 6 và tận hết ở lồng ngực tại chỗ
chia đôi thành hai phế quản (PQ) chính, ở ngang mức bờ dưới đốt sống ngực

4 hoặc bờ trên đốt sống ngực 5. KQ là một ống hình trụ dẹt ở sau, được tạo
nên bởi 14 - 20 vòng sụn không đóng kín chồng lên nhau. Phía sau mỗi nửa
vòng sụn là tổ chức xơ - sợi. Chiều dài trung bình của khí quản người lớn từ
10 - 13cm. Chiều dài trung bình một đốt sụn khoảng 0,6 cm. Ở mỗi tuổi KQ
có kích thước khác nhau (bảng 1.1)
Bảng 1.1: Kích thước khí quản theo Engel (1962)
Tuổi

Chiều dài
trung bình

Đường kính trung bình
Ngang (mm)

Trước - Sau

0-1 tháng

3,8

5,7

(mm)
6,0

1-3 tháng
3-6 tháng
6-12 tháng
1-2 tuổi
2-3 tuổi

3-4 tuổi
6-8 tuổi
10-12 tuổi
14-16 tuổi
Người lớn

4,0
4,2
4,3
4,5
5,0
5,3
5,7
6,3
7,2
9,15

6,5
7,0
7,6
9,1
9,3
9,4
10,4
10,8
13,7
16,5

6,8
7,2

7,8
8,8
9,4
11,0
11,2
12,4
13,5
14,4


4
Nhờ hệ thống dây chằng giữa hai đốt sụn KQ mà khí quản có thể
co/giãn tới 50% chiều dài của nó. Vì vậy, về nguyên lý có thể cắt đi 5 - 7cm,
có thể bóc tách và nối lại với nhau được. Ở những người cổ to và ngắn thì
khí quản ở sâu hơn. Ở một số bệnh nhân khả năng vươn giãn cổ hạn chế thì
mức co giãn của vòng sụn KQ cũng kém hơn.
- Liên quan của KQ:

Hình 1.1. Thiết đồ cắt ngang vùng cổ qua đốt sống cổ VII.
+ Phía sau KQ là thực quản.
+ Ở hai bên khí quản có bó mạch thần kinh cảnh, động mạch giáp
dưới v.v…
+ Phía trước KQ từ sâu ra nông: Thuỳ tuyến giáp và eo tuyến giáp che
phủ vòng sụn III và IV. Bình diện cân cơ và trám mở khí quản (MKQ) (cơ ức
đòn móng và cơ ức giáp). Lớp cân cổ nông hợp với cân cổ sâu thành đường
trắng giữa và các cơ vùng trám MKQ ở hai bên.


5

Hình 1.2. Thiết đồ các cơ dưới móng và trên móng
- Mạch máu nuôi dưỡng khí quản:
KQ được nuôi dưỡng bởi hai hệ thống khác nhau:
+ Hệ mạch máu bên phải được cung cấp bởi nhánh động mạch từ đoạn
cuối của động mạch giáp dưới phải đến trực tiếp KQ, còn trong đoạn bao lại
do động mạch từ thuỳ bên của thân giáp cung cấp.
+ Hệ động mạch bên trái được cung cấp bởi nhánh của động mạch
giáp dưới trái tương tự như bên phải, đảm bảo cho sự tưới máu của KQ.
Các mạch máu nuôi khí quản có đặc điểm là thưa thớt và nằm trong
bao vòng quanh khí quản, vì vậy việc bóc tách KQ nên được thực hiện vừa
phải để tránh tổn thương các mạch máu.
- Thần kinh chi phối khí quản:
+ Đoạn cổ:
Thần kinh quặt ngược phải tách ra từ thần kinh phế vị ở vùng thấp của
cổ sát với động mạch dưới đòn và cuốn vòng qua động mạch dưới đòn phải
và đi lên trong bình diện thực quản - KQ.
Thần kinh quặt ngược trái quặt qua cung động mạch chủ ở trung thất
và cùng đi lên trong bình diện thực quản - KQ.


6
+ Đoạn hầu thanh quản:
Dây quặt ngược đi vào trong hầu hoặc trượt trên cơ khít hầu dưới hoặc
đi xuyên qua các sợi cơ, chúng chia nhánh thành các nhánh trước và sau:
Nhánh trước chạy qua thanh hầu rồi vào thanh quản gồm hai đoạn
(đoạn dưới và đoạn trên).
Nhánh sau cho các nhánh: một hoặc hai nhánh cho cơ khít hầu dưới,
một nhánh thực quản, nhánh nối tạo thành quai Galien [3].
- Một vài điểm khác nhau về giải phẫu KQ giữa trẻ em và người lớn
+ Ở trẻ em KQ mềm, nhỏ hơn và sâu hơn so với mặt da vì có lớp mỡ dày

dưới da.
+ Đường kính trung bình của KQ thay đổi theo tuổi như sau :
− 5 mm ở trẻ mới đẻ.
− 8 mm ở trẻ 5 tuổi.
− 10 mm ở trẻ 10 tuổi.
− 16 mm ở người trưởng thành.
- Carina
Ở tận cùng, KQ chia thành 2 phế quản gốc phải và phế quản gốc trái,
phần nhô lên ở giữa hai nơi phân chia gọi là carina. KQ và hai phế quản gốc
tạo thành hình chữ Y lộn ngược, góc giữa hai phế quản gốc khoảng 70 độ.
Liên quan mạch máu, thần kinh ở vùng carina rất quan trọng đối với
người làm nội soi phế quản. Ở mặt trước và hơi chếch sang phải, động mạch
phổi tách thành nhánh phải và trái. Mặt trước và lệch sang phải của carina là
nơi tiếp giáp giữa tĩnh mạch azygos với tĩnh mạch chủ trên. Mặt trước và bên
trái, carina tiếp xúc với quai động mạch chủ, dây thần kinh quặt ngược trái.
Dây này đi lên từ dưới quai động mạch và tiếp xúc với carina ở mức này. Mặt
sau là thực quản [6].


7
1.1.2. Phế quản gốc phải

Hình 1.3. Các phế quản gốc và động mạch phổi.
PQ gốc phải tạo với trục của khí quản góc 20 - 30 độ. Ở người lớn, phế
quản gốc phải dài khoảng 2,5cm, khẩu kính 1,5cm.
Liên quan chính của PQ gốc phải là với động mạch phổi phải. Động
mạch này cắt ngang phía trước động mạch chủ lên và tĩnh mạch chủ trên.
Động mạch này đi sát với phế quản ở nơi phế quản gốc phải tách ra phế quản
thuỳ trên. Tại đây, động mạch phổi tách ra hai nhánh: nhánh chính cung cấp
máu cho vùng phân thùy đỉnh phổi và vùng trước và nhánh xuống cấp máu

cho phân thuỳ sau. Sau đó động mạch phổi phải tiếp tục đi xuống và ra sau.
Tĩnh mạch phổi, nằm phía dưới động mạch, hai thân tĩnh mạch nhận
máu của thuỳ trên, hợp với tĩnh mạch của thuỳ giữa tạo thành tĩnh mạch phổi
trên bên phải. Các mạch máu này không tiếp xúc trực tiếp với khí quản.


8
PQ gốc phải có khẩu kính lớn hơn và hướng đi gần trùng với trục của
khí quản. Sự phân bố của các mạch máu theo kiểu chồng lên các phế quản và
chạy song song với chúng. Nhìn chung các tĩnh mạch nằm xa phế quản, trừ
dọc theo bờ trong của thuỳ giữa và thuỳ dưới gây nguy hiểm cho các thủ thuật
đặc biệt trong bệnh lý ác tính [6].
1.1.3. Phế quản gốc trái
PQ gốc trái chạy ngang hơn so với phế quản gốc phải, tạo với đường
trục của khí quản góc 40-50 độ, dài hơn (5cm) nhưng nhỏ hơn (11mm) PQ gốc
phải. Phế quản thuỳ trên trái tách ra từ bờ trước ngoài của phế quản gốc trái, rồi
đi chếch lên trên và ra ngoài. Phế quản gốc trái còn lại tạo thành phế quản thuỳ
dưới đi xuống dưới và phân chia thành các phế quản dưới phân thuỳ.
Ngay ở nơi tách ra PQ gốc trái liên quan với quai động mạch chủ, động
mạch phổi trái, và thực quản. Quai động mạch chủ vắt lên ở trên và vòng ra
sau PQ gốc tái. Mặt trước giữa PQ gốc trái với động mạch chủ là thân động
mạch phổi. Động mạch phổi trái ngắn (2,5cm), chạy chếch lên trên và ra sau.
Lúc đầu chạy ở trước, sau đó ở trên PQ gốc trái, rồi ở mặt sau của phế quản
thuỳ trên trái, tạo thành hình chữ S vòng quanh phế quản gốc trái và phế quản
thuỳ trên trái.
Các tĩnh mạch chạy trước phế quản, nhưng ở dưới động mạch. Tĩnh
mạch phổi trên bên trái chạy ngang qua PQ gốc trái ở nơi phân chia ra phế
quản thuỳ trên trái, và tiếp xúc trực tiếp với bờ trước dưới của phế quản này.
Ở mặt sau, thực quản có một phần, khoảng 2cm, áp sát vào phế quản
gốc bên trái.

Nhìn chung, so với bên phải, các kỹ thuật can thiệp nội soi ở PQ gốc trái
nguy hiểm hơn rất nhiều, vì các lý do: PQ gốc trái nhỏ hơn và đi chếch hơn.
Các mạch máu như quai động mạch chủ, động tĩnh mạch phổi trái và
thực quản bao bọc xung quanh phế quản gốc trái.


9
Các điều trị can thiệp đối với phế quản thuỳ trên cũng rất khó, vì nó
được tách ra gần như vuông góc với phế quản gốc, và động mạch phổi trái
gần như ôm xung quanh phế quản này. Ở thuỳ dưới, động mạch chạy song
song với các phế quản [7].
1.1.4. Sinh lý khí quản
- Chức năng thở của khí quản:
Niêm mạc KQ cũng như niêm mạc các phần của đường hô hấp trên có
các chức năng: làm ấm, làm ẩm, làm sạch và thông khí [3].
+ Làm ấm không khí khi hít vào:
Hoạt động làm cho không khí vào phổi có nhiệt độ tương đương với
nhiệt độ cơ thể. Chức năng này thực hiện chủ yếu ở mũi, song phần còn lại
của đường dẫn khí khí quản cũng có tác dụng đưa nhiệt độ không khí hít vào
bằng nhiệt độ cơ thể.
+ Làm ẩm không khí khi hít vào:
Làm ẩm không khí vào phổi có vai trò quan trọng trong việc duy trì
hoạt động bình thường của phế quản, phổi. Tất cả các đoạn của của đường
dẫn khí đều có khả năng làm ẩm không khí vào phổi. Cơ chế làm ẩm chủ yếu
là do thấm nước qua niêm mạc đường dẫn khí, một phần nhỏ do bài tiết chất
nhầy và tuyến bài tiết nước. Không khí có độ ẩm tăng lên 95% khi qua mũi,
còn lại là đường dẫn khí. Như vậy, nếu bệnh nhân được đặt NKQ, MKQ thì
các chức năng này bị ảnh hưởng.
+ Làm sạch không khí:
Chức năng bảo vệ cơ thể (làm sạch không khí) được thực hiện thông

qua hai cơ chế: hoá sinh và cơ học.
Về cơ chế hóa sinh: Do thành phần và nguồn gốc của dịch tiết phế quản
tạo nên. Toàn bộ đường dẫn khí được lót bởi lớp dịch mỏng, lớp dịch này
gồm có hai lớp, lớp sát với niêm mạc lỏng (sol) và lớp nổi trên lớp nhầy
quánh hơn lớp sát niêm mạc (gel).


10
Về cơ chế cơ học: Do sự chuyển động của lớp dịch lót trong đường
dẫn khí tạo nên. Mỗi tế bào của niêm mạc đường dẫn khí có khoảng 200 sợi
lông, mỗi sợi lông dài 4- 6 micro mét. Chúng dao động 120 - 250 lần/phút.
Các lông đập trong lớp dịch lỏng sát với tế bào niêm mạc (sero-protein); trên
lớp này là lớp dịch quánh hơn (muco-protein). Chuyển động của các lông
rung này theo hướng từ trong ra ngoài, có tác dụng làm cho dịch lỏng
xung quanh lông chuyển, chuyển từ trong ra ngoài. Tốc độ chuyển của
dịch do các lông chuyển tạo ra là 1,5cm/phút.
- Chức năng dẫn khí:
Nhờ các vòng sụn, mảnh sụn ghép thành vòng ở phế quản nên các đường
dẫn khí luôn mở để cho không khí ra vào dễ dàng. Trong động tác hô hấp bình
thường chỉ cần chênh lệch áp suất giữa khí quyển và phế nang 1cm H2O là đủ
để không khí vào phổi trong điều kiện bình thường.
Để thăm dò và đánh giá chức năng thở của KQ, người ta sử dụng các
thông số để đo chức năng của phổi.
- Các yếu tố liên quan đến hoạt động thông khí phổi:
Hoạt động thông khí phổi liên quan đến nhiều yếu tố như hoạt động của
thần kinh trung ương, của trung tâm hô hấp, của thần kinh ngoại biên, các cơ
hô hấp, lồng ngực, cột sống, đường dẫn khí, nhu mô phổi…
- Thăm dò chức năng thông khí phổi bao gồm thăm dò thể tích, dung
tích và lưu lượng phổi:
Năm 1983 cộng đồng than thép Châu Âu đề xuất và được Tổ chức Y tế thế

giới chấp nhận 18 thông số trong tiêu chuẩn thăm dò chức năng thông khí phổi,
trong đó có 3 chỉ số chính thường được dùng để đánh giá chức năng thở là:
+ Dung tích sống – VC (Vital Capacity) và dung tích sống thở mạnh
FVC (Forced Vital Capacity) thể hiện khả năng đáp ứng về mặt hô hấp của
cơ thể với lao động nặng, thể thao.


11
+ Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên - FEV1 (Forced
Expiratory Volume in first second) là chỉ số quan trọng dùng để xác định tắc
nghẽn, phân loại mức độ tắc nghẽn và tiên lượng.
+ Từ FEV1 và VC tính ra chỉ số Tiffeneau là tỉ lệ: (FEV1/FVC) x 100%
- đây là một chỉ số rất quan trọng cho phép xác định hội chứng rối loạn
thông khí tắc nghẽn.
Ngoài ba chỉ số trên, còn một số chỉ số khác cũng được sử dụng là:
+ Chỉ số Gaensler FEV1%G = (FEV1/FVC) x 100% - Theo khuyến cáo
của Hiệp hội lồng ngực Mỹ và Hội hô hấp Châu âu chỉ số này được dùng để
đánh giá rối loạn thông khí tắc nghẽn. Nó được dùng như chỉ số Tiffeneau
nhưng ưu điểm là không cần đo VC. Nhưng chỉ số Gaensler sẽ gia tăng nếu
bệnh nhân có hiện tượng đóng đường dẫn khí khi thở ra gắng sức. Tiffeneau
< 75% ở tuổi 25 và <70% ở tuổi 60 là rối loạn thông khí tắc nghẽn.
FEV1 phản ánh tắc nghẽn chính xác hơn và nhạy cảm hơn Tiffeneau nếu
người bệnh chỉ tắc nghẽn đơn thuần mà không có rối loạn thông khí hạn chế.

Hình 1.4. Tắc nghẽn đường hô hấp trên cố định.


12
Khi có rối loạn thông khí hạn chế thì chỉ số Tiffeneau phản ánh đúng hơn
- Đối với FEF25-75%, V50, V75, V25 thì giá trị đo được phải giảm dưới

40% so với số liệu lý thuyết thì mới coi như bất thường. Nhiều tác giả cho
rằng FEF25 - 75% giảm trong khi chỉ số Gaensler bình thường thỉ có thể
nghĩ đến rối loạn thông khí tắc nghẽn ở đường thở nhỏ.
FEV1 là thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên, không giống PEF
(Peak expiratory flow) ở chỗ tương đối độc lập với gắng sức.
Hiện nay, người ta đã thống nhất dùng PEF (lưu lượng đỉnh) để chẩn
đoán và đánh giá mức độ của hen phế quản và dùng FEV1 để chẩn đoán và
phân loại giai đoạn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
1.1.5. Nguyên nhân của HKPQ
1.1.5.1 Bệnh lý ác tính:
- Ung thư nguyên phát nội mạc khí – phế quản.
- Ung thư di căn khí phế quản (ung thư da, vú, thận, đại tràng), ung thư
xâm lấn trực tiếp như ung thư thực quản, tuyến giáp.
1.1.5.2 Bệnh lý lành tính:
- Do đặt nội khí quản kéo dài sau chấn thương sọ não, ngộ độc.
- Do mở khí quản qua da.
- Sau lao khí – phế quản, nhiễm trùng.
- Bỏng đường hô hấp.
- Papiloma nội khí phế quản.
- Ghép phổi [2]
1.1.6 Bệnh học của HKPQ
- Do đặt ống nội khí quản (NKQ): Độ tỳ của ống NKQ chống lại niêm
mạc lớn hơn áp lực của biểu mô dẫn tới thiếu máu xảy ra hoại tử và thậm chí
gây loét. Nhiễm trùng thứ phát và viêm màng sụn phát triển đồng thời với
viêm loét dẫn tới bộc lộ sụn trong quá trình phục hồi, tổ chức hạt hình thành ở


13
đáy của ổ loét, phát triển làm đầy ổ loét và biểu mô sẽ phát triển phủ lên bề
mặt ổ loét. Tổ chức viêm hạt có thể trở thành những u hạt gây tắc đường thở.

Phù nề không đặc hiệu toàn bộ niêm mạc thanh khí quản thuờng hồi
phục dần sau khi rút ống thở. Sưng nề lan toả niêm mạc buồng thanh quản
thường gặp trong khi đặt ống. Sưng nề này tạo một lồi niêm mạc vào buồng
thanh quản và cũng được phục hồi sau khi rút ống. Sự quá sản tuyến dưới
niêm mạc là một biến chứng muộn, có thể làm tắc các ống tuyến niêm mạc
trong khi đặt ống NKQ dài hạn ở vùng hạ thanh môn và ống tuyến khí quản.
Tổ chức hạt trở nên lớn dần trong 48h khi có ổ loét, tạo thành những múi
tiến từ mấu thanh của sụn phễu và chúng có thể quấn quanh bề mặt trước của
ống NKQ. Hầu hết các truờng hợp tổ chức hạt hồi phục sau khi rút ống
NKQ. Thỉnh thoảng các lớp tổ chức hạt lại phát triển to hơn sau khi rút ống
thở. Tuy nhiên nếu như bề mặt loét dính qua đường giữa, hoặc phía sau
làm hai mấu thanh dính lại với nhau tạo ra xơ dính vùng liên phễu. Khi đặt
ống NKQ có bóng quá lâu, bóng sẽ chèn ép vào lòng ống thanh khí quản gây
thiếu máu nuôi dưỡng niêm mạc, dẫn tới hoại tử niêm mạc thanh khí
quản. Tình trạng thiếu máu nuôi dưỡng niêm mạc đường thở sẽ xảy ra khi áp
suất trong bóng tác động lên niêm mạc khí quản lớn hơn áp suất tưới máu
của mao mạch (bình thường áp suất ở đầu mao mạch khoảng 29 - 30mmHg,
khi áp suất trong bóng là 32mmHg sẽ gây thiếu máu niêm mạc). Nếu áp
suất tăng từ 30 - 40mmHg thì niêm mạc đường thở sẽ bị hoại tử trong vòng
15 phút. Nếu áp suất tăng lên từ 70 - 100mmHg thì cả sụn khí quản cũng bị
hoại tử. Áp suất cao liên tục của bóng có thể hoại tử thành sau khí quản tiếp
giáp với thực quản hoặc hoại tử thành trước vào thân động mạch cánh tay
đầu. Vì vậy trong hồi sức cần phải theo dõi điều chỉnh thời gian căng bóng
cho phù hợp để tránh gây hoại tử đường thở [3].
Tình trạng loét hoại tử niêm mạc khí quản do bóng cùng với nhiễm
khuẩn niêm mạc có thể dẫn đến viêm màng sụn, viêm sụn và tiêu hủy sụn.


14
Quá trình phục hồi diễn ra cùng với sự tái sinh các sợi xơ dưới niêm mạc, gây

ra sẹo co kéo.
Tổn thương do đặt NKQ cũng có thể xảy ra ngay từ đầu do thao tác, cọ
sát làm xây xát trong lòng thanh môn hoặc khí quản.
+ Thời gian đặt NKQ: Nếu đặt NKQ kéo dài quá 7 ngày với người lớn
và kéo dài vài tuần với trẻ nhỏ cũng có thể là nguyên nhân dẫn tới sẹo hẹp
khí quản.
+ Chấn thương do chuyển động của ống NKQ và thanh quản:
Trong ho, nuốt, chuyển động từ ống NKQ với máy gây mê, do hút
trong lúc di chuyển của bệnh nhân.
+ Cơ chế của màng nhầy niêm mạc:
Giảm khả năng thanh thải của chất nhầy do ảnh hưởng của ống thở dẫn
tới ứ trệ đờm dãi, tổn thương do ống hút, nhiễm trùng là các điều kiện
hình thành sẹo hẹp.
+ Hội chứng trào ngược dạ dày - thực quản:
Dịch axít dạ dày trào vào thanh khí quản gây nên viêm do hóa chất
làm nặng thêm tổn thương tại chỗ. Đặc biệt hội chứng trào ngược dạ dày thực quản có thể gây nguy cơ tạo tổ chức hạt. Những bệnh nhân nặng trong
phòng cấp cứu có tỷ lệ rất cao hội chứng trào ngược và đặc biệt những bệnh
nhân có đặt ống thông dạ dày có thể gây hoại tử hoặc loét ở vùng mép sau của
sụn phễu.
+ Tình trạng sức khỏe chung:
Các bệnh nhân cấp cứu hoặc bệnh mạn tính có thể làm tăng tỷ lệ cũng
như tình trạng nặng của tổn thương do ống NKQ. Tình trạng ngộ độc, thiếu
máu, huyết áp cao, giảm ôxy máu, suy gan, suy thận, nhiễm trùng thận,
mức độ nặng của hôn mê, bệnh nhân mất nước do tiêu chảy, giảm ôxy thở
vào. Tất cả các yếu tố trên đều làm ảnh hưởng tới chấn thương do đặt


15
NKQ.
+ Ống thông dạ dày: Đặt ống thông dạ dày kéo dài cũng làm nặng thêm

tình trạng chấn thương do ống NKQ. Cơ chế tổn thương này thường do axit dạ
dày trào ngược vào đường thở, hoặc ống nằm lâu gây loét khe liên phễu .
+ Nhiễm trùng: Trong vòng 24h đặc biệt là những bệnh nhân giảm miễn
dịch thì tỷ lệ nhiễm trùng tại chỗ cao hơn.
+ Đặc tính của ống NKQ:
Một số ống gây nên tổn thương thanh quản. Ví dụ ống cao su, ống
Cole hoặc Foregger gây tổn thương hạ thanh môn.
Đường kính của ống: ống quá rộng hoặc ống quá cứng đè ép lên cấu
trúc thanh quản, cỡ của ống tùy thuộc vào từng cá thể nhất định.
Hình dạng: Độ uốn cong của ống không phù hợp gây đè ép vào thành
của thanh quản.
Chất liệu của ống: ống silicone thì mềm mại, ít kích thích hơn các loại
ống khác. Các loại ống khác có thể gây phản ứng tại chỗ và gây viêm do hóa
chất như ống polyvinyle chloride. Ố ng Oxford có khuynh hướng quá ngắn
dẫn tới cuff nằm ở thanh quản.
- Nguyên nhân do mở khí quản (MKQ):
Tổn thương cơ bản bắt đầu từ loét niêm mạc dẫn đến hoại tử và tiêu
sụn khí quản. Không có sự tái tạo của sụn nên gây ra sự thiếu hụt khung sụn,
làm sập đường thở. Các nguyên nhân có thể gây sẹo hẹp do MKQ bao gồm:
bóng của ống NKQ, tổn thương ngay tại vị trí mở khí quản, đầu dưới của
ống NKQ cọ sát vào thành trước khí quản, lưng ống NKQ quá cong tì đè vào
thành sau khí quản. Sẹo hẹp ở bóng là do loét niêm mạc hoại tử và tiêu sụn ở
vùng tiếp xúc với bóng. Quá trình lành bệnh tạo ra một sẹo dính co kéo
(hình 3.5). Loét hoại tử niêm mạc có thể do áp lực bóng chèn vào thành khí
quản, hoặc do nhiễm độc từ chất liệu bóng gây nên.
Sẹo hẹp ở lỗ mở khí quản: Bệnh học của sẹo hẹp tại lỗ MKQ khác biệt


16
với sẹo hẹp do bóng gây nên. Sự thiếu hụt sụn ở thành trước KQ do MKQ

dẫn tới hở sụn quanh mép của lỗ MKQ [3]. Tại vị trí này sụn bị huỷ hoại do
2 yếu tố: áp lực đè của canuyl và nhiễm trùng
Bóng căng phồng nằm gần mép dưới của lỗ MKQ (một vài cm) gây
nên áp lực chèn vào mạch máu nuôi niêm mạc, làm giảm tuần hoàn, giảm
sự sống của đoạn KQ giữa lỗ MKQ và bóng (đặc biệt là thành trước). Hoại
tử dẫn đến thiếu hụt sụn ở thành trước càng rộng hơn. Khi rút ống thở, mép
bên của sụn khí quản tại lỗ MKQ bị sập vào trong hoặc bị co kéo vào
đường giữa bằng các sợi sơ. Sẹo hẹp này hình tam giác và thành sau của
KQ không bị tổn thương.
Do ống thở có độ cong không phù hợp với khí quản người bệnh nên đầu
dưới của ống thở cọ sát gây hoại tử thành trước hoặc tạo ra các polýp hoặc
các u hạt.

Hình 1.5. Các vị trí của HKQ do mở khí quản [3].
A: Vị trí của ống MKQ và bóng; B: tổn thường ở các mức độ khác nhau.
a: Tại lỗ MKQ: Sẹo hẹp ở thành trước bên.
b: Tổ chức hạt.
c: Ở mức độ bóng: Sẹo hẹp kiểu chu vi.
d: Sẹo hẹp ở giữa lỗ MKQ và Cuff gãy ra mềm sụn KQ.


17
e: Đầu ống thở gãy nên hoại tử thành trước, polyp hoặc tổ chức hạt.
1.2. Chẩn đoán HKPQ
1.2.1. Hỏi bệnh sử
− Tiền căn đặt nội khí quản kéo dài, lao phổi cũ, bệnh lý ác tính
trước đây.
− Hay ho, khò khè, khó thở, tiếng rít thanh quản, ho ra máu.
− Viêm phổi tái phát nhiều lần.
− Nuốt vướng.

1.2.2. Khám lâm sàng
− Khó thở.
− Thở nhanh > 20 l/p, co kéo cơ hô hấp phụ.
− Tiếng rít thanh quản vùng cổ.
− Ran ngáy, rít khu trú.
− Bệnh lý: tuyến giáp to, hạch cổ, ung thư nguyên phát.
− Bệnh nhân đang phải đặt ống thở thì có triệu chứng khó rút ống,
phải đặt lại ống hoặc mở khí quản.
1.2.3. Cận lâm sàng
− X-quang phổi: có thể thấy hẹp khí quản đọan cổ, chèn ép khí quản,
viêm phổi hậu tắc nghẽn, tổn thương lao phổi cũ, xẹp phổi.
− Công thức máu, bilan lao, chức năng tuyến giáp.
− Xét nghiệm tầm soát ung thư, đánh giá giai đọan ung thư.
− Đo chức năng hô hấp: khó thực hiện nếu chít hẹp khí quản hoàn
toàn hoặc chít hẹp quá nặng, hoặc bệnh lý căn bản nặng.
− Xét nghiệm đặc hiệu để chẩn chẩn đoán:
+ Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ngực, đặc biệt là cắt lớp vi tính đa
dãy (MSCT): Giúp xác định vị trí, chiều dài, đường kính chỗ hẹp,


18
đặc biệt xác định đầu xa của đọan hẹp trong trường hợp ống soi
không qua được, tái tạo hình ảnh của đoạn hẹp.
+ Nội soi khí phế quản ống mềm: xác định vị trí, chiều dài, đường
kính chỗ hẹp, đặc biệt nội soi giúp đánh giá mô nơi hẹp, lên kế
hoạch chuẩn bị cho cuộc nội soi ống cứng để nong và đặt stent.
1.3. Phân loại HKPQ [8]
Có 2 nhóm chính: Hẹp cấu trúc và hẹp chức năng.
1.3.1. Hẹp cấu trúc
Có 4 type tổn thương :

Type1. Tổn thương lồi - sùivào lòng khíphế quản:Bao gồm tất cả các khối
u lành hoặc ác tính, sùi dạng màng, lồi vào lòng ống khí phế quản (KPQ).

Type 2. Tổn thương hẹp do đè ép từ ngoài: tổn thương xâm lấn hạch
bạch huyết, bướu giáp chìm, bướu giáp lạc chỗ, mạch máu lớn hoặc cấu trúc
trung thất, các khối u không thuộc phổi đè ép vào khí phế quản.


19

Type 3. Hẹp do biến dạng, xoắn, uốn cong hoặc oằn khí quản. Đây có
thể là biến chứng sau khi can thiệp phẫu thuật, ví dụ sau ghép phổi, hoặc các
bệnh lý trung thất hoặc màng phổi gây ra co kéo của phế quản. Độ dày thành
phế quản có thể bình thường.

Type 4. Những trường hợp hẹp do co rút và sẹo là chiếm ưu thế. Hẹp sau
đặt nội khí quản, bỏng chấn thương, sau phẫu thuật.


20

1.3.2. Hẹp chức năng
Type 1: hẹp lành tính hình vỏ kiếm, trong đó sụn bị hư hỏng do bị phá
hủy hay trong bệnh nhuyễn sụn.

Type 2: thường thấy ở bệnh nhân khí phế thũng, khi màng mềm phồng
vào bên trong lòng KPQ.


21

1.4. Đánh giá mức độ hẹp
Theo Hội hô hấp Châu âu (ERS) [8]
−

Độ 0: Không hẹp.

−

Độ I: Hẹp từ 1 đến 25% khẩu kính KPQ.

−

Độ II: Hẹp từ 26 đến 50% khẩu kính KPQ.

−

Độ III: Hẹp từ 51 đến 75% khẩu kính KPQ.

−

Độ IV: Hẹp từ 76 đến 90% khẩu kính KPQ.

−

Độ V: Hẹp từ trên 90% đến toàn bộ khẩu kính KPQ.

− Theo Myers và Cotton [9]
+ Cotton I:

Sẹo hẹp dưới 50% khẩu kính đường thở.

+ Cotton II:

Sẹo hẹp từ 51% - 70% khẩu kính đường thở.

+ Cotton III:

Sẹo hẹp từ 71% - 99% khẩu kính đường thở, vẫn nhận
thấy lòng đường thở.

+ Cotton IV:
Sẹo hẹp 100% khẩu kính đường thở, không còn nhận thấy
1.5. Phân loại vị trí HKPQ theo ERS [8]
− Hẹp 1/3 trên của khí quản.
− Hẹp 1/3 giữa của khí quản.
− Hẹp1/3
1/3trên
dướikhí
củaquản
khí quản.
− Hẹp phế quản gốc phải.
− Hẹp phế quản gốc trái.
1/3 giữa khí quản

1/3 dưới khí quản

Phế quản gốc phải
Trên

Giữa

Phế quản gốc trái
Dưới

Phải

Trái


22

Hình 1.6. Phân loại hẹp theo ERS.
1.6. Điều trị
• Nội khoa
Kháng sinh phối hợp corticoide đường toàn thân và tại chỗ, giảm phù nề,
góp phần cải thiện khẩu kính của khí quản [2].
• Nội soi can thiệp [2]
Sử dụng các giá đỡ (Stent) khí phế quản nhân tạo làm thông thoáng
đường thở : khí quản và các phế quản lớn, các phần sụn bị hư hại của khí phế quản. Có nhiều loại stent với kích thước cà chất liệu khác nhau. Dạng ống
trụ hay dạng chữ Y… được chia làm 3 nhóm:
- Dụng cụ bằng silicon
- Dụng cụ kim loại
- Dụng cụ hỗn hợp.
Các dụng cụ chủ yếu bằng silicon là ống hình chữ T của Montgomery,
Westaby, Dumon, Cooper Hood.
Các dụng cụ kim loại chủ yếu của Strecker, Ultraflex. Các dụng cụ hỗn
hợp, có cấu trúc bằng kim loại và được bọc bằng silicon hoặc propylène như
của Orlovski, Freitag và bằng kim loại nhưng được bọc của Wallstent. Các

23
dung cụ bằng silicon đặt thì khó nhưng lấy ra dễ hơn các dụng cụ bằng kim
loại.
Chỉ định
+ Hẹp khí quản sau đặt nội khí quản, mở khí quản, chít hẹp sau phẫu
thuật nối khí - phế quản.
+ Các khối u ác tính trong lòng khí phế quản, đã được xử trí có nguy
cơ hẹp lại.
+ Chít hẹp do lao, thoái hoá dạng tinh bột, sau điều trị bằng tia
phóng xạ. Có xu hướng hẹp ngày càng nặng lên.
+ Chỉ định hạn chế: Các vòng sụn bị tổn thương, bị phá huỷ do chấn
thương, phẫu thuật, ung thư khí phế quản gây ra.
Chống chỉ định
+ Có suy tim nặng, có suy hô hấp nặng.
+ Các khối u ở ngoài đè ép khí – phế quản lớn.
+ Có rối loạn cầm máu đông máu.
+ Không hợp tác với thủ thuật viên. Thận trọng ở một số trường hợp sau:
• Đã xạ trị vùng khí – phế quản nay bị hẹp, đễ bị thủng hoặc tạo lỗ
rò.
• Với những đối tượng trẻ, có u sùi lành tính, tái phát.
• Đã xử trí bằng laser, nhiệt đông nhưng khẩu kính còn hạn chế.
Phương tiện và phương pháp
Dụng cụ của Montgomery: Là một ống chữ T bằng silicon đặt vào trong
lòng khí quản khi mở khí quản. Đó là một ống bằng silicon được ghép một
nhánh chữ T được phát minh tại Boston năm 1965.
Dung cụ của Dumon: Dụng cụ là một ống hình trụ bằng silicon bao bọc
bơi các răng nhỏ để giữ cho nó co giãn, dễ đặt và cắt bỏ, không có cốt bằng
kim loại. Các răng được đặt để giảm nguy cơ di chuyển. Nó được làm vào năm
1987.

24
Dụng cụ hình chữ Y: Dụng cụ của Westaby giống như dụng cụ
Montgomery có hai nhánh ở dưới hình chữ Y. Ưu điểm: Có khả năng làm ẩm
và rửa được đối với nòng ngoài.
Dụng cụ hình chữ Y của Hood: Bằng silicon đàn hồi có khả năng phục
hồi lại góc cựa khí phế quản.

Hình 1.7. Stent khí quản
Hàng trên, từ trái sang phải: Montgomery T stent, Dumon stent, Polyflex
stent và Noppen stent. Hàng dưới, từ trái sang phải: Ultraflex stent, Aero
stent, Eco Nam Kinh stent, Hanaro stent và Tae Woong stent.
(Freitag, 2010, ERS, 2010)[1].
Biến chứng hay gặp: Di chuyển (9,5% số trường hợp) biểu hiện bằng
khó thở, ho liên tục. U hạt chỗ đặt (7,9%) ở hai đầu của dụng cụ do cọ sát với
niêm mạc khí phế quản, biểu hiện bằng khó thở tăng dần. Tắc bởi các chất tiết
ứ đọng (3,6%): Suy hô hấp (SHH) cấp.
Biến chứng hiếm gặp:
• Loét thành khí phế quản. Hẹp do khối ung thư sùi tái phát.
• Viêm mủ tại chỗ đặt. Sốc nhiễm trùng.
• Ho máu do chấn thương bởi dụng cụ.
• Rò khí quản - thực quản vì loét lâu ngày.


25
Khắc phục: Để tránh các biểu hiện trên đòi hỏi phải chăm sóc theo dõi
sát bệnh nhân có đặt dụng cụ khí phế quản thường xuyên. Kháng sinh chống
bội nhiễm.
• Điều trị bằng laser hay điện đông cao tần
Mục đích giải phóng tắc nghẽn đường thở cho người bệnh thở tốt. Sau đó

giải quyết hẹp khí quản. Không tiến hành khi có nhuyễn sụn khí quản do tổn
thương sụn khí quản.
Chỉ định của điện đông cao tần
- Khối u gây bít tắc lòng khí - phế quản.
- Sẹo hẹp khí- phế quản sau lao, sau đặt NKQ, mở khí quản.
- Cầm máu khối u gây chảy máu trong lòng khí- phế quản.
Chống chỉ định đốt điện đông
- Tổn thương đè ép từ ngoài vào.
- Tổn thương sùi cạnh stent khí phế quản.
- BN đang đeo máy tạo nhịp tim pace marker.
Tai biến
- Choáng do rò điện.
- Viêm phổi do hít phải các mảnh tổ chức.
- Chảy máu: khối u có tăng sinh mạch máu.
- Cháy trong lòng khí quản.
- Thủng khí quản, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất.
• Điều trị xạ trị
Là phương pháp sử dụng tia có năng lượng lớn để tiêu diệt tế bào ung
thư. Tia phóng xạ hướng vào một vùng giới hạn và chỉ tác dụng lên tế bào
ung thư ở vùng đó. Có thể sử dụng tia phóng xa trước khi phẫu thuật để làm
co khối u lại, hoặc là sau khi phẫu thuật để tiêu diệt tất cả những tế bào ung
thư còn sót lại ở vùng phẫu thuật. Tia phóng xạ còn có thể được áp dụng để
làm giảm triệu chứng khó thở.