Nghiên cứu bướu nhân tuyến giáp ở những người kiểm tra sức khỏe tại khoa khám bệnh theo yêu cầu Bệnh viện Bạch Mai

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRNH VN TUN

nghiên cứu BƯớU NHÂN TUYếN GIáP ở NHữNG NGƯờI
KIểM TRA SứC KHỏE TạI KHOA KHáM BệNH
THEO YÊU CầU BệNH VIệN BạCH MAI

LUN VN THC S Y HC

H NI 2014


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRNH VN TUN

nghiên cứu BƯớU NHÂN TUYếN GIáP ở NHữNG NGƯờI
KIểM TRA SứC KHỏE TạI KHOA KHáM BệNH
THEO YÊU CầU BệNH VIệN BạCH MAI
Chuyờn ngnh : Ni khoa
Mó s
: 60720140

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:

PGS.TS. Trung Quõn

H NI 2014


LỜI CẢM ƠN

Trong thời gian học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tôi đã
nhận được sự quan tâm giúp đỡ của các thầy, cô, các anh chị, các bạn đồng
nghiệp và gia đình.
Tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS. Đỗ Trung Quân, Trưởng khoa Khám chữa bệnh Theo Yêu Cầu
Bệnh viện Bạch Mai. Thầy đã chỉ bảo tôi kiến thức, kinh nghiệm chuyên môn
trong quá trình tôi học tập, lấy số liệu nghiên cứu. Thầy đã tận tình hướng dẫn,
giúp đỡ, chỉ bảo và động viên tôi trong quá trình làm luận văn tốt nghiệp.
PGS. TS. Nguyễn Khoa Diệu Vân - Trưởng khoa Nội Tiết bệnh viện
Bạch Mai. Cô đã truyền đạt cho tôi kiến thức quý báu về chuyên môn. Cô
luôn quan tâm tới chúng tôi - các thế hệ học trò khi học tập tai khoa. Cô luôn
là tấm gương sáng về học tập và làm việc không chỉ cho riêng tôi mà còn cho
tất cả các thế hệ học trò.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các nhà khoa học trong hội đồng chấm luận
văn, đã góp ý, chỉ bảo cho tôi những kiến thức và kinh nghiệm quý báu để tôi
có thể vững bước hơn trên con đường học tập và nghiên cứu sau này.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới tập thể các bác sỹ, điều dưỡng viên, các bác
sỹ nội trú và các học viên sau đại học đã và đang công tác, học tập tại khoa Khám
chữa Bệnh Theo Yêu Cầu, khoa Nội Tiết Bệnh viện Bạch Mai, mọi người đã

giúp đỡ và chia sẻ với tôi những khó khăn trong quá trình học tập.
Tôi xin gửi lời cám ơn tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học và
bộ môn Nội trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong thời gian học tập
tại trường.


Tôi xin chân thành cảm ơn tới Đảng ủy, Ban Giám đốc, tập thể khoa Nội
Tiết - Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Thái Bình đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi
trong suốt quá trình học tập nghiên cứu để hoàn thành khóa học này.
Cuối cùng, tôi xin dành tình cảm và lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ,
anh chị những người đã luôn ở bên, quan tâm, động viên và chia sẻ với tôi
mọi niềm vui nỗi buồn trong cuộc sống, để tôi đạt được kết quả như ngày
hôm nay.
Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2014
Học viên

Trịnh Văn Tuấn


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan toàn bộ số liệu và kết quả thu được trong luận văn
này là trung thực và chưa từng được sử dụng hay công bố trong bất kỳ tài
liệu nào khác và xin chịu mọi trách nhiệm về những thông tin và số liệu đã
đưa ra.
Hà Nội, ngày 25 tháng 9 năm 2014
Học viên

Trịnh Văn Tuấn


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AACE

: American Association of Clinical Endocrinologists

BNTG

: Bướu nhân tuyến giáp

CHKN

: Chọc hút kim nhỏ

ICCIDD

: International Consultative Council on Iodine Deficiency
Disorders

UNICEF

: United Nations International Children’s Emergency Fund

USGFNA

: Ultrasound guided fine needle aspiration

WHO

: World Health Organization


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1 3
TỔNG QUAN 3
1.1. Lịch sử nghiên cứu 3
1.1.1. Trên thế giới 3
1.1.2. Tại Việt Nam 3
1.2. Những kiến thức cơ bản về tuyến giáp 4
1.2.1. Giải phẫu học tuyến giáp 4
1.2.2. Sinh lý học 5
1.2.3. Bướu nhân tuyến giáp 7
1.2.4. U tuyến độc tuyến giáp (Toxic adenoma) 15
1.3. Các phương pháp thăm dò và chẩn đoán 17
1.3.1. Khám lâm sàng 17
1.3.2. Thăm dò lâm sàng 18

Chương 2 26
ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26
2.1. Đối tượng nghiên cứu 26
2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn 26
2.3. Tiêu chuẩn loại trừ 26
2.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 27
2.5. Phương pháp nghiên cứu và các bước tiến hành 27
2.5.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang 27
2.5.2. Tính cỡ mẫu cần thiết: Lấy mẫu thuận tiện 27

2.5.3. Công cụ thu thập số liệu 27
2.5.4. Kỹ thuật thu thập số liệu 27
2.5.5. Các bước tiến hành 27
2.5.6. Nội dung nghiên cứu 27
2.6. Xử lý số liệu 34
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu 35

Hình ảnh siêu âm TG 36
36
Chương 3 37


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 37
3.1.1. Tỷ lệ về giới những người đi kiểm tra sức khỏe 37
3.1.2. Phân bố theo tuổi của nhóm nghiên cứu 37
3.1.3. Kết quả xét nghiệm TSH ở nhóm nghiên cứu 37
3.1.4. Kết quả xét nghiệm FT4 ở nhóm nghiên cứu 38
3.2. Tỷ lệ bướu nhân tuyến giáp 38
3.2.1. Tỷ lệ nhân giáp phát hiện trên lâm sàng 38
3.2.2. Tỷ lệ phát hiện bướu nhân tuyến giáp trên tổng số người kiểm tra sức khỏe 39
3.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bướu giáp nhân 39
3.3.1. Đặc điểm lâm sàng 39
3.3.2. Đặc điểm bướu giáp nhân trên siêu âm 42
3.3.3. Kết quả xét nghiệm chức năng tuyến giáp 47
3.3.4. Kết quả chẩn đoán tế bào học 48
3.3.5. Xạ hình tuyến giáp 51
Khám sức khỏe 1301 người có 294 người có BNTG trên siêu âm. Trong đó có 3 người được
chỉ định xạ hình tuyến giáp. Có 1 người nhân giảm xạ và có 2 người nhân tăng xạ. 51

Chương 4 51
BÀN LUẬN 51
4.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu 51
4.1.1. Tỷ lệ về giới và phân bố theo tuổi của những người kiểm tra sức khỏe 51
4.1.2. Kết quả xét nghiệm FT4 và TSH của nhóm nghiên cứu 52
4.2. Tỷ lệ phát hiện bướu nhân tuyến giáp 52
4.2.1. Tỷ lệ phát hiện bướu nhân tuyến giáp trên lâm sàng 52
4.2.2. Tỷ lệ bướu nhân tuyến giáp phát hiện trên siêu âm 53
4.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của những người có BNTG 53
4.3.1. Đặc điểm lâm sàng 53
4.3.2. Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của BNTG 57
4.3.3. Kết quả xét nghiệm FT4 và TSH 61
4.3.4. Kết quả chẩn đoán tế bào học 62
4.3.5. Kết quả xạ hình tuyến giáp 66

KẾT LUẬN 67
KIẾN NGHỊ 69


Bướu nhân tuyến giáp là một bệnh rất thường gặp và tỷ lệ ung thư tuyến
giáp ở những người có bướu giáp nhân không phải là thấp, vì
vậy với tất cả các trường hợp đi khám bệnh nên được khám
sàng lọc siêu âm tuyến giáp. Và nên tiếp cận chẩn đoán và
điều trị bướu nhân tuyến giáp theo một sơ đồ và các hướng
dẫn để tránh bỏ sót và nhầm lẫn từ đó có phác đồ điều trị
thích hợp. 69
TÀI LIỆU THAM KHẢO 1
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân độ bướu giáp to theo tổ chức y tế thế giới 18
Bảng 1.2. Chỉ số điểm siêu âm theo (Koike, Gharib) 22
Bảng 3.1. Tỷ lệ về giới những người đi kiểm tra sức khỏe 37
Bảng 3.2. Phân bố theo tuổi của nhóm nghiên cứu 37
Bảng 3.3. Kết quả xét nghiệm TSH 37
Bảng 3.4. Kết quả xét nghiệm FT4 ở nhóm nghiên cứu 38
Bảng 3.5. Tỷ lệ bướu nhân tuyến giáp trên siêu âm 39
Bảng 3.6. Vị trí và số lượng của bướu nhân tuyến giáp 40
Bảng 3.7. Đường kính nhân giáp 41
Bảng 3.8. Tính chất của bướu nhân tuyến giáp trên lâm sàng 41
Bảng 3.9. Hình thái tổn thương của nhân giáp trên siêu âm 43
Hình thái nhân 43
n 43
% 43
Nhân đặc 43
188 43
64 43
Nhân nang 43
74 43
25,1 43
Nhân hỗn hợp 43
32 43
10,9 43
Tổng 43
294 43
100 43
Bảng 3.10. Hình thái tổn thương của nhân đặc trên siêu âm 43
Bảng 3.11. Kích thước nhân giáp đo trên siêu âm 44
Bảng 3.12. Giới hạn của nhân trên siêu âm 44

Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu đa phần là các BNTG không vôi hóa
chiếm tỷ lệ cao nhất 83,7%, vi vôi hóa chiếm tỷ lệ 2,7%, vôi
hóa lớn chiếm tỷ lệ 13,6%. 45
Bảng 3.13. Sự khác nhau giữa lâm sàng và siêu âm trong phát hiện
nhân giáp theo kích thước 45
Bảng 3.14. So sánh số lượng nhân trên siêu âm và khám lâm sàng 46
Siêu âm 46
Lâm sàng 46


Tỷ lệ phát hiện 46
Có nhân 46
Không nhân 46
Đơn nhân (n = 187) 46
54 46
133 46
28,9 46
Đa nhân (n = 107) 46
20 46
87 46
18,7 46
Bảng 3.15. Kết quả định lượng TSH 47
Nồng độ TSH 47
n 47
% 47
Thấp 47
4 47
1,4 47
Bình thường 47
286 47

97,2 47
Cao 47
4 47
1,4 47
Tổng 47
294 47
100 47
Bảng 3.16. Nồng độ TSH và hình thái tổn thương 48
Bảng 3.17. Nồng độ FT4 48
Bảng 3.18. Kết quả chẩn đoán tế bào học 48
Kết quả chẩn đoán tế bào học 49
N 49
% 49
Lành tính 49
105 49
95,5 49
Nghi ngờ 49
1 49
0,9 49
Ác tính 49


4 49
3,6 49
Tổng 49
110 49
100 49
Bảng 3.19. Đối chiếu giữa kết quả tế bào học và số lượng BNTG trên SA
49
Bảng 3.20. Đối chiếu giữa kết quả tế bào học và hình thái tổn thương 49

Bảng 3.21. Đối chiếu kết quả tế bào học và hình thái nhân đặc trên SA 50
Bảng 3.22. Đối chiếu kết quả tế bào học và bờ của nhân giáp trên siêu âm
50
Bảng 3.23. Đối chiếu kết quả tế bào học và tính chất vôi hóa trên siêu âm
51
Bảng 4.1. Phân bố tỷ lệ bệnh theo giới 54
Bảng 4.2. Một số đặc điểm hình ảnh siêu âm gợi ý tính chất lành tính, ác
tính của tổn thương khu trú trong tuyến giáp . 63

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ nhân giáp phát hiện trên lâm sàng. 39
Biểu đồ 3.2. Phân bố tỷ lệ bệnh theo giới 40
Biểu đồ 3.3. Phân bố về tuổi của những người bướu nhân tuyến giáp 40
Biểu đồ 3.4. Số lượng nhân giáp phát hiện trên siêu âm 43
Biểu đồ 3.5. Tính chất vôi hóa của nhân trên siêu âm 45

DANH MỤC HÌNH, ẢNH
Hình 1.1. Cấu trúc đại thể tuyến giáp và các mạch máu chính 5
Hình 2.1. Tư thế bệnh nhân khi siêu âm 29
Ảnh 3.1. Nhân thùy (P) tuyến giáp 47
Ảnh 3.2. Nhân nhỏ 2 thùy tuyến giáp 47



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bướu nhân tuyến giáp là tình trạng khi có sự xuất hiện của một hoặc
nhiều nhân trong nhu mô tuyến giáp, bao gồm cả tổn thương lành tính và ác
tính. Đây là một bệnh lý tương đối phổ biến, theo tổ chức y tế thế giới (WHO:

World Health Organization) công bố năm 1995 thì tỷ lệ bệnh này là 5% dân số
toàn cầu . Theo các tác giả, tỷ lệ bệnh cũng khác nhau theo khu vực địa lý. Ở Mỹ
tỷ lệ bướu nhân tuyến giáp chiếm khoảng 4% đến 7% dân số người trưởng thành
, một nghiên cứu ở Framingham xác định tỷ lệ bướu nhân tuyến giáp là 4,6%
dân số (trong đó nữ 6,4% và nam 1,5%). Đó chỉ là thống kê qua thăm khám lâm
sàng. Nếu áp dụng các phương pháp thăm dò hiện đại vào điều tra dịch tễ, chắc
chắn tỷ lệ bệnh còn cao hơn nhiều lần. Ezzats và cộng sự trong một nghiên cứu
xác định tỷ lệ bướu nhân tuyến giáp trên lâm sàng là 21% và siêu âm là 67% .
Theo Sadoul, trong một báo cáo nêu rõ: “Sự chênh lệch giữa hai phương pháp
tới gấp mười lần. Tác giả đưa ra thống kê, nếu tỷ lệ phát hiện bệnh trên lâm sàng
là 3% - 5% thì chẩn đoán siêu âm là 50% . Trong một nghiên cứu của Papillon
(Đức) siêu âm 90000 người trên toàn quốc cho thấy sự hiện diện của nhân giáp
trong 33% dân số . Điều đáng được quan tâm là tỷ lệ ung thư ở các bướu giáp
nhân đơn độc không phải là hiếm, theo một số thống kê tỷ lệ này chiếm khoảng
5% . Tỷ lệ ung thư tuyến giáp khoảng 9/100.000 mỗi năm và tăng dần theo tuổi .
Tuy nhiên nếu được chẩn đoán và điều trị sớm thì chi phí điều trị giảm và tỷ lệ
sống sót cao.
Ở Việt Nam, tuy chưa có một thống kê tầm quốc gia, nhưng qua các
thống kê khu vực tỷ lệ BNTG cũng không phải là thấp. Theo Trần Minh Hậu,
ở lứa tuổi học đường (6 - 15 tuổi) tại các xã vùng ven biển tỉnh Thái Bình
bằng thăm khám lâm sàng, tỷ lệ bướu giáp nhân chiếm tới 3,85%, bướu hỗn
hợp là 3,66% (tổng cộng là 7,51%) . Nghiên cứu của Đỗ Thanh Bình và cs
thấy tỷ lệ BNTG trên lâm sàng là 6,2%, trên siêu âm là 11,6% .
Với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật, nhiều phương pháp
mới đã được ứng dụng trong việc chẩn đoán và điều trị bướu nhân tuyến giáp.
Trong đó siêu âm đóng vai trò quan trọng, năm 1982 lần đầu tiên Phạm Gia


2

Khải đưa siêu âm vào chẩn đoán các bệnh bướu nhân tuyến giáp. Siêu âm là
một kỹ thuật thăm dò hình ảnh khách quan, an toàn tiện lợi, cho kết quả
nhanh và khá chính xác đặc biệt trong việc phát hiện bướu giáp nhân. Do vậy,
nhiều tác giả như Lê Hồng Cúc, Douglas đã đề xuất nên sử dụng siêu âm như
là một phương tiện sàng lọc BNTG .
Chọc hút kim nhỏ đã được Nguyễn Vượng (1972) lần đầu tiên đưa vào
để chẩn đoán một số bệnh thường gặp, sau đó được áp dụng một cách rộng
rãi trong chẩn đoán các bệnh về tuyến giáp. Có thể nói phương pháp chọc
hút, chẩn đoán tế bào học bằng kim nhỏ là một tiến bộ lớn. Kỹ thuật này
vừa an toàn, tiết kiệm lại có độ chính xác, độ đặc hiệu cao. Theo AACE
(American Association of Clinical Endocrinologists), đây là một phương
pháp “được tin tưởng là hiệu quả nhất hiện nay trong phân biệt các nhân
giáp lành tính và ác tính” với độ chính xác lên đến 95%, nếu người chọc có
kinh nghiệm và người đọc có trình độ. Theo các nghiên cứu, kỹ thuật này
có tỷ lệ âm tính giả là 1 - 11%, tỷ lệ dương tính giả 1 - 8%, độ nhạy là 68 98%, và độ đặc hiệu là 72 - 100% .
Bướu nhân tuyến giáp là một bệnh hay gặp, nhưng đa số bướu nhân lại
không có triệu chứng, thường phát hiện tình cờ bởi chính bệnh nhân, người
thân trong gia đình hoặc thầy thuốc khi đi khám các bệnh khác hay đi kiểm
tra sức khỏe. Tuy nhiên có 5- 15% bướu nhân tuyến giáp là ác tính , mặt khác
khi bướu to ra có thể gây chèn ép tổ chức xung quanh, hoặc ảnh hưởng đến
thẩm mỹ. Vì vậy việc phát hiện sớm, chẩn đoán đúng, điều trị kịp thời là việc
làm hết sức quan trọng trong việc cải thiện tiên lượng bệnh, cũng như làm
giảm gánh nặng cho bệnh nhân, gia đình và xã hội. Vì thế chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu bướu nhân tuyến giáp ở những người kiểm
tra sức khỏe tại khoa khám bệnh theo yêu cầu Bệnh viện Bạch Mai”
Với hai mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ bướu nhân tuyến giáp ở những người kiểm tra sức khỏe.
2. Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bướu nhân tuyến giáp.

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Trên thế giới
Bệnh lý bướu nhân tuyến giáp (BNTG) xuất hiện trong y văn từ rất sớm,
trước cả khi người ta biết đến sự có mặt của tuyến giáp. Bướu giáp đầu tiên
được mô tả ở Trung Quốc từ năm 2700 trước công nguyên.
Năm 1930, Martin và Ellis đã công bố việc sử dụng chọc hút tế bào kim nhỏ
để chẩn đoán BNTG, tuy nhiên phải đến những năm 1970 chọc hút tế bào kim nhỏ
mới được công nhận và được sử dụng một cách rộng rãi cho đến ngày nay .
Năm 1960 siêu âm bắt đầu được sử dụng trong thăm dò bệnh lý tuyến
giáp và đến bây giờ vẫn là công cụ chẩn đoán hình ảnh quan trọng trong chẩn
đoán bướu giáp nhân.
1.1.2. Tại Việt Nam
Từ những năm đầu thập kỷ 70 của thế kỷ XX, Nguyễn Vượng là người
đầu tiên sử dụng kỹ thuật chọc hút kim nhỏ để chẩn đoán bệnh trong đó có
các bệnh về tuyến giáp .
Năm 1982, Phạm Gia Khải là người đầu tiên sử dụng siêu âm trong chẩn
đoán bệnh tuyến giáp.
Năm 1995 Phạm Văn Choang và cộng sự đánh giá kết quả siêu âm tuyến
giáp tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho biết siêu âm có thể phát hiện được
những khối u rất nhỏ (0,5 – 1 cm) nằm ở sâu trong tuyến giáp mà khi thăm
khám lâm sàng dễ bỏ sót .
Năm 2000 Tạ Văn Bình nghiên cứu các đặc điểm của bướu giáp nhân
qua siêu âm cho biết các bướu giáp nhân có tỷ lệ ung thư từ 5 – 18%, bướu
nhân ở tuổi càng trẻ thì khả năng ung thư càng cao (từ 14 – 61%) .

4

Từ tháng 7/2000 đến 10/2001 Lê Hồng Cúc dùng siêu âm kiểm tra
những người đi khám sức khỏe phát hiện 305 nhân đặc tuyến giáp, và làm
chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm phát hiện 66 trường
hợp ung thư .
Năm 2012, Vũ Bích Nga nghiên cứu đặc điểm bướu nhân tuyến giáp qua
chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm cho biết triệu
chứng lâm sàng của bướu nhân tuyến giáp rất nghèo nàn, bệnh thường gặp ở
nữ giới (chiếm 90%), và đa phần bướu nhân tuyến giáp là lành tính (90,6%)
tỷ lệ ác tính chỉ là 9,4% .
1.2. Những kiến thức cơ bản về tuyến giáp
1.2.1. Giải phẫu học tuyến giáp
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết đơn, nằm ở giữa về phía trước dưới của cổ. Tuyến giáp gồm hai thùy bên có trục lớn thẳng đứng, nối với
nhau bằng một lớp mô mỏng nằm ngang được gọi là eo tuyến giáp. Eo
này rộng 1cm và cao 1,5cm nằm phía trước các sụn vòng khí quản 2,3,4.
Các thùy bên có hình kim tự tháp ba cạnh đáy quay xuống dưới, có chiều
cao 6cm, rộng 3cm, dày 2cm .


5

Hình 1.1. Cấu trúc đại thể tuyến giáp và các mạch máu chính
1.2.2. Sinh lý học
1.2.2.1. Chu trình chuyển hóa iod
Iod là nguyên liệu cần thiết cho sự tổng hợp hormone giáp. Nguồn
cung cấp iodur chủ yếu là thực phẩm, nước. Ngày nay còn phải kể đến các
dạng thuốc uống, thuốc tiêm, thuốc cản quang để chụp Xquang, rong biển
làm thức ăn.
Nhu cầu hàng ngày về iod là khoảng 150 - 200 mcg. Iodur hầu như được

hấp thụ hoàn toàn (90%) ở ống tiêu hóa. Từ ống tiêu hóa iodur được đưa vào
khu dự trữ iodur vô cơ, tức là ở dịch ngoài tế bào sẽ được lọc ra khoảng 2h.
Ngoài nguồn iodur do thức ăn cung cấp, còn có 2 nguồn nhỏ đem lại iodur
cho khu dịch tế bào là:
- Iodur giải phóng khi hormone giáp được khử iod ở các tổ chức ngoại vi
(60 mcg/ ngày)
- Sự giải phóng (rò rỉ) iodur vô cơ từ tuyến giáp (10 - 50mcg/ ngày).
Các con đường để lọc iodur khỏi dịch ngoài tế bào là thận và tuyến giáp.
Tuyến giáp tự điều chỉnh được lượng iodur cần thiết (khoảng 75mcg/
ngày) để tổng hợp hormone giáp. Khi nguồn iodur đưa vào tăng lên thì phần
iodur mà tuyến giáp lọc từ dịch ngoài tế bào sẽ giảm, trái lại phần iodur bài
tiết qua nước tiểu tăng lên. Ngược lại khi nguồn iodur đem vào bị giảm, phần
iodur mà tuyến giáp cố định được từ dịch ngoài tế bào sẽ tăng. Về lâm sàng
điều này là quan trọng, vì tỷ lệ cố định iodur phóng xạ ở tuyến giáp được coi
như là một chỉ số có ích để đánh giá chức năng tuyến giáp .
1.2.2.2. Thyroglobulin (TG)
Đây là một quá trình phức tạp gồm nhiều giai đoạn khác nhau. Toàn bộ
quá trình này đều chịu sự kiểm soát của TSH.
- Giai đoạn thu nhận iod tại tuyến.
Giai đoạn này tạo ra một gradient đậm đặc iodine tại tuyến cao gấp 100


6

lần so với bên ngoài. Sự bắt giữ iod tại tuyến theo cơ chế chủ động gọi là
“bơm iodua”. Nó không chịu sự chi phối của TSH, mà còn tự điều chỉnh bởi
nồng độ iod tại tuyến giáp, nghĩa là sự bắt giữ iod sẽ mạnh và lâu khi tuyến
giáp chứa ít iod và ngược lại.
- Giai đoạn hữu cơ hóa iod.
Giai đoạn này iodine được oxy hóa và được nhập vào phân tử

Thyroglobulin. Quá trình này chịu xúc tác bởi men peroxydaza.
- Giai đoạn kết đôi các iodotyrosin để tạo ra các iodothyronin
Nhờ men Peroxydaza, trong phân tử Thyroglobulin có xảy ra sự kết đôi
giữa các MIT và DIT để tạo ra T3 và giữa 2 DIT để tạo ra T4.
- Giai đoạn giải phóng. Có hai khả năng:
+ Kho dự trữ quay vòng chậm: Nếu lượng hormone dự trữ được giải
phóng từ từ.
+ Kho dự trữ quay vòng nhanh: Nếu lượng hormone dự trữ bị huy động nhanh.
- Giai đoạn khử iod hóa các iodotyrosin (IT) và tái sử dụng iodine.
Các Iodotyronin được giải phóng từ Thyroglobulin sẽ nhanh chóng bị
mất iodine. Iod được giải phóng hòa nhập vào iodua lưu hành trong máu, rồi
lại được tuyến giáp bắt giữ để vào chu trình chuyển hóa mới.
- Chuyển hóa của T3, T4
Mỗi ngày tuyến giáp tiết ra khoảng 80 mcg T4 và 25 mcg T 3, trong đó
1/3 T3 là do tuyến trực tiếp bài tiết, còn 2/3 T 3 là do sự khử T4 ở ngoại vi. Chu
kỳ bán hủy của T4 là 144 - 192 giờ, còn T3 là 24 giờ.
+ T3, T4 lưu hành trong máu dưới hai dạng:
. Dạng tự do: 0,03% T4 và 0,5% T3
. Dạng toàn phần: gắn với protein huyết tương
Hệ thống phân phối các hormon tuyến giáp trong cơ thể bao gồm một
tập hợp các Protein vận chuyển. Các protein này có ái lực với hormone


7

giáp trạng bao gồm:
70% hormone tuyến giáp gắn với các globulin.
10% hormone tuyến giáp gắn với các prealbumin, loại này đáp ứng
nhanh các nhu cầu cơ thể. Còn gọi là transthyretin.
20% hormone tuyến giáp gắn với Albumin.

+ Dị hóa hormone tuyến giáp
Quá trình dị hóa xảy ra chủ yếu ở gan, thận, phần nhỏ ở não và cơ. Dị
hóa gồm hai quá trình:
. Thoái giáng chuỗi Alanyl dẫn đến các dẫn xuất của pyruvat và acetat.
. Khử iod và liên hợp chức phenol.
- Tác dụng sinh lý của T3, T4
+ Với lipid: làm tăng quá trình tổng hợp của chúng
+ Với gluxit: ở nồng độ thấp làm tăng phân hủy
+ Với protein: tương tự như gluxit
+ Với chuyển hóa nước và điện giải: làm tăng mức lọc cầu thận
+ Làm tăng chuyển hóa canxi và phospho ở cơ và xương
- Điều hòa và bài tiết T3, T4
TSH (Thyroid Stimulating Hormone), do tuyến yên bài tiết ra. Hormon
này có tác dụng điều hòa cả sự phát triển kích thước và chức năng tuyến giáp.
TSH làm tăng tổng hợp bài tiết T3, T4 và ngược lại. Trong khi đó, TSH lại
chịu sự điều hòa của Hormon giải phóng (TRH) do vùng dưới đồi tiết ra .
1.2.3. Bướu nhân tuyến giáp
1.2.3.1. Đặc điểm dich tễ
 Tỷ lệ mắc bệnh
Bướu nhân tuyến giáp là bệnh thường gặp. Bệnh phổ biến khắp nơi trên
thế giới, ở cả các nước phát triển và đang phát triển.
Theo tổ chức y tế thế giới công bố năm 1995 tỷ lệ mắc bệnh chiếm 5%
dân số từ 16 tuổi trở lên . Ở Mỹ tỷ lệ bướu nhân tuyến giáp chiếm khoảng 4%


8

đến 7% dân số người trưởng thành .
Tại Việt Nam theo số liệu thống kê của Bệnh viện Nội tiết năm 1990 trên
cả nước có khoảng 3 triệu người mắc bệnh bướu cổ, trong đó tỷ lệ bướu nhân

chiếm một tỷ lệ không nhỏ (4% - 10%) . Trong 3 triệu người, đồng bằng Sông
hồng chiếm khoảng 9%, đồng bằng song Cửu Long chiếm khoảng 4%, miền
núi chiếm khoảng 8% - 11% . Tại BV ĐH Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
khi tổng kết trong 2,5 năm (từ 1/1999- 6/2001) có 902 ca bướu giáp nhân
trong đó ung thư chiếm 7,89% . Tạ Văn Bình khi tiến hành khảo sát các nhân
giáp qua siêu âm trong 3 năm (1995 - 1999) cho các bệnh nhân đến khám tại
khoa Nội Tiết - BV Bạch Mai phát hiện ra 250 trường hợp phát hiện bướu
nhân tuyến giáp .
 Giới tính
Tỷ lệ mắc bệnh có sự khác biệt rõ rệt theo giới, tỷ lệ mắc bệnh ở nữ cao
hơn hẳn so với nam (ở cả vùng dịch tễ và vùng không dịch tễ), đặc biệt lứa tuổi
tiền mãn kinh. Tùy theo các nghiên cứu mà tỷ lệ nữ/ nam có sự khác biệt đáng
kể ước lượng khoảng từ 1,2: 1 đến 4,3: 1 và tăng dần theo tuổi .
Theo tác giả Tạ Văn Bình tỷ lệ nữ/ nam là 9/1 nghiên cứu trên 250 bệnh
nhân . Vũ Bích Nga nghiên cứu trên 339 (từ tháng 2/2012 đến tháng 12/2012)
bệnh nhân được chẩn đoán bướu nhân tuyến giáp, tỷ lệ nữ chiếm 90%, nam là
10% . Trần Minh Hậu và cs, thấy tỷ lệ bướu cổ ở học sinh nữ chiếm tỷ lệ
90,88% .
 Tuổi
Bệnh thường gặp ở người trên 35 tuổi. Laurel J. Bessey và cs thấy, tuổi
trung bình ở nữ giới là 52 ± 15 và nam giới là 59 ± 13,8 . Theo Marqusee,
tuổi trung bình phát hiện bướu nhân tuyến giáp là 46,6 ± 13,5% năm . Tác giả


9

Tạ Văn Bình nghiên cứu về bướu nhân tuyến giáp cho kết quả lứa tuổi mắc
bệnh trung bình là 39,5 ± 13,4 năm .
1.2.3.2. Nguyên nhân sinh bệnh
Người ta chia ra 2 nhóm nguyên nhân:

- Nhóm các yếu tố ngoại sinh (ngoài tuyến giáp)
- Nhóm các yếu tố nội sinh
 Các nhóm yếu tố ngoài tuyến giáp bao gồm nhiều nguyên nhân
khác nhau
* Yếu tố môi trường
- Thiếu iod:
Theo WHO/UNICEF/ICCIDD, thu nhận iod đầy đủ đối với trẻ em dưới
12 tháng tuổi là 50 mcg iod/ ngày, trẻ dưới 6 tuổi là 90 mcg iod/ ngày, từ 6
đến 11 tuổi là 120 mcg iod/ ngày, trẻ từ 12 tuổi trở lên và người trưởng thành
là 150mcg iod/ ngày, phụ nữ đang mang thai hoặc nuôi con khoảng 200 mcg
iod/ngày. Môi trường sống bình thường dễ dàng đáp ứng đủ nhu cầu iod cho
cơ thể qua thức ăn và nước uống. Ở những vùng đất nghèo iod, lượng iod
cung cấp không đủ thì bệnh bướu cổ địa phương sẽ xuất hiện .
Ngoài ra người ta thấy còn có những chất khác không liên quan gì đến sự
thiếu hụt iod, hoặc là làm phức tạp thêm các biểu hiện của bệnh. Các chất này
có thể làm cản trở sự hấp thu iod của tuyến giáp hoặc ức chế quá trình sản
xuất hoặc và bài tiết hormone tuyến giáp .
+ Chất thioglucoside có trong các loại rau họ cải, đặc biệt goitrin (L-5vinyl-2-thyooxazolidione) là chất gây bướu cổ có trong tự nhiên. Một số loại
thực phẩm, ngũ cốc như sắn, ngô, măng, khoai tây ngọt, đậu lima có
cyanoglucoside cũng là chất gây bướu cổ. Các loại glucoside sau khi bị tiêu
hóa sẽ khử độc tạo thành thiocyanate và hoặc isothiocyanate. Thiocyanate sẽ


10

ức chế quá trình bắt iod vào tuyến giáp và với một lượng lớn nó có thể cạnh
tranh với iod trong quá trình hữu cơ hóa .
+ Các Flavonoid có trong một số thực phẩm ngũ cốc (lúa, kê, đậu, lạc,
…). Flavonoid gây bướu cổ do ức chế enzyme peroxidase của tuyến giáp và
enzyme khử iod (deiodinase) ở ngoại vi.

+ Iod dư thừa quá mức trong chế độ ăn có thể gây ra bệnh bướu cổ trên
thực nghiệm hoặc đã xảy ra thực tế (Hokkaido, Nhật Bản). Lượng iod cung
cấp khoảng 1mg/ ngày có thể gây bướu cổ do ức chế hữu cơ hóa iod, ức chế
giải phóng hormone tuyến giáp ở một số đối tượng.
* Vai trò của tia phóng xạ
Wong FN và cộng sự khi theo dõi trên 544 bệnh nhân có tiền sử được xạ
trị ở vùng đầu và cổ trong một bệnh viện ở Chicago (Mỹ) đã phát hiện được
131 bệnh nhân có bướu nhân tuyến giáp . Theo Mazzaferi, việc sử dụng liệu
pháp tia xạ đối với một số bệnh vùng đầu mặt cổ làm tăng tỷ lệ mắc bướu
nhân tuyến giáp. Tác giả cho biết những bệnh nhân được điều trị với liều
phóng xạ từ 200 - 500 Rad trong suốt thời kỳ thơ ấu và vị thành niên thì tỷ lệ
nhân giáp xuất hiện là 2%/ năm , rõ ràng đây không phải là một tỷ lệ thấp.
* Yếu tố di truyền
Các nghiên cứu cho thấy bướu nhân tuyến giáp cũng có liên quan đến tiền
sử gia đình. Đồng thời, ở những cặp sinh đôi (cùng trứng hoặc khác trứng) tỷ lệ
cùng mắc bướu nhân tuyến giáp khá cao (40- 70%) . Bởi vậy yếu tố gen cũng
cần phải được nhắc đến trong bệnh học bướu nhân tuyến giáp.
* Vai trò của TSH
Các quan điểm truyền thống cho rằng khi có một vài yếu tố nào đó làm
suy giảm khả năng tuyến giáp trong quá trình sản xuất hormone sẽ dẫn đến sự
tăng bài tiết TSH. Hậu quả của tăng TSH là làm cho tuyến giáp lớn lên và quá
trình tổng hợp hormone vì thế cũng được tăng lên. Việc tăng trọng lượng


11

tuyến và tăng hoạt động của các đơn vị chức năng giữ cho tỷ lệ bài tiết
hormone giáp bình thường và bệnh nhân ở trạng thái bình giáp .
Tuy vậy, cũng có nhiều ý kiến cho rằng TSH không phải là yếu tố duy
nhất trong việc kích thích tuyến giáp phì đại, một số bằng chứng:

+ Trong bệnh Graves - Basedow nhiều tuyến giáp to, thậm chí còn có nhân.
+ Nhiều trường hợp người ta dùng liệu pháp Thyroxin để ngăn ngừa sự
phát triển của tuyến giáp - liệu pháp ức chế TSH, nhưng tỷ lệ bướu giáp nhân
ở những bệnh nhân này vẫn cao, mặc dù nồng độ TSH đã bị ức chế . Nhưng
qua các nghiên cứu nêu lên vai trò quan trọng của TSH trong bệnh sinh của
bướu nhân tuyến giáp. Nó có thể là nguyên nhân trực tiếp hoặc là yếu tố phối
hợp trong quá trình phát sinh và phát triển của bệnh.
* Yếu tố miễn dịch
Người ta đã phát hiện ra một Globulin miễn dịch thúc đẩy sự tăng trưởng
tế bào giáp gọi là TGI (Thyroid Growth Immunoglobulin) nhưng lại không
làm thay đổi khả năng tổng hợp hormone của nó. Cũng vì thế mà người ta giải
thích được trạng thái bình giáp của bệnh nhân. TGI thấy được ở những bệnh
nhân bướu giáp lớn hoặc những bệnh nhân dễ tái phát sau mổ.
 Các yếu tố tại tuyến
- Sự phát triển đa dòng tế bào:
Các nghiên cứu trên các bướu giáp thường, bướu không độc và bướu đa
nhân nhiễm độc cho thấy ngay từ giai đoạn sớm đã có sự không đồng nhất
giữa cấu trúc và chức năng ở mức vi thể. Những tổn thương xen kẽ nhau bao
gồm cả những vùng có khả năng tự hoạt động chức năng và cả những ổ chảy
máu nhỏ, nhiều đám tế bào có khả năng tự hoạt xen lẫn với mô giáp bình
thường. Như vậy, sự không đồng nhất này chắc không phải là vai trò của hệ
thống vi tuần hoàn. Nó chỉ có thể là hậu quả của sự phát triển của các dòng tế


12

bào khác nhau, đã tạo ra các nang giáp khác nhau, do vậy khả năng đáp ứng
với các kích thích của TSH của nó cũng khác nhau.
- Khái niệm về sự tăng trưởng chọn lọc
Các nang không có sự phát triển đồng nhất giữa cấu trúc và chức năng

bởi có sự tăng trưởng chọn lọc trên một vài dòng của tế bào nang tuyến.
Nghĩa là một số dòng tế bào nang nhận sự ưu đãi phát triển hơn so với các
dòng tế bào còn lại. Sự ưu đãi phát triển có thể là sở hữu di truyền chỉ của một
vài dòng các tế bào nang tuyến.
1.2.3.3. Các giai đoạn hình thành nhân giáp
Dù là nguyên nhân gì đi chăng nữa thì tới nay người ta vẫn chia quá
trình hình thành nhân giáp thành ba giai đoạn: Giai đoạn tăng sản, giai đoạn
tích tụ chất keo, giai đoạn hình thành nhân.
 Giai đoạn tăng sản
Đây đồng thời là sự phản ứng của tuyến giáp để đáp ứng với nhu cầu
hormone của cơ thể. Giai đoạn bướu tăng sản là một bướu không nhân lan
tỏa và xung huyết. Vi thể ta sẽ thấy các tế bào biểu mô cao, lòng các nang
xẹp chứa rất ít chất nhày. Nếu bệnh nhân không được điều trị tổn thương sẽ
trở lên đa dạng hơn. Người ta thấy ở những bướu tồn tại nhiều năm, có
những thay đổi về tế bào như: nhân to ra, có nhiều hạt sắc tố, thậm chí có
nhân quái , .
 Giai đoạn tích tụ chất keo
Tiếp theo giai đoạn tăng sản là giai đoạn thoái triển với sự phì đại của
các nang chứa đấy chất keo. Về vi thể ở giai đoạn này, thấy các tế bào biểu
mô có hình lập phương thấp hoặc phẳng dẹt. Một số nang trở thành lớn hơn,
chứa đầy chất keo, lớp tế bào biểu mô quanh nang dẹt. Hiện tượng này được
xem là sự teo đét, kiệt quệ của các nang. Trên mặt cắt ngang có thể thấy