GÂY tê tủy SỐNG CHO PHẪU THUẬT NHI KHOA

GÂY TÊ TỦY SỐNG CHO PHẪU THUẬT NHI KHOA
BS. Nguyễn Thị Thu Hằng
Khoa Phẫu thuật Gây mê hồi sức - Bệnh viện Nhi Trung Ương
I. Đại cương
1. Lịch sử
Gây tê tủy sống (GTTS) là phương pháp đưa thuốc tê vào khoang dưới
nhện của cột sống để đạt hiệu quả vô cảm hoặc giảm đau trong và sau phẫu thuật.
GTTS bắt đầu từ năm 1885 trên người lớn và 1899 trên trẻ em. Tuy
nhiên, đến những năm 1960, GTTS mới thực sự được áp dụng rộng rãi do sự
ra đời của thuốc tê mới hiệu quả hơn. Ngày nay, GTTS được ưu tiên lựa chọn
trong các phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em, đặc biệt mang lại hiệu quả cao,
an toàn trên trẻ sơ sinh non yếu có nguy cơ cao suy hô hấp sau khi gây mê
toàn thể.
2. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý của cột sống, tủy sống ở trẻ em
-

-

-

Nón cùng tủy sống
+ Trẻ sơ sinh đến 1 tuổi ở ngang mức L3
+ Trẻ trên 1 tuổi ngang mức L1.
Nón cùng màng cứng
+ Trẻ sơ sinh đến 1 tuổi ngang mức S4
+ Trẻ trên 1 tuổi ngang mức S2
Xương chậu của trẻ nhỏ, xương cùng lên cao hơn so với người lớn. Vì
thế đường nối hai mào chậu tương ứng với khe L5 - S1 ở sơ sinh và L4 -

-

-

L5 ở trẻ trên 1 tuổi, trong khi ở người lớn tương đương khe L3 - L4.
Thể tích dịch não tủy
+ Trẻ < 15kg : 4ml/kg
+ Trẻ > 15kg : 2ml/kg
Ước lượng độ dày từ bề mặt da tới màng cứng (d)
+ d = (tuổi theo năm * 2) + 10 mm

II. Chỉ định, chống chỉ định gây tê tủy sống
1. Chỉ định
Lứa tuổi: GTTS có thể tiến hành cả trên trẻ sơ sinh, đặc biệt những trẻ
sinh non, nhẹ cân có nguy cơ cao suy hô hấp sau mổ khi gây mê toàn thể.


Gây tê TS được lựa chọn cho phẫu thuật ngắn dưới 120 phút bao gồm
các loại phẫu thuật sau:
-

Chi dưới: trật khớp háng, gãy xương đùi, bàn chân khoèo…
Tiết niệu, sinh dục và bụng dưới (viêm ruột thừa, thoát vị bẹn…)

2. Chống chỉ định
-

Dị ứng với thuốc tê
Rối loạn đông máu
Nhiễm trùng tại vị trí chọc kim
Rối loạn huyết động chưa kiểm soát được…

III. Kỹ thuật
1. Dụng cụ
Kim gây tê:
Kim ngắn: 3,5 - 5cm
Đường kính: 22 - 26G
Nếu không có kim gây tê chuyên dụng, tùy thuộc lứa tuổi có thể dùng
kim phù hợp như kim 26G của bơm tiêm 1ml cho trẻ sơ sinh, kim 25G của
bơm tiêm 5ml cho trẻ < 10kg, nòng của kim luồn 24G cho trẻ 10 - 20 kg.
Bơm tiêm: 1ml, 2ml, 5ml
2. Thuốc tê
2.1. Thuốc tê thường dùng (mg/kg)
Thời gian tác
Thuốc tê
< 5kg 5 - 15kg > 15kg dụng (trung
bình) (phút)
Bupivacain và Levobupivacain 0,5 - 0,6
0,4
0,3 30 - 180 (80)
0,5% (đồng tỷ trọng hoặc tỷ
trọng cao)
Tetracain 0,5% (tỷ trọng cao)
0,5 - 0,6
0,4
0,3 35 - 240 (90)
Ropivacain 0,5% (đồng tỷ 0,5 - 1,0
0,5
0,5 34 - 210 (96)
trọng)
2.2. Các thuốc pha cùng thuốc tê
- Adrenalin: 2 - 3µg/kg, hiện nay ít sử dụng do tác dụng co mạch gây

thiếu máu tủy sống.


- Clonidine: 0,25 - 2,5 µg/kg, liều thường dùng 1 µg/kg cho trẻ trên 1
tuổi, kéo dài thời gian tê, ít tác dụng phụ.
- Neotigmin: 0,75 µg/kg
- Fentanyl: 0,2 - 2 µg/kg, thời gian khởi phát tác dụng 10 - 20 phút, thời
gian tác dụng 4 - 6 giờ.
- Morphin không chất bảo quản: 4 - 15 µg/kg, thời gian khởi phát 30 60 phút, thời gian tác dụng 13 - 33 giờ.
3. Tiến hành
Với trẻ sơ sinh không cần mê toàn thể, chỉ cần bôi EMLA tại vùng cần
tê, sau đó tiến hành tê tủy sống, những trẻ lớn hơn khó hợp tác vì thế cần kết
hợp với mê hít hoặc mê tĩnh mạch, để trẻ nằm yên trong quá trình gây tê cũng
như trong quá trình phẫu thuật.
3.1. Tư thế bệnh nhân
- Tư thế nằm: nghiêng trái, đầu cúi 450, 2 chân gập sát vào bụng.
- Tư thế ngồi: thường áp dụng cho trẻ sơ sinh có nguy cơ bít tắc đường
hô hấp trên khi cúi đầu như tư thế nghiêng.
3.2. Kỹ thuật gây tê
- Bác sỹ gây mê rửa tay, mặc áo, đi găng vô trùng.
- Sát trùng vùng gây tê.
- Trải toan có lỗ.
- Xác định vị trí cần gây tê, dùng kim gây tê đâm qua da, mặt vát của
kim song song với trục cột sống, kim đi qua các tổ chức của cột sống đến khi
thấy dịch não tủy chảy ra đốc kim thì dừng lại.
- Tiến hành bơm thuốc tê, lưu ý không hút quá nhiều dịch não tủy sẽ
làm pha loãng thuốc tê gây ra giảm tác dụng của thuốc.
- Tốc độ bơm thuốc trong vòng 30 giây.
- Sau đó cho bệnh nhân trở về vị trí ban đầu.
3.3. Đánh giá mức độ tê

- Dùng nghiệm pháp Pin - Prick hoặc dùng đá lạnh để xác định vùng vô
cảm.


- Nếu bệnh nhân còn tỉnh táo hỏi bệnh nhân cảm giác nóng hai chi dưới
là lúc thuốc tê bắt đầu có tác dụng hoặc khi đó bệnh nhân không thể nhấc
chân lên khỏi mặt bàn. Tuy nhiên tại thời điểm đó bệnh nhân có thể còn cảm
giác sờ mó, cần phân biệt với cảm giác đau.
4. Biến chứng và cách xử trí
Gây tê tủy sống ở trẻ em xảy ra các tác dụng phụ cũng giống gây tê tủy
sống ở người lớn, tuy nhiên tỷ lệ biến chứng rất hiếm gặp, thấp hơn nhiều do
hệ thần kinh của trẻ chưa phát triển nên kém nhạy cảm với các tác nhân kích
thích gây ra tác dụng không mong muốn.
- Huyết động: Hạ huyết áp, mạch chậm, xử trí bằng Ephedrin, Atropin.
- Suy hô hấp hoặc co thắt thanh quản do gây tê tủy sống cao hoặc do
nhóm Opioids, xử trí bằng hô hấp hỗ trợ.
- Đau đầu: Rất hiếm gặp ở trẻ dưới 10 tuổi do áp lực dịch não tủy thấp
dẫn đến ít rò rỉ dịch não tủy sau tê tủy sống. Trẻ trên 10 tuổi tỷ lệ đau đầu từ 4 5% (như người lớn). Rất hiếm gặp đau đầu trầm trọng (< 0,10%). Nếu đau đầu
kéo dài trên 1 tuần điều trị bằng cách bơm máu tự thân 0,2 - 0,3ml/kg. Đau đầu
mức độ nhẹ ngay sau tê cần truyền dịch và dùng các thuốc giảm đau thông
thường.
- Đau lưng: Do tổn thương ngay tại chỗ chọc kim, dùng thuốc giảm đau
thông thường.
- Tê tủy sống toàn bộ (0,6%) gây suy tuần hoàn và suy hô hấp cần điều
trị các triệu chứng cho đến khi thuốc tê hết tác dụng.
- Hội chứng thần kinh thoáng qua: Đau chói, mất cảm giác ở 2 chi dưới
do tổn thương các rễ thần kinh, thường nhẹ và sớm hồi phục. Khắc phục bằng
cách tê đúng kỹ thuật.
- Nhiễm trùng tại chỗ chọc tê hoặc viêm màng não: Cần đảm bảo
nguyên tắc vô trùng trong khi tiến hành.

TÀI LIỆU THAM KHẢO


1.

Maurice S.C, Steinberg O.S. (1991). Regional anaesthesia in children.
Mediglobe SA, Singapore.

2.

Andrew Hinde (2008). Intrathecal opioids the management of acute
postoparative pain. British Jounal of Anaesthesia.

3.

Brown T.C.K. (2012). History of pediatric regional anesthesia. Pediatric
Anesthesia..

4.

Anju Gupta, Usha Usha (2014). Spinal anesthesia in children: A review.
Journal of Anasthe Clinical Pharmacology.