Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân gây đợt cấp COPD tại khoa hô hấp – bệnh viện bạch mai

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính ( Chronic Obstructive Pulmonary
Disease – COPD) là một danh từ dùng để chỉ một nhóm bệnh lý đường hơ
hấp có đặc trưng chung là sự tắc nghẽn đường thở khơng phục hồi hồn tồn.
Đây là một nhóm bệnh hơ hấp thường gặp trên thế giới cũng như ở nước ta
[13], [28]. Với tính chất phổ biến, tiến triển kéo dài, chi phí điều trị cao và
hậu quả tàn phế, COPD đã thực sự trở thành vấn nạn về sức khỏe cho tồn
nhân loại.
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), năm 1990 tỷ lệ mắc COPD trên
tồn thế giới ước tính khoảng 9,34/1000 ở nam và 7,33/1000 ở nữ [3]. Hiện
nay trên thế giới có khoảng 600 triệu người mắc bệnh [23]. Tại Việt Nam,
theo nghiên cứu của Ngơ Q Châu và cộng sự (2005) thì tỉ lệ mắc COPD
trong dân cư thành phố Hà Nội chung cho cả 2 giới là 2% (nam: 3,4% và nữ:
0,7% [7].
Khơng chỉ là một bệnh lý thường gặp, COPD hiện còn là ngun nhân
gây tử vong hàng thứ 4 trên thế giới và là bệnh lý duy nhất là tăng tỷ lệ mắc
và tỷ lệ tử vong trong số những bệnh lý gây tử vong hàng đầu thế giới [3],
[28], [45]. Theo một Nghiên cứu về gánh nặng bệnh tật toàn cầu đã dự
đốn COPD, từng là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 6 vào năm 1990,
sẽ trở thành nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 3 trên thế giới vào năm
2020 [5], [24], [42]
COPD là một bệnh kéo dài, xen kẽ giữa những giai đoạn ổn định là đợt
cấp có thể đe dọa tính mạng người bệnh [16]. Đợt cấp COPD có khả năng ảnh
hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống và tiên lượng ở bệnh nhân COPD. Tỷ lệ


2

tử vong trong bệnh viện của bệnh nhân COPD nhập viện vì đợt cấp vào

khoảng 10%.
Từ những thực tế đó, việc nghiên cứu về COPD đã trở thành vấn đề
thời sự trên toàn thế giới, đặc biệt là nghiên cứu về đợt cấp của COPD. Đã có
nhiều nghiên cứu về nguyên nhân, yếu tố thuận lợi, cơ chế bệnh sinh, các
triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh cũng như các phương pháp
chữa trị căn bệnh này như: Anthonissen (1987), ATS (1997), Pauwels và CS
(2001), McCrory và CS (2001), Stoler và CS (2002). Hiện nay cách phân loại
các thể lâm sàng của đợt cấp COPD theo Anthonissen được sử dụng khá rộng
rãi, tuy nhiên việc áp dụng các tiêu chuẩn của Anthonissen vào phân loại mức
độ nặng của đợt cấp COPD thì chưa được nghiên cứu và áp dụng nhiều. Hơn
nữa nghiên cứu về nguyên nhân gây đợt cấp COPD còn ít. Chính vì vậy
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng và nguyên nhân gây đợt cấp COPD tại khoa Hô hấp – bệnh
viện Bạch Mai” nhằm 2 mục tiêu:
1.

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đợt cấp COPD theo tiêu
chuẩn Anthonissen tại khoa Hô hấp – bệnh viện Bạch Mai.

2.

Nghiên cứu nguyên nhân gây đợt cấp COPD tại khoa Hô hấp – bệnh
viện Bạch Mai.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
1.1.1. Sơ lược lịch sử
Sự hiểu biết về COPD đã bắt đầu từ hơn 200 năm trước đây nhưng đến
tận những năm cuối thế kỷ XX thì sự nghiên cứu về COPD mới phát triển.
Năm 1966, Burows đã lần đầu tiên đưa ra thuật ngữ COPD để thống
nhất giữa thuật ngữ viêm phế quản mạn hay được dùng ở châu Âu và thuật
ngữ khí phế thũng được dùng chủ yếu ở Hoa Kỳ [41].
Từ năm 1992, thuật ngữ COPD đã chính thức thay thế cho các tên gọi
khác về bệnh và áp dụng trên toàn thế giới, nó được dùng trong phân loại
bệnh tật quốc tế lần thứ 9 và lần thứ 10 [47].
Vào năm 1998, nhằm nỗ lực gia tăng sự chú ý về cách điều trị, phòng
ngừa COPD,các nhà khoa học đã cùng với WHO và NHLBI đề ra chiến lược
toàn cầu cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ( Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease: GOLD). Mục đích quan trọng nhất của GOLD là
nhằm nâng cao kiến thức về COPD, giúp đỡ cho hàng triệu người phải chết
sớm hoặc bị các biến chứng của COPD. Hàng năm GOLD đều đưa ra bản cập
nhật về chẩn đoán cũng như điều trị bệnh [29].
1.1.2. Định nghĩa
Theo GOLD 2010: COPD là một bệnh lý có thể phòng ngừa và có thể
điều trị được với các ảnh hưởng ngoài phổi đáng kể, góp phần vào độ nặng
của bệnh. Bệnh được đặc trưng bởi tắc nghẽn luồng khí không hồi phục hoàn
toàn. Tắc nghẽn luồng khí thường là tiến triển và liên quan đến đáp ứng viêm
bất thường của phổi với các phân tử hoặc khí độc hại [28].


4

Ngoài ra, Hội lồng ngực Mỹ còn đưa ra giản đồ Venn để diễn tả mối
liên quan giữa các bệnh của đường thở trong việc hình thành những thể bệnh
của COPD [31], [34]

Hình 1.1. Giản đố Venn
Chú thích:
-

3,4,5,6,7,8 là vùng có tắc nghẽn không hồi phục là vùng COPD.

-

9: Tắc nghẽn lưu lượng khí thở hồi phục (hen phế quản) do đó không
phải COPD.

-

1,2: Viêm phế quản mạn và khí phế thũng không có tắc nghẽn lưu lượng
khí thở nên không gọi là COPD.

-

10: Các bệnh tắc nghẽn lưu lượng khí thở do nguyên nhân xơ hóa kén,
hoặc viêm phế quản bít tắc không phải COPD


5

1.1.3. Dịch tễ học
COPD là nguyên nhân hàng đầu của bệnh tật và tử vong trên toàn thế
giới và là bệnh lý duy nhất tăng tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong trong số những bệnh
lý gây tử vong hàng đầu thế giới[45]. Tần suất bệnh tật và tử vong của COPD
thay đổi giữa các nước và giữa các nhóm người khác nhau trong cùng một

nước nhưng nói chung, có liên quan trực tiếp đên tần suất của hút thuốc lá mặc
dù ở nhiều nước, ô nhiễm không khí do chất đốt từ gỗ và các chất đốt sinh
khói khác đã được xác định là một yếu tố nguy cơ của COPD [30].
Theo WHO, năm 1990 tỷ lệ mắc COPD trong 1000 dân là: 9,33 ở nam
và 7,33 ở nữ [2], [3]. Tỷ lệ tử vong do COPD năm 1990 đứng thứ 6, hiện nay
đứng thứ 4 và dự báo đến năm 2020 đứng thứ 3 trong 10 bệnh chính gây tử
vong, chỉ sau bệnh tim thiếu máu cục bộ và bệnh mạch máu não [5] [42] [24].
Năm 2000, WHO ước tính khoảng 2,74 triệu người chết vì COPD
trên toàn thế giới [24], Mỹ ước tính 10 triệu người lớn có triệu chứng lâm
sàng của COPD, khoảng 24 triệu người có những bằng chứng về tắc nghẽn
đường thở [34].
Nghiên cứu BOLD (Burden of Obstruc tive Lung Disease study) tại 12
khu vực của 12 quốc gia, kết quả cho thấy: cao nhất tại Cape Town: 22% nam
và 16,7% ở nữ giới. Các điểm châu Á: Quảng Châu – nam là 9,3% và nữ là
5,1%, Manila 18,8% ở nam và 6,8% ở nũ giới [12].
Các đánh giá khoa học về gánh nặng kinh tế xã hội của COPD còn chưa
nhiều, chủ yếu ở một số nước phát triển. Ở Mỹ, chi phí y tế cho COPD ước
tính năm 2002 là 32,1 tỷ đôla, trong đó 18 tỷ là chi phí trực tiếp cho điều trị
và 14,1 tỷ là chi phí gián tiếp. Ở Liên minh châu Âu, tổng chi phí trực tiếp của
bệnh hô hấp ước tính khoảng 6% tổng ngân sách chăm sóc sức khỏe, với
COPD chiếm 56% (38,6 triệu Euros) của chi phí này. Đối với các nước đang
phát triển, xét trên góc độ kinh tế, COPD rất có thể là những gánh nặng rất
đáng kể đối với các gia đình cả xã hội[12], [24].


6

Tại Việt Nam, vào năm 2003, nhóm nghiên cứu của Hội Hô hấp Châu
Á Thái Bình Dương cho thấy tần suất mắc COPD giai đoạn trung bình và
nặng của người Việt Nam trên 35 tuổi là 6,7%, cao nhất trong khu vực [11].

Một đề tài cấp nhà nước về dịch tễ và các biện pháp chẩn đoán điều trị COPD
ở Việt Nam đã được tiến hành năm 2007 – 2009 cho thấy: Tỷ lệ mắc COPD
trên 40 tuổi là 4,2%, trong đó nam chiếm 7,1%, nữ chiếm 1,9%. Dựa vào số
liệu này cho thấy nước ta có khoảng 1,3 triệu người mắc COPD cần được chẩn
đoán và điều trị. Theo nghiên cứu của Ngô Quý Châu và CS (2002) tiến hành
tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, trong số 3606 bệnh nhân vào điều trị từ
năm 1996 đến năm 2000, tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán lúc vào viện là
COPD chiếm 25,1%, đứng đầu trong các bệnh lý về phổi [8]. Chi phí nằm
viện cho COPD cũng rất cao. Chi phí nằm viện trung bình cho một bệnh nhân
đợt cấp COPD với thời gian nằm viện 10 ngày vào khoảng 5,5 triệu [12].
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ
1.1.4.1. Các yếu tố cơ địa
- Gen: thiếu α – antitrypsine (AAT) là yếu tố di truyền được xác định
chắc chắn gây bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [2], [3]. AAT là một protein tổng
hợp tại gan, có vai trò ức chế protease huyết tương: elastase. Ở những bệnh
nhân thiếu AAT di truyền, việc ức chế elastase không xảy ra gây nên tình
trạng phá hủy elastin ở nhu mô phổi không kiểm soát được [25], [35]. AAT
còn làm cho sự khởi đầu của COPD bị rút ngắn trên những người có hút thuốc
lá. Triệu chứng khó thở sẽ xuất hiện sớm trước 40 tuổi và tăng lên ở những
người hút thuốc lá, trong khi biểu hiện này sẽ muộn hơn từ 13-15 năm ở
những người không hút thuốc.
Mặc dù là yếu tố nguy cơ rất cao của COPD nhưng tỷ lệ thiếu AAT lại
rất thấp. Theo nghiên cứu tại Mỹ, cứ 3000 trẻ sơ sinh thì có 1 trẻ có thiếu hụt
AAT, và từ 1-3% số trường hợp COPD là do thiếu hụt AAT [25].


7

- Tăng tính phản ứng của phế quản: là yếu tố nguy cơ làm phát triển
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Tăng tính phản ứng phế quản thấy ở 8-14%

người bình thường [3]
- Bất thường trong trưởng thành phổi: có liên quan với các quá trình xảy
ra trong thời kỳ thai nghén, trọng lượng lúc sinh và sự phơi nhiễm trong thời
gian còn nhỏ. Bất kỳ yếu tố nào ảnh hưởng đến sự trưởng thành của phổi
trong thai kỳ và thời niên thiếu đều có khả năng làm tăng nguy cơ bị COPD.
Đây là một cảnh báo về khả năng không an toàn đối với sự phát triển của thai
nhi ở những người phụ nữ hút thuốc lá trong thời kì mang thai [30].
1.1.4.2. Các yếu tố gấy độc [2], [3]
- Thuốc lá: đã được xác định là nguyên nhân chính của bệnh. Ngừng
thuốc làm giảm các yếu tố trên.
Người hút thuốc có nguy cơ bị bất thường chức năng phổi nhiều hơn.
Hút thuốc làm tăng tỷ lệ mắc COPD lên 4 lần [11]. Tỷ lệ giảm FEV1 hằng
năm ở những người hút thuốc lớn hơn ở người không hút thuốc.
Theo Hiệp hội Lồng ngực Mỹ, 15% số những người hút thuốc có triệu
chứng lâm sàng của COPD và 80-90% các bệnh nhân COPD đều có hút thuốc.
Hút thuốc lá thụ động: trẻ em trong gia đình có người hút thuốc lá bị các
bệnh đường hô hấp trên với tỷ lệ cao hơn trẻ em trong gia đình không có
người hút thuốc. WHO ước tính hút thuốc thụ động làm tăng 10-43% nguy cơ
bị COPD ở người lớn [24].
- Ô nhiễm môi trường: Khói, bụi nghề nghiệp, khói bếp than… là các
yếu tố nguy cơ để phát hiện bệnh, tuy nhiên các yếu tố nguy cơ này nhỏ hơn
so với thuốc lá. Các nhà nghiên cứu cũng chú ý đến chất đốt sinh khói và cho
thấy đun bếp với củi, rơm rạ làm tỉ lệ mắc COPD tăng lên gấp 2 lần so với khí
đốt. Ngoài ra hiện chưa có nghiên cứu nào về COPD nghề nghiệp tại Việt
Nam [11].


8

- Nhiễm trùng đường hô hấp: Nhiễm trùng đường hô hấp ở trẻ em dưới

8 tuổi gây tổn thương lớp tế bào biểu mô đường hô hấp và các tế bào lông
chuyển, làm giảm khả năng chống đỡ của phổi. Nhiễm virus, đặc biệt là virus
hợp bào hô hấp có khả năng làm tăng tính phản ứng phế quản, tạo cơ hội cho
bệnh phát triển.
- Điều kinh tế xã hội thấp cũng là yếu tố nguy cơ của COPD.
1.1.5. Cơ chế bệnh sinh: [3], [4], [30],[16], [40]
Cơ chế bệnh sinh của COPD rất phức tạp, mặc dù còn ít bằng chứng
nhưng dường như tất cả các yếu tố nguy cơ gây COPD đều thông qua quá
trình viêm. Tình trạng viêm sẽ dẫn đến COPD sau đó [3].
Viêm đường dẫn khí ở bệnh nhân COPD là sự khuếch đại của đáp ứng
viêm bình thường của đường hô hấp với các tác nhân kích thích mạn tính như
khói thuốc lá. Cơ chế của sự khuếch đại này vẫn chưa được hiểu rõ nhất là
trên nhưng bệnh nhân bị COPD mà không hút thuốc lá.
Viêm trong phổi được khuếch đại bởi sự mất cân bằng quá trình oxy
hóa và sự gia tăng quá mức của các protease trong phổi. Các cơ chế này phối
hợp dẫn đến các thay đổi bệnh học đặc trưng của COPD.
- Tăng đáp ứng viêm của đường thở: COPD đặc trưng bởi viêm mạn
tính toàn bộ đường dẫn khí, nhu mô phổi và mạch máu phổi. Tập trung các tế
bào viêm đặc biệt là tế bào bạch cầu lympho (nổi trội là CD8) và bạch cầu đa
nhân trung tính ở niêm mạc đường thở. Các tế bào viêm hoạt hóa giái phóng
nhiều chất trung gian hóa học gồm: Leucotrien B4 (LTB4), Interleukin 8 (IL8), yếu tố hoại tử u alpha (TNF-α) có khả năng phá hủy cấu trúc nhu mô phổi
hoặc duy trì tình trạng viêm bạch cầu đa nhân trung tính.


9

Khói thuốc
Yếu tố chủ thể
Đáp ứng viêm của đường thở
Các chất chống

oxy hóa

Kháng proteinase

Stress oxy hóa

Proteinase

Bệnh lý COPD

Sơ đồ 1.2. Cơ chế bệnh sinh của COPD theo GOLD 2010
- Mất cân bằng giữa protease và kháng protease: Các protease sẽ phá vỡ
các thành phần của mô liên kết, trong khi các anti-protease giúp bảo vệ chống
lại quá trình này. Đã có các bằng chứng thuyết phục về sự mất cân bằng giữa
các protease và anti-protease trong phổi ở bệnh nhân COPD. Phá hủy elastin
qua trung gian protease, một thành phần mô liên kết chính trong nhu mô phổi
là một điểm đặc trưng quan trọng làm phát triển khí phế thũng và sự mất đàn
hồi phổi không hồi phục.
- Mất cân bằng oxy hóa và kháng oxy hóa: có thể là một cơ chế khuếch
đại quan trọng trong COPD. Các dấu ấn kích hoạt oxy hóa (Hydrogen
peroxide, 8-isoprestane) tăng trong bề mặt biểu mô đường hô hấp trong đờm


10

và trong máu của bệnh nhân COPD. Mất cân bằng quá trình oxy hóa cũng
tăng cao hơn trong đợt kịch phát cấp.
Kích hoạt oxy hóa có một số hậu quả xấu ở phổi bao gồm kích hoạt các
yếu tố gây viêm, bất hoạt kháng proteinase, kích thích tiết đờm và kích thích
tăng tiết dịch huyết tương.

1.1.6. Sinh bệnh học [30]
COPD có đặc điểm là sự suy giảm và bít tắc của phổi và các tổ chức
chống đỡ dẫn đến kết quả là khí phế thũng, viêm phế quản mạn tính hoặc cả
hai. Ứ khí bắt đầu ở các đường thở nhỏ và sẽ dẫn tới bít tắc phế nang. Các
hậu quả của COPD bao gồm:
- Tắc nghẽn đường dẫn khí trong COPD: Tắc nghẽn đường dẫn khí
trong COPD, làm giảm lưu lượng khí thở ra gắng sức trong giây đầu tiên
(FEV1) và là nguyên nhân chủ yếu dẫn tới tình trạng khó thở của bệnh nhân,
xảy ra do 2 cơ chế: sự hủy hoại nhu mô phổi và sự biến đổi của dường dẫn khí.
+ Sự hủy hoại nhu mô phổi gây ra tắc nghẽn đường dẫn khí, giảm lưu
lượng khí thở ra thì gắng sức qua 2 cơ chế: làm giảm sức kéo căng tròn của
đường dẫn khí của nhu mô phổi và làm giảm lực đàn hồi.
+ Sự biến đổi của đường dẫn khí: bao gồm các hiện tượng của viêm
mạn tính làm đường kính đường dẫn khí bị thu hẹp lại.
- Sự gia tăng hoạt động của trung tâm hô hấp: do các biến đổi bất lợi về
mặt cơ học, trung tâm hô hấp phải gia tăng hoạt động để giữ một mức thông
khí phế nang cần thiết.
- Các bất thường ở cơ hô hấp: do tăng lưu lượng khí hít vào, tăng kích
thích cơ hô hấp từ trung ương, lồng ngực căng phồng cùng các yếu tố chuyển
hóa bất lợi làm cơ hô hấp hoạt động không tốt dẫn đến tình trạng mệt cơ, nhất
là cơ hoành.


11

- Bất thường giữa thông khí và tưới máu (bất thường VA/Q): dùng
phương pháp đồng vị phóng xạ cho thấy ở bệnh nhân COPD có cả shunt
(nhánh nối) mao mạch do tắc nghẽn đường dẫn khí (VA/Q giảm) và lẫn cả
khoảng chết phế nang do khí phế thũng (VA/Q tăng)
- Tăng tiết đờm: tăng tiết đờm, kết quả của ho tăng tiết mạn tính, một

đặc trưng của viêm phế quản mạn tính và không liên quan quan trọng với hạn
chế đường thở. Sự tăng tiết đờm do tăng số lượng tế bào có chân và phì đại
các tuyến dưới niêm mạc đáp ứng của đường thở với khói thuốc và chất độc.
Nhiều chất hóa học ứng động và protease kích thích tăng tiết đờm thông qua
kích hoạt các cảm thụ quan của yếu tố tăng trưởng biểu mô (EGFR:
Epidermal growth factor).
- Tăng áp lực động mạch phổi: tăng áp động mạch phổi mức độ nhẹ
đến vừa có thể xuất hiện muộn trong tiến triển của COPD do co thắt các động
mạch phổi nhỏ, kết quả cuối cùng là thay đổi cấu trúc của chúng.
- Ảnh hưởng toàn thân: chứng suy kiệt thường gặp ở bệnh nhân COPD
nặng. Bệnh nhân COPD cũng có nhiều khả năng bị loãng xương, trầm cảm và
thiếu máu mạn tính.
1.2. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN COPD
1.2.1. Chẩn đoán COPD
- Theo khuyến cáo của GOLD 2007:
Gợi ý chẩn đoán COPD ở bất kỳ bệnh nhân nào trên 40 tuổi có ít nhất
một trong các chỉ điểm sau:
- Khó thở với đặc điểm:
+ Tiến triển (nặng dần theo thời gian)
+ Khó thở tăng lên khi vận động.
+ Liên tục (xuất hiện hàng ngày)


12

+ Khó thở được bệnh nhân mô tả “phải gắng sức để thở”, “thở nặng”.
“thiếu không khí” hoặc “thở hổn hển”.
- Ho mạn tính: có thể gián đoạn và có thể ho khan.
- Khạc đờm mạn tính: bất cứ bệnh nhân nào có khạc đờm mạn tính đều
có thể chỉ điểm COPD.

- Tiền sử: tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ đặc biệt là khói thuốc
lá, bụi và hóa chất công nghiệp, khói bếp.
Để khẳng định chẩn đoán phải dựa vào kết quả đo thông khí, tốt nhất
bằng phế dung kế thấy có tắc nghẽn lưu lượng thở hồi phục không hoàn toàn
(FEV1/FVC <70%). Test HPPQ là một chỉ định bắt buộc ngoài việc định danh
kiểu tắc nghẽn còn giúp chẩn đoán phân biệt với hen phế quản.
Chẩn đoán xác định COPD khi:
- FEV1/VC < 70% và/ hoặc FEV1/FVC < 70%.
- Sau test HPPQ: FEV1/VC < 70% và/ hoặc FEV1/FVC < 70%.
- Có hoặc không triệu chứng ho, khạc đờm mạn tính.
1.2.2. Phân loại giai đoạn COPD
Theo GOLD 2006, COPD được chia làm 4 giai đoạn:
- Giai đoạn A (nhẹ):
+ FEV1/VC < 70%.
+ FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyêt (TSLT).
+ Có hoặc không có triệu chứng ho, khạc đờm mạn tính.
- Giai đoạn B (vừa):
+ FEV1/VC < 70%.
+ 50% ≤ FEV1 < 80%
+ Thường có các triệu chứng mạn tính: ho, khạc đờm, khó thở.


13

- Giai đoạn C (nặng):
+ FEV1/VC < 70%
+ 30% ≤ FEV1 < 50% TSLT
+ Khó thở xuất hiện tăng dần và tái phát, đợt cấp làm ảnh hưởng đến
chất lượng cuộc sống.
- Giai đoạn D (rất nặng):

+ FEV1/VC < 70%
+ FEV1 < 30% TSLT HOẶC FEV1 < 50% TSLT nhưng kèm theo biến
chứng suy hô hấp mạn (PaO2 < 60 mmHg).
+ Chất lượng cuộc sống bị ảnh hưởng nặng nề, các đợt cấp có thể đe
dọa tử vong.
1.3. ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
1.3.1. Định nghĩa
Cho đến nay chưa có sự thống nhất trên toàn thế giới về định nghĩa đợt
cấp của COPD do đợt cấp của COPD có các nguyên nhân và mức độ trầm
trọng khác nhau.
- Theo GOLD 2006 [29]: “Đợt cấp COPD là một sự kiện trong diễn
biến tự nhiên của bệnh được đặc trưng bởi sự thay đổi các triệu chứng cơ bản :
ho, khó thở, và khạc đờm ngoài những diễn biến hàng ngày, khởi phát cấp tính
và đòi hỏi thay đổi trị liệu thường quy đối với bệnh nhân.”
- Theo ATS/ERS 2005: “Đợt cấp COPD là một sự thay đổi cấp tính các
triệu chứng cơ bản ho, khó thở, và/hoặc khạc đờm ngoài những diễn biến hàng
ngày và đòi hỏi phải thay đổi trị liệu thường quy đối với bệnh nhân”[18].


14

1.3.2. Nguyên nhân gây đợt cấp
Nguyên nhân chủ yếu xác định được trong các đợt cấp COPD là nhiễm
virus, nhiễm trùng do vi khuẩn và các chất gây ô nhiễm không khí (chủ yếu là
bụi) nhưng có đến 1/3 đợt kịch phát nặng không xác định được nguyên nhân
[10] [33] [29].
Theo một nghiên cứu của Celli B.R và CS (2007) thấy nguyên nhân đợt
cấp COPD gồm: vi khuẩn (30%), virus (23%), cả vi khuẩn và virus (25%), các
nguyên nhân khác chiếm (22%) [21].
1.3.2.1. Nguyên nhân do các tác nhân vi sinh

- Vi khuẩn: vi khuẩn được coi là nguyên nhân chính và có ý nghĩa quan
trọng nhất trong nguyên nhân đợt cấp COPD [21]. Theo nhiều nghiên cứu thì
tỷ lệ nhiễm vi khuẩn trong đợt cấp COPD chiếm 50-70%, tỷ lệ này thường cao
trong những đợt cấp nặng [21], [27], [32].
3 loại vi khuẩn là nguyên nhân gây đợt cấp hay gặp nhất là: Streptococcus
pneumoniae, Moraxella catarrhalis và Haemophilus influenzae, ngoài ra có
thể gặp trực khuẩn mủ xanh, các vi khuẩn Gram (-) ít gặp hơn [15], [32], [45]
- Virus: virus cũng đóng vai trò quan trọng trong nguyên nhân gây đợt
cấp COPD. Theo các nghiên cứu dựa trên nuôi cấy cho thấy ít nhất virus cũng
có vai trò gây bệnh trong khoảng 20% các trường hợp. Các nghiên cứu về
PCR cho thấy kết quả cao hơn, tới 40% [15]. Nhiễm virus có thể là điều kiện
thuận lợi cho nhiễm khuẩn thứ phát, thậm chí một số nghiên cứu gợi ý rằng
nhiễm virus tạo tiền đề cho nhiễm vi khuẩn thực sự tiếp theo [43].
Theo nghiên cứu của Attiya Siddiqi và Sanjay Sethi năm 2008 cho thấy
các loại virus gây đợt cấp COPD hay gặp nhất là; Rhinovirus (40-50%),
Parainfluenza, Influenza, RSV, Coronavirus đều khoảng từ 10-20%,
Adenovirus (5-10%) [20].


15

- Các tác nhân vi sinh không điển hình: thường khó xác định vì
không phân lập được các tác nhân này bằng các phương pháp nuôi cấy thông
thường. Chẩn đoán các định với nhóm tác nhân này là hồi cứu, dựa trên tăng
hiệu giá huyết thanh. Dựa trên bằng chứng huyết thanh và sinh học phân tử,
Meloni và cộng sự nhận thấy có sự hiện diện của Chlamydia pneumoniae ở
8,9% bệnh nhân đợt cấp COPD.
1.3.2.2. Nguyên nhân khác
- Tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi
- Do dùng thuốc: an thần, chẹn beta giao cảm…

- Tắc mạch phổi
- Ô nhiễm môi trường: khói thuốc lá, thuốc lào…
- Mệt do cơ: giảm kali, phospho, magie, corticoid…
- Suy tim phải và/hoặc trái hay loạn nhịp tim.
- Rối loạn chuyển hóa: tiểu đường, rối loạn điện giải, rối loạn dinh dưỡng.
- Chấn thương ngực, phẫu thuật ngực bụng
- Oxy liệu pháp không chế ngự được bệnh
Nghiên cứu của Traileseu M.A và CS (2006) trên 537 bệnh nhân đợt
cấp từ 1/2001 đến 12/2005 thấy nguyên nhân đợt cấp gồm: chủ yếu là nhiễm
khuẩn hô hấp chiếm 53,5% (vi khuẩn 33,5%, virus 20%), suy tim phải và trái,
rối loạn nhịp tim là 16,9%, nguyên nhân không cụ thể 10,5%, không rõ
nguyên nhân 10% và bệnh giai đoạn cuối là 9% [46].
1.3.3. Triệu chứng lâm sàng
1.3.3.1 Triệu chứng cơ năng
Biểu hiện lâm sàng của đợt cấp COPD bao gồm những triệu chứng chính:
- Ho tăng
- Khạc đờm tăng hoặc thay đổi màu sắc của đờm
- Khó thở tăng


16

Đây là những triệu chứng tiến triển trên nền những triệu chứng của
COPD giai đoạn ổn định nhưng biểu hiện ở nhiều mức độ trầm trọng khác
nhau giữa các bệnh nhân. Có người bệnh chỉ thấy khạc đờm nhiều hơn hoặc
đờm trở nên đục hơn. Ở một số bệnh nhân khác lại có cảm giác khó thở hay
thở hụt hơi làm họ phải tăng liều thuốc giãn phế quản... trong khi có bệnh
nhân các triệu chứng lâm sàng trở nên rất nguy kịch đe dọa đến tính mạng
của họ như suy hô hấp nặng, xuất hiện cơn ngừng thở....
Trong đợt cấp COPD thì sự tăng số lượng đờm và đặc biệt là sự hóa

mủ của đờm là một trong những chỉ điểm của bội nhiễm và được chỉ định
dùng kháng sinh. Theo nghiên cứu của Stockey R.A và CS (2000), trong đợt
cấp COPD cấy vi khuẩn dương tính ở 38% trường hợp có tăng tiết đờm, trong
khi đó 84% trường hợp cấy đờm dương tính khi có đờm mủ [44].
Trong đợt cấp COPD khó thở là triệu chứng hay gặp nhất[17]. Nghiên
cứu của Paker và CS (2005) thấy 100% bệnh nhân đợt cấp COPD có tăng khó
thở, 80% có tăng ho, 70% có khạc đờm và 60% có đờm mủ [39].
Ngoài ra có thể có các triệu chứng khác như:
- Thở khò khè và cảm giác bóp chặt ngực.
- Các triệu chứng có trong trường hợp bệnh nặng, sút cân, biếng ăn, ho
ra máu, bồn chồn, lo lắng hoặc tiểu ít.
1.3.3.2. Các triệu chứng thực thể
Triệu chứng thực thể ít có giá trị trong chẩn đoán COPD đặc biệt trong
các giai đoạn sớm của bệnh. Các dấu hiệu tắc nghẽn đường thở thường vắng
mặt cho đến khi có dấu hiệu suy giảm chức năng phổi, thường có độ nhạy và
độ đặc hiệu thấp.
- Lồng ngực hình thùng, xương sườn nằm ngang, khoang liên sườn giãn.


17

- Phần dưới lồng ngực co vào trong thì hít vào, nhịp thở lúc nghỉ thường
trên 20l/p, thở nông, bệnh nhân phải chúm môi khi thở ra, thì thở ra kéo dài,
sử dụng cơ hô hấp phụ, co rút khoảng liên sườn.
- Gõ ngực vang, vùng đục gan thay đổi.
- Nghe: có thể thấy rì rào phế nang giảm, ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ.
- Có thể thấy mạch nghịch đảo: chênh lệch huyết áp tâm thu giữa thở ra
và thở vào ≥ 10mmHg. Ở bệnh nhân COPD, huyết áp tâm thu có thể giảm từ
15-20mmHg lúc bệnh nhân hít vào gắng sức.
- Tím môi, đầu chi hoặc tím toàn thân khi có suy hô hấp.

- Ứ trệ tuần hoàn ngoại vi khi có suy tim phải: gan to, tĩnh mạch cổ nổi,
phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính, phù chân.
- Giai đoạn cuối của COPD thường hay có biến chứng:
+ Suy hô hấp mạn tính
+ Tâm phế mạn
+ Tràn khí màng phổi
+ Bệnh nhân thường tử vong do suy hô hấp cấp tính trong đợt cấp của
bệnh.
1.3.4. Cận lâm sàng
1.3.4.1. Thăm dò chức năng hô hấp
Thăm dò chức năng thông khí phổi đôi khi không thực hiện được do
bệnh nhân suy hô hấp nặng, tuy nhiên đo chức năng hô hấp bằng phế dung kế
được coi là cách đánh giá khách quan sự tắc nghẽn lưu lượng thở. Đây là một
phương pháp tốt nhất để phát hiện và theo dõi COPD thông qua theo dõi chỉ
số FEV1 và FEV1/FVC theo tuổi.


18

Trong COPD, đo thông khí phổi có thể thấy những thay đổi sau:
- Mức độ giảm FEV1 tùy theo mức độ bệnh.
- Dung tích thở mạnh (FVC): giai đoạn đầu có thể bình thường nhưng
sẽ giảm khi bệnh tiến triển nặng.
- Dung tích sống thở chậm (VC): chính xác hơn FVC vì không hạn chế bởi
áp lực động của đường hô hấp (hiện tượng xẹp đường thở sớm khi thở ra nhanh).
- Tỷ số FEV1/FVC thường < 70% nhưng có trường hợp FEV1 và FVC
cùng giảm, lúc này tỷ số trên sẽ không phản ánh đúng mức độ bệnh, nên tỷ số
thường được dùng là FEV1/VC.
- Đo thể tích cặn: trong COPD nhiều bệnh nhân dung tích toàn phần
phổi tăng do khí phế thũng phổi chiếm ưu thế nên thể tích cặn RV tăng.

1.3.4.2. Khí máu động mạch
Thay đổi thành phần khí máu động mạch là một mắt xích quan trọng
trong sinh lý bệnh của COPD, nó thay đổi theo tiến triển của bệnh. Đo khí
máu động mạch là rất cần thiết cho việc đánh giá mức độ nặng của đợt kịch
phát, nên đo cho tất cả bệnh nhân bị COPD có FEV1<50% thông số lý thuyết.
Thông thường PaO2 giảm từ giai đoạn đầu còn PaCO2 chỉ tăng ở giai
đoạn nặng của bệnh.
Trong đợt cấp, bệnh nhân có suy hô hấp khi PaO2 < 60mmHg và/ hoặc
SaO2 < 90%, có hoặc không có PaCO2 > 45mmHg.
Tình trạng nhiễm toan (pH < 7,36mmHg) kết hợp với tăng PaCO2 máu
(45-60mmHg) ở bệnh nhân có suy hô hấp là một trong những chỉ định thở máy.
1.3.4.3. Chẩn đoán hình ảnh
*Xquang phổi chuẩn:
Xquang phổi có giá trị định hướng chẩn đoán COPD và chẩn đoán
phân biệt COPD với các bệnh tương tự, để theo dõi và chẩn đoán các biến
chứng của COPD. Các bất thường trên phim Xquang phổi hay gặp là:


19

+ Hội chứng phế quản
- Hình ảnh dày thành phế quản tạo thành các ổ sáng hình ống hay
hình tròn ở vùng cạnh tim tạo thành các hình ảnh đường ray.
- Hình nét tròn phổi tăng đậm lên: thường gọi là phổi bẩn, có tương
quan về tổ chức học với viêm mạn tính và xơ hóa nhẹ.
+ Hội chứng giãn phế nang: Dấu hiệu căng giãn phổi, giảm tuần hoàn
phổi, hình ảnh bóng khí.
+ Hình ảnh mạch máu: Có hai hình ảnh Xquang phổi về biến đổi tuần
hoàn phổi đó là:
- Động mạch phổi ngoại vi thưa thớt tạo nên vùng giảm động mạch

kết hợp với hình ảnh căng giãn phổi.
- Hình ảnh động mạch phổi tăng nét đậm: mạch máu nhìn rất rõ, bờ
không đều khó xác định mà được ta gọi là phổi bẩn
- Khi có tăng áp lực động mạch phổi thì rốn phổi to và vồng ra,
trong khi các mạch máu ngoại vi thưa thớt.
* Chụp cắt lớp vi tính
- Chụp cắt lớp vi tính là kỹ thuật chụp với độ phân giải cao có lợi ích
lớn để xác định vị trí, độ rộng và mức độ nặng nhẹ của khí phế thũng, hơn
nữa kỹ thuật này còn có thể phát hiện giãn phế quản kết hợp với COPD.
- Có 3 tuýp giải phẫu của khí phế thũng riêng biệt hoặc kết hợp nhau
dựa trên dấu hiệu hình thái học của chụp cắt lớp vi tinh độ phân giải cao:
+ Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy
+ Khí phế thũng đa tiểu thùy
+ Khí phế thũng cạnh vách


20

1.3.4.4. Các thăm dò khác
* Điện tâm đồ:
Thay đổi ở giai đoạn IV, có thể gặp: nhịp nhanh xoang, block nhánh
phải, trục phải, tăng gánh nhĩ phải, tăng gánh thất phải.
* Công thức máu:
Số lượng bạch cầu máu ngoại vi bình thường là: 4,5 – 10 G/l. Trong đợt
cấp COPD, khi số lượng bạch cầu tăng trên 10G/l là một chỉ điểm nguyên
nhân đợt cấp là do bội nhiễm.
* Protein phản ứng C (CRP)
Là một chỉ điểm của phản ứng viêm cấp. Bình thường nồng độ CRP
máu < 0,5 mg/dl. Nồng độ CRP máu có thể tăng ở bệnh nhân đợt cấp COPD.
* Xét nghiệm alpha-1 antitrysin

Làm xét nghiệm này khi COPD xuất hiện ở người dưới 45 tuổi hoặc khi
có tiền sử gia đình bị COPD.
1.3.5. Chẩn đoán đợt cấp COPD
Chủ yếu dựa trên lâm sàng : trên một bệnh nhân đã được chẩn đoán
COPD, nay các triệu chứng nặng lên:
- Tăng khó thở là triệu chứng chính trong các đợt cấp
- Tăng ho và khạc đờm
- Đờm mủ hoặc khạc đờm dai dẳng
1.3.6. Phân loại đợt cấp COPD
Trên thế giới hiện nay có nhiều công trình nghiên cứu về lâm sàng cũng
như cận lâm sàng của đợt cấp COPD. Sự xấu đi về tình trạng bệnh sau mỗi đợt


21

cấp cũng như tần suất của đợt cấp ảnh hưởng rất nhiều đến tiên lượng sống
còn của bệnh nhân. Ngoài những nghiên cứu về bệnh nguyên, các yếu tố thuận
lợi cũng như bệnh sinh và điều trị đợt cấp COPD thì những nghiên cứu về
phân loại các đợt cấp về lâm sàng cũng đã đóng góp vai trò quan trọng. Trong
nhiều phân loại đợt cấp COPD thì phân loại của Anthonissen và CS (1987) tỏ
ra ưu việt hơn cả và cho đến nay vẫn được áp dụng rộng rãi trên thế giới. Theo
Anthonissen phân loại mức độ nặng đợt cấp như sau:
+ Type I (Nặng): có cả 3 triệu chứng chính: Tăng khó thở, tăng số
lượng đờm, và đờm hóa mủ.
+ Type II (Trung bình): có 2 trong số 3 triệu chứng chính
+ Type III (Nặng): có 1 trong 3 triệu chứng trên kết hợp với ít nhất một
trong năm triệu chứng sau: Nhiễm trùng hô hấp trong 5 ngày trước đó, sốt
không liên quan đến nguyên nhân khác, thở rít, tăng ho, tăng tần số thở hoặc
nhịp tim >20% so với lúc bệnh nhân ổn định.

22

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Thời gian, địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai trong
3 tháng đầu năm 2011.
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
* Tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp COPD:
+ Bệnh nhân đã được chẩn đoán COPD trước đó tại khoa Hô hấp
+ Bệnh nhân vào điều trị tại khoa Hô hấp lần đầu và có những điều kiện sau:
. Bệnh nhân trên 40 tuổi
. Có tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ (hút thuốc, tiếp xúc với khói bụi).
. Khó thở với đặc điểm dai dẳng, nặng dần và tăng lên khi hoạt động
hoặc có nhiễm trùng hô hấp hoặc khi tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ.
. Được đo chức năng thông khí để chẩn đoán xác định COPD khi: sau
test hồi phục phế quản thì FEV1/VC và/hoặc FEV1/FVC < 70%.
+ Đợt này xuất hiện: khó thở tăng dần, tăng số lượng đờm hoặc đờm
hóa mủ.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
Chúng tôi không đưa vào nghiên cứu những đối tượng sau:
- Bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn lựa chọn


23

- Bệnh nhân sốt, ho, khó thở khạc đờm tăng do nguyên nhân hen phế

quản, giãn phế quản, lao phổi…
2.1.4. Số lượng: 80 bệnh nhân.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu hồi cứu mô tả chùm ca bệnh.
- Thông tin thu thập được từ tất cả các bệnh nhân được ghi chép theo
một mẫu bệnh án thống nhất.
- Tất cả các triệu chứng lâm sàng trong báo cáo kết quả nghiên cứu đều
được lấy từ ngày đầu tiên vào viện
- Các chỉ số xét nghiệm trong báo cáo kết quả nghiên cứu được lấy từ
kết quả sớm nhất kể từ ngày vào viện.
2.2.2. Các chỉ sô đánh giá
a) Lâm sàng
- Tuổi
- Giới
- Nghề nghiệp
- Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào, số bao-năm
- Lý do vào viện
- Nguyên nhân gây đợt cấp
- Phân loại đợt cấp theo Anthonissen
- Giai đoạn COPD


24

- Triệu chứng cơ năng: Ho khan, ho đờm đục, ho đờm xanh vàng, đau
ngực, khó thở.
- Triệu chứng toàn thân: mạch, huyết áp, sốt, tím môi đàu chi, phù 2 chi
- Triệu chứng thực thể:
+ RRFN giảm

+ Ran ẩm, ran nổ
+ Ran rít, ran ngáy
+ Co kéo cơ hô hấp
+ Lồng ngực hình thùng
+ Tam chứng Galliard
+ Gan to, tĩnh mạch cổ nổi
b. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu, % bạch cầu đa nhân trung tính, CRP.
- Khí máu động mạch: pH, pCO2, pO2, HCO3, SaO2, SpO2.
- X-quang phổi:
+ Tổn thương dạng phổi bẩn
+ Tổn thương giãn phế nang
+ Cung động mạch phổi nổi to
+ Tim hình giọt nước
+ Tim to toàn bộ
+ Đám mờ dạng viêm phổi
+ Tràn khí màng phổi


25

- Điện tâm đồ:
+ Dày nhĩ phải: P cao nhọn đối xứng (>2,5mm ở DII)
+ Dày nhĩ phải: theo tiêu chuẩn của WHO thì ít nhất 2 trong số các dấu
hiệu sau:
. Trục phải >110
. R/S ở V5, V6 < 1
. Sóng S chiếm ưu thế ở DI hoặc bloc nhánh phải không hoàn toàn
. P > 2mm ở DII
. T đảo ngược từ V1-V4 hoặc V2-V3

+ Thiếu máu cơ tim
+ Loạn nhịp tim
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU
- Nhập số liệu thu được ở các bệnh nhân nghiên cứu được xử lí bằng
phần mềm SPSS.12.0
- Kết quả nghiên cứu được trình bày như trong các bảng biểu.