Nghiên cứu hiệu quả của gây tê tủy sống bằng hỗn hợp bupivacain 0,5% tỷ trọng cao sufentanil morphin liều thấp để mổ lấy thai

B GIO DC V O TO

B QUC PHềNG

VIN NGHIấN CU KHOA HC Y DC LM SNG 108


NGUYN TH LC

NGHIÊN CứU HIệU QUả CủA GÂY TÊ TủY SốNG
BằNG HỗN HợP BUPIVACAIN 0,5% Tỷ TRọNG CAO SUFENTANIL - MORPHIN LIềU THấP Để Mổ LấY THAI

LUN N TIN S Y HC

H NI - 2013


B GIO DC V O TO

B QUC PHềNG

VIN NGHIấN CU KHOA HC Y - DC LM SNG 108


NGUYN TH LC

NGHIÊN CứU HIệU QUả CủA GÂY TÊ TủY SốNG
BằNG HỗN HợP BUPIVACAIN 0,5% Tỷ TRọNG CAO SUFENTANIL - MORPHIN LIềU THấP Để Mổ LấY THAI
CHUYấN NGNH : GY Mấ HI SC
M S : 62.72.01.22

LUN N TIN S Y HC

NGI HNG DN KHOA HC:
1. PGS.TS. Phan ỡnh K
2. PGS.TS. Cụng Quyt Thng

H NI - 2013


Lêi cam ®oan

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả
những số liệu do chính tôi thu thập và kết quả trong luận án này là trung thực
và chƣa có ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả

NguyÔn ThÕ Léc


lời cảm ơn
Tôi xin trân thành cảm ơn:
- Ban Giám đốc và Khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện Phụ sản Trung -ơng
- Ban Giám c, Phòng Sau đại học và Bộ môn Gây mê Hồi sức của Vin
nghiên cu khoa hc Y dc lâm sng 108.
- GS. Nguyn Th, nguyờn Ch tch Hi GMHS Vit Nam, nguyờn Hiu
trng, Ch nhim B mụn GMHS, Trng i hc y H Ni, nguyờn
Ch nhim khoa GMHS bnh vin Vit c, ngi thy ó tn tỡnh ch
bo v gúp nhiu ý kin quý bỏu cho tụi trong quỏ trỡnh thc hin v
hon thnh lun ỏn ny.
- PGS.TS. Nguyn Vit Tin, Th trng B y t, Giỏm c Bnh vin

Ph sn Trung ng, Ch nhim B mụn Ph sn Trng i hc y H Ni,
ngi thy ó quan tõm ng viờn v to mi iu kin thun li giỳp tụi
trong cụng tỏc v nghiờn cu hon thnh lun ỏn ny.
- Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS. Phan Đình K v PGS.
TS. Công Quyt Thng l nhng ngi Thy tn tình giúp v h-ớng dẫn
trong quá trình học tập, nghiên cứu, đã chỉ bảo sỏt sao và cho những ý kiến
quý báu trong quá trình tôi nghiên cứu v hon thnh luận án này.
- Khoa Bệnh viện Phụ sản Trung -ơng, đặc biệt là nhân viên trong khoa
này hết sức nhiệt tình giúp đỡ tôi hoàn thành lun ỏn.
- Cùng toàn thể các bác sỹ, k thut viờn v cỏn b cụng chc viờn chc
ca khoa Gõy mờ hi sc Bnh vin Ph sn Trung ng ó ng viờn nhit
tỡnh giỳp tụi thc hin nghiờn cu ny.


- Hãng D-ợc phm Trung ng 1 v cỏc hóng dc phm khỏc ó cung
cp thuc trong nghiờn cu, tạo điều kiện giúp đỡ tôi hon thnh chng
trỡnh hc tp v nghiờn cu ny.
- Tôi xin dành những dòng cuối để cảm ơn bố mẹ, vợ con, những ng-ời
thân trong gia đình đã dành thời gian cho tôi, thay tôi làm mọi công việc gia
đình và luôn động viên tôi yên tâm học tập, công tác. Tôi cũng dành sự cm
n trân trọng đối với bạn bè đồng nghiệp đã luôn ở bên tôi trong mọi lúc khó
khăn để v-ơn lên trong học tập, công tác v hon thnh lun ỏn ny.
Một lần nữa tôi xin trõn trng cm n sự giúp đỡ quý báu đó.
H Ni, ngy 20 thỏng 12 nm 2013

NCS. Nguyễn Thế Lộc


MỤC LỤC
Trang phụ bìa

Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 4
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai liên quan đến
gây mê hồi sức ........................................................................................ 4
1.1.1. Cột sống, các khoang và tủy sống ................................................ 4
1.1.2. Thay đổi về hô hấp ..................................................................... 10
1.1.3. Thay đổi về hệ tuần hoàn. .......................................................... 10
1.1.4. Thay đổi về hệ tiêu hóa .............................................................. 14
1.2 Sơ lƣợc về lịch sử gây tê tủy sống trong mổ lấy thai ............................ 14
1.3.Gây tê vùng cho mổ lấy thai .................................................................. 16
1.3.1. Đặc điểm chung .......................................................................... 16
1.3.2. Gây tê tủy sống ........................................................................... 18
1.3.3. Chỉ định của gây tê tủy sống ...................................................... 21
1.3.4. Chống chỉ định gây tê tủy sống .................................................. 21
1.3.5. Các biến chứng, tác dụng phụ cuả gây tê tủy sống – cách xử trí ... 22
1.4. Sinh lý đau ............................................................................................ 24
1.4.1. Định nghĩa đau ........................................................................... 24
1.4.2. Đau và phẫu thuật ....................................................................... 24
1.4.3. Đƣờng dẫn truyền cảm giác đau................................................. 25
1.4.4. Tác dụng của cảm giác đau ........................................................ 26
1.4.5. Ngƣỡng đau ................................................................................ 26

1.4.6. Ảnh hƣởng có hại của đau sau mổ ............................................. 26


1.5. Các thuốc dùng trong gây tê tuỷ sống để mổ lấy thai .......................... 26
1.5.1. Dƣợc lý thuốc tê bupivacain ...................................................... 26
1.5.2. Dƣợc lý thuốc Sufentanil ........................................................... 30
1.5.3. Dƣợc lý thuốc Fentanyl .............................................................. 33
1.5.4. Dƣợc lý thuốc Morphin .............................................................. 35
1.6. Dƣợc động học của gây tê tủy sống...................................................... 40
1.6.1. Các hƣớng phân bố của thuốc tê ................................................ 40
1.6.2.Các yếu tố ảnh hƣởng phân bố của thuốc tê ............................... 41
1.6.3. Sự hấp thụ thuốc ......................................................................... 42
1.6.4. Hấp thụ các thuốc họ morphin ................................................... 42
1.6.5. Thải trừ thuốc ở tủy sống ........................................................... 42
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 43
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................... 43
2.2. Tiêu chuẩn chọn đối tƣợng nghiên cứu ................................................ 43
2.3. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 43
2.4. Tiêu chuẩn đƣa sản phụ ra khỏi nghiên cứu ......................................... 44
2.5. Cỡ mẫu và nhóm nghiên cứu ................................................................ 44
2.5.1. Cỡ mẫu nghiên cứu .................................................................... 44
2.5.2. Chia nhóm nghiên cứu ............................................................... 45
2.6. Phƣơng pháp nghiên cứu ...................................................................... 45
2.6.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................... 45
2.6.2. Phƣơng tiện nghiên cứu.............................................................. 46
2.6.3. Phƣơng pháp tiến hành ............................................................... 47
2.7. Các chỉ tiêu theo dõi và phƣơng pháp đánh giá ................................... 51
2.7.1. Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau ..................................... 51
2.7.2. Đánh giá tác dụng ức chế vận động. .......................................... 53
2.7.3. Đánh giá thời gian phẫu thuật .................................................... 54

2.7.4. Đánh giá ảnh hƣởng tới tuần hoàn và hô hấp ............................ 54
2.7.5. Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ .......................................... 56
2.7.6. Các tác dụng không mong muốn ................................................ 58


2.8. Phƣơng pháp thu thập số liệu nghiên cứu ở trẻ sơ sinh. ....................... 59
2.8.1.Chỉ số Apgar ................................................................................ 59
2.8.2. Khí máu cuống rốn trẻ sơ sinh ................................................... 60
2.9. Xử lí kết quả của nghiên cứu ................................................................ 62
2.10. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................. 62
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 63
3.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu ........................................................... 63
3.1.1.Tuổi của đối tƣợng nghiên cứu ................................................... 63
3.1.2. Chiều cao, cân nặng và chỉ số khối cơ thể của đối tƣợng
nghiên cứu.................................................................................. 64
3.2. Tuổi thai và chỉ định mổ của đối tƣợng nghiên cứu ............................. 64
3.2.1. Tuổi thai của đối tƣợng nghiên cứu ........................................... 64
3.2.2. Chỉ định mổ trong nghiên cứu.................................................... 65
3.3. Thời gian mổ lấy thai ............................................................................ 66
3.4. Tác dụng ức chế cảm giác đau của gây tê tủy sống bằng các thuốc
trong nghiên cứu ................................................................................. 66
3.4.1.Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở mức T10 ................. 66
3.4.2.Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở mức T6 ................... 67
3.4.3.Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở mức T4 .................. 67
3.4.4. Mức độ giảm đau cho phẫu thuật theo Abouleizh Ezzat ........... 68
3.4.5. Thời gian ức chế cảm giác đau hoàn toàn ................................. 70
3.5. Tác dụng ức chế vận động của gây tê tủy sống bằng các thuốc trong
nghiên cứu ............................................................................................ 70
3.5.1. Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M O ..................... 70
3.5.2. Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M I ...................... 71

3.5.3. Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M II .................... 72
3.5.4. Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M III ................... 72
3.5.5. Mức độ ức chế vận động cao nhất Bromage .............................. 73
3.5.6. Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ở mức M III ............... 73
3.5.7. Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ở mức M II ................ 74


3.5.8. Thi gian phc hi vn ng hon ton mc M I .................. 74
3.5.9. Thi gian phc hi vn ng hon ton mc M 0 ................. 75
3.5.10. Thi gian trung bỡnh phc hi vn ng hon ton ................ 75
3.6. Tỏc dng gim au sau m ca gõy tờ ty sng bng cỏc thuc trong
nghiờn cu ............................................................................................ 76
3.6.1. Thi gian gim au sau m ........................................................ 76
3.6.2. Lng thuc gim au cn dựng sau m ................................... 79
3.7. nh hng lờn h hụ hp khi gõy tờ ty sng bng cỏc thuc trong
nghiờn cu ............................................................................................ 79
3.7.1. Tn s th theo thi gian. ........................................................... 79
3.7.2. bóo hũa oxy theo thi gian ................................................... 81
3.8. nh hng lờn h tun hon khi gõy tờ ty sng bng cỏc thuc trong
nghiờn cu ............................................................................................ 82
3.8.1. Tn s tim theo thi gian ............................................................ 82
3.8.2.Huyt ỏp ...................................................................................... 84
3.8.3. Lng dch truyn v thuc vn mch dựng trong m. ............. 92
3.9. Cỏc tỏc dng khụng mong mun khi gõy tờ ty sng bng cỏc thuc
trong nghiờn cu ................................................................................... 93
3.9.1. Mc an thn ........................................................................... 93
3.9.2. Tỏc dng ph bun nụn, nụn. ..................................................... 93
3.9.3. Tỏc dng ph: bớ tiu. ................................................................. 94
3.9.4. Tỏc dng ph: nga .................................................................... 95
3.10. nh hng lờn tr s sinh khi gõy tờ ty sng bng cỏc thuc trong

nghiờn cu ............................................................................................ 96
3.10.1. ỏnh giỏ bng ch s Apgar ..................................................... 96
3.10.2. ỏnh giỏ bng ch s khớ mỏu ng mch rn ......................... 96
3.11. ỏnh giỏ cht lng cuc m ............................................................. 97
Ch-ơng 4: bàn luận ............................................................................... 98
4.1. Đặc điểm đối t-ợng nghiên cứu ............................................................ 98
4.2. Tác dụng lên sản phụ .......................................................................... 100


4.2.1. Kết quả ức chế cảm giác đau .................................................... 100
4.2.2. Kết quả ức chế vận động. ......................................................... 104
4.2.3. Tác dụng giảm đau sau mổ....................................................... 107
4.3. nh h-ởng lên hệ hô hấp. ................................................................... 110
4.3.1. Tần số thở ................................................................................ 110
4.3.2. Bão hòa oxy (Sp02) ................................................................... 112
4.4. nh h-ởng lên tuần hoàn. ................................................................... 113
4.4.1. Tần số tim ................................................................................. 113
4.4.2. Thay i huyt ỏp ..................................................................... 114
4.4.3. Tỷ lệ sn ph tụt huyt ỏp trong nghiờn cu. ........................... 115
4.4.4. Tổng l-ợng dịch truyền và thuốc vận mạch dùng trong mổ..... 117
4.5. Các tác dụng không mong muốn lên sản phụ và thai nhi. .................. 118
4.5.1. Tác dụng an thần. ..................................................................... 118
4.5.2. Tác dụng phụ nôn - buồn nôn................................................... 119
4.5.3. Tác dụng phụ bí tiểu ................................................................. 121
4.5.4. Tác dụng phụ ngứa ................................................................... 122
4.5.5. Tác dụng không mong muốn lên con thông qua chỉ số Apgar v
khớ mỏu ng mch rn ........................................................... 125
4.6. Morphin không chất bảo quản trong gõy tờ ty sng ......................... 127
kết luận ................................................................................................... 129
KIN NGH .................................................................................................. 131

CC CễNG TRèNH NGHIấN CU KHOA HC CễNG B
Tài liệu tham khảo
PH LC


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ASA

: Hội gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologists)

BMI

: Chỉ số khối cơ thể (Boydy Master Index)

DNT

: Dịch não tủy

GMHS

: Gây mê hồi sức

GTNMC

: Gây tê ngoài màng cứng

GTTS

: Gây tê tủy sống

HA

: Huyết áp

HAĐM

: Huyết áp động mạch

NKQ

: Nội khí quản

NMC

: Ngoài màng cứng

MAC

: Minimal Alveolar Concentration

PCA

: Bệnh nhân tự kiểm soát đau (Patient-controlled analgesia)

PCEA

: Bệnh nhân tự kiểm soát đau bằng ngoài màng cứng
(Patient-controlled epidural analgesia)

RLĐM

: Rối loạn đông máu

TCYTTG

: Tổ chức Y tế Thế giới

TKTW

: Thần kinh trung ƣơng

TM

: Tĩnh mạch

TQ

: Thực quản

VAS

: Thƣớc đo độ đau (Visuel Analgesie Score)


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Thuận lợi và bất lợi của các kỹ thuật gây tê cho mổ lấy thai ......... 17
3.1. Tuổi sản phụ ................................................................................... 63
Bảng 3.2. Chiều cao, cân nặng và BMI .......................................................... 64
.......................................................................................... 64
.................................................................................... 65

Bảng 3.5. Thời gian mổ ................................................................................... 66
3.6.

10 .................... 66

Bảng 3.7 Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở mức T6 ....................... 67
Bảng 3.8.Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở mức T4 ....................... 67
Bảng 3.9. Tỷ lệ đạt mức ức chế cảm giác đau cao nhất .................................. 68
................................................. 69
Bảng 3.11. Thời gian ức chế cảm giác đau hoàn toàn .................................... 70
Bảng 3.12: Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M 0 ........................ 71
Bảng 3.13.Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M I .......................... 71
Bảng 3.14.Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M II ......................... 72
Bảng 3.15.Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M III ....................... 72
Bảng 3.16. Tỷ lệ đạt mức độ ức chế vận động cao nhất sau gây tê 10 phút ... 73
Bảng 3.17. Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ở mức M III .................. 73
Bảng 3.18.Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ở mức M II ..................... 74
Bảng 3.19.Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ở mức M I ...................... 74
Bảng 3.20. Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ở mức M 0 .................... 75
....................... 75
Bảng 3.22. Điểm VAS sau mổ ở trạng thái tĩnh sau khi đã chống đau .......... 76
Bảng 3.23. Điểm VAS sau mổ ở trạng thái động sau khi đã chống đau ........ 77
Bảng 3.24. Thời gian giảm đau sau mổ .......................................................... 78
Bảng 3.25. Lƣợng morphin trung bình sử dụng 48 giờ đầu sau mổ ............... 79


..................................................................................... 80
............................................................................. 81
..................................................................................... 83
Bảng 3.29: Thay đổi huyết áp tâm thu ............................................................ 85

Bảng 3.30. Thay đổi huyết áp tâm trƣơng ...................................................... 87
Bảng 3.31. Thay đổi huyết áp trung bình ....................................................... 89
Bảng 3.32. Tỷ lệ sản phụ tụt huyết áp ............................................................. 91
.................................................................... 92
............................................................................. 92
, nôn ........................................................ 93
..................................................................... 94
....................................................................... 95
............................................................... 96
.............................................. 96
Bảng 3.40. Chất lƣợng cuộc mổ ...................................................................... 97


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Chỉ định mổ lấy thai ................................................................... 65
Biểu đồ 3.2: Mức độ giảm đau cho phẫu thuật ............................................... 69
Biểu đồ 3.3. Thời gian giảm đau sau mổ ....................................................... 78
Biểu đồ 3.4. Tần số thở ................................................................................... 80
Biểu đồ 3.5. Độ bão hòa oxy ........................................................................... 82
Biểu đồ 3.6.

................................................................................... 84

Biểu đồ 3.7. Thay đổi huyết áp tâm thu .......................................................... 86
Biểu đồ 3.8.

.................................................... 88

Biểu đồ 3.9: Thay đổi huyết áp trung bình ..................................................... 90
Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ sản phụ tụt huyết áp......................................................... 91

Biểu đồ 3.11.

, nôn .................................................... 93
................................................................. 94

Biểu đồ 3.13.

.................................................................. 95

Biểu đồ 3.14. Chất lƣợng cuộc mổ.................................................................. 97


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Cột xƣơng sống ................................................................................. 5
Hình 1.2: Những đƣờng dẫn truyền thần kinh chi phối tử cung. ........................... 8
Hình 1.3: Sơ đồ chi phối thần kinh của các cơ quan sinh dục ............................. 9
Hình 1.4: Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau theo Kehlet ................................... 25
Hình 1.5: Phân bố của thuốc gây tê ................................................................ 28
Hình 1.6: Sơ đồ tác dụng của Bupivacain ....................................................... 29
Hình 2.1: Kim đầu tù và kim gây tê tủy sống ................................................. 52
Hình 2.2: Máy theo dõi huyết động và hô hấp ................................................ 55
Hình 2.3: Thƣớc đo độ đau ............................................................................. 57


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Do sự phát triển của kinh tế xã hội nói chung và nhu cầu giảm dân số ở
Việt Nam nói riêng, vì thế việc chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh ngày càng phải
quan tâm, phát triển. Đặc biệt khi sinh nở, không phải cuộc đẻ nào cũng diễn

ra theo sinh lý bình thƣờng, hiện nay tỷ lệ mổ lấy thai ở thế giới cũng nhƣ
Việt Nam có xu hƣớng tăng cao, trong số đó một phần là phẫu thuật cấp cứu,
một phần là do xu thế sản phụ sợ khi sinh, do cuộc đẻ kéo dài hay những
trƣờng hợp con quý hiếm nhƣ làm thụ tinh trong ống nghiệm, sảy thai nhiều
lần…Gây mê, gây tê trong sản khoa, đặc biệt trong mổ lấy thai có nhiều phức
tạp vì hầu hết các trƣờng hợp mổ lấy thai là phẫu thuật cấp cứu, chuẩn bị
trƣớc mổ không đƣợc hoàn toàn nhƣ ý muốn [66]. Sản phụ một mặt do lo lắng
cho cuộc đẻ của mình, mặt khác do đau nhiều và kéo dài làm ảnh hƣởng đến
tâm lý và sức khỏe. Ngƣời phụ nữ khi mang thai có nhiều thay đổi về sinh lý,
bệnh lý, trong quá trình chuyển dạ cũng có nhiều bất ngờ xuất hiện mà chúng
ta cần quan tâm. Nhiều yếu tố ảnh hƣởng đến thành công của quá trình gây
mê hồi sức nhƣ dạ dày đầy, thay đổi hô hấp và tuần hoàn là những nguy cơ
cao trong quá trình gây mê. Những vấn đề đó đã khiến cho bác sỹ gây mê hồi
sức trong sản khoa phải luôn đổi mới và hoàn thiện các phƣơng pháp giảm
đau khi mổ lấy thai để đảm bảo an toàn cho mẹ, cho thai nhi và sự phát triển
của trẻ sau sinh, đồng thời tạo thuận lợi tối đa cho phẫu thuật viên tiến hành
cuộc mổ.
Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, có rất nhiều nghiên cứu và thực
hành gây tê vùng cho mổ lấy thai và có nhiều ƣu điểm, đang đƣợc nhiều bác
sỹ gây mê sản phụ khoa trên thế giới cũng nhƣ Việt Nam áp dụng. Gây tê tủy
sống cho mổ lấy thai đƣợc phổ biến ở Châu Âu và Châu Mỹ từ đầu thế kỷ
XX, đến nay phƣơng pháp này đƣợc phổ biến trên toàn thế giới. Vì có nhiều


2

ƣu điểm, kỹ thuật đơn giản, hậu phẫu nhẹ nhàng, giảm nguy cơ trào ngƣợc
cho mẹ, ít ảnh hƣởng đến thai nhi (đặc biệt là những trƣờng hợp mổ vì thai
suy, hoặc thai suy dinh dƣỡng nặng). Cùng với sự ra đời và phát triển của kỹ
thuật gây tê vùng, sự ra đời và phát triển của thuốc tê đã đóng góp một phần

quan trọng thúc đẩy sự hoàn thiện của phƣơng pháp gây tê.
Cho đến nay, có rất nhiều loại thuốc tê đƣợc sử dụng trong lâm sàng
nhƣ: cocain, procain (novocain), tetracain, lidocain, bupivacain (marcain),
ropivacain. Tuy nhiên, thuốc đƣợc thƣờng xuyên sử dụng là bupivacain 0,5%
tỷ trọng cao, để gây tê tủy sống. Bupivacain có nhiều ƣu điểm là khởi tê
nhanh, tác dụng tê tốt trong mổ, thời gian giảm đau kéo dài nhƣng có nhƣợc
điểm là ảnh hƣởng đến tim mạch. Vì vậy vấn đề đặt ra là phải làm thế nào để
sử dụng thuốc tê có hiệu quả vô cảm tốt trong mổ, giảm đau kéo dài sau mổ,
nhƣng hạn chế tối đa tác dụng phụ của thuốc. Để đáp ứng yêu cầu đó, ngày
nay Thế giới cũng nhƣ Việt Nam các nhà gây mê đã phối hợp thuốc tê với
thuốc giảm đau họ opioid, nhƣ kết hợp bupivacain với fentanyl hay sufentanil,
đây là những hỗn hợp thuốc đƣợc nghiên cứu nhiều nhất trong cả ngoại khoa
và sản khoa, mặt khác có nhiều tác giả phối hợp bupivacain với morphin liều
tủy sống duy nhất để tăng tác dụng giảm đau sau mổ, do đó sẽ giảm đƣợc liều
thuốc tê, hạn chế đƣợc các tác dụng phụ của chúng và lại làm tăng đƣợc tác
dụng giảm đau sau mổ. Các tác giả nghiên cứu nhƣ: Uchiyama A năm 1994
[111], Milner AR năm 1997 [93], Nguyễn Hoàng Ngọc năm 2003 [30], Trần
Đình Tú năm 2006 [43], có kết quả rất tốt giúp rút ngắn ngày điều trị và giảm
đau kéo dài.
Tác giả Dan Benhamou và cộng sự đã nghiên cứu kết hợp thuốc tê
bupivacain với thuốc họ morphin (fentanyl, dolargan, alfentanyl, sufentanil).
Hiện nay gây tê tủy sống có kết hợp thuốc tê với các thuốc họ opioid đƣợc áp
dụng phổ biến trên thế giới và Việt Nam. Nhằm đáp ứng yêu cầu của cuộc mổ


3

và giúp sản phụ đạt đƣợc sự giảm đau tốt nhất, nhanh, mạnh và kéo dài, kể cả
giảm đau sau mổ tốt sẽ làm hạn chế dùng thuốc giảm đau sau mổ đƣờng uống
hay đƣờng tiêm, mặt khác sẽ giúp sản phụ vận động sớm sau mổ, có thể chăm

sóc trẻ sơ sinh và cho trẻ bú mẹ sớm. Việc phối hợp thuốc tê bupivacain 0,5%
tỷ trọng cao với sufentanil đƣợc dùng rất nhiều ở các nƣớc Châu Âu (Pháp,
Anh), Châu Mỹ và Châu Á, với ƣu điểm là giảm đau mạnh hơn fentanyl, tác
dụng kéo dài hơn và có kết hợp thêm morphin sẽ làm tăng tác dụng giảm đau
sau mổ. Tuy nhiên, ở Việt Nam chƣa có nghiên cứu nào sử dụng sufentanil
trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai. Vì lẽ đó chúng tôi tiến hành đề tài
nghiên cứu này với tiêu đề là:
“Nghiên cứu hiệu quả của gây tê tủy sống bằng hỗn hợp bupivacain
0,5% tỷ trọng cao - sufentanil - morphin liều thấp để mổ lấy thai”, nhằm
đạt hai mục tiêu sau:
1. So sánh tác dụng của gây tê tủy sống trong mổ và giảm đau sau mổ
lấy thai của bupivacain 0,5% tỷ trọng cao 7,5mg – morphin 100mcg
kết hợp với sufentanil 2mcg hoặc fentanyl 20mcg.
2. Đánh giá tác dụng không mong muốn lên sản phụ và thai nhi khi
gây tê tủy sống sử dụng các thuốc nói trên.


4

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai liên quan đến
gây mê hồi sức
Thai nghén làm cơ thể ngƣời mẹ có những thay đổi quan trọng nhằm
thích ứng với điều kiện sinh lý mới để đảm bảo tốt cho cả mẹ và thai.
1.1.1. Cột sống, các khoang và tủy sống
- Cột sống đƣợc cấu tạo bởi 32-33 đốt sống hợp lại với nhau từ lỗ chẩm
đến mỏm cụt, các đốt xếp lại với nhau tạo thành hình cong chữ S (hình 1).
Khi nằm ngang đốt sống thấp nhất là T4-T5, đốt sống cao nhất là L2-L3. Giữa

hai gai sau của hai đốt sống nằm cạnh nhau là các khe liên đốt. Khi ngƣời phụ
nữ mang thai, cột sống bị cong ƣỡn ra trƣớc do tử cung có thai nhất là ở tháng
cuối, làm cho khe giữa hai gai đốt sống hẹp hơn ngƣời không mang thai, điểm
cong ƣỡn ra trƣớc nhất là L4 do vậy khi ở tƣ thế nằm ngửa, điểm L4 tạo đỉnh
cao nhất, điều này cần đƣợc lƣu ý để dự đoán độ lan tỏa của thuốc tê nhất là
thuốc tê tỷ trọng cao [33], [41],[85],[133].


5

Hình 1.1: Cột xương sống [3].


6

- Các dây chằng: dây chằng trên gai là dây bám vào các gai sau của đốt
sống, dây chằng liên gai liên kết các gai sống với nhau, ngay trong dây chằng
liên gai là dây chằng vàng, đây là dây chằng vững chắc nhất [3].
- Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sống xƣơng cùng bọc phía ngoài
khoang dƣới nhện, màng nhện áp sát vào mặt trong màng cứng.
- Các khoang: khoang ngoài màng cứng là một khoang ảo giới hạn phía
sau là dây chằng vàng, phía trƣớc là màng cứng, trong khoang chứa mô liên
kết, mạch máu và mỡ. Khoang ngoài màng cứng có áp suất âm, khi màng cứng
bị thủng dịch não tủy tràn vào khoang là một trong những nguyên nhân gây đau
đầu. Khoang dƣới nhện (subarachnoid space) có áp suất dƣơng vì vậy khi dùng
kim to chọc thủng màng cứng làm cho dịch não tủy thoát ra ngoài. Nằm trong
khoang dƣới nhện là dịch não tủy và tủy sống [33].
- Dịch não tủy (DNT): đƣợc sản xuất từ đám rối tĩnh mạch mạc não
thất (thông với khoang dƣới nhện qua lỗ Magendie và lỗ Luschka), phần
nhỏ đƣợc tạo ra từ tủy sống, DNT đƣợc hấp thu vào máu bởi các búi mao

mạch nhỏ nằm ở xoang tĩnh mạch dọc (hạt Pachioni). Tuần hoàn DNT rất
chậm, vì vậy khi đƣa thuốc vào khoang dƣới nhện, thuốc sẽ khuếch tán
trong DNT là chính [2], [25], [33].
+ Thể tích là 120-140 ml, tức khoảng 2 ml/kg, ở trẻ sơ sinh DNT bằng 4
ml/kg, trong đó các não thất chứa khoảng 25 ml, lƣợng DNT phụ thuộc áp lực
thủy tĩnh và áp lực keo của máu. DNT đƣợc trao đổi rất nhanh khoảng 0,5
ml/1phút tức khoảng 30ml/1giờ.
+ Tỷ trọng thay đổi từ 1003-1010.
+ Thành phần của DNT:
. Glucose 50 - 80 mg %.
. Cl- 120 - 130 mEq.
. Na+ 140 - 150mEq.
. Bicarbonat 25 - 150mEq.
. Nitơ không phải protein 20 - 30%.
. Mg và protein rất ít.
+ pH từ 7,4 - 7,5.


7

+ Áp suất DNT đƣợc điều hòa rất chặt chẽ bởi sự hấp thu của DNT qua
nhung mao của màng nhện bởi vì tốc độ sản xuất DNT rất hằng định. Khi ngƣời
phụ nữ có thai, tử cung chèn ép vào tĩnh mạch chủ dƣới nên hệ thống tĩnh mạch
quanh màng nhện bị giãn do ứ máu, do đó khi gây tê với liều thuốc tê ít hơn ở
ngƣời bình thƣờng vẫn đạt đƣợc ngƣỡng ức chế khoanh đoạn thần kinh nhƣ
ngƣời không mang thai đƣợc gây tê không giảm liều [2], [33].
+ Tuần hoàn của dịch não tủy: sự tuần hoàn của DNT bị ảnh hƣởng bởi
các yếu tố mạch đập của động mạch, thay đổi tƣ thế, một số các thay đổi áp
lực trong ổ bụng trong màng phổi…Tuần hoàn DNT rất chậm do vậy ta có thể
thấy các biến chứng muộn sau gây tê tủy sống bằng morphin. Các chất có khả

năng thấm qua hàng rào máu não đều bị đào thải rất nhanh chóng, đó chính là
các chất có độ hòa tan trong mỡ cao. Vì vậy fentanyl có tác dụng ngắn, còn
morphin có tác dụng kéo dài do morphin ít hòa tan trong mỡ và ít gắn vào
protein so với fentanyl.
- Tủy sống nằm trong ống sống tiếp theo hành não tƣơng đƣơng từ đốt
sống cổ 1 đến ngang đốt lƣng 2, phần đuôi tủy sống hình chóp, các rễ thần
kinh chi phối thắt lƣng, cùng cụt tạo ra thần kinh đuôi ngựa. Mỗi một khoanh
tủy chi phối cảm giác, vận động ở một vùng nhất định của cơ thể, các sợi cảm
giác từ thân và đáy tử cung đi kèm với các sợi giao cảm qua đám rối chậu đến
T11, T12, các sợi cảm giác từ cổ tử cung và phần trên âm đạo đi kèm các thần
kinh tạng chậu hông đến S2-3-4, các sợi cảm giác từ phần dƣới âm đạo và đáy
chậu đi kèm các sợi cảm giác thân thể qua thần kinh thẹn đến S2-3-4 [33] (hình
3, hình 4). Vì thế gây tê tủy sống để mổ lấy thai cần đạt độ cao của tê tối thiểu
tới T10. Nhƣng trong thực tế do sự phát triển của tử cung cao lên gây ảnh
hƣởng tới các tạng trong ổ bụng, vì vậy muốn đảm bảo thuận lợi cho mổ xẻ
thì phải tê cao hơn nhƣng cũng sẽ ảnh hƣởng tới tuần hoàn, hô hấp hơn. Tủy
sống là một phần của hệ thần kinh trung ƣơng, có chức năng dẫn truyền cảm
giác và vận động, chất truyền đạt thần kinh là chất P. Khi đƣa thuốc tê vào tủy
sống, thuốc tê sẽ ức chế tạm thời cả cảm giác và vận động do đó có tác dụng
giảm đau và mềm cơ tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật.


8

Hình 1.2: Những đường dẫn truyền thần kinh chi phối tử cung (hình 414) [18].


9

Hình 1.3: Sơ đồ chi phối thần kinh của các cơ quan sinh dục (hình 415) [18]

10

- Hệ thần kinh thực vật:
+ Hệ thần kinh giao cảm: sợi tiền hạch bắt nguồn từ tế bào sừng bên tủy
sống từ T1 – L2 theo đƣờng đi của rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống
để tiếp xúc với các sợi hậu hạch. Hệ thần kinh giao cảm chi phối rất nhiều cơ
quan quan trọng nên khi hệ này bị ức chế, các biến loạn về hô hấp, huyết
động sẽ xảy ra.
+ Hệ thần kinh phó giao cảm: sợi tiền hạch từ nhân dây mƣời (phía trên)
hoặc từ tế bào nằm ở sừng bên tủy sống từ S2 đến S4 của tủy sống (phía dƣới)
theo rễ trƣớc đến tiếp xúc với các sợi hậu hạch ở đám rối phó giao cảm nằm
sát các cơ quan mà nó chi phối [133].
1.1.2. Thay đổi về hô hấp
- Thay đổi về thông khí: Do thai phát triển, thở bụng giảm và thở ngực
tăng. Thể tích khí lƣu thông tăng 40% vào cuối kỳ thai nghén, thể tích khí cặn
và dự trữ thở ra giảm 15% - 20% cuối kỳ thai nghén, dung tích sống và dung
tích toàn phổi ít thay đổi, chỉ số thông khí / tƣới máu ít thay đổi [4], [8], [41].
- Thay đổi về trao đổi khí: Tăng thông khí là thay đổi chính, cuối kỳ
thai nghén tăng 50%, chủ yếu là thể tích khí lƣu thông và làm tăng thông
khí phế nang (70%) [4].
- Khuếch tán khí phế nang không hoặc ít thay đổi [8].
1.1.3. Thay đổi về hệ tuần hoàn
1.1.3.1. Đặc điểm chung
- Tần số tim tăng 10 – 15 nhịp /phút.
- Thể tích tuần hoàn cuối kỳ thai nghén tăng 35% - 45%.
- Số lƣợng hồng cầu tăng 20%, trong khi đó thể tích huyết tƣơng tăng
trên 50% làm hematocrit giảm, hemoglobin giảm, gây thiếu máu do pha
loãng máu.