NHẬN xét TÌNH TRẠNG rối LOẠN KALI máu TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM cầu THẬN LUPUS

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THỊ NƯƠNG

NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN KALI MÁU
TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM CẦU THẬN LUPUS

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA

HÀ NỘI-2012


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THỊ NƯƠNG

NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN KALI MÁU
TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM CẦU THẬN LUPUS
Chuyên nghành: nội khoa
Mã số: D720101

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA

Người hướng dẫn khoa học:
TS. VƯƠNG TUYẾT MAI

HÀ NỘI-2012


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập tại trường Đại học Y Hà Nội tôi đã được sự dạy
dỗ và chỉ bảo tận tình của các thầy giáo, cô giáo. Các thầy cô đã dành cho tôi
những tình cảm tốt đẹp nhất và những bài học quí giá để tôi có điều kiện học
tập tốt nhất.
Nhân dịp hoàn thành khóa luận tốt nghiệp tôi xin gửi lời biết ơn chân
thành nhất tới ban giám hiệu nhà trường, bộ môn nội trường Đại học Y Hà
Nội, phòng công tác học sinh sinh viên đã tạo điều kiện để tôi được học tập
tốt tại trường cũng như tại các bệnh viện.
Tôi xin chân thành cảm ơn TS .Vương Tuyết Mai, giảng viên bộ môn
Nội tổng hợp, trường Đại học Y Hà Nội đã tạo cho tôi những điều kiện tốt
nhất trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và là người trực tiếp hướng dẫn
tôi hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này.
Tôi xin chân thành cảm ơn T.S Đinh Thị Kim Dung trưởng khoa thận –
tiết niệu bệnh viện Bạch Mai, T.S Đỗ Gia Tuyển phó chủ nhiệm bộ môn Nội
tổng hợp trường Đại hoc Y Hà Nội, phó trưởng khoa thận tiết niệu bệnh viện Bạch
Mai, đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới tập thể các bác sỹ, điều dưỡng khoa thận tiết niệu bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn
tốt nghiệp này.
Tôi xin chân thành cảm ơn ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp,
phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi
trong quá trình nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn tới cha mẹ, anh, chị và bạn bè những người đã
luôn bên cạnh tôi và khuyến khích động viên, giúp đỡ tôi hoàn thành khóa

luận này.
Hà Nội ngày 10 tháng 5 năm 2012
Trần Thị Nương


LỜI CAM ĐOAN
Kính gửi:

Phòng đào tạo trường đại học Y Hà Nội
Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp
Bộ môn nội trường Đại học Y Hà Nội

Tôi là Trần Thị Nương, sinh viên lớp y6 A1, hệ bác sỹ đa khoa, khóa 20062012. Tôi xin cam đoan nghiên cứu này là của riêng tôi. Kết quả thu được
trong nghiên cứu chưa được đăng tải trên bất kỳ một tạp chí hay công trình
khoa học nào. Các bài trích dẫn đều là những tài liệu đã được công nhận.
Hà Nội, ngày 21 tháng 5 năm 2012.
Trần Thị Nương


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
KTKN………………….Kháng thể kháng nhân
PHMD…………………Phức hợp miễn dịch
SLE…………………….Systemic lupus erythematosus
KNKT……………….....Kháng nguyên kháng thể
MDTB……….................Miễn dịch tế bào
MDDT………………….Miễn dịch dịch thể
MLCT…………………..Mức lọc cầu thận
ADH…………………….Antidiuretic hormone
EP……………………….Erythropoietin

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: sự phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.
Biểu đồ 3.2: tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo giới.
Biểu đồ 3.3: Sự phân loại bệnh nhân theo khu vực địa lý.
Biểu đồ 3.4: tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ tăng kali máu.
Biểu đồ 3.5: tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ hạ kali máu
Biểu đồ 3.6: tỷ lệ các rối loạn điện giải.
Biểu đồ 3.7: các giai đoạn suy thận
Biểu đồ 3.8: nồng độ kali, ure, creatinin máu trung bình trước và sau lọc máu.


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: sự phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp
Bảng 3.2: tỷ lệ bệnh nhân có các triệu chứng trên da, niêm mạc
Bảng 3.3: tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương khớp, màng phổi, màng tim, thần
kinh
Bảng 3.4: tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn huyết học
Bảng 3.5: tỷ lệ bệnh nhân có protein niệu và hồng cầu niệu
Bảng 3.6: tỷ lệ bệnh nhân có kháng thể kháng nhân và kháng thể kháng
Ds−DNA
Bảng 3.7: tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ kali máu giảm, bình thường, tăng
Bảng 3.8: tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng lâm sàng tăng kali máu
Bảng 3.9: tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng lâm sàng hạ kali máu
Bảng 3.10: các yếu tố thuận lợi dẫn đến hạ kali máu
Bảng 3.11: bất thường trên điện tâm đồ theo mức độ kali máu tăng
Bảng 3.12: mối liên quan giữa tăng kali máu và số lượng nước tiểu
Bảng 3.13: nồng độ ure, creatinin trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.14: phân bố bệnh nhân theo giai đoạn suy thận

Bảng 3.15: đánh giá mối liên quan giữa kali máu và giai đoạn suy thận
Bảng 3.16: so sánh nồng độ kali, ure, creatinin máu trước và sau khi được lọc
máu ở nhóm bệnh nhâncó kali máu tăng.


MỤC LỤC
Đặt vấn đề
Chương 1: tỔNG QUAN
Đặc điểm sinh lí thận.
Chức năng lọc của cầu thận.
Chức năng tái hấp thu và bài tiết của ống thận.
Chức năng nội tiết
Chức năng điều hòa thăng bằng kiềm toan.
Tổng quan về viêm cầu thận lupus
Dịch tễ học.
Cơ chế bệnh sinh.
Phân loại mô bệnh học của viêm cầu thận lupus.
Tiêu chuẩn chẩn đoán.
Điều trị viêm cầu thận lupus
Tổng quan về rối loạn kali máu
Chuyển hóa kali trong cơ thể
Tăng kali máu
Nguyên nhân
Triệu chứng lâm sàng
Điều trị
Hạ kali máu
Nguyên nhân
Triệu chứng lâm sàng
Điều trị
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

Đối tượng nghiên cứu.
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Tiêu chuẩn loại trừ


Phương pháp nghiên cứu.
Thiết kế nghiên cứu
Biến số chỉ số và cách thu thập thông tin
Xử lý số liệu
Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu
Sai số và cách khắc phục sai số.
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Tuổi.
Giới.
Phân bố theo nghề nghiệp.
Phân bố theo khu vực địa lý.
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo tiêu chuẩn chẩn đoán viêm cầu thận
lupus.
Tỷ lệ bệnh nhân rối loạn kali máu.
Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ tăng kali máu.
Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ hạ kali máu.
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng rối loạn kali máu.
Mối liên quan giữa rối loạn kali máu và sự thay đổi chức năng thận.
Sự thay đổi nồng độ kali, ure, creatinin ở nhóm bệnh nhân tăng kali máu sau
khi được lọc máu.
Chương 4: BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu.
Tuổi, giới.
Phân bố theo nghề nghiệp và khu vực địa lý

Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng viêm cầu thận lupus.
Tỷ lệ bệnh nhân rối loạn kali máu trên bệnh nhân viêm cầu thận lupus.
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng rối loạn kali máu.


Mối liên quan giữa rối loạn kali máu và thay đổi chức năng thận.
Chương 5: KẾT LUẬN
TÀI LIỆU THAM KHẢO


11

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm cầu thận lupus là bệnh lý đặc trưng bởi sự lắng đọng các phức hợp
miễn dịch tại màng đáy của cầu thận kết hợp với sự hiện diện của hàng loạt tự
kháng thể chống lại các kháng nguyên hạt nhân. Viêm cầu thận lupus là một
trong những bệnh lý cơ quan đích hay gặp nhất của lupus ban đỏ hệ thống
(SLE), tần số xuất hiện khoảng 30-50% trong tổng số bệnh nhân SLE [28].
Bệnh nhân được chẩn đoán viêm cầu thận Lupus khi có ≥ 4/11 tiêu chuẩn
chẩn đoán SLE và có biểu hiện protein niệu thường xuyên từ 1(+) trở lên
(>0.5g/24h) có thể kèm theo hồng cầu niệu hoặc trụ niệu [32].
Trong viêm cầu thận lupus, tình trạng rối loạn điện giải trong đó tình
trạng rối loạn kali máu là một biến chứng thường gặp có thể ảnh hưởng
nghiêm trọng đến hoạt động của tế bào và của các cơ quan khác trong cơ thể.
Trong cơ thể ion kali cùng với các ion khác như natri, canxi, magie tham gia
vào điện thế màng, điện thế hoạt động, dẫn truyền xung động thần kinh trong
sợi thần kinh và qua sinap rối loạn hoạt động của các ion này sẽ làm mất tính
ổn định của nội môi và rối loạn hoạt động của tế bào đặc biệt là tế bào thần
kinh, tế bào cơ như cơ vân, cơ trơn, cơ tim.
Để chẩn đoán rối loạn kali máu chủ yếu dựa vào xét nghiệm điện giải đồ

máu (kali máu tăng khi nồng độ kali máu >5mmol/l; kali máu giảm khi nồng
độ kali máu <3.5 mmol/l) và những biến đổi trên điện tâm đồ [2, 10].
Tình trạng rối loạn kali máu có thể là nguyên nhân gây tử vong nhanh
chóng trên người bệnh trong đó có bệnh nhân viêm cầu thận lupus. Do vậy
việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời là rất quan trọng. Qua tham khảo các
tài liệu trong nước chúng tôi chưa thấy có báo cáo về tình trạng rối loạn kali
máu ở bệnh nhân viêm cầu thận lupus. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài: “Nhận xét tình trạng rối loạn kali máu trên bệnh nhân viêm cầu
thận lupus” với mục tiêu:


12
−

Đánh giá tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn kali máu trên bệnh nhân viêm
cầu thận lupus.

−

Tìm hiểu mối liên quan giữa tình trạng rối loạn kali máu với sự
thay đổi chức năng thận.


13
Chương 1

TỔNG QUAN
1.1 Sinh lý chức năng thận
Chức năng chính của thận là lọc máu nhằm đào thải các chất độc với cơ
thể và tái hấp thu lại các chất cần thiết cho cơ thể. Thông qua quá trình lọc

máu thận đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo hằng định nội môi, cân
bằng nước điện giải và điều hòa thăng bằng kiềm toan trong cơ thể. Ngoài ra,
thận còn có chức năng nội tiết là sản sinh yếu tố kích thích tăng hồng cầu.
1.1.1 Chức năng lọc của cầu thận [4]
Màng lọc cầu thận là màng lọc có tính thấm chọn lọc cao. Dịch từ trong
lòng mạch được đi qua màng lọc cầu thận và nước tiểu đầu tiên được bài xuất
vào khoang Bowman. Màng lọc cầu thận bao gồm ba lớp: lớp tế bào nội mô
mao mạch, trên tế bào này có các lỗ thủng đường kính 160Å. Màng đáy là
mạng lưới các sợi collagen và proteoglycan có các lỗ đường kính 110 Å, tích
điện âm. Lớp tế bào biểu mô của khoang Bowman là lớp tế bào có chân, giữa
các tua nhỏ có các khe nhỏ đường kính 70Å. Màng lọc chỉ cho các chất có
đường kính <70Å đi qua. Các chất tích điện rất khó qua được màng đáy vì
màng đáy tích điện âm ví dụ như albumin.
Lưu lượng lọc cầu thận (mức lọc cầu thận) là số ml dịch lọc được tạo
thành trong một phút. Lưu lượng lọc cầu thận = áp lực lọc của cầu thận x hệ
số lọc. Trị số bình thường của hệ số lọc cầu thận là 12.5ml/phút/mmHg. Áp
lực lọc cầu thận được biểu thị qua công thức sau:
PL = PH − (PK +PB)
• PH: áp lực thủy tĩnh có tác dụng đẩy nước và các chất hòa tan ra khỏi
lòng mạch. Giá trị bình thường của PH là 60mmHg.


14
• PK: áp lực keo của huyết tương có tác dụng giữ nước và các chất hòa
tan ra khỏi lòng mạch. Giá trị bình thường của PK là 28mmHg.
• PB: áp lực thủy tĩnh của khoang Bowman (có tác dụng ngăn cản nước
và các chất hòa tan ra khỏi lòng mạch). Giá trị bình thường của PB là
18mmHg.
Như vậy trị số bình thường của áp lực lọc cầu thận là: P L=60 − (32 +
18) = 10mmHg. Trường hợp áp lực thủy tĩnh của mao mạch cầu thận giảm

(gặp trong sốc, mất máu, tụt huyết áp…) hoặc áp lực keo của mao mạch cầu
thận tăng (gặp trong tăng albumin máu, cô đặc máu, mất nước..) hoặc tăng áp
lực thủy tĩnh của bao Bowman (khi tắc nghẽn ống thận, sỏi thận…) sẽ làm
giảm áp lực lọc cầu thận. Khi áp lực lọc cầu thận <10 mmHg gây ra hiện
tượng thiểu niệu, nặng hơn sẽ gây ra hiện tượng vô niệu.
1.1.2 Chức năng tái hấp thu và bài tiết của ống thận.
Trong 24 giờ có khoảng 170 đến 180 lít huyết tương được lọc nhưng chỉ có
khoảng 1.2 đến 1.5 lít huyết tương được đào thải. Như vậy có 99% lượng
nước và các chất đã được tái hấp thu ở ống thận.
• Tái hấp thu và bài tiết ion natri: natri được tái hấp thu 75% ở ống lượn
gần. Tại đây natri được tái hấp thu bằng cơ chế khuếch tán đồng vận
chuyển với glucose, acid amin hoặc cơ chế vận chuyển tích cực nhờ
bơm Na-Kali-ATPase. Tại quai Henle 25% natri được tái hấp thu.


15

Hình 1.1: Quá trình tái hấp thu và bài tiết của ống thận.
Natri chỉ được tái hấp thu ở nhánh lên của quai Henle, phần đầu của
quai Henle tái hấp thu theo cơ chế chủ động, phần sau của quai Henle
tái hấp theo cơ chế vận chuyển tích cực. Sự hấp thu natri ở quai Henle
làm giảm độ ưu trương của nước tiểu. Tại ống lượn xa 5% natri được
tái hấp thu. Dưới tác dụng của hormon aldosteron ion natri được tái hấp
thu và ion kali được vận chuyển vào lòng ống.
• Tái hấp thu và bài tiết ion kali: kali được tái hấp thu hoàn toàn ở ống
lượn gần theo cơ chế vận chuyển tích cực. Tại ống lượn xa kali được
bài tiết vào lòng ống dưới tác dụng của aldosteron.
• Tái hấp thu nước: quá trình tái hấp thu nước là hậu quả của tái hấp thu
các chất có áp lực thẩm thấu cao ví dụ natri, kali, clo, bicarbonate, có
khoảng 75-89% nước được tái hấp thu ở ống lượn gần, 15% nước được

tái hấp thu ở nhánh xuống của quai Henle. Tại ống lượn xa nước được
tái hấp thu chủ động nhờ tác dụng của hormone chống bài niệu ADH
(antidiuretic hormone). Hormon ADH làm tăng tái hấp thu nước ở ống
lượn xa và phần đầu ống góp.
• Tái hấp thu glucose: glucose chỉ được tái hấp thu ở ống lượn gần theo
cơ chế vận chuyển tích cực thứ phát. Khi nồng độ glucose máu thấp


16
hơn 1.8 gram/l glucose được tái hấp thu hoàn toàn. Mức 1.8 gram/l
được gọi là ngưỡng glucose của thận. Glucose sẽ bị đào thải một phần
khi nồng độ glucose máu vượt quá ngưỡng glucose của thận.
• Tái hấp thu protein và acid amin: protein trọng lượng phân tử nhỏ và
acid amin được hấp thu hoàn toàn theo cơ chế vận chuyển tích cực.
Mỗi ngày thận có thể tái hấp thu 30 gram protein.
• Bài tiết creatinin: creatinin trong nước tiểu không được tái hấp thu.
Dựa vào các đặc điểm sinh lý trên có thể tính mức lọc cầu thận như sau:
Công thức Cockcroft – Gault tính hệ số thanh thải của creatinin
[23]
Nam:
Nữ:

Công thức tính mức lọc cầu thận dựa vào MDRD (the modification of
diet in renal diaease)
MLCT (ml/ph) = 32788 x creatinin máu -1.154 (micromol/l) x age -0.203x
(1.212 nếu là người da đen) x (0.742 nếu là phụ nữ).
1.1.3 Chức năng nội tiết
Các tế bào quanh ống thận sản xuất ra erythropoietin (EP). EP được coi
là nội tiết tố có vai trò kích thích tủy xương sản sinh ra hồng cầu. Bệnh nhân
suy thận có biểu hiện thiếu máu có thể do thiếu hụt EP. Ngoài ra thận còn

điều hòa huyết áp thông qua hệ thống renin − angiotensin. Renin giúp chuyển
angiotensinogen thành angiotensin I; sau đó angiotensin I được chuyển thành
angiotensin II và làm tăng huyết áp [6].
Thận cũng giúp chuyển hóa glutamin thành NH4 để thải ra nước tiểu,
giúp loại bỏ NH4 là sản phẩm của chuyển hóa acid amin ra khỏi cơ thể. Khi


17
thận suy giảm chức năng có thể có toan chuyển hóa do tăng nồng độ NH 4
trong cơ thể.
1.1.4 Chức năng điều hòa thăng bằng kiềm toan.
Thận đóng vai trò rất quan trọng trong việc điều hòa thăng bằng kiềm
toan trong cơ thể. Thận điều hòa thăng bằng kiềm toan trong cơ thể bằng cách
tái hấp thu hoàn toàn ion bicarbonate ở ống lượn xa. Liên quan chặt chẽ đến
quá trình tái hấp thu ion bicarbonate là quá trình đào thải ion H + ở ống thận.
Ngoài ra thận có thể tái tạo lại một phần ion HCO 3− hằng ngày để bù lại số
lượng anion này mất đi do quá trình trung hòa acid. Trên lâm sàng khi quá
trình này bị rối loạn có thể dẫn đến tình trạng rối loạn thăng bằng kiềm toan
trong cơ thể.
1.2 Viêm cầu thận lupus
SLE là một bệnh lý tự miễn làm tổn thương nhiều cơ quan trong cơ thể
bao gồm tổn thương da, khớp, hệ thần kinh và nhiều cơ quan khác. Trong
SLE tổn thương thận là một nguyên nhân quan trọng dẫn đến tử vong. Những
cơ chế về miễn dịch học đóng vai trò hàng đầu trong cơ chế bệnh sinh SLE.
Trong đó có sự xuất hiện của các tự kháng thể và lắng đọng các phức hợp
miễn dịch (PHMD) tại màng đáy cầu thận.
1.2.1 Dịch tễ học
Tỷ lệ SLE khác nhau theo từng khu vực địa lý và dân tộc. Có những
nghiên cứu cho thấy tỷ lệ SLE cao hơn ở bệnh nhân người Mỹ gốc châu Phi
và gốc châu Âu hơn những người da trắng khác. Tỷ lệ viêm cầu thận lupus

cũng phổ biến và nghiêm trọng hơn ở bệnh nhân người Mỹ gốc châu Phi và
gốc châu Á cao hơn các dân tộc khác [18] [19].
Tại Mỹ, tỷ lệ bệnh nhân mắc SLE là 1/500−1000 dân. Theo thống kê có
khoảng 30 − 40% bệnh nhân SLE có biểu hiện lâm sàng ở thận. Trong đó tỷ
lệ viêm cầu thận lupus ở bệnh nhân SLE có thể lên tới 50% [28]


18
Tỷ lệ mắc hàng năm ở Thụy Điển là 4.8/100.000 dân.Tại UK tỷ lệ mắc
hàng năm theo báo cáo có thể lên tới 6.5/100.000 dân ở nữ và 1.5/100.000
dân ở nam [24]. Tỷ lệ nữ/nam là 9/1
Ở độ tuổi chưa trưởng thành khi hormone sinh dục chưa hoạt động mạnh,
tỷ lệ mắc SLE không cao và tỷ lệ nữ/nam là 3/1. Ở độ tuổi trưởng thành, đặc
biệt là ở những phụ nữ mang thai và cho con bú tỷ lệ nữ/nam có thể từ 7/115/. Ở những người lớn tuổi, đặc biệt là phụ nữ sau mãn kinh tỷ lệ nữ/nam
xấp xỉ 8/1. lahita
Độ tuổi thường gặp là độ tuổi < 40 tuổi. Mặc dù vậy ở nam giới cũng gặp
bệnh nhân có tổn thương thận nặng.
Tóm lại các nghiên cứu đều chỉ ra rằng tỷ lệ mắc SLE khác nhau ở các
khu vực địa lý và các dân tộc nhưng nhìn chung thường gặp ở các lứa tuổi <
40 và nữ gặp nhiều hơn nam.
1.2.2 Cơ chế bệnh sinh
Trong cơ chế bệnh sinh của các bệnh tự miễn nói chung và SLE nói riêng
có sự xuất hiện của các tự kháng thể. Do bất kỳ một nguyên nhân nào đó các
tế bào miễn dịch sản xuất ra các tự kháng thể kháng lại các kháng nguyên của
cơ thể mình tạo nên các phức hợp KN – KT. Phức hợp KN – KT lưu hành
trong máu đồng thời hoạt hóa bổ thể và lắng đọng tại các mô và cơ quan
(thận, da, khớp..) kích thích gây các phản ứng viêm làm tổn thương mô và cơ
quan. Sự hoạt hóa bổ thể cũng gây nên sự ly giải tế bào làm giảm số lượng
các tế bào máu và tổn thương mô. Cơ chế bệnh sinh của SLE còn nhiều điều
chưa rõ nhưng nhiều nghiên cứu cho thấy SLE là bệnh lí tự miễn và có sự

tham gia của gen, yếu tố môi trường và hormone giới tính.
1.2.2.1
∗

Cơ chế tự miễn [8].

Kháng thể kháng nhân và các cấu trúc của nhân:


19
+

Kháng thể kháng chuỗi kép AND (anti − ds DNA) độ đặc hiệu cao,
có giá trị cao trong chẩn đoán SLE.

∗

+

Kháng thể kháng chuỗi đơn AND (anti-ss AND).

+

Kháng thể kháng cả ADN chuỗi đơn và chuỗi kép.

+

Kháng thể kháng histon.

+

Kháng thể kháng nucleoprotein hòa tan và không hòa tan.

+

Kháng thể kháng Sm

+

Kháng thể kháng RNP (ribonucleo protein)

+

Kháng thể kháng RNA sợi đơn và sợi kép.

Kháng thể kháng lại các thành phần của bào tương: kháng thể kháng
gongi, kháng thể kháng ribosom.

∗

Kháng thể kháng phospholipid.

∗

Kháng thể kháng một số yếu tố đông máu.

∗

Kháng thể kháng các yếu tố màng tế bào: kháng thể kháng lại các
kháng nguyên trên bề mặt tế bào hồng cầu, tế bào bạch cầu, tế bào tiểu

cầu.
Giảm bổ thể: nhiều bệnh nhân SLE có sự hoạt hóa bổ thể theo con

đường cổ điển. Sự hoạt hóa sẽ giải phóng ra các mảnh C 3a, C5a đây là các yếu
tố hóa ứng động lôi kéo các bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào đến
thực bào PHMD, trong quá trình thực bào sẽ giải phóng các chất gây viêm tại
các phức hợp miễn dịch, khi quá trình viêm diễn ra sẽ tạo ra các gốc tự do gây
tổn thương các tế bào.
PHMD gồm hai loại đó PHMD lưu hành trong máu và PHMD lắng
đọng ở trong mô, tổ chức dưới da, màng đáy cầu thận. PHMD được hình
thành do kháng thể kết hợp với kháng nguyên. Tổn thương cầu thận được
khẳng định là thông qua cơ chế PHMD. Những nghiên cứu về miễn dịch
huỳnh quang và kính hiển vi điển tử đã cho thấy những lắng đọng phức hợp
miễn dịch và bổ thể ở màng đáy cầu thận.


20
1.2.2.2

Gen

Những nghiên cứu về gen để giải thích cơ chế bệnh sinh SLE đang là
xu hướng hiện nay. Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng yếu tố di truyền đóng vai
trò quan trọng. Bằng chứng về gen tham gia vào cơ chế bệnh sinh đang được
chứng minh từ các nghiên cứu tiền sử gia đình [29] và các cặp bệnh nhân sinh
đôi [16]. Kết quả nghiên đầu tiên cho thấy tỷ lệ mắc là 10-12% ở những
người có tiền sử gia đình. Kết quả nghiên cứu từ 107 cặp bệnh nhân sinh đôi
đã chỉ ra tần suất mắc bệnh cao hơn ở nhóm bệnh nhân sinh đôi cùng trứng
(24% của 45 cặp bệnh nhân) so với nhóm bệnh nhân sinh đôi khác trứng (2%
của 62 cặp bệnh nhân [20]

Theo những nghiên cứu hiện nay, vị trí gen liên quan chặt chẽ với SLE
qui định HLA đó là 6p21.3. Gen liên quan đến HLA bao gồm: HLA − DR2 và
HLA − DR3 thường gặp ở bệnh nhân SLE, HLA − DR4 chiếm tỷ lệ thấp hơn
ở bệnh nhân SLE [27].
1.2.2.3

Yếu tố môi trường

Có nhiều nghiên cứu cho rằng yếu tố môi trường cũng tham gia vào cơ chế
bệnh sinh của viêm cầu thận lupus. Trong đó tia cực tím, chất phóng xạ, hóa
chất, tác nhân gây nhiễm trùng, virus là những yếu tố quan trọng.
1.2.2.4

Hormon giới tính

Vai trò của hormon giới tính được đề xuất do các nghiên cứu dịch tễ
chứng minh rằng tỷ lệ nữ mắc bệnh lupus cao hơn nam giới đặc biệt là nữ giới
ở độ tuổi sinh đẻ và mang thai. Hormone giới tính có vai trò trong sự điều hòa
miễn dịch. Estrogen có tính chất kích thích miễn dịch nói chung và tạo nên sự
hình thành KN-KT, đồng thời có tác dụng trên hệ thống MDTB. Ngược lại
androdgen có tính chất ức chế miễn dịch, đối kháng với tính chất tăng cường
miễn dịch của estrogen liên quan đến MDDT. Mức độ tăng hoặc giảm
hormon giới tính có thể liên quan đến biểu hiện của bệnh SLE. Tuy vậy các
nghiên cứu về hormone giới tính đều chưa rõ ràng. lahita


21
1.2.3 Sinh thiết thận và phân loại mô bệnh học
Tổn thương thận trên hình ảnh mô bệnh học gồm [11]
+

Loại I: viêm cầu thận tổn thương gian mạch tối thiểu hay đơn thuần.
Cầu thận bình thường dưới kính hiển vi quang học. Tuy nhiên có thể
thấy bất thường trên kính hiển vi huỳnh quang.

+

Loại II: viêm cầu thận tăng sinh gian mạch lan tỏa. Đặc điểm tổn
thương là có sự giãn rộng các khoang gian mạch, tăng sinh tế bào và
chất mầm gian mạch, có sự lắng đọng các phức hợp miễn dịch.

+

Loại III: viêm cầu thận đoạn và ổ tăng sinh. Tổn thương < 50% số cầu
thận và chỉ có một phần của mỗi cầu thận.

+

Loại IV: viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa. Tổn thương > 50% số cầu
thận trong đó có sự tăng sinh tế bào nội mô gian mạch lan tỏa.

+

Loại V: viêm cầu thận ngoài màng. Tổn thương là dày không đều của
màng đáy mao mạch cầu thận.

+

Loại VI: viêm cầu thận xơ hóa. Tổn thương xơ hóa > 90% cầu thận và
thận hầu như mất hoàn toàn chức năng.

1.2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán
Dựa theo tiêu chuẩn của hội khớp học Mỹ (ACR) năm 1982.
1. Ban đỏ cánh bướm ở mặt: ban phẳng màu hồng, thường xuất hiện trong
đợt tiến triển.
2. Ban đỏ dạng đĩa ở mặt và thân: hình tròn, gờ lên mặt da, lõm ở giữa có
thể kèm theo sẹo teo da.
3. Nhạy cảm thụ với ánh sáng: ban ở da do phản ứng không bình thường
với ánh nắng mặt trời.
4. Loét niêm mạc miệng họng: các vết loét, hoại tử vô khuẩn ở vùng mũi
họng.
5. Viêm đa khớp không có hình bào mòn trên X quang.
6. Viêm màng: viêm màng phổi, viêm màng ngoài tim.


22
7. Biểu hiện thận: protein niệu thường xuyên và hoặc có trụ niệu (trụ hạt,
trụ hồng cầu).
8. Biểu hiện thần kinh tâm thần: co giật hoặc rối loạn tâm thần không rõ
nguyên nhân cụ thể khác.
9. Rối loạn về máu:
−

Thiếu máu tan máu có tăng hồng cầu lưới.

−

Giảm bạch cầu < 4.000/mm3.

−

Giảm tiểu cầu <100.000/mm3.

−

Giảm lympho bào <1.500/mm3.

10. Rối loạn miễn dịch: xuất hiện kháng thể kháng Ds – DNA hoặc kháng
Sm hoặc tìm thấy kháng thể kháng anticardiolipin dựa trên IgG hoặc
IgM hoặc yếu tố chống đông lupus hoặc test giang mai dương tính giả
kéo dài trên 6 tháng.
11. Kháng thể kháng nhân dương tính.
Chẩn đoán xác định SLE khi có 4/11 tiêu chuẩn trên. Chẩn đoán viêm cầu
thận lupus khi bệnh nhân có thêm các biểu hiện về thận: phải có protein
niệu dương tính 1+ trở lên (> 0.5 gram/24h) có thể kèm theo hồng cầu niệu
hoặc trụ niệu [35].
1.2.5 Điều trị viêm cầu thận lupus
•

Mục tiêu điều trị: viêm cầu thận lupus là nhằm cải thiện chức năng thận
và ngăn chặn tiến triển dẫn đến suy thận mạn tính.

•

Các phương pháp điều trị:
Sử dụng liệu pháp ức chế miễn dịch là điều cần thiết cho người bệnh

viêm cầu thận lupus. Các thuốc thường được sử dụng đó là thuốc chống viêm
steroid như prednisolon, medexa, medron, solumedrol, liều lượng tùy thuộc
vào giai đoạn bệnh, cân nặng bệnh nhân và các biểu hiện lâm sàng cụ thể.

Thông thường thuốc được sử dụng và theo dõi trong thời gian dài vì những


23
tác dụng phụ có thể xảy ra, khi sử dụng cần giảm liều dần khi dùng liều cao
kéo dài.
Các thuốc ức chế miễn dịch khác như cyclophosphamid, imurel,
cyclosporine A, cellceft cũng được sử dụng kết hợp với các thuốc kháng viêm
steroid hoặc trong trường hợp không đáp ứng với corticoid. Một số thuốc mới
đang được đưa vào điều trị lupus ban đỏ hệ thống và viêm cầu thận lupus như
các thuốc tác động trực tiếp lên tế bào lympho B và lympho T, các tác nhân
ức chế các cytokin, một số kháng thể đơn dòng [32].
1.3 Suy giảm chức năng thận ở bệnh nhân viêm cầu thận lupus
Viêm cầu thận lupus có thể dẫn đến suy giảm chức năng thận, nhưng sự
suy giảm chức năng thận là khác nhau ở các bệnh nhân và rất khó để tiên
lượng. Ở giai đoạn đầu sự suy giảm chức năng thận thường không có triệu
chứng trên lâm sàng, khi tổn thương thận lan rộng và kéo dài thì sẽ có những
triệu chứng như: tăng lượng protein niệu trong nước tiểu, tăng nồng độ
creatinin máu, tăng huyết áp, phù toàn thân. Carl Anderson
Chẩn đoán các giai đoạn suy thận dựa theo mức lọc cầu thận như sau []:
−

Giai đoạn 1: thận có tổn thương nhưng mức lọc cầu thận bình thường hoặc
tăng.

−

Giai đoạn 2: thận tổn thương nhưng mức lọc cầu thận giảm nhẹ.

−

Giai đoạn 3: mức lọc cầu thận giảm ở mức trung bình.

−

Giai đoạn 4: mức lọc cầu thận giảm nặng.

−

Giai đoạn 5: thận mất chức năng.
Suy thận
Giai đoạn 1
Giai đoạn 2
Giai đoạn 3
Giai đoạn 4
Giai đoạn 5

1.4 Rối loạn Kali máu.

MLCT (ml/ph/1.73m2 da)
≥ 90
60−89
30−59
15−29
<15


24
1.4.1 Chuyển hóa kali trong cơ thể [2]
K+ là một cation chính ở trong tế bào chiếm tới 98%, ở khu vực ngoài

tế bào chỉ chiếm có 2%. Nồng độ kali trong máu và khoảng gian bào là 3.5 –
5 mmol/l, trong tế bào là 150 mmo/l. Sự chênh lệch về nồng độ ion ở trong tế
bào và ngoài tế bào được duy trì bởi bơm K+− Na+ ATPase.
Kali được đưa vào cơ thể chủ yếu qua đường ăn uống, trong đó kali có
nhiều trong các hoa quả như cam, chuối, bưởi, mít, mãng cầu, đu đủ, rau có lá
màu xanh đậm…Chế độ ăn bình thường cung cấp lượng kali từ 80-100
mmol/l. Sau khi được hấp thu ở ruột non một phần lớn kali được đưa vào tế
bào nhờ bơm Na+− K+ ATPase phần còn lại được bài xuất ra ngoài qua nước
tiểu, một phần được tái hấp thu lại ở ống lượn gần như đã nói ở phần trên.
Nồng độ kali trong máu và tỷ lệ kali ở trong và ngoài tế bào là rất quan
trọng. Tỷ lệ này cho phép sinh ra điện thế hoạt động cần thiết cho chức năng
thần kinh cơ. Do vậy khi tăng hay giảm nồng độ kali huyết thanh làm gây ra
thay đổi tỷ lệ giữa kali trong máu và trong tế bào dẫn đến rối loạn nhịp tim và
liệt cơ. Cân bằng kali trong máu được duy trì bởi bởi thận.
1.4.2 Tăng kali máu
1.4.2.1

Nguyên nhân gây tăng kali máu

a. Tăng kali máu do tăng cung cấp
−

Chế độ ăn giàu kali là một nguyên nhân ít gặp trên lâm sàng. Khi bệnh
nhân có suy giảm chức năng thận thì chế độ ăn mới đóng vai trò quan

−

trọng trong việc gây tăng kali máu cho bệnh nhân.
Do truyền máu, các tế bào máu để lâu ngày hoặc do kỹ thuật lấy máu
và bảo quản máu không đúng qui trình làm vỡ các tế bào máu gây tăng

−

kali máu.
Do truyền dịch hoặc uống kali không đúng chỉ định.
b. Tăng kali máu do tăng chuyển từ trong tế bào ra ngoài tế bào

−
−

Do vỡ tế bào: tan máu, tiêu cơ vân.
Do toan chuyển hóa.


25
−

Bệnh nhân có nồng độ glucose máu cao nhưng thiếu hụt insulin cũng
làm tăng vận chuyển kali từ trong tế bào ra ngoài tế bào.
c. Tăng kali máu do giảm bài tiết ở ống thận

−
−

Suy thận mạn tính là nguyên nhân hay gặp nhất gây tăng kali máu.
Suy tuyến thượng thận tiên phát (hội chứng Addison), làm giảm nồng
độ aldosteron trong máu và giảm sự bài tiết kali ở ống lượn xa.
d. Tăng kali máu do dùng thuốc

−

Sử dụng thuốc lợi tiểu giữ kali làm giảm tác dụng bài tiết kali của

−
−

andosteron.
Sử dụng thuốc ức chế men chuyển, thuốc chện thụ thể angiotensin II.
Sử dụng huốc kháng viêm không steroid.

1.4.2.2

Triệu chứng lâm sàng của tăng kali máu

Triệu chứng lâm sàng của tăng kali máu thường nghèo nàn, những dấu hiệu
sau của tăng kali máu có thể là dấu hiệu muộn.
−
−

Tiêu hóa: buồn nôn, nôn, co thắt cơ thành bụng.
Tim mạch: nhịp tim nhanh, có thể có phân ly nhĩ thất, sau đó nhịp chậm

−

và có thể dẫn đến ngừng tim.
Thần kinh cơ: tăng cảm giác, cứng cơ, tê bì đầu lưỡi đầu chi, liệt các

−

dây thần kinh sọ.

Thận tiết niệu: thiểu niệu, vô niệu.

1.4.2.3 Biểu hiện cận lâm sàng của tăng kali máu
• Xét nghiệm điện giải đồ máu: chẩn đoán xác định có tăng kali máu khi
kali > 5mmol/l.
• Điện tâm đồ là phương tiện chẩn đoán hữu ích đặc biệt là trong trường
hợp tăng kali máu mà chưa có xét nghiệm hóa sinh máu. Các biểu hiện
trên điện tâm đồ phụ thuộc vào mức độ tăng kali máu.
Dấu hiệu sớm: sóng ST cao, nhọn, đối xứng. Trong giai đoạn này phức bộ
QRS có thể có biểu hiện giãn ra hơn bình thường hoặc không.
Các dấu hiệu muộn:
+
+
+

Phức bộ QRS giãn rộng.
Sóng S hình lưỡi kiếm hoặc hình chữ S nghiêng.
Có rối loạn dẫn truyền nhĩ thất.