Nghiên cứu mổ lấy thai con so tại Bệnh viện Phụ sản trung ương trong sáu tháng cuối năm 2004 - 2009 (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ



BÙI QUANG TRUNG

NGHIÊN CỨU MỔ LẤY THAI CON SO TẠI
BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG TRONG
SÁU THÁNG CUỐI NĂM 2004 - 2009

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2010


BỘ GIÁO DỤC VA ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ



BÙI QUANG TRUNG

NGHIÊN CỨU MỔ LẤY THAI CON SO TẠI
BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG TRONG
SÁU THÁNG CUỐI NĂM 2004 - 2009
Chuyên ngành : Sản Phụ khoa

Mã số

: 60.72.13

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS. NGUYỄN ĐỨC VY

HÀ NỘI - 2010


CHỮ VIẾT TẮT

ÂĐ

: Âm đạo

ÂH

: Âm hộ

BVBMTSS : Bệnh viện bà mẹ trẻ sơ sinh
BVPSTƯ

: Bệnh viện phụ sản trung ưng

CCCT

: Cơn co cường tính

CTC

: Cổ tử cung

MLT

: Mổ lấy thai

OVN

: Ối vỡ non

OVS

: Ối vỡ sớm

TC

: Tử cung

TSG

: Tiền sản giật

TSM

: Tầng sinh môn

TSSKNN

: Tiền sử sản khoa nặng nề

XH

: Xã hội


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
1
Chương 1: TỔNG QUAN
3
1.1 Sơ lược về lịch sử MLT
3
1.2. Sơ lược về tỡnh hỡnh MLT ở thế giới cũng như ở Việt Nam
4
1.3. Tỡnh hỡnh mổ lấy thai con so trờn thế giới cũng như ở Việt Nam 7
1.3.1. Mổ lấy thai con so trờn thế giới 7
1.3.2. Mổ lấy thai con so tại Việt Nam 7
1.4. Giải phẫu của tử cung liờn quan đến mổ lấy thai
8
1.4.1.Giải phẫu tử cung khi chưa cú thai
8
1.4.2 Thay đổi giải phẫu và sinh lý tử cung khi cú thai
11
1.5. Các chỉ định mổ lấy thai 12
1.5.1. Chỉ định mổ lấy thai chủ động 12
1.5.2. Các chỉ định mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ 14
1.6. Kỹ thuật mổ lấy thai 17
1.6.1. Mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai 17

1.6.2. Mổ dọc thân tử cung lấy thai 22
1.6.3. Mổ lấy thai tiếp theo cắt tử cung
23
1.6.4. Mổ lấy thai và u xơ tử cung
23
1.6.5. Mổ lấy thai ngoài phúc mạc 23
1.6.6. Mổ lấy thai và thắt động mạch tử cung
23
1.6.7. Mổ lấy thai và thắt động mạch hạ vị 24
1.6.8. Mổ lấy thai và khâu mũi B-Lynch
24
1.7. Phương pháp vô cảm trong mổ lấy thai 25
1.7.1. Gây mê nội khí quản
25
1.7.2. Gây tê tuỷ sống 25
1.8. Biến chứng: 26
1.8.1. Biến chứng khi phẫu thuật:
26
1.8.2.Biến chứng sau phẫu thuật:
27
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 28
2.1. Đối tượng
28
2.1.1. Tiờu chuẩn chọn mẫu
28
2.1.2. Tiờu chuẩn loại trừ khỏi mẫu nghiờn cứu
28
2.2. Phương phỏp nghiờn cứu 29
2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu
29

2.2.2. Cỡ mẫu nghiờn cứu
29
2.2.3. Địa điểm nghiờn cứu
29
2.2.4. Phương phỏp thu thập thụng tin 29
2.2.5. Phõn tớch số liệu 30
2.2.6. Đạo đức nghiờn cứu
30


Chương 3: KẾT QUẢ NGHIấN CỨU 31
3.1 Đặc điểm của mổ lấy thai ở sản phụ con so trong 6 tháng cuối năm 2004
và 2009
31
3.2. Cỏc chỉ định MLT chung 34
3.3. Chỉ định MLT con so ở nhúm do đường sinh dục của sản phụ
36
3.4. Chỉ định MLT con so ở nhúm can thiệp không kết quả
37
3.5. Chỉ định MLT con so do thai
38
3.6. Tỡnh trạng thai nhi sau khi ra đời.39
3.7. Chỉ định MLT con so do phần phụ của thai
43
3.8. Chỉ định MLT con so do bệnh lý của người mẹ
43
3.9. Chỉ định mổ lấy thai do nguyờn nhõn xó hội 44
3.10. Đỏnh giỏ sau mổ 45
Chương 4: bàn luận
46

4.1. Tình hình chung mổ lấy thai con so trong 6 tháng cuối năm 2004 và 2009
46
4.1.1. Nghề nghiệp sản phụ
47
4.1.2. Tuổi của sản phụ. 48
4.1.3. Tuổi thai và mổ lấy thai 49
4.2. Một số các chỉ định mổ láy thai 50
4.2.1. Các nguyên nhân đường sinh dục
51
4.3. Các nguyên nhân do thai 55
4.3.1. Chỉ định mổ lấy thai do ngôi thai bất thường.
55
4.3.2. Chỉ định mổ lấy thai vì thai to 57
4.3.3. Chỉ định mổ lấy thai vì suy thai. 58
4.2.4. Thai quá ngày sinh .
60
4.2.5. Chỉ định mổ lấy thai do đầu không lọt61
4.2.6. Chỉ định mổ lấy thai do đa thai 62
4.3. Các chỉ định mổ lấy thai do nguyên nhân phần phụ của thai 62
4.3.1. Chỉ định mổ lấy thai do OVN,OVS 62
4.3.2. Chỉ định mổ lấy thai do cạn ối 63
4.3.3. Chỉ định MLT do các nguyên nhân khác của phần phụ 64
4.4. Các chỉ định do bệnh lý của người mẹ 64
4.4.1. Chỉ định do tiền sản giật 64
4.4.2. Chỉ định MLT do mẹ bị bệnh tim
65
4.5. Chỉ định do các nguyên nhân khác .
65
4.5.1. Chỉ định MLT ở sản phụ con so mẹ lớn tuổi 65
4.6. Thời điểm mổ lấy thai

68
4.7. Một số bàn luận khác
69
4.7.1. Độ chính xác trong chẩn đoán 69
4.7.2. Đẻ chỉ huy không kết quả 69
4.7.3. Chỉ số Apgar ở phút thứ nhất và phút thứ năm
70
KẾT LUẬN 71
Kiến nghị 72


TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mổ lấy thai ( MLT ) là thai và phần phụ của thai được lấy ra khỏi buồng
tử cung qua đường rạch ở thành bụng và đường rạch ở thành tử cung. Mổ lấy
thai đó cú một lịch sử lâu đời từ hàng trăm năm trước công nguyên. Phẫu
thuật mổ lấy thai ngày càng hoàn thiện, cùng với sự phát triển không ngừng
của nghành Y học, sự ra đời của kháng sinh và các kỹ thuật gây mê hồi sức,
các kỹ thuật vô khuẩn và tiệt khuẩn đã cứu sống biết bao bà mẹ và trẻ sơ sinh.
Nhờ có những tiến bộ này mà sinh đẻ thực sự trở thành thiên chức sinh
lý của phụ nữ mà không bị ám ảnh bởi nỗi lo sợ khi mang thai. Nhưng khụng
vỡ những ưu điểm của nó mà cho phép sự lạm dụng quá mức các chỉ định mổ
lấy thai của các thầy thuốc lâm sàng. Trên thực tế mổ lấy thai chỉ thực sự
đúng đắn trong những trường hợp không thể sinh theo đường âm đạo. Trong

những năm gần đây xã hội ngày một văn minh, chất lượng cuộc sống ngày
một nâng cao, mỗi gia đình thường chỉ sinh một đến hai con nên người ta
càng quan tâm đến sức khoẻ và thai nghén của mình họ muốn “ mẹ tròn con
vuụng”, lại có quan niệm cho rằng “mổ lấy thai thì con thông minh hơn”, sợ
đẻ bị đau, một số trường hợp xin mổ theo yêu cầu để chọn ngày chọn giờ và
“sản phụ cho rằng họ có quyền được lựa chọn cách đẻ theo ý muốn”, trước
những sức ép tâm lý đó người thầy thuốc sản khoa có thể sẽ bị động đi tới
quyết định mổ lấy thai. Tỷ lệ mổ lấy thai ở nhiều nước trên thế giới tăng
nhanh trong những năm gần đây, đặc biệt ở những nước đang phát triển. Ở
Mỹ, năm 1988 tỷ lệ MLT trung bình là 25%, đến năm 2004 tỷ lệ MLT là
29,1%[55]. Ở Pháp trong vòng 10 năm ( 1972 – 1981 ) tỷ lệ MLT tăng từ 6%
lên 11% có nghĩa là tăng gần gấp đôi[20]. Tại Việt Nam, tỷ lệ MLT ngày


2

càng tăng cao: theo các nghiên cứu tại BVPSTƯ qua các năm, năm 1998 là
34,6%[30], năm 2000 là 35,1% [45], năm 2005 là 39,1%[49] .
Trong những năm gần đây nhiều chỉ định mổ lấy thai ở sản phụ con so
đang được các nhà sản khoa quan tâm vì nếu tỷ lệ MLT con so tăng lên sẽ có
thể làm ảnh hưởng không tốt tới sức khoẻ của bà mẹ và trẻ sơ sinh cũng như
các chi phí khác. Do đó kiểm soát và đưa ra những chỉ định MLT hợp lý ở sản
phụ con so là việc làm cần thiết góp phần làm giảm tỷ lệ MLT nói chung và tỷ
lệ MLT ở người đó cú sẹo mổ cũ ở tử cung cho lần đẻ sau đó khiến cho tỷ lệ
mổ lấy thai có xu hướng ngày càng nhiều. Điều đó cần phải có sự đánh giá so
sánh một cách cụ thể và khách quan, khoa học .
Vì vậy mục tiêu nghiên cứu của đề tài là :
1. So sánh tỷ lệ mổ lấy thai con so trong 6 tháng cuối năm 2004 và 2009
2. Đánh giá một số chỉ định mổ lấy thai ở hai thời điểm trên

3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược về lịch sử MLT
MLT là một can thiệp ngoại khoa được biết đến từ hàng trăm năm
trước Công Nguyên. Khoảng những năm 715 trước Công Nguyên vị hoàng đế
La Mã Numa Popilius đã ban hành một đạo luật: Tất cả các bà mẹ đang mang
thai khi bị chết chỉ được chôn sau khi thai nhi đã được phẫu thuật lấy ra khỏi
bụng mẹ. Điều này chứng tỏ MLT lúc đầu chỉ áp dụng cho người mới chết
hoặc đang chết
Suốt một thời gian dài MLT cũng không cú gỡ tiến bộ. Đến tận đầu thế
kỷ thứ XVI năm 1610 Jeremih Trantann (í ) mổ lấy thai lần đầu tiên mới được
thực hiện trên người sống nhưng người mẹ chỉ sống được 25 ngày sau phẫu
thuật là mổ khụng khõu lại tử cung. Cho đến năm 1794 mới có ca phẫu thuật
thành công đã cứu sống được cả mẹ và con tại bang Virgina của Mỹ. Đầu tiên
người ta thực hiện mổ lấy thai bằng rạch thân tử cung mà không khâu phục
hồi cơ tử cung do đó hầu hết các bà mẹ đều tử vong do chảy máu và nhiễm
trùng vì thời kỳ đó chưa có kháng sinh. Như ở Anh năm 1865 tử vong mẹ là
85%, ở Áo là 100%, ở Pháp là 95%. Năm 1876 Edueardo Porro thực hiện
thành công MLT tiếp theo đó là cắt tử cung bán phần và khõu mộp cắt tử
cung vào thành bụng
Đến năm 1882 Max Sanger người Đức đã đưa ra cách phẫu thuật là rạch
dọc thân tử cung để lấy thai sau đú khõu phục hồi thân tử cung, đem lại kết quả


4

khả quan hơn mà ngày nay gọi là MLT theo phương pháp cổ điển thỉnh thoảng
vẫn phải làm ở một vài nơi cũn cú khó khăn về tay nghề, khỏch quan khác
Năm 1805 Osiander lần đầu tiên đã mô tả phẫu thuật rạch dọc đoạn dưới
tử cung để lấy thai. Nhưng mãi đến năm 1906 FranK cải tiến phương pháp
Osiander và sau đó được áp dụng rộng rãi nhờ công của William và Delee và
cũng chớnh ụng là người đầu tiên so sánh đối chiếu với mổ dọc thân tử cung
với mổ dọc đoạn dưới tử cung để lấy thai. Đến năm 1926 Keer đề xuất thay
đổi kỹ thuật từ rạch dọc đoạn dưới tử cung sang rạch ngang đoạn dưới tử cung
để lấy thai, đây là bước thay đổi quan trọng đem lại kết quả cao đã được áp
dụng và phổ biến rộng rãi thịnh hành cho tới ngày nay .
Vào đầu thập kỷ 60 của thế kỷ XX ở Việt Nam MLT lần đầu tiên được
áp dụng tại khoa sản bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội) là MLT theo phương pháp
cổ điển. Sau đó giáo sư Đinh Văn Thắng thực hiện mổ ngang đoạn dưới tử
cung lấy thai tại bệnh viện Bạch Mai và ngày nay phương pháp này được áp
dụng rộng rãi ở các địa phương trong toàn quốc .
1.2. Sơ lược về tình hình MLT ở thế giới cũng như ở Việt Nam
Trước những năm 50 của thế kỷ XX, do nguy cơ nhiễm trùng là lớn,
chưa có kháng sinh và hạn chế trong gây mê nên mổ lấy thai được áp dụng rất
hạn chế. Chỉ từ khi có kháng sinh ra đời, mổ lấy thai mới được áp dụng rộng
rãi và từ đó tới nay, do sự phát triển của phẫu thuật, phương tiện vô khuẩn và
tiệt khuẩn, kháng sinh, truyền máu, gây mê hồi sức đã làm giảm hẳn các nguy
cơ của mổ lấy thai nờn cỏc chỉ định mổ ngày càng rộng rãi .


5

Bảng 1.1 : Tình hình mổ lấy thai ở Việt nam
Tỷ lệ

Năm

Tác giả

Bệnh viện

1956

Nguyễn Thìn [39]

Viện BVBMTSS

0,96

1959

Nguyễn Thìn [39]

Viện BVBMTSS

3,19

1964

Đinh Văn Thắng [38]

Viện BVBMTSS

9,68

1967-1970

Trần Nhật Hiển [23]

Bệnh viện tỉnh Hà Tây

10,90

1966-1970

Trần Phi Liệt [35]

Bệnh viện tỉnh Nam Hà

6,80

1970

Dương Thị Cương [5]

Viện BVBMTSS

13,90

1978

Đỗ Trọng Hiếu [23]

Viện BVBMTSS

16,67

1981-1983

Lê Điềm [9]

Viện BVBMTSS

15,27

1989-1991

Nguyễn Đức Lâm [32]

Bệnh viện phụ sản Hải Phòng

14,85

1974-1992

Nguyễn Thìn [39]

Viện BVBMTSS

20,25

1991-1993

Lê Điềm [9]

Viện BVBMTSS

23,45

1993

Nguyễn thị Ngọc Khanh [29]

Viện BVBMTSS

23,45

1996-1998

Bùi Minh Tiến [41]

Bệnh viện phụ sản Thái Bình

25.60

1998

Nguyễn Đức Hinh [22]

Viện BVBMTSS

34,90

2000

Phạm Văn Oỏnh [36]

Viện BVBMTSS

35.10

2002

Vương Tiến Hoà [25]

BVPSTƯ

36,97

2004

Trần Thu Thu Hà [14]

BV Phụ Sản Tiền Giang

31,00

2005

Phạm Thu Xanh [49]

BVPSTƯ

39,71

(% )

6

Bảng 1.2 : Tình hình mổ lấy thai ở một số nước
Tỷ lệ

Năm

Tác giả

Nước

1989 - 1990

Francis [58]

Scotland

14,20

1994

Olivares , Santiagoi [71]

Mehico

26,85

1998

Koc [60]

Thổ Nhĩ Kỳ

26,10

1999

Mark Hill [64]

Anh

21,50

1999

Mark Hill [64]

Đan Mạch

14,00

1999

Mark Hill [64]

Na Uy

12,60

1999

Mark Hill [64]

Thuỵ Điển

12,20

1999

Mark Hill [64]

Phần Lan

15,10

1999

Mark Hill [64]

Pháp

17,30

1999

Mark Hill [64]

Italia

12,60

2004

Hyattsville [59]

Hoa Kỳ

29,10

(%)

Bảng 1.3: Tỷ lệ mổ lấy thai con so tại Việt Nam
Năm

Tác giả

Bệnh viên

Tỷ lệ ( % )

1993

Lê Thanh Bình [1]

Viện BVBMTSS

24,83

1996

Đỗ Quang Mai [50]

BVPSTƯ

28,71

1997

Vũ Công Khanh [30]

Viện BVBMTSS

32,30

1999

Touch Bunlong [45]

Viện BVBMTSS

31,30

2000

Touch Bunlong [45]

Viện BVBMTSS

27,20

2002

Vương Tiến Hòa [25] BVPSTƯ

33,44

2006

Đỗ Quang Mai [50]

37,09

BVPSTƯ


7

1.3. Tình hình mổ lấy thai con so trên thế giới cũng như ở Việt Nam
1.3.1. Mổ lấy thai con so trên thế giới
Hyattsvill MD và cộng sự đã nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai ở
Hoa kỳ tăng nhanh trong những năm gần đây từ 14,6% năm 1996 lên đến
20,6% năm 2004 và tỷ lệ mổ lại ở lần sau là 90% điều này góp phần làm tăng
tỷ lệ mổ lấy thai chung, từ 20,7% năm 1996 lên 29,1% năm 2004 [ 59 ]
Tại Hylạp : Tampkoudis P và các cộng sự nghiên cứu tình hình mổ lấy thai tại
bệnh viện Thessaloniki trên 34575 sản phụ được chia thành hai giai đoạn: 1977 –
1983 và 1994 – 2000. Kết quả cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai con so tăng nhanh từ 6,1%
( ở giai đoạn 1977 – 1983 ) lên 19% (ở giai đoạn 1994 – 2000 ) [77]
Chin-Yuan Hsu và cộng sự thống kê và phân tích các chỉ định mổ lấy

thai trên 55114 sản phụ đẻ con so tại Đài Loan năm 2000 cho kết quả tỷ lệ mổ
lấy thai con so là 21%. Các chỉ định chính gồm ngôi thai bất thường ( 34,7%)
bất tương xứng thai – khung chậu ( 13,6% ) chuyển dạ kéo dài ( 23,0% ) suy
thai (10,1% ) còn lại là do nguyên nhân khác [53]
1.3.2. Mổ lấy thai con so tại Việt Nam
Lê Thanh Bình đã nghiên cứu tìm hiểu nguyên nhân chỉ định mổ lấy
thai ở 246 sản phụ con so tại BVBMTSS từ tháng 01 năm 1993 đến tháng 04
năm 1993. Kết quả thu được tỷ lệ MLT ở sản phụ con so là 24,83%. Các chỉ
định chính gồm suy thai (22,86%), đầu không lọt (15,53%), con so lớn tuổi ối
vỡ sớm (11,74% ), CTC không tiến triển (15,14%), ngôi mông (8,7%), còn lại
là các nguyên nhân khác [1]
Vũ Công Khanh đã nghiên cứu tình hình chỉ định và một số yếu tố liên
quan đến chỉ định mổ lấy thai tại tại BVBMTSS năm 1997 với 7540 trường
hợp đẻ trong đó có 4695 sản phụ đẻ con so thì tỷ lệ MLT con so là 32,33% [30]


8

Touch Bunlong nghiên cứu về các chỉ định mổ lấy thai ở sản phụ con
so trong 2 năm 1999 và 2000 tại BVBMTSS trên 2811 sản phụ MLT con so
thấy tỷ lệ MLT con so / tổng số đẻ trong 2 năm là 29%, trong đú có 28 chỉ
định chia làm 4 nhúm chớnh: nhóm chỉ định do nguyên nhân thai, nhóm chỉ
định do nguyờn nhân đường sinh dục của mẹ, nhóm chỉ định do bệnh lý của
mẹ, nhóm chỉ định do phần phụ của thai. Trong đú nhóm chỉ định do nguyên
nhân thai chiếm 63,36%[45].
Vương Tiến Hòa nghiên cứu hồi cứu mô tả 1936 trường hợp MLT trên
tổng số người đẻ con so tại BVPSTƯ trong năm 2002 thấy tỷ lệ MLT ở sản
phụ đẻ con so là 33,44% có 37 nhóm chỉ định MLT ở sản phụ mổ con so và
được chia làm 4 nhóm: nhúm chỉ định nguyên nhân do thai, nhóm chỉ định do
phần phụ của thai, nhóm chỉ định nguyên nhân do mẹ, nhóm chỉ định do

nguyên nhân xã hội[25].
Theo Đỗ Quang Mai nghiên cứu tình hình mổ lấy thai ở sản phụ con so
trong 2 năm 1996 và 2006 tại BVPSTƯ thì tỷ lệ MLT con so năm 1996 là
28,71% và năm 2006 là 37,09%. Có 31 chỉ định MLT con so chia làm 5 nhúm
: nhúm do đường sinh dục, nhóm do bệnh lý người mẹ, nhóm do thai, nhóm
do phần phụ của thai, nhóm do nguyên nhân xã hội [50].
1.4. Giải phẫu của tử cung liên quan đến mổ lấy thai
1.4.1.Giải phẫu tử cung khi chưa có thai
1.4.1.1. Hình thể ngoài
- Tử cung gồm 3 phần: thân, eo và cổ tử cung. Thân tử cung hình thang
đáy lớn ở trên có hai sừng ở hai bên. Sừng tử cung là chỗ chạy vào của vòi tử
cung và là nơi bám của dây chằng tròn và dây chằng tử cung - buồng trứng.


9

Thân tử cung dài 4cm , rộng 4,5cm. Eo tử cung nhỏ dài 0,5cm. Cổ tử
cung dài 2,5cm, rộng 2,5 cm.
- Hướng: Tử cung gập trước và ngả trước tạo với cổ tử cung một góc
120 độ và với âm đạo một góc 90 độ
- Liên quan của tử cung: có 2 phần là phần trên âm đạo và phần nằm
trong âm đạo
+ Phần trên âm đạo : gồm phần thân tử cung, eo tử cung và một phần cổ
tử cung
Phần nằm trong phúc mạc: phúc mạc từ mặt trên của bàng quang xuống
lật lên phủ mặt trước của tử cung tạo thành túi cùng bàng quang tử cung, phúc
mạc phủ mặt đáy và mặt sau tử cung, lách giữa tử cung và trực tràng tạo thành
túi cùng Douglas, lách xuống 1/3 trên âm đạo hai lá phúc mạc ở mặt trước và
mặt sau tử cung kéo dài ra hai bên tạo thành dây chằng rộng.
Phần nằm ngoài phúc mạc: ở mặt trước và sau eo tử cung lỏ phỳc mạc

lách xuống tạo thành túi cùng do không xuống tận dưới cổ tử cung nên cổ tử
cung có một phần nằm ngoài phúc mạc.
+ Phần nằm trong âm đạo: có một phần của cổ tử cung gọi là mừm mố
xung quanh cú cỏc túi cùng âm đạo.
1.4.1.2.Hình thể trong
-Tử cung là một khối cơ trơn, rỗng ở giữa tạo thành một khoang ảo gọi
là buồng tử cung, khoang này dẹt và thắt lại ở eo. Lớp cơ ở thân tử cung và cổ
tử cung khác nhau. Lớp cơ ở thân tử cung gồm 3 lớp, lớp ngoài thớ dọc, lớp
trong là vòng và lớp giữa là gồm các cơ đan chéo nhau, lớp cơ này dày nhất
và phát triển mạnh nhất. Sau khi sổ thai và rau, lớp cơ này co chặt lại để tạo


10

thành khối an toàn của tử cun , thít chặt các mạch máu lại. Eo tử cung chỉ có
hai lớp cơ là lớp cơ dọc ở ngoài và lớp cơ vòng ở trong .
- Động mạch tử cung là một nhánh của động mạch hạ vị, dài 13-15 cm
lúc đầu chạy ở thành chậu hông sau dây chằng rộng rồi chạy ngang tới eo tử
cung sau lật lên chạy dọc bờ ngoài tử cung để rồi chạy dưới vòi tử cung và có
những nhánh tiếp nối với động mạch buồng trứng .
- Liên quan của động mạch tử cung có 3 đoạn :
Đoạn thành chậu hông và sau dây chằng rộng: động mạch tử cung được
hai lá thành phúc mạc phủ phía trong .
Đoạn dưới dây chằng rộng: động mạch tử cung chạy ngang trong nền
dây chằng rộng, điểm quan trọng của đoạn này là sự bắt chéo của động mạch
tử cung và niệu quản, nơi bắt chéo này cách bờ ngoài tử cung 1,5cm.
- Động mạch tử cung cú cỏc nhỏnh bờn như sau :
+Nhánh niệu quản
+ Nhánh bàng quang – âm đạo
+ Nhánh cổ tử cung – âm đạo

+ Nhỏnh thân tử cung
- Động mạch tử cung có 4 nhỏnh cựng :
+ Nhỏnh lên đáy
+ Nhỏnh vòi trong nối với nhỏnh vũi ngoài của động mạch buồng trứng
+ Nhánh buồng trứng trong nối với nhánh buồng trứng ngoài của động
mạch buồng trứng
+ Nhánh dưới vòi tử cung nối với nhánh tương tự của động mạch buồng
trứng


11

1.4.1.3 Các phương tiện giữ tử cung tại chỗ
Tử cung bám vào âm đạo mà âm đạo được các cơ nâng hậu môn, đoạn
gấp của trực tràng , nút thớ trung tâm giữ chắc tai chỗ
Các dây chằng có 4 đôi: dây chằng rộng, dõy chằng tròn, dây chằng tử
cung – cùng và dây chằng ngang cổ tử cung .
Cơ hoành đáy chậu và các tạng xung quanh cũng góp phần vào việc giữ
tử cung tại chỗ
1.4.2 Thay đổi giải phẫu và sinh lý tử cung khi có thai
1.4.2.1 Thay đổi ở thân tử cung
Thân tử cung la bộ phận thay đổi nhiều nhất trong khi co thai và trong
khi chuyển dạ. Trứng làm tổ ở niêm mạc tử cung và niêm mạc tử cung sẽ trở
thành ngoại sản mạc. Tại đây hình thành bánh rau, màng rau, buồng ối để
chứa thai nhi ở trong. Trong khi chuyển dạ, tử cung thay đổi dần để tạo thành
ống đẻ cho thai nhi ra. Để đáp ứng nhu cầu đó, thân tử cung thay đổi về kích
thước, vị trí và tính chất. Khi chưa có thai tử cung nặng khoảng 50 – 60 g .
Sau khi thai và rau sổ ra ngoài thì tử cung nặng khoảng từ 900 – 1200 g .
Tăng trọng lượng tử cung chủ yếu trong nửa đầu của thời kỳ thai nghén .
Bình thường khi chưa có thai cơ tử cung dầy khoảng 1cm, khi có thai vào

tháng thứ 4 – 5 lớp cơ tử cung dầy nhất khoảng 2,5cm và các sợi cơ tử cung
phát triển theo chiều rộng gấp 3 – 5 lần, theo chiều dài tới 40 lần. Trong
những tuần đầu của thai nghén tử cung to lên là do tác dụng của estrogen và
progesteron. Nhưng sau 12 tuần thì tử cung tăng lên về kích thước chủ yếu do
thai và phần phụ của thai to lên làm cho tử cung phải tăng lên theo. khi chưa
có thai dung tích buồng tử cung từ 2 – 4 ml khi có thai dung tích buồng tử
cung tăng lên tới 4000 – 5000ml, trong các trường hợp đa thai hay đa ối thì
dung tích buồng tử cung có thể tăng lên nhiều hơn nữa. Buồng tử cung khi


12

chưa có thai đo được khoảng 7cm khi cuối thời kỳ thai nghén cao tới 32cm .
Trong 3 tháng đầu đo đường kính trước sau to nhanh hơn đường kính ngang
nên tử cung có hình tròn . Phần dưới phình to lờn cú thể nắn thấy qua túi cùng
âm đạo. Do thai chiếm không hết toàn bộ buồng tử cung làm cho tử cung
không đối xứng cực to ở trên cực nhỏ ở dưới. Trong 3 tháng cuối hình thể của
tử cung phụ thuộc vào tư thế của thai nhi năm trong buồng tử cung. Khi chưa
có thai tử cung nằm ở đáy chậu trong tiểu khung, khi có thai thì tử cung lớn
lên tiến vào trong ổ bụng. Khi tử cung to lên nú kộo dón căng dây chằng rộng
và dây chằng trũn. Thỏng đầu tử cung ở dưới khớp vệ từ tháng thứ 2 trở đi
trung bình mỗi tháng tử cung phát triển cao lên phía trên khớp vệ 4cm. Phúc
mạc ở thân tử cung dính chặt vào lớp cơ tử cung. Khi có thai phúc mạc phì
đại và giãn ra theo lớp cơ tử cung. Ở đoạn eo tử cung phúc mạc có thể búc
tỏch được dễ dàng ra khỏi lớp cơ tử cung, ranh giới giữa hai vùng là đường
bám chặt của phúc mạc. Đó là ranh giới để phân biệt đoạn thân tử cung với
đoạn dướ tử cung. Người ta thường mổ lấy thai ở đoạn dưới thân tử cung để
có thể phủ phúc mạc sau khi đóng kín vết mổ ở lớp cơ tử cung .
1.5. Các chỉ định mổ lấy thai
Có thể phân thành hai loại chỉ định:

- Những chỉ định MLT chủ động khi chưa chuyển dạ.
- Những chỉ định MLT trong chuyển dạ.
1.5.1. Chỉ định mổ lấy thai chủ động
1.5.1.1. Khung chậu bất thường
- Khung chậu hẹp toàn diện là khung chậu có tất cả các đường kính giảm
đều cả eo trên và eo dưới. Đặc biệt đường kính nhô - hậu vệ nhỏ hơn 8,5 cm.


13

- Khung chậu méo khi đo hình trám Michaelis không cân đối. Bình
thường hình trám Michaelis có đường chéo góc trên - dưới (gai sau đốt sống
thắt lưng V đến đỉnh liên mông) dài 11 cm và đường chéo góc ngang (liên gai
chậu sau trên) dài 10 cm, hai đường chéo này vuông góc với nhau. Đường
chéo góc trên – dưới chia đường chéo góc ngang thành hai phần bằng nhau
mỗi bên 5 cm, đường chéo góc ngang chia đường chéo góc trên dưới thành
hai phân: phía trên 4 cm, phía dưới 7 cm. Nếu khung chậu méo thì 2 đường
chéo này cắt nhau không cân đối, không vuông góc và hình trám được hợp
thành bởi 2 tam giác không cân.
- Khung chậu hình phễu là rộng eo trên, hẹp eo dưới. Chẩn đoán dựa vào
đo đường kính lưỡng ụ ngồi. Nếu đường kính lưỡng ụ ngồi nhỏ hơn 9 cm thai
sẽ không sổ được, nên có chỉ định MLT chủ động.
1.5.1.2. Đường xuống của thai bị cản trở
- U tiền đạo là khối u nằm trong tiểu khung làm cho ngôi không lọt hoặc
không xuống được.
- Rau tiền đạo trung tâm, bán trung tâm.
1.5.1.3. Tử cung có sẹo mổ cũ
- Sẹo mổ ở thân TC trước khi có thai lần này như: sẹo mổ bóc nhân xơ tử
cung, sẹo mổ tạo hình tử cung...
- Sẹo mổ đã 2 lần.

- Sẹo mổ dưới 24 tháng.
- Sẹo mổ cũ và ngôi thai bất thường.
- Sẹo mổ cũ và thai to.


14

1.51.4. Nguyên nhân về phía mẹ
- Các bệnh tim ở giai đoạn mất bù trừ.
- Bệnh tăng huyết áp, tai biến mạch não, tiền sản giật và sản giật.
- ÂĐ chít hẹp bẩm sinh hoặc bị rách trong các lần đẻ trước không được
khâu phục hồi tốt hoặc sau những trường hợp mổ có liên quan đến ÂĐ như
mổ rò bàng quang - ÂĐ, mổ rò trực tràng - ÂĐ đã có kết quả tốt.
- Bảo tồn kết quả chỉnh hình phụ khoa như sản phụ có tiền sử mổ treo tử
cung bị sa, mổ sa sinh dục, sa bàng quang, làm lại ÂĐ - TSM.
- Các dị dạng sinh dục: TC đôi, TC hai sừng…
1.5.1.5. Nguyên nhân về phía con và phần phụ
- Thai suy mãn tính, hết ối …
- Thai to đều không tương xứng với khung chậu, không có khả năng lọt
qua eo trên phải MLT.
1.5.2. Các chỉ định mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ
1.5.2.1. Chảy máu
* Rau tiền đạo


Rau tiền đạo bán trung tâm.



Các thể rau tiền đạo khác sau khi bấm ối mà vẫn chảy máu thì MLT.



Rau tiền đạo phối hợp với ngôi thai bất thường.

* Rau bong non thể trung bình và thể nặng
Đối với rau bong non thể trung bình và thể nặng là phải mổ cấp cứu ngay.
1.5.2.2. Dọa vỡ tử cung
Những trường hợp chuyển dạ lâu, ngôi chỏm chưa lọt hoặc còn cao trong
tiểu khung và không xuống hơn hoặc trong những trường hợp dùng oxytocin
không đúng chỉ định hoặc quá liều lượng sẽ làm cho đoạn dưới TC phình to


15

dọa vỡ, thai bình thường hoặc thai đã suy nhưng không thể lấy thai bằng một
thủ thuật qua đường ÂĐ thì MLT.
1.5.2.3 Vỡ tử cung
Vỡ tử cung tự nhiên trong thời kỳ thai nghén thường xảy ra trên những
sản phụ có sẹo mổ cũ, đặc biệt là sẹo mổ ở thân tử cung.
Vỡ tử cung trong chuyển dạ thường do bất tương xứng thai – khung
chậu, sản phụ đẻ nhiều lân, vết mổ cũ ở tử cung, ngôi bất thường…
Khi vỡ tử cung phải MLT càng sớm càng tốt đẻ cứu mẹ và thai nhi.
1.5.2.4. Sa dây rau
Sa dây rau là một cấp cứu sản khoa vì cần phải lấy thai ra ngay khi tim
thai còn đập.
- Nếu đủ điều kiện thì lấy thai ra bằng forceps.
- Nếu không đủ điều kiện đặt forceps phải MLT ngay.
1.5.2.5. Chỉ định về phía thai
* Thai to

Thai to đều trọng lượng thai > 3500g không tương xứng với khung chậu,
loại trừ thai to một phần.
* Các ngôi bất thường
Ngôi vai, ngôi trán, ngôi mặt kiểu cằm sau, ngôi mông kèm theo trọng
lượng thai nhi trên 3000g đối với người con so và trên 3200g đối với người
con dạ, đường kính lưỡng đỉnh trên 95mm, bất thường xương chậu, TC có sẹo
mổ cũ…
* Thai quá ngày sinh
Khi chẩn đoán chắc chắn là thai già tháng cần phải đình chỉ thai
nghén. Nếu lượng nước ối còn nhiều thì gây chuyển dạ đẻ bằng cách truyền


16

nhỏ giọt tĩnh mạch oxytocin và theo dõi chuyễn dạ bằng máy monitoring,
nếu có biểu hiện bất thường phải MLT.
Nếu nước ối không còn hoặc nước ối xanh bẩn biểu hiện của suy thai
hoặc thai kém phát triển đều phải MLT.
* Đa thai
- Song thai hai ngôi đầu chèn nhau làm cho ngôi đầu thứ nhất không
lọt được.
- Song thai, thai thứ nhất là ngôi mông, thai thứ hai là ngôi đầu có thể
mắc đầu vào nhau khi đẻ thai thứ nhất.
- Chửa từ ba thai trở lên.
- Khi có thêm một nguyên nhân đẻ khó.
1.5.2.6. Chỉ định về phía mẹ
* Tử cung có sẹo mổ cũ
Tử cung có sẹo mổ cũ dưới 24 tháng, sẹo mổ ở thân tử cung, mổ cũ thai to…
* Con so lớn tuổi
Thường là những người con so > 35 tuổi trong quá trình chuyển dạ có

thêm một vài dấu hiệu bất thường cần phải MLT.
* Tình trạng bệnh lý của mẹ
- Tăng huyết áp không được theo dõi tốt.
- Bệnh tim đã có suy tim hoặc dễ bị phù phổi cấp.
- Thiếu máu nặng.
- Đái tháo đường không được theo dõi.


17

- Ung thư CTC tại chỗ hoặc xâm lấn.
- Ung thư buồng trứng tiến triển nhanh.
- U não.
- Herpes sinh dục…
1.5.2.7. Chỉ định bất thường xảy ra khi theo dõi chuyển dạ
* Đẻ khó do cổ tử cung không tiến triển
CTC không tiến triển được thường do:
- CTC có sẹo cũ xấu.
- Khoét chóp hay cắt đoạn CTC.
* Đẻ khó do nguyên nhân cơ học
Bất tương xứng giữa thai nhi và khung chậu.
* Đẻ khó do nguyên nhân động lực
Do rối loạn cơn co TC không điều chỉnh được bằng thuốc.
* Thai suy cấp trong chuyển dạ
Phải MLT ngay nếu chưa đủ điều kiện để lấy thai ra ngay bằng thủ thuật
qua đường âm đạo [20], [26], [48].
1.5.2.8. Lý do xã hội
Đó là những chỉ định mà nguyên nhân không phải là các yếu tố về chuyên
môn gây đẻ khó mà việc MLT ở đây do những lý do về mặt xã hội liên quan đến
sản phụ và gia đình sản phụ [30], [48].

1.6. Kỹ thuật mổ lấy thai
1.6.1. Mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai


18

Hiện nay kỹ thuật mổ ngang đoạn dưới TC lấy thai là kỹ thuật phổ biến
nhất, được áp dụng trong tuyệt đại đa số các trường hợp MLT [20].
* Tư thế sản phụ
Sản phụ nằm ngửa trên bàn mổ, hai chân khép lại với nhau. Phải dẫn lưu
bàng quang trong mọi trường hợp MLT, giúp bàng quang xẹp xuống, tránh
thương tổn cho bàng quang.
* Đường rạch thành bụng
- Đường trắng giữa dưới rốn trên vệ.
+ Thì mở bụng: rạch từ dưới rốn đến bờ trên khớp vệ. Độ dài đường rạch
vừa đủ để lấy thai ra không khó khăn nhưng không quá dài. Khi vào đến phúc
mạc, luôn chú ý để tránh gây thương tổn bàng quang, ruột, mạc nối. Đặc biệt
là trường hợp có sẹo mổ cũ, có thể dính bất thường không lường trước được.
Nhiều trường hợp khi có thai ở tháng cuối bàng quang nằm cao hơn bình
thường. Vì vậy nên mở phúc mạc ở đầu trên của đường rạch dưới rốn trên vệ.
+ Thì đóng bụng: khâu vắt lớp phúc mạc bằng chỉ tiêu, khâu lớp cân cơ
bằng chỉ Nylon hay chỉ Vicryl, mũi khâu rời hay vắt, lớp mỡ dưới da có thể
khâu hoặc không, lớp da có thể khâu theo nhiều kỹ thuật như khâu mũi rời,
khâu luồn chỉ tiêu hay chỉ Nylon hoặc dùng agraf cặp.
- Đường rạch Pfannenstiel
+ Thì mở bụng: đường rạch ngang, hơi cong lên trên và nằm cao hơn bê
trên khớp mu khoảng hai khoát ngón tay, ở giới hạn trên của vùng lông mu
mọc. Giới hạn bên của hai đầu đường rạch tùy theo nhu cầu sao cho đủ lớn để
lấy thai dễ dàng. Tiến hành bóc tách khỏi hai cơ thẳng to về phía bên và phía
dưới. Sau đó mở phúc mạc dọc giữa hai cơ thẳng to.

19

+ Thì đóng bụng: khâu phúc mạc bằng chỉ tiêu, mũi khâu vắt. Kiểm tra
cầm máu thật kỹ, khâu ráp hai cơ thẳng to bằng vài mũi chỉ tiêu, không buộc
chặt. Lớp cân thường được khâu vắt bằng chỉ Nylon hay Vicryl. Khâu lớp mỡ
dưới da nếu cần. Lớp da thường được khâu luồn trong da bằng chỉ tự tiêu
hoặc chỉ không tự tiêu sau rút chỉ.
- Kỹ thuật mở bụng Joel – Cohen
+ Thì mở bụng: so với Pfannenstiel, đường rạch da cao hơn độ hai khoát
ngón tay, rạch thẳng ngang chứ không cong hướng lên trên. Chỉ rạch đứt da
và lớp dưới da. Theo đường rạch da đi vào cân qua lỗ mở nhỏ ở ngay đường
giữa. Dùng kéo thẳng mở cân rộng sang hai phía, chỉ cắt đứt cân mà không
cắt đứt lớp mỡ ở trên. Phẫu thuật viên và người phụ dùng các ngón tay đưa
vào giữa hai cơ thẳng to rồi kéo mạnh về hai phía để mở rộng vết mổ. Tiếp
theo dùng ngón tay xé rách phúc mạc để vào ổ bụng.
+ Thì đóng bụng: khâu phúc mạc bằng chỉ tiêu, mũi khâu vắt. Kiểm tra
cầm máu thật kỹ, khâu ráp hai cơ thẳng to bằng vài mũi chỉ tiêu, không buộc
chặt. Lớp cân thường được khâu vắt bằng chỉ Nylon hay Vicryl. Khâu lớp mỡ
dưới da theo yêu cầu. Líp da thường được khâu luồn trong da.
- Kỹ thuật mở bụng theo đường rạch Hinh – Minh
+ Thì mở bụng: rạch da theo như kỹ thuật Pfannenstiel. Đường rạch là
một đường ngang hơi cong lõm hướng lên trên. Vị trí của đường rạch ở phía
trên bờ trên khớp mu 2 cm. Đường rạch dừng ngay khi vừa đi qua lớp dưới da
nghĩa là chỉ cắt đứt lớp da. Theo đường rạch da đi vào cân qua lỗ mở nhỏ ở
ngay đường giữa với chiều dài độ 2 đến 3 cm. Chó ý: đường rạch theo hướng
chếch lên trên để sao cho điểm mở cân nằm cao hơn điểm mở da. Dùng kéo
cắt cân ngầm dưới lớp mỡ dưới da sang hai bên và cong lõm hướng lên trên.
Dùng các ngón tay tách hai cơ thẳng to rộng ra hai bên bằng cách phẫu thuật