lâm sàng đái tháo đường

B¸o c¸o thùc tËp Dîc L©m
sµng

®¸i th¸o ®êng trªn
bÖnh nh©n cao
huyÕt ¸p


Nhãm sinh viªn thùc hiÖn


Tæng quan vÒ ĐTĐ
ù

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh mạn tính gây ra bởi s thiếu hụt
tương đối hoặc tuyệt đối insulin ,dẫn đến rối loạn chuyển hoá hydratcarbon.
Bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính và rối loạn
chuyển hoá

®T® ®îc chia thµnh 2 nhãm
-

ĐTĐ TYP 1: ĐTĐ phụ thuộc Insulin

-

ĐTĐ TYP 2: ĐTĐ không phụ thuộc Insulin


Tæng quan vÒ THA
•

Tăng huyết áp là tình trạng tăng huyết áp tâm thu và/hoặc huyết áp tâm
trương có hoặc không có nguyên nhân.

•

Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) và Hội tăng huyết áp quốc tế (WHOISH) năm 1999 thì tăng huyết áp được xác định khi huyết áp tâm thu ≥
140mmHg và hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg


Cơ chế bệnh sinh THA trên bệnh
nhân ĐTĐ typ 2
1. Ở bệnh nhân đái tháo đường typ1, tăng huyết áp
thường là hậu quả của biến chứng thận. Còn ở bệnh
nhân đái tháo đường typ2, tăng huyết áp xuất hiện như
một phần trong hội chứng chuyển hóa. Hội chứng này
bao gồm cả béo phì và rối loạn chuyển hóa lipid
2. Có nhiều giả thiết cho rằng nguyên nhân THA trên
bệnh nhân §t§ typ2 là do tình trạng kháng insulin
hoặc tăng insulin máu dẫn đến:
3. Tăng giữ natri
4. Tăng hoạt động thần kinh giao cảm (tăng epinephrin)
5. Thay đi vận chuyển ion qua màng tế bào


Tiªu chuÈn chÈn
®o¸n

• ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh ®T® dùa trªn 2 tiªu chuÈn:
®êng huyÕt tang râ rÖt khi ®ãi

®êng huyÕt tang thêng xuyªn
• Tiªu chuÈn chÈn ®o¸n ®T®:
MÉu ®êng huyÕt bÊt kú > 11,1 mmol/l (200mg/dl), kÌm
theo c¸c triÖu chøng l©m sµng.
®êng huyÕt lóc ®ãi > 7mmol (126mg/dl)
®êng huyÕt 2h sau khi uèng 75g glucose > 11,1mmol/l
(200mg/dl)


a. Biến chứng mạn tính
-

Biến chứng vi mạch:

Biến chứng võng mạc: Bệnh võng mạc do đái đuờng
gồm các triệu chứng sau:
+ Giãn các tĩnh mạch nhỏ.
+ Các vi mạch phinh.
+ Xuất huyết.
+ Phù nề võng mạc.
+ Phù hoàng điểm.
+Xuất hiện các tân mạch.


Biến chứng thận do đái đờng
- Tổn thơng cuộn mạch cầu thận do màng đáy mao
mạch dày và xuât hiện các lắng cặn dạng màng,
nhuộm PAS dơng tính.
- Các cặn có thể là các hạt( tạo ra sự xơ cuộn mạch cầu
thận trong hội chứng Kimmeslstiel Wilson hoặc các

cặn lan toả.
c. Bệnh lý thần kinh
Thờng do tắc nghẽn các vi mạch cung cấp máu cho hệ
thần kinh, gây các tổn thơng:
- Tổn thơng thần kinh ngoại biên: viêm đa dây thần
kinh hoặc viêm một dây thần kinh.
- Liệt dây thần kinh sọ não: dây III, IV, VI, VII.


- BiÕn chøng tim m¹ch
• Bệnh tiểu đường là một yếu tố nguy cơ làm
tăng sự xuất hiện và mức độ trầm trọng
của các biến cố tim mạch (ở cả nam lẫn
nữ):
• Tăng 1,8 lần nguy cơ bệnh mạch vành; 2,4
lần nguy cơ tai biến mạch não vµ 4,5 lần
nguy cơ viêm tắc động mạch chi dưới.
• Theo thống kê, các biến chứng tim mạch
này là nguyên nhân tử vong của 3/4 số
bệnh nhân tiểu đường ngoài tuổi bốn mươi


Biến chứng tim mạch ở bệnh nhân tiểu đường có các biểu hiện thường
gặp sau
•

Viêm tắc động mạch chi dưới
Gặp ở 50% số người bị tiểu đường sau 20 năm tiến triển bệnh.

•

Bệnh tim

Thường gặp và có tiên lượng nặng là bệnh mạch
vành
•

Tăng huyết áp

BÖnh nh©n tiÓu ®êng nªn
kh¸m huyÕt ¸p thêng xuyªn


•

•

Tai biến mạch máu não
Biến cố do thiếu máu não hay gặp hơn là do xuất huyết não.
Cần phát hiện sớm các tai biến mạch não thoáng qua.
Để phòng bệnh, cần điều trị tốt tiểu đường và các yếu tố nguy cơ khác,
đặc biệt là tăng huyết áp và rối loạn mỡ máu.
Các rối loạn mỡ máu
Tăng triglicerid máu; giảm HDL- cholesterol vµ tăng LDL- cholesterol.
Các rối loạn này có thể được cải thiện phần nào nhờ kiểm soát tốt đường máu.


b. BiÕn chøng cÊp tÝnh:
NhiÔm toan ceton
H¹ ®uêng huyÕt

H«n mª do tăng ¸p lùc thÈm
thÊu


®iÒu trÞ
1. ®T® typ 1
a. LiÖu ph¸p dïng Insulin
b. ChÕ ®é an
c. KiÓm so¸t ®êng huyÕt
d. Gi¸o dôc bÖnh nh©n
e. Kh¸m ®Þnh kú

2. ®T® typ 2
a. ChÕ ®é an
b. VËn ®éng thÓ lùc




Thuốc hạ đờng huyết:
đợc chỉ định sau khi chế độ ăn và vận động thể lực
bị thất bại
Sử dụng thuốc cần đi kèm với chế độ ăn và vận động
thể lực.
- Các sulfonylurea: u tiên đầu tiên cho bệnh nhân có cân
nặng binh thờng và thừa cân nhẹ.
- Các biguanid: u tiên chọn trên BN béo phi.
- Nếu kiểm soát đờng huyết cha tốt, cần tăng liều hoặc
phối hợp nhiều nhóm thuốc.
- Có thể dùng insulin đơn thuần hoặc phối hợp nếu thất

bại với dùng thuốc hạ đờng huyết.
nh
. Kiểm soát đuờng huyết - Giáo dục bệnh nhân - Khám định
kỳ nh đTđ typ I


CA LÂM SÀNG
A. Tãm t¾t bÖnh ¸n:
Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Văn Nam Tuổi 76 Giới
tính: Nam
Địa chỉ: Tây Giang - Tiền Hải - Thái Bình
Nghề nghiệp: Cán bộ hưu
Nhập viện khoa nội tim mạch BV Đa khoa Thái Bình;
Ngày 20/12/2009
Lý do vào viện: Khát nhiều, tiểu nhiều, mệt mỏi


BỆNH SỬ
– Bệnh nhân bị cao huyết áp từ khoảng 10 năm
nay (huyết áp tối đa khoảng 250 mmHg)
– Khoảng 10 ngày nay bệnh nhân thấy tiểu
nhiều, khát nhiều, mệt mỏi → đi khám thấy
Glucose máu cao → nhập khoa Nội tim m¹ch
BV Đa khoa


THĂM KHÁM

Bệnh nhân tỉnh, không sốt,
mệt

mỏi,
huyết
áp
150/70mmHg


Xét nghiệm
S
TT
1
2
3
4
5
6
7
8

Yêu cầu xét
nghiệm
HbA1c
Creatinin
Glucose
Natri
Kali
Ure
Clo
Acid uric

Kết

quả
11,8
150
18
132
2,8
10,6
86
512

Đơn vị Trị số bình
thường
µmol/l
mmol/l
mmol/l
mmol/l
mmol/l
mmol/l
mmol/l

≤6%
62 - 108
4,1 - 6,7
135 - 147
3,4 - 4,5
1,7- 8,3
94 - 111
202 - 416

Dựa vào kết quả lâm sàng và
kết quả xét nghiệm ta thấy:
Đầu tiên,BN được kê đơn như sau

 HbA1c cao
 Nồng độ glucose máu tăng cao
 Creatinin tăng cao + Urê cao
 Acid uric cao
 Kali máu giảm
 Huyết áp cao 150 / 70 mmHg


Các thuốc được sử dụng để điều trị
- Insulin Actrapid 100IU * 18IU tiêm dưới da 2 lần /
ngày (6h : 8IU, 11h 10IU)
- Insulatard HM 100IU (10ml) * 12IU tiêm dưới da 1 lần/
ngày, 18h
- Panangn * 4 viên/ngày. Chia 2 lần. Uống mỗi lần 2
viên
- Plendil 5mg 1 viên / ngày uống buổi sáng
- Kaleorid 600mg * 4 viên/ ngày. Uống 2 viên/ lần * 2
lần / ngày (uống 2 lần / ngày mỗi lần 2 viên, chia 2 lần
- Sunvimin 200mg * 2 viên uống 1 lần vào buổi sáng
- Duxil 40mg * 2 viên / ngày. Uống mỗi lần 1 viên
- Furocemid 40 mg * 1 viên. Uống 1 lần / ngày vào buổi
sáng
- Sunirovel 150 mg * 1 viên. Uống 1 lần vào buổi tối


• 1. Insulin Actrapid 100IU

• - CĐ: Điều trị bệnh ĐTĐ có tác
dụng ổn định bệnh ĐTĐ ban
đầu và đặc biệt dùng cho
những trường hợp cấp cứu của
bệnh ĐTĐ.


Thận trọng lúc dùng:
Liều Insulin không thích hợp hoặc điều trị
không liên tục, đặc biệt ở bệnh đái tháo
đường loại 1. Có thể dẫn đến tăng đường
huyết và nhiễm toan ceton do đái tháo
đường.
Suy thận hoặc suy gan có thể làm giảm nhu
cầu insulin


• Do nguy cơ kết tủa trong một số ống
thông bơm insulin, không nên dùng
Actrapid HM trong bơm insulin để
truyền insulin dưới da liên tục (CSII)


Tương tác thuốc
* Những chất sau đây có thể làm giảm nhu cầu insulin
- Các tác nhân gây hạ đường huyết dạng uống (OHA), octreotide, chất ức chế
men monoamine oxidase (MAOI), tác nhân chẹn beta không chọn lọc, chất ức chế
men chuyển angiotensin (ACE), salicylate, rượu và steroid đồng hóa.
* Những chất sau đây có thể làm tăng nhu cầu insulin
Thuốc ngừa thai uống, thiazide, glucocorticoid, hormon tuyến giáp, chất giống

giao cảm, danazol. Các tác nhân chẹn beta có thể che lấp các triệu chứng của hạ
đường huyết. Rượu có thể tăng cường và kéo dài tác dụng hạ đường huyết của
insulin .
* Tương kỵ:
Insulin nói chung chỉ nên được dùng chung với những hợp chất được xem là
tương hợp. Những thuốc khác khi trộn vào dung dịch insulin có thể gây ra sự
phân giải insulin, ví dụ nếu thuốc có chứa thiol hay sulphite. Khi trộn Actrapid
HM với dịch truyền, một lượng insulin không lường trước bị hấp thu bởi dụng cụ
truyền. Vì vậy, theo dõi glucose huyết của bệnh nhân trong suốt thời gian truyền
được khuyến khích.


2. Insulatard HM 100 IU
•

- CĐ: Điều trị ĐTĐ nhằm duy trì ổn định đường huyết

•
•

- CCĐ: Hạ đường huyết, dị ứng với các thành phần của thuốc
3. Panagn (Mỗi viên Mg aspartate khan 140mg, K aspartate khan 158mg. Mỗi
10ml dung dịch tiêm Mg astratate khan 400mg, K aspartate khan 452 mg).
- Chỉ định: Phòng ngừa & điều trị các tình trạng thiếu Mg, tăng nhu cầu K &
Mg, tn iêu thụ các ion thiếu, mất chất điện giải đáng kể. Phụ trị đau thắt ngực,
nhồi máu cơ tim cấp, loạn nhịp tim, cao HA. Tăng kích ứng thần kinh cơ, co
thắt cơ.
Chống chỉ định: Suy gan cấp & mãn, bệnh Addison, đang dùng thuốc lợi tiể
giữ K
- TTT: ức chế sự hấp thu tetracylin uống, mỗi Ge & NaF, nên ùng cách xa tối

thiểu 3 giờ. Đường tiêm IV: làm tăng tác động thuốc trị cao HA

•

•
•