BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH KHOA NHI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH

KHOA NHI TỔNG HỢP
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ
Thực hiện: Lớp Y4D, Y4/4


I. PHẦN HÀNH CHÍNH
•
•
•
•
•
•
•

Họ và tên bệnh nhân:
Tuổi:
Giới:
Địa chỉ:
Nghề nghiệp:
Ngày vào viện:
Ngày làm bệnh án:

NGUYỄN ĐỖ MỘC MIÊN
3.5 tháng
Nữ
DUY XUYÊN, QUẢNG NAM
Trẻ em
20h, ngày 22/9/2015
17h, ngày 23/9/2015

II. BỆNH SỬ
• Lý do vào viện
• Không tăng cân (chuyển viện từ bệnh viện Đà Nẵng với chẩn đoán
thông liên thất)
• Quá trình bệnh lý
• Bệnh khởi phát vào lúc trẻ 2 tháng tuổi với dấu hiệu không tăng cân
(duy trì từ mức 3,3kg tới nay) nên mẹ trẻ đưa đi khám ở bệnh viện Đà
Nẵng được chẩn đoán thông liên thất trẻ được cho về nhà điều trị với
lợi tiểu, ƯCMC, Ferlin. Sau 1 tháng bệnh nhân tái khám nhưng tình
trạng nặng thêm (suy hô hấp độ II, suy tim, suy dinh dưỡng độ II) nên
được chuyển viện trung ương Huế.


Mạch: 120 lần/phút
Nhiệt độ: 37.5 độ
Nhịp thở: 56 lần/phút
Cân nặng: 3.3kg

Ghi nhận lúc vào viện:
•Trẻ tỉnh, linh động.
•Môi hồng
•Thở khá đều, ho ít
•Thông khí rõ, không nghe rale
•Nhịp tim đều, thổi tâm thu 3/6 vùng mỏm tim
•Bụng mềm, gan lách không lớn
•Bú tốt, không nôn, đại tiện phân vàng
•Bệnh nhân được chẩn đoán: viêm phổi/thông liên thất

• Xử trí tại phòng:
• Vitamin K1 10mg/ống tiêm bắp sâu 3ml
• clamaksan 40mg/ml uống 19h30 3ml


III. TIỀN SỬ
• Bản thân
• Ho bắt từ sau sinh, càng ngày càng nhiều, không sốt. Khó thở thường
xuyên.
• Có vã mồ hồi thường xuyên
• Bú ngắt quãng.
• Không tím.
• Gia đình
• Chưa phát hiện ai mắc bệnh lý liên quan.
• Quá trình sinh trưởng
• Nhau tiền đạo, sinh mổ 36 tuần.
• Cân nặng khi sinh 2,5 kg.
• Bú sữa mẹ hoàn toàn, lúc 2,5 tháng có bú thêm sữa non.
• Cân nặng khi 2 tháng: 3,3 kg, 3 tháng: 3,3kg.


IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
Toàn thân:
Trẻ tỉnh, linh hoạt, bú không ngắt quãng
Môi và đầu chi không tím.
Vã mồ hôi
Không phù, không xuất huyết dưới da.
Thóp trước không phồng.
Cơ quan:

Tim mạch:
Lồng ngực không biến dạng.
Mỏm tim đập vị trí gian sườn V ngoài đường trung
đòn trái.
Tĩnh mạch cổ không nổi
Harzer âm tính.
Tim đều, mạnh, nhanh
T1, T2 rõ.
Thổi tâm thu 3/6 ở gian sườn 3 cạnh ức trái lan
theo hình nan hoa.

Mạch: 156 l/p
Tần số thở: 75l/p
Nhiệt độ: 37,5oC


Hô hấp:
Ho ít, đàm ít trắng loãng.
Có RLLN,
Thở nhanh, TST 75 lần/phút
Rì rào phế nang giảm
Ran ẩm to hạt rải rác 2 phế trường

01/21/16

Tiết niệu:
Tiểu thường.
Tiêu hóa
Bú bình thường
Bụng không chướng

Gan lách không lớn
Đi cầu bình thường
Thần kinh:
Tỉnh táo, không có dấu thần
kinh khu trú
Cơ quan khác:
Không phát hiện bệnh lý.


V. CẬN LÂM SÀNG
• Công thức máu
Hb

WBC

N/L

PLT

11.1 g/dl

12.75 K/L

20/58

472 K/L

• Chức năng đông máu
TG prothrombin

Tỷ prothrombin

INR

14s

96%

0.97


• Sinh hóa máu
Ure

Creatinin

AST

ALAT

12.9 mmol/l

87 umol/l

84 U/L

54 U/L

• Điện giải đồ
Na

K

Clo

Ca toàn phần

131 mmol/l

4.1 mmol/l

98 mmol/l

2.83 mmol/l

• Miễn dịch
CRP

Procalcitonin

2.0 mg/l

0.158 ng/ml


01/21/16


• Siêu Âm Tim:
• Thông liên thất phần màng, kích thước lỗ thống 7.5 mm, shunt trái

phải. Gradient LV/RV: 15mmHg
• PFO: shunt trái phải. Chưa thấy shunt PCA. Dãn động mạch phổi.
• Thất trái dãn, thất phải không giãn.
• IM ¼, it = 1/4
• PAPs = 70 mmHg
• Quai động chủ sang trái.
• Chức năng tim bảo tồn

• Siêu Âm Xuyên Sọ:
• Não thất không dãn, đường giữa không di lệch, nhu mô não không
thất bất thường


• X Quang


VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN –
CHẨN ĐOÁN
Tóm tắt: Bệnh nhi nữ 3.5 tháng, vào viện vì không tăng cân, phát hiện tim bẩm
sinh lúc 2 tháng tuổi. Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra các
hội chứng và dấu chứng sau:
1. DẤU CHỨNG TIM MẠCH:
•Trẻ có bệnh tim:
•Không tím môi và đầu chi
•Có tiếng thổi tâm thu 3/6 tại GS III cạnh bờ trái xương ức
•Trẻ có bệnh tim bẩm sinh
•Chậm phát triển từ lúc 2 tháng tuổi (không tăng cân), Có giới hạn vận động
(bú ngắt quãng), ho, khó thở, thở nhanh, vã mồ hôi nhiều thường xuyên.
•Phát hiện tiếng thổi tâm thu 3/6 tại GS III cạnh bờ trái xương ức lúc 2 tháng
tuổi.

•Trẻ không tím: Tiền sử không tím, không có cơn tím. Hiện tại không thấy tím
môi và đầu chi, không thiếu máu


•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Thuộc nhóm máu lên phổi nhiều:
Có thở nhanh, ho thường xuyên, vã nhiều mồ hôi.
Lồng ngực không biến dạng
Tim đập nhanh (156l/p) , mạnh. Vị trí: GS 5 ngoài đường trung đòn trái.
Gan không lớn, không đau.
Tĩnh mạch cổ không nổi.
T2 không tách đôi.
Khả năng bị bệnh: Bệnh tim bẩm sinh không tím, máu lên phổi nhiều, nhóm
luồng thông trái phải.
Trẻ có biến chứng:
Tăng áp động mạch phổi nặng. (70mmHg)

Viêm phổi
Suy dinh dưỡng
Suy tim
Không có viêm nội tâm mạc nhiễm trùng


•
•
•
•
•
•

• Hội chứng tăng áp phổi
Có thở nhanh, ho thường xuyên, vã nhiều mồ hôi.
Lồng ngực không biến dạng
Tim đập nhanh (156l/p) , mạnh. Vị trí: GS 5 ngoài đường trung đòn
trái.
Gan không lớn, không đau.
Tĩnh mạch cổ không nổi.
T2 không tách đôi.

2. DẤU CHỨNG GỢI Ý VIÊM PHỔI
Ho, khó thở, có dấu RLLN, tần sổ thở 75 l/p.
Ran ẩm to hạt rải rác 2 phổi
WBC: 12.75 K N/L: 20/58
CRP: 2.0 mg/l
Procalcitonin: 0.158 ng/ml
X-Quang: Đám mờ không đồng nhất, rải rác quanh rốn phổi và dọc theo bờ
tim.

3. DẤU CHỨNG CÓ GIÁ TRỊ
Trẻ không tăng cân trong vòng 1 tháng, nhẹ cân so với tuổi
SÂ tim: Thông liên thất phần màng, kích thước lỗ thống 7.5 mm, shunt trái
phải. Gradient LV/RV: 15mmHg
PFO: shunt trái phải. Dãn động mạch phổi.
Thất trái dãn, thất phải không giãn.
IM ¼, it = 1/4
Quai động chủ sang trái.
Chức năng tim bảo tồn

01/21/16


• Chẩn đoán sơ bộ:
• Bệnh tim bẩm sinh không tím, máu lên phổi nhiều, khả năng thông
liên thất. Biến chứng: tăng áp phổi mức độ nặng, viêm phổi, suy dinh
dưỡng, suy tim.


• 2/Biện luận:
• Bệnh nhi có bệnh tim bẩm sinh không tím máu lên phổi nhiều, có
tiếng thổi tâm thu 3/6 tại GS 3 cạnh bờ ức trái kèm kết quả siêu âm
nên chẩn đoán thông liên thất.
• Về tăng áp lực động mạch phổi, bệnh nhân được xếp loại mức độ
nặng.
• Trẻ được chẩn đoán viêm phổi nặng vì có ho, khó thở, RLLN thở
nhanh, phổi nghe ran ẩm to hạt và hình ảnh X-Quang.
• Về suy dinh dưỡng, trẻ nặng 3.3 kg ở 3.5 tháng tuổi nên được phân

loại là suy dinh dưỡng nặng.
• Ở trẻcó tim đập nhanh, mạnh, vã mồ hôi. Mỏm tim đập ở vị trí GS V
ngoài đường trung đòn, dãn thất trái trên SÂ, IM=1/4 trên siêu âm nên
em nghĩ có tình trạng suy tim trái ở trẻ


01/21/16


01/21/16


•.
• 3/ Chẩn đoán cuối cùng: Bệnh tim bẩm sinh không tím, máu lên phổi
nhiều, khả năng thông liên thất. Biến chứng: tăng áp phổi mức độ
nặng, viêm phổi, suy dinh dưỡng, suy tim


Câu hỏi thảo luận:
1.Trẻ có dấu RLLN, nhưng đã xuất hiện từ nhỏ, tuy nhiên trẻ lại không biểu hiện
của suy hô hấp như bú ngắt quảng, tím, lì bì hay kích thích.
2.Viêm phổi ở trẻ là do vi khuẩn hay virus.
3.Trẻ được chẩn đoán xác định suy tim hay chưa.