BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH- KHOA NHI TIÊU HÓA - BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ - Thực hiện: Lớp Y4E, Y4/4

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH

KHOA NHI TIÊU HÓA
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ
Thực hiện: Lớp Y4E, Y4/4


I. PHẦN HÀNH CHÍNH
• Họ và tên bệnh nhân:
• Tuổi:
• Giới:
• Địa chỉ:
• Nghề nghiệp:
• Ngày vào viện:
• Ngày làm bệnh án:

NGUYỄN PHẠM BẢO L
40 ngày
Nam
Quảng Trạch – Quảng Bình
Trẻ em
17h30p, Ngày 28/9/2015
20h00p, Ngày 28/9/2015


II. BỆNH SỬ
• Lý do vào viện Táo bón lâu ngày
Quá trình bệnh lý
Bệnh nhi nam sau sinh 4h đi phân su màu đen, lượng ít. Trong vòng 10
ngày đầu sau sinh, trẻ không đi cầu được kèm chướng bụng. Mẹ bé có áp
dụng các biện pháp cơ học như: chườm ấm, tập đạp xe… trẻ có trung tiện

được nhưng vẫn không đi cầu được. Tiếp đó, mẹ có dùng thuốc thụt tháo,
sau thụt tháo phân màu vàng nhiều bọt trào ra ngoài, lượng ít. Sau đi cầu,
bụng đỡ chướng. Tuy nhiên những ngày sau đó, bé vẫn không đi cầu được
nên gia đình đưa trẻ đến khám tại bệnh viện Cu Ba với chẩn đoán
Megacolon và hẹn tái khám sau 5 tháng. Người nhà lo lắng nên đưa trẻ đến
khám tại bệnh viện TW Huế.


Ghi nhận lúc vào viện:
• Trẻ tỉnh táo, linh hoạt
• Môi hồng
• Vàng da nhẹ toàn thân
• Rốn lồi
• Thóp trước không phồng
• Cử động khá
• Tim đều rõ
• Thở đều không gắng sức
• Phổi thông khí rõ hai bên
• Bú tốt, không nôn
• Đi cầu 1 lần sáng nay, phân ít
• Bụng chướng vừa
• Bìu (P) to hơn bìu (T), thấu quang

Mạch: 130 lần/ phút
Nhiệt độ: 37oC
Nhịp thở: 52 lần/phút
Cân nặng: 4,3 kg


III. TIỀN SỬ

• Bản thân:
Trẻ được người nhà mang đi chích lễ 3 ngày trước do bụng chướng.
Trẻ sinh thường, 36 tuần cân nặng 2,6kg. Bú mẹ hoàn toàn. Phát triển tinh
thần, thể chất bình thường (tăng 1,7kg trong 40 ngày).
• Gia đình
Anh ( chị) của trẻ chưa từng bị như trẻ
Mẹ không mắc bệnh phụ khoa như mụn herpes sinh dục, giang mai, không mắc
viêm gan B,…
Trong thai kỳ mẹ không bị sốt hay đau ốm


IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
1/Toàn thân:
Trẻ tỉnh, linh hoạt.
Da vàng nhạt, không sốt
Không phù, không xuất huyết dưới da
2/Cơ quan:
• Tiêu hóa
• Trẻ bú mẹ được, không nôn mửa
• Bụng chướng
• Đi cầu phân sệt, màu vàng, không nhầy máu, lượng ít. Sau đi
cầu, bụng có đỡ chướng.
• Hậu môn không có vết nứt, lỗ dò hay trĩ
• Gan, lách không lớn


Tim mạch:
Tim đều rõ
Chưa nghe âm bệnh lí
Hô hấp:

Không ho, không khó thở
Rì rào phế nang rõ
Tần số thở l/phút
Tiết niệu – Sinh dục:
Tiểu thường, nước tiểu vàng trong
Bìu trái sờ thấy tinh hoàn di động
Bùi phải căng lớn hơn bùi trái, khó sờ thấy tinh hoàn
Thần kinh:
Tỉnh táo, không có dấu thần kinh khu trú
Cơ quan khác:
Không phát hiện bệnh lý.


V. CẬN LÂM SÀNG
1. HUYẾT HỌC (28/09/2015)
Tên xét nghiêm

Kết quả

Trị số bình thường

Đơn vị

WBC

5.73

4 - 10

K/uL

NEU%

20.8

37 - 72

%

NEU#

1.19

1.5 - 7

K/uL

LYM%

63.9

20-50

%

RBC

2.33

3.5 – 5.5

M/uL

HGB

7.7

10 - 17

G/dL

HCT

22

30 -50

%

MCV

94.4

86.0 – 110.0

fL

MCH

33.0

26.0 – 38.0

pg

MCHC

35.0

31.0 – 37.0

g/dL

PDW

8

9 - 17

fL

PLT

359

150-450

K/uL

2. SINH HÓA MÁU (28/09/2015)
Tên xét nghiêm

Kết quả

Trị số bình
thường

Đơn vị

Bilirubin T.P

145.1

0-17

umol/l

Bilirubin TT

15

0-3.4

umol/l

Bilirubin GT

130.1

0-11.9

umol/l

AST (SGOT)

26

0-40

U/L

ALT (SGPT)

13

0-41

U/L

CRP

0.3

0-5

Mg/L


3. MIỄN DỊCH (28/09/2015)

Tên xét nghiêm

Kết quả

Trị số bình thường

TSH
FT4

4.36
15.96

0.27- 4.20
12 - 22


4.SIÊU ÂM
• ECHO (-)
• Tràn dịch màng tinh hoàn phải


IV .TÓM TẮT BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
1.Tóm tắt:
Bệnh nhi nam 40 ngày tuổi sinh thường 36 tuần vào viện vì táo bón lâu
ngày, qua thăm hỏi tiền sử, bệnh sử, thăm khám lâm sàng và cân lâm
sàng em rút ra được các hội chứng dấu chứng sau:
1.1 Hội chứng táo bón
Trẻ không tự đi cầu được trong 10 ngày đầu tiên. Sau đó trẻ đi cầu được
khi mẹ áp dụng các biện pháp cơ học hay thuốc xịt

Trẻ gắng sức rặn, gồng bụng, vặn vẹo, khó chịu khi đi cầu
Đi cầu xong giảm chướng bụng
Đi cầu phân nước lượng ít, màu vàng.


2. Dấu hiệu “ tháo cống”:
Sau khi dùng kích thích phân dịch hơi đùn ra nhiều và bụng đỡ chướng
3. Hội chứng vàng da
Da vàng nhạt, niêm mạc không vàng
Nước tiểu vàng nhạt
Tăng cả 3 thành phần Bilirubin, ưu thế Bilirubin gián tiếp
Bilirubin T.P
145.1 umol/l
Bilirubin TT15
umol/l
Bilirubin GT
130.1 umol/l


4. Hội chứng thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình thường
RBC 2.33x10^3/uL
HGB 7.7g/dL
HCT 22%
MCV 94.4 fL
MCH 33.0 pg
MCHC 35.0 g/dL
5.Hội chứng tràn dịch màng tinh hoàn (P)
Bìu phải căng, lớn hơn bìu trái, khó sờ thấy tinh hoàn
Soi đèn thấy thấu quang
Siêu âm: Tràn dịch màng tinh hoàn phải

5. Các dấu chứng có giá trị khác
Đi cầu phân su 4 giờ sau sinh
Hậu môn không phát hiện vết nứt, dò hay trĩ
TSH 4.36
FT4
15.96 (bình thường)
AST và ALT nằm trong giới hạn bình thường
Chẩn đoán sơ bộ:
1.Theo dõi phình đại tràng bẩm sinh
2. Vàng da kéo dài nghi do tan máu
3. Tràn dịch màng tinh hoàn P


II/Biện luận
Về triệu chứng táo bón: trẻ xuất hiện tình trạng táo bón sớm sau sinh,
mặc dù có đi cầu phân su sớm 1 lần (4 giờ sau sinh) nhưng lượng ít.
Trẻ có gắng sức gồng bụng, vặn vẹo, khó chịu khi đi cầu kèm bụng
chướng (giảm chướng sau đại tiện); chứng tỏ có một tình trạng cản trở
việc bài xuất phân ở trẻ, vì vậy em hướng đến một hội chứng táo bón
thực thể do bệnh lý bẩm sinh gây ra.
n nữa trên lâm sàng xuất hiện dấu hiệu tháo cống là một triệu chứng
Ngoài ra trên lâm sàng còn thấy dấu hiệu “tháo cống” – triệu chứng
thường gặp trong bệnh lý phình đại tràng bẩm sinh nên em nghĩ
nguyên nhân gây táo bón kéo dài ở trẻ là do bệnh lí phình đại tràng
bẩm sinh. Tuy nhiên để khẳng định chẩn đoán em đề nghị chụp X
quang khung đại tràng cản quang.

BẢNG PHÂN BIỆT TÁO BÓN CƠ NĂNG VÀ
THỰC THỂ


Trẻ phát triển thể chất tốt, tăng 1,7 kg trong 40 ngày, chưa có các dấu hiệu
của tắc ruột, viêm ruột … nên em nghĩ bệnh lí phình đại tràng bẩm sinh ở
trẻ chưa có biến chứng.
Về vàng da: Trẻ có hội chứng vàng da đã rõ. Lâm sàng và CLS có nhiều
điểm phù hợp với vàng da bệnh lý
Đặc điểm

Vàng da sinh lý

Vàng da bệnh lý

Thời điểm xuất hiện vàng
da

Sau 24h tuổi

Sớm vào ngày đầu sau sinh
Trẻ non tháng vào ngày thứ 2

Mức độ vàng da

Nhẹ đến trung
bình

Trung bình đến rõ đậm

Tốc độ vàng da

Tăng chậm

Tăng nhanh

Thời gian kéo dài vàng da

Dưới 10 ngày

>14 ngày đối với trẻ đủ tháng
>21 ngày đối với trẻ non tháng

Dấu bất thường khác

Không có

Có kèm bất kỳ một dấu hiệu nào

Bilirubin trực tiếp trong
máu

Không tăng

> 1,5 mg/dl ở bất kì thời điểm nào


• Bệnh nhi này có hội chứng vàng da đã rõ, về nguyên nhân của vàng da
em nghĩ nhiều đến nguyên nhân trước gan, nguyên nhân hay gặp của
vàng da trước gan là huyết tán đối chiếu lâm sàng bệnh nhi có dấu hiệu

thiếu máu, công thức máu như trên, tỉ lệ Bilirubin TT/BilirubinTP là
10% (<20%) phù hợp nên em hướng đến khả năng vàng da do huyết
tán.
• Hội chứng vàng da ở bệnh nhi này có tăng hỗn hợp hai loại bilirubin,
ưu thế bilirubin gián tiếp phù hợp với chẩn đoán vàng da do huyết tán.
Nhưng để khẳng định chẩn đoán em đề nghị làm thêm xét nghiệm
alkaline photphatase, GGT, thời gian prothrombin, tỷ prothrombin và
tiếp tục theo dõi men gan để loại trừ hai trường hợp ứ mật (vàng da tại
gan) hoặc tắc mật (vàng da sau gan).


Em cũng loại trừ một vài bệnh lý di truyền và các bệnh chuyển hóa
như hội chứng Roto, hội chứng Dubin Johnson, Hội chứng CriglerNajjar, bệnh Wilson, Galactosemia, không dung nạp Fructose,.... vì
không phù hợp về lâm sàng cũng như tiền sử bản thân và gia đình.
Lâm sàng và cận lâm sàng đã rõ về bệnh lý tràn dịch màng tinh hoàn
(P). Em nghĩ đây có thể là 1 bệnh lý kết hợp hoặc là biến chứng tăng
áp lực ổ bụng do phình đại tràng bẩm sinh gây ra. Do đó, em đề nghị
theo dõi thêm để có phương thức điều trị phù hợp.


• Chẩn đoán xác định:
• Bệnh chính: Theo dõi phình đại tràng bẩm sinh chưa có biến chứng.
• Bệnh kèm : Tràn dịch màng tinh hoàn phải
Vàng da kéo dài nghi do huyết tán.


VII. ĐIỀU TRỊ
Hiện tại ở bệnh nhân này chưa xác định rõ nguyên nhân nên điều trị hỗ
trợ trước tiên
- Đảm bảo cung cấp đủ năng lượng, nước, điện giải.

- Bổ sung Vitamin K1, men tiêu hóa.
Cụ thể:
-Vitamin K1 ống 10mg tiêm bắp sâu 4mg/ ngày
-Dung dịch Duphalac gói 15ml 1/3 gói uống chia 2
-Enterogermia 1 ống uống.


CÂU HỎI THẢO LUẬN:
1.Với chẩn đoán phình đại tràng bẩm sinh thì triệu chứng đi
cầu phân su 4h sau sinh có phù hợp không?
2.Tiền sử chích lễ cách đây 3 ngày có ảnh hưởng như thế nào
đến vàng da ở trẻ?
3.Tràn dịch màng tinh hoàn ở trẻ có phải là biến chứng của
tăng áp lực ổ bụng?