BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH-KHOA NHI TỔNG HỢP-BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH
KHOA NHI TỔNG HỢP
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ
Thực hiện: Lớp Y4D, Y4/4


I. PHẦN HÀNH CHÍNH

• Họ và tên bệnh nhân:
• Tuổi:

8 tháng

• Giới:

Nam

• Địa chỉ:

Phú Vang, Thừa Thiên Huế.

• Nghề nghiệp:

Trẻ em

• Ngày vào viện:

21h, ngày 10/8/2015

• Ngày làm bệnh án:

20h, ngày 7/9/2015


II. BỆNH SỬ

• Lý do vào viện
• Khó thở, tím
• Quá trình bệnh lý
• Bệnh khởi phát vào lúc 8h sáng ngày 10/8/2015 trong lúc ăn cháo, trẻ bị sặc. Sau 5 phút trẻ bắt đầu khó thở, 1h sau trẻ
khó thở nặng, tím môi và tay chân nên được đưa đi trạm xá. Sau 3 tiếng, trẻ được mang vào trạm xá ở Lào, tại đó trẻ
được cho thở Oxy, truyền dịch và tiêm thuốc không rõ loại. 2 tiếng sau, trẻ bớt tím, thở khò khè và được chuyển về bệnh
viện trung ương Huế lúc 21h. (trên xe trẻ được thở oxy, truyền dịch) tại khoa hồi sức cấp cứu nhi – sơ sinh


Ghi nhận lúc vào viện:

Mạch: 140 lần/ phút
o
Nhiệt độ: 38.5 C

Huyếtáp: 140/80mmHg
•Trẻ tỉnh, vẻ mệt
Nhịp thở: 100 lần/phút
•Môi tím nhẹ
SpO2: 99%
•Không phù, không xuất huyết dưới da.
Cân nặng: 10Kg
•Không ban bọng nước.
•Dấu màng não âm tính
•THở nhanh gắng sức rõ

•Đau ngực trái ghi gắng sức, tim đều rõ, không nghe tiếng thổi bệnh lí.
•Phổi thông khí rõ, ran ẩm 2 phế trường.
•Tim đều rõ, mạch quay 2 bên bắt rõ.
•Bụng mềm, gan lách không lớn.
•Không có dấu thần kinh khu trú
•Bệnh nhân được chẩn đoán: Viêm phổi do hít


• Xử trí tại phòng cấp cứu:
• Trẻ được cho nằm ngữa, cổ trung gian, thở oxy qua ngạnh mũi, lưu lượng 1l/p
• Dung dịch Glucose 10% x500ml
• NaCl 10% 5ml KCl 10% 5ml CaCl2 10% 3ml
• Ceftriaxone 1g TMC
• Paracetamol 10mg/ml x 15ml TMC khi sốt
• XN:
• CTM, CRP, ĐGĐ, Glucose máu, XQ phổi
• Dextrotix (đường máu mao mạch): 5.2mmol/l


NGày

Dấu hiệu sống
TST

Triệu chứng
o
Nhiệt độ C

(l/ph)

Mạch
(l/ph)

10/8

100

38.5

140

Tỉnh táo, môi tím nhẹ, gắng sức rõ, rale ẩm 2 phổi

Ceftriaxone

11/8 – 8h

100

38

170

Da môi hồng, gắng sức, rale ẩm 2 phổi

20h

80

12/8

100 - 80

38.5

Ran ẩm đầy 2 phế trường

Thêm Meropemen, Dalacin C(IV)

13-16/8

70- 60

38-37

Gắng sức nhẹ, ran ẩm 2 phế trường

16/8 ngưng dùng ceftriaxone

17/8

42

37

Ran ẩm rãi rác

Chuyển xuống nhi hô hấp

18/8

nhanh

37

Gắng sức nhẹ, phổi nhiều ran ẩm

Thay Dolacin bằng Vancomycin

Ran ẩm, ran rít

120

Thêm Nexinum
19-21/8

nhanh

24-30/8

37

Gắng sức nhẹ, phổi rãi rác ran ẩm

37

Ho ít, gắng sức nhẹ, không nghe rale

31/8

Nhanh

37.3

Gắng sức nhẹ, ít ran âm rãi rác

1/9

54

38.5

Sổ mũi, ho. RLLN nhẹ, Ran âm nhỏ hạt

Tăng liều Vancomycin
Thêm Ery, ngừng meropenem


III. TIỀN SỬ

• Bản thân
• Không chàm, không dị ứng.
• Đã tiêm vaccin Hib đầy đủ
• Gia đình
• Chưa phát hiện ai mắc bệnh lý liên quan.
• Quá trình sinh trưởng
• Sinh thường, đủ tháng, 3.2Kg
• Bú sữa mẹ hoàn toàn
• Phát tinh thần, thể chất bình thường

IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
• Toàn thân:
Tiết niệu:
Tiểu thường.
• Trẻ tỉnh, linh hoạt.
Tiêu hóa
• Da niêm mạc hồng, không sốt,
Bú bình thường, bụng không chướng
Cơ
quan:
•
Miệng không có vết loét
• Tim mạch:
Đi cầu bình thường
Thần kinh:
• Tim đều rõ
Tỉnh táo, không có dấu thần kinh khu trú
• Chưa nghe âm bệnh lí
Cơ quan khác:
Hô
hấp:
•
Không phát hiện bệnh lý.
• Ho ít, có đàm trắng loãng
• Không gắng sức.
• Tần số thở 54 lần/phút
• Âm thô
• Rì rào phế nang giảm
• Rale ẩm to hạt rải rác hai phế trường, nhiều ở đáy phổi, phổi phải nhiều hơn phổi

trái


V. CẬN LÂM SÀNG

• Công thức máu
Ngày XN

12
HC x10 /L

BC
9
10 /L

N/L

TC
9
10 /L

10/8

4.32

13.77

73.1/25.8

179

12/8

4.31

11.15

44.5/49.2

220

19/8

4.29

18

24.6/54.3

847

24/8

4.5

17.25

26.7/57.6

653

1/9

4.81

15.04

17.3/70.5

249

VS


• Sinh hóa máu
Ngày XN

CRP

Na+

K+

Chloride

Calci TP

10/8

32.6

136

4.4

106

2.09

12/8

52.8

131

4.2

101

2.27

19/8

1.3

24/8

0.2

1/9

0.5

• Khí máu động mạch
Ngày XN

pH

pCO2

BE

HCO3

PO2

SaO2

11/8

7.325

38.7

-5.5

20.2

55

86

12/8

7.415

30.8

-3.8

19.7

58

90.5


• BK Đàm
• AFB : âm tính (19/8; 20/8; 21/8)
•
•

Siêu Âm Ngực:
Ngày 1/9 : không tràn dịch màng phổi hai bên.


• X Quang

11/8

12/8


24/8

7/9


VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

• Tóm tắt: Bệnh nhân nam 8 tháng tuổi vào viện vì lí do khó thở và tím,bệnh nhi và gia đình không có tiền sử bệnh liên
quan.Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:

• 1.1.Hội chứng suy hô hấp cấp :
• Tím môi, tay chân
• Thở nhanh (100 l/ph)
• Dấu gắng sức
• Mạch nhanh (140l/ph)
• Khí máu :

Ngày XN

pH

pCO2

BE

HCO3

PO2

SaO2

11/8

7.325

38.7

-5.5

20.2

55

86


1.2 Hội chứng nhiếm trùng:

Trẻ mệt mỏi, quấy khóc
Ho đàm trắng
o
Sốt ( 38.5 C )

BC
9
10 /L

CRP

13.77

32.6
52.8

CLS:
1.3 Hội chứng tổn thưởng phế nang lan tỏa
Ran ẩm lan tỏa 2 phế trường
X quang: Đám mờ không đồng nhất, rải rác quanh rốn phổi và dọc theo bờ tim.

1.4 Dấu chứng giá trị:
Bệnh nhân bị sặc khi đang ăn cháo ,sau 5 phút trẻ bắt đầu khó thở, 1h sau trẻ khó thở nặng, tím môi
và tay chân


• Chẩn đoán sơ bộ:
• Phế quản phế viêm mức độ nặng trên bn viêm phổi do hít


• 2/Biện luận:
• Với các triệu chứng đã ghi nhân được, em chẩn đoán bệnh nhân bị viêm phổi mức độ nặng vì theo IMCI bệnh nhân có

các biểu hiện ho, thở nhanh, gắng sức và có dấu rút lõm lồng ngực. Ngoài ra, bệnh nhân đã điều trị lâu ngày; trong quá
trình điều trị có các đợt thuyên giảm rồi bùng phát lại các triệu chứng trên và phải sử dụng nhiều loại kháng sinh phối
hợp, thay thế hay tăng liều.

• Viêm phổi ở bệnh nhân em nghĩ do nhiễm vi khuẩn hơn virus vì khởi phát rầm rộ, sốt cao, tần số thở nhanh (100l/ph
10/8), nhịp tim nhanh (140l/ph 10/8), ho có đàm, công thức máu có bạch cầu tăng, CRP tăng trên 20 mg/dl

• Về hình thái của viêm phổi do vi khuẩn, em nghĩ bệnh nhân này là phế quản phế viêm vì ở bênh nhân có các biểu hiện
sau:

• Hội chứng nhiễm trùng
• Hội chứng suy hô hấp
• Phổi có ran ẩm rải rác
• Cận lâm sàng:
• CTM: bạch cầu tăng và Neutrophil chiếm ưu thế (ngày 10/8 BC 13.77 và tỉ N/L =2.83)
• Xquang phổi : Đám mờ không đồng nhất, rải rác quanh rốn phổi và dọc theo bờ tim.


• Bệnh nhân vào viện với lí do sặc khi đang ăn cháo ,sau 5 phút trẻ bắt đầu ho,khó thở, 1h sau trẻ khó thở nặng, tím môi

và tay chân; đây là biểu hiện của viêm phổi do hít. Nó là yếu tố làm dễ để cho khả năng mắc bệnh phế quản phế viêm ở
trẻ.

• Với tình trạng viêm phổi nặng ,em cũng nghĩ đến khả năng trẻ bị viêm phổi do tụ cầu cũng với tình trạng nhiễm trùng

kèm suy hô hấp. Tuy nhiên ở bệnh nhân này không có tiêu điểm nhiễm trùng ở da, không có biểu hiện rối loạn tiêu hóa
kèm theo( không chướng bụng), Xquang phổi và kết quả siêu âm (1/9) không phát hiện tràn dịch tràn khí màng phổi. Nên
em không nghĩ nguyên nhân do tụ cầu


• Về nguyên nhân của phế quản phế viêm, thông thường do phế cầu hoặc do HI, nhưng ở bệnh nhân đã tiêm phòng Hib,

các triệu chứng lâm sàng không phù hợp với nhiễm HI. Mặc khác tỉ lệ nhiễm phế cầu ở trẻ em là 90%; trong đó trẻ đang
bú mẹ khi nhiễm phế cầu thường bệnh cảnh lâm sàng là phế quản phế viêm. Trong quá trình điều trị tại bệnh phòng có

hiện tượng đề kháng các loại kháng sinh. Do đó, em nghĩ trẻ mắc phế quản phế viêm do phế cầu kháng thuốc

• Tuy nhiên vì bệnh nhân điều trị nhiều loại kháng sinh nhiều ngày nhưng tình trạng vẫn chưa khỏi, nên chúng em nghi ngờ
có thể có nguyên nhân khác như viêm phổi do trào ngược hay do vi khuẩn không điển hình.

• 3/ Chẩn đoán cuối cùng: phế quản phế viêm do phế cầu mức độ nặng ở bệnh nhân viêm phổi do hít.


VII. ĐIỀU TRỊ
1/ Nguyên tắc điều trị
a/ Điều trị hỗ trợ :
Đảm bảo cung cấp đủ calo, nước, điện giải.
Bổ sung kẽm, men tiêu hóa.
b/Điều trị triệu chứng:
Hạ sốt bằng thuốc, lau người bằng khăn nóng khi T≥ 38oC
Điều trị khó thở bằng thuốc giãn phế quãn khí dung
Chống trào ngược bằng kháng tiết PPI.
c/ Điều trị nguyên nhân:
Kháng sinh đủ liệu trình, nếu không cải thiện soi phế quản cấy đàm, làm kháng sinh đồ, thay thế bằng kháng sinh thích hợp.


2/ Đơn thuốc
-Vancomycin 0.5g/lọ hòa trong 100ml dd G 5% truyền TM trong 60’ (6h-14h-20h)
-Ery 250mgx2 gói chia 2 (uống 8h-20h)
-Acepron 250mg uống ½ gói khi T≥ 38oC
-Ventoline2,5mg/2.5ml khí dung (8-20h)
-Nexium 40mg/v uống chia 2 (8-20h)
-Enterogermina gói uống 8h
-Granzincure gói uống chia 2 (8h-20h)