Khảo sát vi khuẩn gây viêm phổi nặng tại bệnh viện phạm ngọc thạch qua ứng dụng kỹ thuật rửa phế quản phế nang

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
*********

PHẠM LỰC

KHẢO SÁT VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI NẶNG
TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH QUA
ỨNG DỤNG KỸ THUẬT RỬA PHẾ QUẢN-PHẾ NANG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2012


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
*********

PHẠM LỰC

KHẢO SÁT VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI NẶNG
TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH QUA
ỨNG DỤNG KỸ THUẬT RỬA PHẾ QUẢN-PHẾ NANG

Chuyên ngành: Lao
Mã số: 62.72.24.01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS QUANG VĂN TRÍ
2. PGS.TS NGUYỄN THỊ THU BA

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2012


i

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa
từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Phạm Lực


ii

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Trang
Lời cam đoan ................................................................................................ i
Mục lục ........................................................................................................ ii

Danh mục các từ viết tắt và dòch thuật ...................................................... iv
Danh mục các bảng ................................................................................... vii
Danh mục các biểu đồ ................................................................................ ix
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................ 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... 4
1.1. Đại cương về viêm phổi .................................................................. 4
1.2. Viêm phổi mắc phải cộng đồng ...................................................... 5
1.3. Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế .............................................. 17
1.4. Đại cương về nội soi phế quản...................................................... 27
1.5. Ứng dụng kỹ thuật rửa PQ-PN trong phân lập VK ở BN
viêm phổi nặng thở máy ................................................................ 32
Chương 2. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............... 38
2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................... 38
2.2. Phương pháp nghiên cứu ............................................................... 40
2.3. Các đònh nghóa được áp dụng ........................................................ 50
2.4. Chẩn đoán các bệnh nền ............................................................... 52
2.5. Thu thập số liệu ............................................................................. 53
2.6. Vấn đề y đức ................................................................................. 54


iii

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................... 55
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu .................................................... 55
3.2. Đònh danh VK qua soi nhuộm Gram và CĐL dòch rửa PQ-PN .... 60
3.3. Độ nhạy cảm kháng sinh của VK qua rửa PQ-PN ........................ 70
3.4. Đồng thuận về phân lập VK của CĐL DKQ so với CĐL
dòch rửa PQ-PN .............................................................................. 86
Chương 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 90
4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu .................................................... 90

4.2. VK qua soi nhuộm Gram và CĐL dòch rửa PQ-PN....................... 96
4.3. Độ nhạy cảm kháng sinh của VK ............................................... 110
4.4. Đồng thuận về phân lập VK giữa CĐL DKQ
và CĐL dòch rửa PQ-PN ............................................................. 125
KẾT LUẬN ............................................................................................. 129
KIẾN NGHỊ ............................................................................................ 131
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: Phiếu nghiên cứu
PHỤ LỤC 2: Danh sách bệnh nhân lô nghiên cứu
PHỤ LỤC 3: Giấy đồng ý tham gia nghiên cứu
PHỤ LỤC 4: Bệnh án minh họa
PHỤ LỤC 5: Một số hình ảnh minh họa


iv

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT VÀ DỊCH THUẬT
Tiếng Việt
Viết tắt

Tiếng Việt

BN

Bệnh nhân

BPTNMT

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Cs

Cộng sự

DKQ

Dòch khí quản

CĐL

Cấy đònh lượng

HA

Huyết áp

HLNHK

Hội lồng ngực Hoa Kỳ

HLNAQ

Hội lồng ngực Anh Quốc

HCBNKHK/HLNHK

Hội các bệnh nhiễm khuẩn Hoa Kỳ/ Hội lồng ngực
Hoa Kỳ

HTCĐ

Huyết thanh chẩn đoán

KS

Kháng sinh

KSKTH

Kháng sinh không thích hợp

KSĐ

Kháng sinh đồ

KMĐM

Khí máu động mạch

NKQ

Nội khí quản

PQ-PN

Phế quản-phế nang

SSĐB

Săn sóc đặc biệt

TB

Tế bào

TSHH

Tần số hô hấp


v

VK

Vi khuẩn

VKKĐH

Vi khuẩn không điển hình

VPLQCSYT

Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế

VPMPBV

Viêm phổi mắc phải bệnh viện

VPMPCĐ

Viêm phổi mắc phải cộng đồng

XN

Xét nghiệm

(+)

Dương

(-)

Âm


vi

Tiếng Anh
Viết tắt
ARDS
BAL
BUN
CFU
CURB
-65
ESBL
FiO2
GOLD
IDSA/

ATS
PNC
PTZ
PaO2
PaCO2
PSB
SpO2
TMX

Tiếng Anh
Tiếng Việt
Acute respiratory distress
Hội chứng nguy ngập hô hấp
syndrome
cấp
Bronchoalveolar Lavage
Rửa phế quản-phế nang
Blood urea nitrogen
Nitrogen ở dạng Urê huyết
Colony-forming Units
Đơn vò tạo khúm
Confusion, Uremia, Respiratory
Lú lẫn, Urê máu, Nhòp thở,
rate, Blood pressure, 65 years old
Huyết áp, 65 tuổi
Extended spectrum beta-lactamase
Beta-lactamase phổ rộng
Fractional inspired oxygen
Phân suất oxy trong khí hít vào
Global initiative for chronic

Khởi xướng toàn cầu về bệnh
obstructive lung disease
phổi tắc nghẽn mạn tính
Infectious Diseases Society of
Hội các bệnh nhiễm khuẩn Hoa
America/ American Thoracic
Kỳ/ Hội lồng ngực Hoa Kỳ
Society
Penicillin
Piperacillin/Tazobactam
Partial pressure of oxygen in
p lực riêng phần oxy trong
arterial blood
máu động mạch
Partial pressure of carbon dioxide
p lực riêng phần khí CO2
in arterial blood
trong máu động mạch
Protected Specimen Brush
Chải phế quản có bảo vệ
Oxygen saturation measured by
Độ bão hòa oxy được đo qua
pulse oxymetry
đầu dò mạch nẩy
Trimethoprim/Sulfamethoxazol


vii

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1. Kết quả phân lập VK theo Kollef et al (2005) ......................... 20
Bảng 1.2. Kết quả phân lập VK theo Carratalà et al (2007) .................... 20
Bảng 1.3. Kết quả phân lập VK theo Micek et al (2007) ......................... 21
Bảng 1.4. Kết quả phân lập VK theo Shindo et al (2009) ........................ 21
Bảng 1.5. Lựa chọn KS khởi đầu cho VPLQCSYT .................................. 27
Bảng 3.1. Phân bố giới tính ....................................................................... 55
Bảng 3.2. Phân bố theo tuổi ...................................................................... 56
Bảng 3.3. Phân bố theo nhóm tuổi ............................................................ 56
Bảng 3.4. Sử dụng kháng sinh trước nhập viện ........................................ 57
Bảng 3.5. Bệnh mạn tính đi kèm và di chứng do lao phổi cũ................... 58
Bảng 3.6. Tỷ lệ bệnh mạn tính đi kèm ..................................................... 59
Bảng 3.7. Huyết thanh chẩn đoán VKKĐH lô nghiên cứu....................... 60
Bảng 3.8. VK qua soi nhuộm Gram dòch rửa PQ-PN ................................ 61
Bảng 3.9. Kết quả soi nhuộm Gram và CĐL VK lô nghiên cứu .............. 62
Bảng 3.10. Kết quả cấy và soi nhuộm Gram ở 2 nhóm VPMPCĐ
và VPLQCSYT ...................................................................... 63
Bảng 3.11. VK Gram (-) phát hiện qua soi nhuộm Gram và cấy ............. 64
Bảng 3.12. Phân bố VK gây bệnh lô nghiên cứu ..................................... 65
Bảng 3.13. VK gây bệnh ở nhóm VPMPCĐ và VPLQCSYT .................. 66
Bảng 3.14. VK gây bệnh ở BN có bệnh nền BPTNMT ........................... 67
Bảng 3.15. VK gây bệnh ở BN có di chứng lao phổi cũ........................... 68
Bảng 3.16. VK tiết ESBL ở 2 nhóm VPMPCĐ và VPLQCSYT .............. 69


viii

Bảng 3.17. Phân bố VK thường gặp theo 2 giai đoạn .............................. 70

Bảng 3.18. Nhạy cảm KS chung của lô nghiên cứu ................................. 71
Bảng 3.19. Đề kháng KS ở nhóm VPMPCĐ và VPLQCSYT .................. 72
Bảng 3.20. Nhạy cảm KS của Acinetobacter spp ..................................... 75
Bảng 3.21. Nhạy cảm KS của Klebsiella spp............................................ 76
Bảng 3.22. Nhạy cảm KS của Pseudomonas spp ...................................... 77
Bảng 3.23. KS không thích hợp ở nhóm VPMPCĐ và VPLQCSYT ........ 78
Bảng 3.24. KS không thích hợp theo VK ở 2 nhóm
VPMPCĐ và VPLQCSYT ...................................................... 79
Bảng 3.25. KS không thích hợp ở 2 nhóm tử vong và sống còn ............... 80
Bảng 3.26. KS không thích hợp theo VK ở 2 nhóm
tử vong và sống còn ................................................................ 81
Bảng 3.27. Biến chứng chung và ở 2 nhóm VPMPCĐ, VPLQCSYT....... 81
Bảng 3.28. Biến chứng trong điều trò ở 2 nhóm tử vong và sống còn ...... 82
Bảng 3.29. Tử vong ở nhóm VPMPCĐ và VPLQCSYT .......................... 83
Bảng 3.30. Tử vong theo yếu tố bệnh nền ................................................ 84
Bảng 3.31. VK gây bệnh ở nhóm tử vong và sống còn ........................... 85
Bảng 3.32. Các yếu tố nguy cơ tử vong .................................................... 86
Bảng 3.33. VK qua CĐL DKQ và CĐL dòch rửa PQ-PN ......................... 87
Bảng 3.34. Kết quả CĐL DKQ và CĐL dòch rửa PQ-PN ......................... 87
Bảng 3.35. Độ chính xác giữa CĐL DKQ so với CĐL dòch rửa PQ-PN... 88
Bảng 4.1. Tuổi trung bình ở một số nghiên cứu ....................................... 92


ix

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang

Biểu đồ 1.1. Tỷ lệ VPLQCSYT nhập viện từ cộng đồng vì viêm phổi
so với VPMPCĐ theo các nghiên cứu .................................. 18

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân VPMPCĐ và VPLQCSYT ........................ 55
Biểu đồ 3.2. Vi khuẩn tiết ESBL BN nghiên cứu ..................................... 69
Biểu đồ 3.3. Nhạy cảm với các β- lactam thường dùng............................ 73
Biểu đồ 3.4. Nhạy cảm với các β- lactam mới.......................................... 73
Biểu đồ 3.5. Nhạy cảm với Aminoglycoside và Sulfamide ..................... 74
Biểu đồ 3.6. Nhạy cảm với nhóm Quinolone ........................................... 74
Biểu đồ 3.7. KS không thích hợp BN nghiên cứu ..................................... 78
Biểu đồ 3.8. KS không thích hợp theo VK ở 2 nhóm
VPMPCĐ và VPLQCSYT .................................................... 80
Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ tử vong ........................................................................ 83


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là bệnh lý nặng và thường
gặp. Theo thống kê, tại Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 5,6 triệu trường hợp
VPMPCĐ, 20% cần nhập viện, và 10% trong số đó phải điều trò tại khoa
Săn sóc đặc biệt (SSĐB); bao gồm cả các bệnh nhân cần thở máy xâm lấn
[113],[115],[177].
Tử vong chung do VPMPCĐ ở phạm vi toàn cầu khoảng 8,8-12,9%
mỗi năm [87],[189], xếp thứ 7 trong các nguyên nhân gây tử vong khác, và
là nguyên nhân tử vong hàng đầu do các bệnh nhiễm khuẩn [58],
[87],[189]. Riêng nhóm cần nhập điều trò tại SSĐB, tỷ lệ tử vong lên đến
20-50% [115],[120]. Tại Việt Nam, theo thống kê năm 2002, tử vong do
viêm phổi chiếm tỷ lệ 5%, xếp thứ 4 trong các nguyên nhân gây tử vong
[188].
Trong số bệnh nhân (BN) viêm phổi nhập viện từ khu vực cộng đồng,
một trong những việc quan trọng hàng đầu là phải phân biệt giữa

VPMPCĐ và viêm phổi liên quan chăm sóc y tế (VPLQCSYT), vốn là
những BN có các yếu tố nguy cơ liên quan chăm sóc y tế. Đây là nhóm có
nguy cơ cao mắc các vi khuẩn (VK) đa kháng thuốc, nên việc điều trò, tiên
lượng phức tạp hơn so với VPMPCĐ. Theo phân loại, các BN này được xếp
vào phân nhóm của viêm phổi mắc phải bệnh viện (VPMPBV) [87].
Nguyên nhân chủ yếu gây viêm phổi là do VK [110],[115]. Nhiều
kháng sinh (KS) đã ra đời, nhưng đồng thời VK cũng gia tăng khả năng đề
kháng KS theo nhiều cơ chế [110],[115],[118]. VK gây bệnh thường gặp


2

khác nhau theo phân loại, độ nặng của bệnh, theo vùng đòa lý, và theo thời
gian [115].
Trong điều trò viêm phổi, bên cạnh các biện pháp hỗ trợ, KS luôn giữ
vai trò thiết yếu [115]. Hiệu quả KS được bảo đảm khi xác đònh đúng tác
nhân gây bệnh, do đó phân lập VK bằng những phương pháp có độ tin cậy
cao giữ vai trò hết sức quan trọng.
Ở BN viêm phổi nặng cần thở máy xâm lấn, phân lập VK từ dòch tiết
đường hô hấp dưới có thể được tiến hành bằng 2 phương pháp: xâm lấn
“mù” hoặc nội soi phế quản trực tiếp. Phương pháp xâm lấn “mù” bao
gồm các kỹ thuật luồn “mù” các ống xông vào khí-phế quản qua ống nội
khí quản (NKQ), thực hiện hút dòch khí quản, rửa phế quản-phế nang
“mù”, chải phế quản “mù”. Nội soi phế quản trực tiếp bằng ống nội soi
mềm qua ống NKQ, thực hiện chải phế quản có bảo vệ, rửa phế quản-phế
nang [50].
Độ nhạy và độ đặc hiệu của 2 phương pháp trên còn nhiều ý kiến bàn
luận. Tuy nhiên, đa số tác giả thừa nhận: nội soi phế quản trực tiếp, kết
hợp với cấy đònh lượng VK có độ đặc hiệu cao hơn so với các kỹ thuật xâm
lấn “mù” [40],[50].

Tại Việt Nam, nhiều công trình đã thực hiện nhằm khảo sát VK gây
viêm phổi. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu ở nhóm bệnh nặng, cần hỗ trợ
thông khí cơ học xâm lấn.
Cạnh đó, thu thập bệnh phẩm, đònh danh tác nhân gây bệnh qua nội
soi phế quản trực tiếp, vốn có độ đặc hiệu cao, nhưng không phải luôn
được thực hiện dễ dàng tại các đơn vò y tế. Hầu hết các đơn vò SSĐB thu


3

thập bệnh phẩm chủ yếu từ hút dòch khí quản (DKQ), vốn đơn giản, dễ
thực hiện hơn. Việc xác đònh hiệu quả chẩn đoán của kỹ thuật này đến nay
vẫn chưa được nghiên cứu, trong điều kiện thực tế nước ta hiện tại.
Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Khảo sát vi khuẩn gây viêm phổi
nặng qua ứng dụng kỹ thuật rửa phế quản-phế nang” ở BN thở máy qua
nội khí quản, nhập viện từ cộng đồng với các mục tiêu như sau:
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1- Xác đònh phân bố VK gây bệnh qua cấy đònh lượng dòch rửa phế
quản-phế nang;
2- Lượng giá tình hình đề kháng KS của VK qua kết quả kháng sinh
đồ dòch rửa phế quản-phế nang;
3- Xác đònh độ đồng thuận về phân lập VK của cấy đònh lượng dòch
khí quản so với cấy đònh lượng dòch rửa phế quản-phế nang.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đại cương về viêm phổi:
Viêm phổi là tình trạng viêm cấp tính ở phổi do nhiễm khuẩn. Chẩn
đoán ban đầu thường dựa vào X-quang phổi. Nguyên nhân, triệu chứng,
các biện pháp điều trò, phòng ngừa, và tiên lượng khác nhau tùy thuộc
nhiều yếu tố như nhiễm khuẩn là do VK, siêu vi, nấm, hoặc do ký sinh
trùng; BN có tình trạng miễn dòch bình thường hoặc bò suy giảm; mắc phải
ở khu vực cộng đồng hoặc trong bệnh viện, hoặc ở nhà điều dưỡng [34].
Theo Hội các bệnh nhiễm khuẩn Hoa Kỳ/Hội lồng ngực Hoa Kỳ
(HCBNKHK/HLNHK) (2005), VPMPBV gồm các trường hợp viêm phổi
xuất hiện sau 48 giờ nhập viện, không có ủ bệnh tại thời điểm nhập viện.
VPLQCSYT xảy ra trước khi nhập viện; có các yếu tố nguy cơ liên quan
chăm sóc y tế. Nhóm BN này có nguy cơ cao mắc các VK đa kháng thuốc,
và cũng được xếp vào VPMPBV [87]. Viêm phổi ở những BN này có điều
trò khó khăn hơn so với VPMPCĐ, vốn xuất hiện ở khu vực cộng đồng, và
không có các yếu tố nguy cơ chăm sóc y tế [42].
Các trường hợp viêm phổi nhập viện từ khu vực cộng đồng, theo
Camins B. C. (2008), việc phân biệt giữa VPMPCĐ và VPLQCSYT là rất
quan trọng cần được thực hiện ngay khi BN nhập viện, do liên quan nhiều
đến việc điều trò và tiên lượng bệnh [42].


5

1.2. Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ):
1.2.1. Đònh nghóa:
Viêm phổi mắc phải cộng đồng là nhiễm khuẩn nhu mô phổi cấp tính,
với ≥ 2 triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn hô hấp cấp (sốt, ho, đau
ngực, khó thở, nhòp tim nhanh), có thâm nhiễm trên X-quang phổi hoặc
nghe được các ran khu trúù; bệnh xảy ra ở ngoài bệnh viện [107],[159].
Đònh nghóa viêm phổi nặng còn nhiều ý kiến bàn luận. Tuy nhiên, hầu

hết tác giả thống nhất là nặng khi BN cần nhập điều trò tại Khoa săn sóc
đặc biệt (SSĐB) [70],[76],[107],[119],[177]. Theo Hội lồng ngực Anh
Quốc (HLNAQ), BN cần nhập SSĐB khi có ít nhất 3 trong 5 tiêu chuẩn: lú
lẫn, BUN > 7 mmol/L, nhòp thở ≥ 30 lần/phút, huyết áp tụt (tâm thu <90
mmHg, hoặc tâm trương ≤ 60 mmHg), và tuổi ≥ 65 (CURB-65) [107]. Theo
đồng thuận của Hội các bệnh nhiễm khuẩn Hoa Kỳ/Hội lồng ngực Hoa Kỳ
(HCBNKHK/HLNHK) (2007), viêm phổi nặng cần nhập SSĐB khi [115]:
+ Có 1 trong 2 tiêu chuẩn chính (major criteria):
- Suy hô hấp cần thông khí cơ học;
- Đang có sốc nhiễm khuẩn.
+ Hoặc: có ít nhất 3 trong các tiêu chuẩn phụ (minor criteria):
- Nhòp thở

> 30 lần/phút;

- PaO2/Fi O2 < 250 mmHg;
- Phổi có thâm nhiễm nhiều thùy;
- Lú lẫn;
- BUN > 20 mmol/L;
- Giảm bạch cầu do nhiễm khuẩn;


6

- Giảm tiểu cầu;
- Hạ thân nhiệt;
- Tụt huyết áp cần bù dòch tích cực.
1.2.2. Dòch tễ học:
Tần suất VPMPCĐ dao động từ 8- 15 ‰/ năm, cao nhất ở trẻ sơ sinh
và người già. Bệnh tăng lên vào mùa đông, nam nhiều hơn nữ. Bệnh

nguyên VPMPCĐ thay đổi theo vùng đòa lý, tuy nhiên Streptococcus
pneumoniae vẫn là nguyên nhân thường gặp nhất ở phạm vi toàn cầu
[22],[120].
Tại Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 5,6 triệu trường hợp VPMPCĐ.
Khoảng 16,35% trường hợp xảy ra ở người ≥ 65 tuổi, 20% cần nhập viện,
10% số BN nhập nội trú cần được theo dõi tại Khoa SSĐB. Phí tổn cho
VPMPCĐ tại Mỹ khoảng 8,5 tỷ USD mỗi năm, 95% số này dành cho BN
nội trú [115].
Theo HLNAQ (2009), tổng hợp các nghiên cứu tại Anh Quốc, Phần
Lan, Bắc Mỹ cho thấy tần suất mắc VPMPCĐ hàng năm khoảng 5-11‰
dân số người trưởng thành. Tỷ lệ nhập viện khoảng 22-42%, và 1,2-10% số
BN này cần nhập SSĐB. Tử vong ở nhóm nhập viện thay đổi từ 5,7-12%,
và trên 50% ở nhóm nhập SSĐB [107].
Bệnh có xu hướng tăng ở BN lớn tuổi và/hoặc có bệnh lý kèm theo
như: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT), đái tháo đường, suy thận,
suy tim ứ huyết, bệnh mạch vành, bệnh ác tính, bệnh thần kinh mạn tính,
bệnh gan mạn tính, và suy giảm miễn dòch…[137],[155]. Các BN này có thể
mắc nhiều loại tác nhân tại cùng một thời điểm [24],[88],[108],[120],[132].


7

Sự xuất hiện những tác nhân gây viêm phổi mới, và khả năng gia tăng đề
kháng thuốc của VK cũng đóng vai trò quan trọng [115],[120]. Các nghiên
cứu ở thập niên 1990 cho thấy, nhiều VK phân lập được, thường gặp trong
viêm đường hô hấp đã trở nên đề kháng, in vitro, với các KS đang sử dụng
rộng rãi [143].
Các báo cáo gần đây cho thấy tử vong do bệnh lý tim mạch, tai biến
mạch máu não đã giảm, nhưng tỷ lệ này do viêm phổi không giảm, xếp thứ
7, và là nguyên nhân tử vong hàng đầu do các bệnh nhiễm khuẩn

[115],[137]. Tử vong chung do VPMPCĐ mỗi năm trên thế giới chiếm
khoảng 8,8-12,9%; riêng ở nhóm nhập SSĐB tỷ lệ này lên đến 20-50%
[115].
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh:
1.2.3.1. Nhiễm các vi sinh vật trú đóng vùng hầu họng:
Đây là đường vào phổ biến nhất của hầu hết các tác nhân gây bệnh.
Trên niêm mạc vùng mũi hầu người bình thường, khỏe mạnh vẫn có thể
mang tạm thời các tác nhân gây bệnh như: Streptococcus pneumoniae,
Streptococcus pyogenes, Hemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae,
Moraxella catarrhalis (người lành mang trùng) [14]. Các VK kỵ khí thường
xuất phát từ các kẽ răng và các mảng bám răng. Người bình thường, khoẻ
mạnh các trực khuẩn Gram (-) hiếu khí hiếm khi hiện diện ở vùng niêm
mạc hầu họng, nhưng lại thường gặp ở người lớn tuổi, đái tháo đường, mắc
nhiều bệnh đi kèm và suy nhược nặng. Nguyên nhân có thể do hoạt động
tiêu đạm của tuyến nước bọt làm tiêu hủy fibronectin, một loại
glycoprotein bao phủ bề mặt niêm mạc, và là thụ thể cho các VK Gram (+)


8

thường trú ở hầu họng. Khi fibronectin bò tiêu hủy sẽ để lộ các thụ thể,
giúp cho sự phát triển của các trực khuẩn Gram (-) hiếu khí ở bề mặt tế
bào niêm mạc. Các trực khuẩn Gram (-) này có thể bắt nguồn từ đường
tiêu hóa của chính bệnh nhân, nhưng cũng có thể có nguồn gốc từ bên
ngoài [14],[50].
Khoảng 50% người khoẻ mạnh bình thường hít dòch tiết vùng hầu
họng vào phổi trong khi ngủ, đặc biệt ở người có rối loạn ý thức (say rượu,
nghiện ma túy, đột q, tai biến mạch máu não, gây mê toàn thân…), rối
loạn chức năng thần kinh vùng hầu họng, rối loạn nuốt, hoặc có đặt ống
thông mũi-dạ dày. Viêm phổi hít xảy ra khi hít vào phổi lượng lớn chất tiết

chứa VK có độc lực cao, hoặc dò vật như thức ăn, mô hoại tử
[14],[50],[115].
1.2.3.2. Hít từ không khí các hạt mang vi khuẩn:
Những hạt có đường kính >10 µm thường bò giữ lại ở mũi và đường hô
hấp trên. Các hạt có đường kính từ 3-5µm, có mang 1-2 vi khuẩn thường lơ
lửng trong không khí cho đến khi bò hít vào phổi. Nhờ kích thước nhỏ chúng
có thể vượt qua hàng rào bảo vệ ở đường hô hấp trên, đến các tiểu phế
quản, phế nang, và khởi phát nhiễm khuẩn [14].
1.2.3.3. Theo đường máu:
Thường gặp nhất do Staphylococcus aureus. Người bệnh thường có
viêm nội tâm mạc do VK, chích thuốc phiện, nhiễm khuẩn các ống thông
tónh mạch hoặc động mạch [14],[50],[115],[120].


9

1.2.3.4. Nhiễm trực tiếp:
Nhiễm trực tiếp từ ống nội khí quản, hoặc từ các vết thương thấu ngực
[14],[50],[115],[120].
1.2.3.5. Đường tiếp cận:
Vi khuẩn lan tràn từ các cơ quan lân cận bò nhiễm khuẩn: màng phổi,
trung thất … [14],[50],[115],[120].
1.2.4. Tác nhân gây bệnh:
1.2.4.1. Vi khuẩn:
Theo Marrie T. J. (2008), hơn 100 loại vi sinh (VK, siêu vi, nấm, ký
sinh trùng) có thể gây VPMPCĐ, trong đó có 4 hoặc 5 loại thường gặp
[118]. Sự phân bố của chúng khác nhau tùy độ nặng của bệnh, phản ánh
qua nơi điều trò: ngoại trú, nội trú, hoặc tại SSĐB [115],[118].
Streptococcus pneumoniae là tác nhân được phân lập nhiều nhất ở mọi
độ nặng của bệnh. Các vi sinh khác như: siêu vi hô hấp, Mycoplasma

pneumoniae, Legionella spp, Chlamydophila (trước đây gọi là Chlamydia)
pneumoniae, Haemophilus influenzae cũng thường gặp [52],[115],
[134],[168].
Các vi khuẩn không điển hình (VKKĐH) gồm: Mycoplasma
pneumoniae, Legionella spp, Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila
psittaci [120]. Thực tế, chúng không được nhận diện thường xuyên, vì thiếu
các xét nghiệm tiêu chuẩn, nhanh, đặc hiệu để phát hiện, ngoại trừ với L.
pneumophila. Vai trò gây bệnh của VKKĐH đang còn bàn luận
[96],[108],[115],[133],[136].


10

Nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy, ở BN nhập SSĐB, 1/3 các
trường hợp VPMPCĐ gây ra bởi Pneumococcus [102],[154]; 32-37% do P.
aeruginosa, thường hiện diện ở nhóm có giãn phế quản tiềm ẩn
[102],[148],[152],[154]; Enterobacteriacae chiếm 22%, và S. aureus thường
gặp sau cúm [154]. Siêu vi hô hấp và Legionella spp cũng là những bệnh
nguyên thường gặp. VK không điển hình như: C. pneumoniae, M.
pneumoniae có thể gây viêm phổi nặng, và thường gặp hơn Legionella
trong VPMPCĐ [154]. Tuy nhiên, Legionella spp gặp nhiều hơn ở BN nhập
SSĐB, và thường có liên quan các vụ dòch [115].
Các VK Gram (-) như: K. pneumoniae, E. coli, Enterobacter spp,
Serratia spp, Proteus spp, P. aeruginosa, và Acinetobacter spp là những
nguyên nhân ít gặp trong VPMPCĐ, ngoại trừ viêm phổi nặng cần nhập
SSĐB. Đây là những tác nhân thường gặp nhất sau S. pneumoniae
[120],[176].
Theo Paganin F. et al, Klebsiella pneumoniae thường gây viêm phổi
nặng ở các BN có bệnh tiềm ẩn như: BPTNMT, đái tháo đường, nghiện
rượu, qua nghiên cứu trên 112 BN VPMPCĐ nặng có đủ khả năng miễn

dòch [142].
Pseudomonas aeruginosa gặp chủ yếu ở người suy giảm miễn dòch
(nhiễm HIV, ghép tủy, ghép tạng, giảm bạch cầu), hoặc ở người có bất
thường cấu trúc phổi như: xơ hóa nang, giãn phế quản [120].
Theo GOLD 2008, BN đợt cấp BPTNMT giai đoạn nhẹ thường do
Streptococcus pneumoniae, giai đoạn nặng hơn thường gặp Hemophillus
influenzae, Moraxella catarralis. Tuy nhiên, ở BN nặng cần thông khí cơ


11

học thì VK Gram (-) đường ruột và P. aeruginosa thường gặp hơn. Yếu tố
nguy cơ mắc P. aeruginosa bao gồm: có nhập viện gần đây, sử dụng KS
thường xuyên, bệnh ở giai đoạn cuối [152].
Acinetobacter spp thường gây viêm phổi mắc phải bệnh viện. Tuy
nhiên, Acinetobacter baumannii hiện đang được xem là nguyên nhân gây
VPMPCĐ nặng, khả năng đa kháng thuốc ngày càng tăng [53],[120].
Staphylococcus aureus gây bệnh ở cộng đồng thường ở người già và
cận già sau cúm (viêm phổi sau cúm). Tuy nhiên, Streptococcus vẫn là
bệnh nguyên thường gặp nhất ở bệnh cảnh này. Tụ cầu vàng kháng
Methicillin mắc phải cộng đồng (CA-MRSA: Community-Associated
Methicillin-Resistant S. aureus) thường gây viêm phổi hoại tử nặng
[78],[82],[83],[89]. Hoại tử phổi là do hoạt động của yếu tố PantonValentine Leukocidin (PVL), hiện diện ở các dòng CA-MRSA
[89],[169],[180].
Bệnh nguyên gây VPMPCĐ nhập SSĐB thay đổi giữa các nghiên cứu.
Theo đồng thuận của HCBNKHK/HLNHK (2007), VK thường gặp ở nhóm
BN này bao gồm: S. pneumoniae, S. aureus, Legionella spp, trực khuẩn
Gram (-), và H. influenzae [115].
1.2.4.2. Siêu vi:
VPMPCĐ ở người lớn do siêu vi chiếm khoảng 10-31% [21],[38],[59],

[77]. Ngược lại, ở trẻ em < 5 tuổi, siêu vi là nguyên nhân chủ yếu [120].
Cúm là siêu vi ưu thế gây viêm phổi, các siêu vi khác cũng thường
gặp như: siêu vi hô hấp hợp bào, adenovirus, á cúm [72],[120]. Nghiên cứu


12

của De Roux A. et al (2004), ở nhóm BN có đủ khả năng miễn dòch, nhập
viện vì viêm phổi cho thấy 18% có bằng chứng bệnh nguyên siêu vi [59].
1.2.4.3. Nấm:
Ít gặp trong VPMPCĐ ở người có miễn dòch bình thường. Bệnh thường
gặp hơn ở BN suy giảm miễn dòch, đặc biệt có giảm bạch cầu đa nhân,
điều trò ức chế miễn dòch kéo dài (ghép tạng), nhiễm HIV [120]. Theo
Chen K. Y. et al (2001), các loại nấm thường gặp nhất là: Aspergillus spp
(56%), Cryptococcus spp (31%), và Candida spp (4%) [54].
1.2.5. Chẩn đoán VPMPCĐ cần thở máy:
Chẩn đoán VPMPCĐ cần thở máy, theo kinh điển vẫn dựa trên lâm
sàng, X-quang phổi, các XN chẩn đoán vi sinh [14],[31],[115].
1.2.5.1. Lâm sàng:
Lâm sàng thường có biểu hiện của viêm phổi: ho, sốt, đau ngực, khó
thở và khạc đàm. Điểm khác biệt ở người lớn tuổi hoặc khiếm khuyết miễn
dòch là viêm phổi có thể không có các triệu chứng hô hấp, mà biểu hiện
dưới dạng lú lẫn, trở nặng các bệnh tiềm ẩn, suy sụp [115],[123],
[132],[155].
VPMPCĐ thở máy là thể viêm phổi nặng, suy hô hấp cần được hỗ trợ
thông khí cơ học, trong thời gian chờ hồi phục chức năng hô hấp của phổi
qua điều trò bệnh gốc. Lâm sàng thường có các biểu hiện [85]:
- Rối loạn tri giác: kích động, lơ mơ, hôn mê.
- Tăng công hô hấp đe dọa kiệt cơ hô hấp, thở nhanh > 35
lần/phút.

- SpO2 < 90% với FiO2 ≥ 60%, tím tái.


13

1.2.5.2. X-Quang phổi:
Thâm nhiễm trên phim X-quang phổi rất có giá trò, và là tiêu chuẩn
cần thiết cho chẩn đoán viêm phổi, khi lâm sàng và vi sinh phù hợp
[29],[115].
Hình ảnh X-quang thường có 4 dạng chính:
 Hình ảnh tổn thương phế nang:
Do hiện tượng phù viêm gây đông đặc các phế nang. Đây là hình ảnh
viêm phổi thùy điển hình. Nguyên nhân thường gặp nhất là do
Streptococcus pneumoniae, tuy nhiên cũng có thể do Klebsiella pneumoniae
[14],[16].
 Hình ảnh tổn thương phế quản- phổi:
Do nhiễm trùng ở các phế quản và nhu mô phổi bao quanh nó. Biểu
hiện trên X-quang là những hình mờ lốm đốm không đồng nhất. Thường
gặp trong viêm phổi do Staphylococcus aureus hoặc Hemophilus influenzae
không vỏ bọc [14],[78],[126], hoặc viêm phổi trên cơ đòa giãn phế quản,
viêm phế quản mạn [14],[16].
 Hình ảnh tổn thương mô kẽ:
Thường có hình mờ dạng lưới hoặc lưới - nốt khắp cả 2 phổi. Nguyên
nhân thường do Mycoplasma pneumoniae, hoặc bệnh collagen, sarcoidose,
bệnh bụi phổi.
Ở người suy giảm miễn dòch, đặc biệt nhiễm HIV/AIDS, nguyên nhân
có thể do Pneumocystis jiroveci, hoặc viêm phổi do thuốc (bleomycin,
methotrexate…); ngoài ra, còn có thể do xạ trò, phù phổi [14],[16].

14

 Thâm nhiễm dạng nốt:
Gồm những hình mờ, tròn, giới hạn rõ, đường kính >1cm. Có thể gặp
trong viêm phổi hít gây áp-xe phổi nhưng chưa tạo mực nước hơi, hoặc
viêm phổi do Nocardiose, u lao, viêm phổi do nấm [14],[16].
1.2.5.3. Chẩn đoán vi sinh:
Bệnh nhân nhập SSĐB nên được soi-cấy dòch tiết hô hấp thường quy,
cấy máu, tìm kháng nguyên trong nước tiểu. Trong đó, soi-cấy dòch tiết hô
hấp giữ vai trò quan trọng, đặc biệt ở BN thở máy [31],[115].
Độ nhạy và độ đặc hiệu của nhuộm Gram dòch tiết hô hấp thay đổi
theo tác giả [22],[30]. Vài nghiên cứu có tần suất phát hiện VK < 10%
[55],[69]; trong khi những nghiên cứu khác có kết quả 54-86%, đặc biệt ở
những BN viêm phổi do S. pneumoniae, có du khuẩn huyết hoặc dùng các
kỹ thuật xâm lấn để lấy mẫu [40],[55],[135].
Theo khuyến cáo của Hội hô hấp Châu u và của Hội lồng ngực Hoa
Kỳ (HLNHK), kết quả nhuộm Gram hữu ích trong việc bảo đảm phổ bao
vây của KS, kiểm tra kết quả cấy sau đó [24],[31],[115],[124].
Kết quả cấy giúp đònh danh VK gây bệnh và thực hiện kháng sinh đồ,
làm cơ sở chọn lựa KS thích hợp. Theo y văn, KS ban đầu có thể làm thay
đổi kết quả cấy dòch tiết hô hấp [115],[139]. Tuy nhiên, theo Cabana M. D.
et al (1999), nhiều VK trong VPMPCĐ nặng không bò ảnh hưởng bởi liều
đầu KS, ngoại trừ S. pneumoniae [41]. Theo Bartlett J. G. (2008), khả năng
mọc của S. aureus hay VK Gram (-) sau dùng KS cao hơn so với các VK
khác [31].