Nghiên cứu thực trạng kiểm soát nhiễm khuẩn tại bệnh viện đa khoa ngô quyền hải phòng năm 2013

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn bệnh viện là các nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian nằm
viện và không hiện diện cũng như không ở giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập
viện [ 2 ]. Nhiễm khuẩn bệnh viện thường liên quan đến các thủ thuật xâm lấn,
căn nguyên gây nhiễm khuẩn bệnh viện có thể là vi khuẩn, vi rút, nấm hoặc ký
sinh trùng [ 8 ].
Nhiễm khuẩn bệnh viện không chỉ xảy ra ở các nước chậm phát triển mà
còn xảy ra ở khắp các bệnh viện trên thế giới. Tổ chức y tế thế giới ước tính ở
bất cứ thời điểm nào cũng có trên 1,4 triệu người trên thế giới mắc nhiễm khuẩn
bệnh viện. Nhiễm khuẩn bệnh viện gây ra những hậu quả nặng nề, làm kéo dài
thời gian điều trị, tăng chi phí cho chăm sóc sức khỏe và là nguyên nhân quan
trọng dẫn tới tử vong. Tại Mỹ, hàng năm có khoảng 90.000 bệnh nhân tử vong
do nhiễm khuẩn bệnh viện, chi phí cho chăm sóc tăng 4,5 tỷ đô la Mỹ. Tại việt
nam, tuy chưa có được bức tranh đầy đủ về hiện trạng nhiễm khuẩn bệnh viện,
song những điều tra của các bệnh viện và của Bộ y tế cho thấy tỷ lệ nhiễm
khuẩn bệnh viện luôn dao động trong khoảng từ 3% đến 68% [3, 7, 9, 13 ]. Một
nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy: tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ chiếm
6,7% thời gian nằm viện tăng gấp đôi và chi phí điều trị nhiễm khuẩn vết mổ
tăng 2,1 lần so với bệnh nhân không mắc nhiễm khuẩn vết mổ [14]. Nghiên cứu
của Lê Thị Anh Thư và cộng sự [31] cho thấy: chi phí điều trị cho một
trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ là 2,5 lần cao hơn chi phí cho bệnh nhân không
nhiễm khuẩn vết mổ.
Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là một trong những chỉ số quan trọng phản
ánh chất lượng chuyên môn của bệnh viện, liên quan đến sự an toàn của người
bệnh và nhân viên y tế, vì thế mang tính nhạy cảm về phương diện xã hội[11].
Khoảng 30% các nhiễm khuẩn bệnh viện có thể phòng ngừa được nếu thực hiện
tốt công tác kiểm soát nhiễm khuẩn.
Hoạt động của chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn đóng vai trò rất quan
trọng, góp phần ngăn chặn chống nhiễm khuẩn bệnh viện và mang lại hiệu quả

2
kinh tế cao. Một số nghiên cứu cho thấy thiết lập hướng dẫn kiểm soát nhiễm
khuẩn dựa trên các bằng chứng khoa học sẽ tiết kiệm được kinh phí điều trị và
nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh. Kế hoạch chăm sóc người bệnh và sử
dụng kháng sinh hợp lý khi được triển khai sẽ làm giảm nhiễm khuẩn bệnh viện,
qua đó làm giảm thời gian nằm viện (khoảng thời gian tốn kém nhất trong khám
chữa bệnh):
Việc nghiên cứu về thực trạng của công tác kiểm soát nhiễm khuẩn luôn
là rất cần thiết để đánh giá chất lượng của bệnh viện. Ở Hải Phòng nói chung và
Bệnh viện Đa Khoa Ngô Quyền nói riêng cũng có những nghiên cứu mang tính
hệ thống đánh giá thực trạng công tác kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện tại các
phòng thủ thuật đặc biệt, phòng mổ, phòng tiểu phẫu, hồi sức cấp cứu...tuy
nhiên, việc nghiên cứu này luôn cần phải kiểm tra và giám sát xem tổ chức tiến
hành có tốt hay không. Vì vậy chúng tôi làm đề tài này nhằm đưa ra mô hình
phù hợp, hạn chế khả năng nhiễm khuẩn tại các khoa, phòng trong bệnh viện;
nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho nhân dân trong địa bàn Quận, thành
phố và các tỉnh lân cận. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài "Nghiên cứu thực
trạng kiểm soát nhiễm khuẩn tại bệnh viện Đa Khoa Ngô Quyền Hải Phòng năm
2013 " với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả thực trạng công tác kiểm soát nhiễm khuẩn tại bệnh viện Đa Khoa
Ngô Quyền Hải Phòng năm 2013.
2. Mô tả kiến thức, thực hành của nhân viên y tế về công tác kiểm soát
nhiễm khuẩn tại bệnh viện Đa Khoa Ngô Quyền Hải Phòng năm 2013.


3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Khái quát chung về nhiễm khuẩn bệnh viện
1.1.1 Khái niệm nhiễm khuẩn bệnh viện
Nhiễm khuẩn bệnh viện là những nhiễm khuẩn mắc phải ở bệnh viện, loại
trừ những nhiễm khuẩn ở cơ sở y tế tư nhân, mà sự phòng bệnh cũng dựa trên
nguyên tắc như ở bệnh viện. Để giúp phân biệt NKBV với nhiễm khuẩn ở cộng
đồng trong trường hợp không rõ nguồn gốc nơi bị nhiễm khuẩn hoặc trong
trường hợp không xác định được thời gian ủ bệnh chúng ta coi như những nhiễm
khuẩn mắc phải sau 48 giờ nhập viện là NKBV. Một phần NKBV là do một số
loại vi khuẩn kháng với nhiều loại kháng sinh, những loại vi khuẩn này xuất
hiện trong điều kiện môi trường bệnh viện kém vệ sinh, đòi hỏi phải được điều
trị để làm giảm tỷ lệ tàn tật và tỷ lệ tử vong.
1.1.2. Lịch sử của nhiễm khuẩn bệnh viện
Từ thế kỷ XVIII, các thầy thuốc lâm sàng đã nhận thấy có mối liên quan
giữa sự tăng tỷ lệ tử vong với mức độ bệnh của những bệnh nhân khi nằm điều
trị tại các cơ sở chữa bệnh chật chội, thiếu những điều kiện vệ sinh cần thiết. Từ
đầu thế kỷ XIX Oliver W. Homme và Ignaz Philipp Semmelwei đã khẳng định
có sự lây truyền bệnh nhiễm khuẩn trong khu điều trị sản khoa là qua tay thầy
thuốc khi thăm khám bệnh nhân và qua môi trường bệnh viện. Từ đó họ đưa ra
một số biện pháp nhằm ngăn ngừa sự lây truyền bệnh bằng cách như: rửa tay
trước khi thăm khám hoặc tiến hành thủ thuật, vệ sinh buồng bệnh, cách ly bệnh
nhân với người nhà...
Trong lịch sử chống các bệnh nhiễm khuẩn nói chung và nhiễm khuẩn
bệnh viện nói riêng trước tiên phải kể đến Lui Pasteus, người đã có phát hiện về
sự có mặt của vi khuẩn, đặt nền móng cho môn vi sinh học đồng thời phương
pháp tiệt trùng do ông đề xướng vẫn còn được ứng dụng đến ngày nay. Trên cơ
sở phát minh của L.Pasteus, nhà phẫu thuật Anh Josep Lisler đã nghiên cứu và
kết luận nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật cũng là do vi khuẩn. Ông là người

4
đầu tiên đưa ra các nguyên tắc tiệt trùng trong phòng mổ cũng như biện pháp
điều trị kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ và đã thu được những kết quả to lớn
trong việc làm giảm nhiễm khuẩn sau phẫu thuật. Sau đại chiến thế giới lần thứ
II, người ta đã bắt đầu thiết kế bệnh viện với các khu điều trị riêng biệt để hạn
chế việc lây lan các bệnh nhiễm khuẩn trong bệnh viện. Từ khi Fleming tìm ra
kháng sinh Penicilin, rất nhiều các thế hệ kháng sinh mới ra đời. Với những tiến
bộ đã đạt được trong lĩnh vực nghiên cứu về vi sinh vật, cơ chế truyền bệnh, vấn
đề kháng sinh và các biện pháp tiệt trùng, y học đã thu được những kết quả to
lớn trong việc khống chế nhiều bệnh nhiễm khuẩn nguy hiểm. Tuy nhiên, việc
tiêu diệt các bệnh nhiễm khuẩn nói chung và nhiễm khuẩn bệnh viện nói riêng
không phải là đơn giản vì khi kháng sinh xuất hiện thì vấn đề sinh tồn của vi
khuẩn không dừng lại ở đó. Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy vi khuẩn
kháng lại kháng sinh ngày càng chiếm tỷ lệ cao và rất đa dạng. Vì vậy nhiễm
khuẩn bệnh viện ngày càng phức tạp kể cả ở những nước có nền kinh tế phát
triển và nền y học không ngừng đổi mới.
1.1. 3. Nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện
- Nhiễm khuẩn bệnh viện hiện nay là một vấn đề nghiêm trọng và ngày càng có
xu hướng gia tăng. Nhiễm khuẩn bệnh viện đang là một trong những mối quan
tâm lớn của ngành y tế và đang được nghiên cứu ở các khía cạnh khác nhau.
- Nhiễm khuẩn bệnh viện xảy ra ở khắp các nơi trên thế giới, theo WHO ước
tính ở bất kỳ thời điểm nào trên thế giới cũng có trên 1,4 triệu người trên thế
giới bị nhiễm khuẩn bệnh viện. Đấu tranh chống lại các tác nhân gây nhiễm
khuẩn bệnh viện là một thách thức lớn với các nhà quản lý bệnh viện, những nhà
nghiên cứu, thầy thuốc và kỹ thuật viên lâm sàng bệnh viện.
- Về quy mô lâm sàng: đây là điểm dễ nhận thấy nhất, đó là tỷ lệ nhiễm khuẩn
bệnh viện, tỷ lệ tử vong, các vị trí nhiễm khuẩn, các căn nguyên gây nhiễm
khuẩn và tính nhạy cảm với kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây nhiễm
khuẩn. Để đi tới các biện pháp hữu hiệu nhằm khống chế nhiễm khuẩn bệnh
viện, không chỉ những vấn đề trên mà cả những nguyên nhân dẫn đến nhiễm

khuẩn bệnh viện, đặc biệt là nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cũng được quan tâm


5
nghiên cứu như: lây nhiễm trong phẫu thuật do dụng cụ y tế, do không khí ô
nhiễm, do quần áo và đồ dùng bệnh nhân, nhất là do các thủ thuật đặt catheter
tĩnh mạch, đặt ổng dẫn lưu, nội khí quản. . .
- Về hậu quả kinh tế: vấn đề này được xem xét trong nhiều năm gần đây khi mà
các căn nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện ngày một kháng nhiều với
các kháng sinh; việc điều trị trở nên khó khăn và tốn kém.
- Nhiễm tụ cầu vàng là nhiễm khuẩn thường gặp ở các bệnh viện. Theo kết quả
nghiên cứu mới của các nhà khoa học thuộc trường đại học tổng hợp
Northwestem (Mỹ) nhiễm khuẩn ảnh hưởng 1% bệnh nhân nằm viện kéo dài
thời gian nằm viện gấp 3 lần so với bệnh nhân không bị nhiễm và có nguy cơ tử
vong cao gấp 5 lần (l1,2% so với 2,3%). Nếu con số này được áp dụng trên toàn
nước Mỹ thì chi phí phát sinh cho các trường hợp bị nhiễm tụ cầu vàng sẽ tới 9,5
triệu USD. Các nhà khoa học khuyến cáo để giảm thiểu nguy cơ nhiễm tụ cầu
vàng cần thực hiện một số biện pháp như: rửa tay thường xuyên đặc biệt bàn tay
phẫu thuật, sử dụng kháng sinh tại chỗ và cách ly những bệnh nhân nghi ngờ
[29].
1.1.4. Một số loại vi khuẩn thường gặp trong nhiễm trùng bệnh viện
1.1 4.1. Staphylococus
- Các Staphylococcus phân bố rộng rãi trong đất, nước, không khí, đồ dùng…
Chúng có thể phát triển dễ dàng trong các điều kiện dinh dưỡng, chịu được tác
dụng của các hoá chất khử trùng, tẩy uế ở nồng độ diệt khuẩn [10]. Các
Staphylococcus xuất hiện ngay sau khi sản phụ mới đẻ và sống hội sinh trên da
người ở các hốc tự nhiên đặc' biệt là mũi, vùng quanh hậu môn sinh dục. trong
một tập thể khoảng 20% số người mang tụ cầu trên da lành và khoảng 60% ở
mũi; tại ruột tụ cầu có khoảng 30% ở người lớn và 80% trẻ sơ sinh [10]. Tuy
nhiên sự có mặt của tụ cầu trong phân không có ý nghĩa bệnh lý. Từ các vị trí cư

trú tụ cầu có thể khuếch tán ra môi trờng xung quanh hoặc xâm nhập vào bên
trong cơ thể để hoạt động và gây bệnh. Sự lây lan tụ cầu có thể theo cơ chế trực
tiếp hoặc gián tiếp, nhưng cơ chế trực tiếp vẫn là chủ yếu, cơ chế gián tiếp thư-


6
ờng từ tay nhân viên y tế. Các chủng tự cầu trong bệnh viện thường có khả năng
đề kháng cao và là mối nguy cơ lớn đối với nhiễm khuẩn bệnh viện.
- S.aureus là căn nguyên chính thường gây nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn
huyết trong ngoại khoa. Có tới 90% các chủng S.aureus kháng lại Penicilin và ở
những nước sử dụng nhiều kháng sinh đã xuất hiện các chủng S.aureus kháng lại
Gentamycin.
1 1.4.2 Streptococcus
- Hiện nay trong các Streptococcus thì Enterococci là tác nhân quan trọng gây
nhiễm khuẩn bệnh viện do khả năng kháng lại các kháng sinh đang tăng lên. Các
Enterococci thường gây nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu. Nhiễm
khuẩn huyết do Enterococci có xu hướng tăng và thường là thứ phát sau nhiễm
khuẩn tiết niệu hay nhiễm khuẩn sau phẫu thuật. Các Enterococci đang nổi lên là
một tác nhân quan trọng gây nhiễm khuẩn bệnh viện do sự đa kháng với kháng
sinh; nhiều chủng vi khuẩn này đã kháng lại các kháng sinh thuộc nhóm Lactam
và các Aminozit (có tới trên 50% số chủng kháng lại Gentamycin). Trong những
năm gần đây xuất hiện các chủng Enterococci kháng lại Vancomycin (VREVancomycin Resistant Enterococci). Điều này góp phần làm cho tử vong của
nhiễm khuẩn huyết do VRE tăng rất cao [21]. Nguy cơ của nhiễm khuẩn do các
VRE là sự sử dụng kháng sinh Vancomycin trước phẫu thuật [21].
1.1.4.3. Enterobacteriaceae
- Họ vi khuẩn này là căn nguyên hàng đầu gây NKBV gặp tất cả các dạng nhiễm
khuẩn bệnh viện như nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn vết
mổ, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn đường mật... trong đó hay gặp nhất là
E.coli sau đó là các vi khuẩn trong nhóm KES (Klchsiella Enterobacter Serratia)
rồi đến Protcus. Nhiều nghiên cứu thấy rằng các vi khuẩn đường ruột, nhất là vi

khuẩn sản xuất được men Lartamasa phổ rộng như E.coli, Entrobacter thường
rất hay gây nhiễm khuẩn tiết niệu:
- E. coli gây bệnh chủ yếu ở đường tiết niệu, vết mổ đặc biệt là trong các phẫu
thuật về ổ bụng.


7
- Các chủng Klebsiella gây nhiễm khuẩn bệnh viện có khả năng kháng lại các
kháng sinh thuộc nhóm Lactam và đặc biệt với cả các Cephalosporin thế hệ III,
IV. Theo Lecoutour và Grandbastien.B (Pháp) thì các chủng này chiếm 1,6% số
chủng gram âm và 16% số chủng Klebsiella phân lập được. Các Klebsiella còn
có khả năng đề kháng cao với các kháng sinh thuộc nhóm Aminozit (74% kháng
với Amikacin, 95% kháng với Gentamycin) và có tới 9-10% kháng với
Fluoroquinolon.
- Proteus là loại vi khuẩn gây bệnh cơ hội. Trong nhiễm khuẩn bệnh viện người
ta thường gặp Proteus gây nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn đường mật, đường
tiết niệu, nhất là các nhiễm khuẩn ngược dòng do đặt Kehr, thông niệu đạo tán
sỏi bàng quang, dẫn lưu. . . .
- Citrobacter: loại vi khuẩn này thường xuyên có mặt ở đường tiêu hoá và cũng
là vi khuẩn gây bệnh cơ hội. Chúng có thể gây nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn
tiết niệu.
- Moraxella: là loài vi khuẩn sống khắp nơi trong tự nhiên. Trên cơ thể người vi
khuẩn này sống cùng với các vi khuẩn đường ruột, đường hô hấp. Moraxella gây
bệnh cơ hội nhất là khi cơ thể giảm sức để kháng như sau mổ, sau chấn thương
nặng. Đường vào của vi khuẩn rất đa dạng những thông thường hơn cả là qua
các thủ thuật ngoại khoa, các thao tác tiêm truyền, đặt catheter, ống dẫn lưu dẫn
đến nhiễm khuẩn tại chỗ, nhiễm khuẩn huyết, viêm não, áp xe nội tạng, viêm
đường niệu, viêm đường mật.
- Gần đây người ta còn lưu ý nhiễm khuẩn do sử dụng kháng sinh bừa bãi tạo ra
sự chọn lọc làm vi khuẩn dễ dàng phát triển.

1.1.4.4 P. aeruginosa
- P. aeruginosa là điển hình của vi khuẩn gây bệnh cơ hội. Nhiễm khuẩn do P.
aeruginosa đang được quan tâm do tỷ lệ nhiễm khuẩn tăng lên và do khả năng đa
kháng với các kháng sinh. Nguy cơ bị nhiễm khuẩn vi khuẩn này là các bệnh
nhân có sức đề kháng suy giảm và do vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể qua một tổn
thương. P.aeruginosa có thể gây bệnh ở nhiều cơ quan khác nhau. Cùng với các
Staphylococcus, P. aeruginosa là tác nhân chính gây nhiễm khuẩn ngoại khoa


8
[21]. Nghiên cứu của Srififuengfung S và Thanagrumetha W (Thái Lan) các
chủng P.aeruginosa phân lập được như sau: từ máu chiếm 4,4%, mủ chiếm 44%,
nước tiểu chiếm 15,1%, đờm chiếm 36,5%.
1.1.4.5. Acinetobacter
- Vai trò chính trong loài vi khuẩn Acinetobacter thuộc về A.baumannii.
A.baumannii có mặt khắp nơi, từ da của người đến môi trường bệnh viện. Theo
E.Bergogne, nhiễm khuẩn do A. baumannii chiếm 5% các ca lây nhiễm tại bệnh
viện, gần các ca lây nhiễm về phổi. Vi khuẩn này thường gây nhiễm khuẩn tiết
niệu, ngoài ra còn gây bội nhiễm trong phẫu thuật lắp các bộ phận, giả, nhiễm
khuẩn huyết do thủ thuật catheter tĩnh mạch, nhiễm khuẩn do bỏng.
- Nguy cơ nhiễm khuẩn do A. baumannii là bệnh nhân phải chịu đựng phẫu
thuật, thời gian điều trị kéo dài và điều trị các kháng sinh phổ rộng. Vi khuẩn
kháng lại nhiều kháng sinh: kháng lại 80-90% với Cefotaxim và Celtatidim,
kháng 78% với Gentamicin, kháng 69% với Amikacin, kháng 50% với
Fluoroquinolon. Các bệnh nhân tiếp nhận vào điều trị tại các khoa phẫu thuật dễ
bị xâm nhiễm bởi các A.baumanllii đa không và sự lây chéo xảy ra bất chấp sự
thực hiện các biện pháp kiểm soát nghiêm ngặt; vì thế các nhiễm trùng do vi
khuẩn này đều khó điều trị.
- Trên đây là tóm lược về mối nguy cơ căn nguyên vi khuẩn và các nguyên nhân
cơ bản trong nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung và trong ngoại khoa nói riêng.

Với hầu hết các vi khuẩn gây bệnh đều có mặt trong nhiễm khuẩn bệnh viện.
Những vấn đề vệ sinh bệnh phòng, vấn đề vô trùng, tiệt trùng dụng cụ y tế, dụng
cụ sinh hoạt tác động trực tiếp lên bệnh nhân, đến thủ thuật, phẫu thuật có ảnh
hưởng rất lớn đến nhiễm khuẩn bệnh viện. Hy vọng rằng nghiên cứu này sẽ
đóng góp một phần nhỏ trong việc phòng ngừa nhiệm khuẩn bệnh viện nhất là
trong lĩnh vực ngoại khoa.
1.2. Một số khái niệm
1.2.1. Sát khuẩn (Antisepsic): thao tác trên những mô sống, ở đó kết quả nhất
thời cho phép một sự loại bỏ hoặc giết chết vi khuẩn hoặc làm bất hoạt virus tùy


9
thuộc vào sự gắn kết của hóa chất với vi khuẩn. Kết quả của động tác này là làm
giảm thiểu vi khuẩn hiện diện ở cùng thao tác.
1.2.2. Làm sạch (Cleaning): là quá trình sử dụng tác dụng cơ học để làm sạch
những tác nhân nhiễm khuẩn và chất hữu cơ bám trên những dụng cụ mà không
nhất thiết phải tiêu diệt được hết các tác nhân nhiễm khuẩn.
1.2.3. Khử nhiễm (Decontamination - Pre-disinfection): là bước đầu tiên xử lý
hiệu quả trên những đồ vật và dụng cụ bẩn với những chất hữu cơ với mục đích
làm giảm cộng đồng vi khuẩn và dễ dàng cọ rửa về sau. Khử nhiễm cũng là
nhằm mục đích bảo vệ nhân viên y tế khỏi làm thao tác xử lý dụng cụ, và nó cho
phép tránh được ô nhiễm vào môi trường.
1.2.4. Khử khuẩn (Disinfection): là quá trình làm giảm thiểu số vi khuẩn gây
bệnh trên dụng cụ hoặc trên da tới mức không gây nguy hiểm tới sức khỏe, quá
trình khử trùng không diệt nha bào vi khuẩn.
1.2.5. Khử khuẩn mức độ cao (High level disinfectant): Sử dụng tác nhân hóa
học dạng dung dịch có thể tiêu diệt số lượng lớn vi khuẩn, vi rút và một số bào
tử vi khuẩn đối với bào tử vi khuẩn phải có một số điều kiện nhất định.
1.2.6. Tiệt khuẩn (Sterilization): Tiêu diệt tất cả vi sinh vật sống bao gồm cả
bào tử vi khuẩn.

1.2.7. Dụng cụ y tế: là tất cả những dụng cụ, máy móc, vật liệu, sản phẩm (trừ
những sản phẩm từ con người) hoặc từ những bộ phận giả nhằm đưa vào sử
dụng trên con người trong khi thăm khám, chăm sóc và điều trị.
1.3. Một số quy trình:
- Quy trình rửa tay thường qui: theo quy trình chuẩn bao gồm 6 bước [36]
- Quy trình rửa tay ngoại khoa: Theo quy trình chuẩn bao gồm 6 bước:[36]
- Quy trình thông tiểu: [37]
- Quy trình chăm sóc ống sone tiểu: [37]
- Quy trình đặt catheter: [37]
- Quy trình chăm sóc vị trí đặt catheter: [37]
- Quy trình tiêm tĩnh mạch [36]
- Quy trình truyền dịch ngoại vi[36]


10
- Quy trình hấp dụng cụ bằng nồi hấp áp lực: [38]
- Quy trình Sấy dụng cụ: [38]
- Quy trình chống nhiễm khuẩn trong phẫu thuật, thủ thuật[37]
- Quy trình thay băng, rửa vết thương: [37]
- Quy trình đặt nội khí quản: [37]
- Quy trình theo dõi ống nội khí quản khi bệnh nhân thở máy[37]
1.4. Những nghiên cứu về nhiễm khuẩn bệnh viện
1.4.1. Những nghiên cứu chung
Các nghiên cứu về nhiễm khuẩn bệnh viện cho thấy nhiễm khuẩn bệnh
viện là mối nguy cơ đối với tất cả các bệnh viện trên thế giới ngay cả với những
nước phát triền nh anh, pháp, mỹ. Nhiễm khuẩn bệnh viên xảy ra thường xuyên
và không chỉ tác động lên bệnh nhân mà lên cả các nhân viên trong bệnh viện,
kể cả các nhân viên văn phòng. Ở các nước phát triển cao tỷ lệ nhiễm khuẩn
bệnh viện chiếm khoảng 6% số bệnh nhân tiếp nhận vào điều trị, còn ở các nước
chậm phát triển tỷ lệ này cao hơn nhiều [39]. Theo kết quả điều tra về "Bệnh

viện sạch", tại Pháp tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 6,7%, tại Đức tỷ lệ nhiễm
khuẩn bệnh viện là 3,5%, tại Tây Ban Nha tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 7,2%
[41] một số nghiên cứu về nhiễm khuẩn bệnh viện khác cho thấy tỷ lệ nhiễm
khuẩn bệnh viện ở bệnh viện Auckland (New zealand) là 12%, ở bệnh viện
Addis ababa (ethiopia) là 13% ở bệnh viện Algie (Algieri) là 16,2% [39]. Tuy
nhiên, trong cùng một bệnh viện nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện ở các khoa
điều trị không phải như nhau. Những khoa được quan tâm nhiều nhất về nhiễm
khuẩn bệnh viện là các khoa hồi sức cấp cứu, khoa phẫu thuật và khoa chăm sóc
sơ sinh. Bệnh nhân ở các khoa này nhất là hồi sức cấp cứu có nguy cơ nhiễm
khuẩn bệnh viện cao hơn nhiều so với các khoa diều trị khác, tỷ lệ nhiễm khuẩn
bệnh viện ở các khoa hồi sức cấp cứu chiếm khoảng 25-30%; có nổi lên đến
50%.
Tại việt nam, theo kết quả điều tra tỷ lệ NKBV tại 11 bệnh viện đại diện
cho các khu vục trong toàn quốc năm 2001 (6 bệnh viện Trung ương, 5 bệnh
viện tỉnh) của Vụ điều trị, Bộ y tế, qua giám sát 5.396 ngời bệnh, có 369 người


11
mắc NKBV, tỷ lệ NKBV là 6,8%. Kết quả điều tra cắt ngang NKBV tại bệnh
viện Đa Khoa Ngô Quyền tháng 9/2013 tỷ lệ NKBV là 3,58% nhóm vi khuẩn
gây bệnh gram (-) chiếm 88%, trong đó nhiễm khuẩn vết mổ trung bình 2%,
nhiễm khuẩn vết mổ loại nhiễm chiếm 1%, nhiễm khuẩn vết mổ loại bẩn chiếm
4% (tài liệu chưa công bố)
1.4.2. Nghiên cứu về nguồn gốc và cơ chế nhiễm khuẩn bệnh viện
Theo D.beytout nhiễm khuẩn bệnh viện có những nguồn gốc sau:
- Nhiễm khuẩn nội sinh Endoinfection là nhiễm khuẩn do các vi sinh vật ký sinh
bình thường trên cơ thể người hoặc vi sinh vật, từ một vùng nhiễm khuẩn mà
bệnh nhân mắc từ trước. Đây là dạng nhiễm khuẩn hay gặp nhất trong lĩnh vực
ngoại khoa. Sự lây nhiễm phụ thuộc vào nhiều yếu tố như các yếu tố về vệ sinh
vô trùng, tiệt trùng trong quá trình thực hiện các thủ thuật như tiêm truyền, đặt

ống dẫn lưu; ống thông... cũng như liên quan mật thiết với thời gian duy trì thủ
thuật đó ở bệnh nhân.
Nhiễm khuẩn ngoại sinh (Eo-lnfection): là nhiễm khuẩn do các vi sinh vật
gây bệnh xâm nhập từ môi trường bên ngoài hoặc do thầy thuốc đem lại.
- Nhiễm khuẩn chéo (Cross-lnfectton): là nhiễm khuẩn lây từ bệnh nhân này
sang bệnh nhân khác hoặc từ nhân viên y tế sang bệnh nhân và ngược lại.
- Nhiễm khuẩn ngoại lai (Seno-lnfection): là nhiễm khuẩn do mầm bệnh từ bên
ngoài được đưa vào bệnh viện do bệnh nhân mới nhập viện hoặc người nhà của
họ. Đó thường là những người mắc bệnh không triệu chứng hoặc người lành
mang trùng. Dạng nhiễm khuẩn này hay gặp nhất là bệnh thương hàn, bệnh viêm
dạ dày, ruột. . . Đây cũng là một trong những nguyên nhân gây nên các vụ dịch
trong bệnh viện.
Dịch tễ học của nhiễm khuẩn bệnh viện bao gồm: nguồn chứa các tác
nhân gây bệnh, đường lây truyền và đám đông dễ cảm nhiễm theo Weinstein,
nhiễm khuẩn bệnh viện là kết quả của sự tương tác giữa các yếu tố vi khuẩn gây
bệnh, tình trạng suy giảm miễn dịch của bệnh nhân và đường lây truyền trong
bệnh viện.


12
Môi tưrờng bệnh viện là môi trường sinh thái của các vi khuẩn tại chỗ.
Môi trường bệnh viện bao hàm rất rộng từ các khoa phòng, các công trình vệ
sinh và khoảng không gian bao quanh chúng. Môi trường bệnh viện là nguồn
chứa đựng vi sinh vật vô cùng phong phú và luôn được bổ sung bởi các chủng
loại vi sinh vật mới từ các bệnh nhân và người nhà của họ. Nhiều vi khuẩn có
khả năng tồn tại lâu trong môi trường như các Staphylococus, Enterobacter,
Klebsiella, P.aeruginosa... Do các vi khuẩn trong môi trường bệnh viện còn có
khả năng đề kháng cao với các kháng sinh và chất sát khuẩn. Thức ăn, chất thải,
bụi; sự thông khí kém đó là nhĩmg yếu tố bất lợi đối với bệnh nhân. Vì vậy cũng
nằm điều trị lâu, phẫu thuật kéo dài, các thủ thuật đặt Catheter, đặt ống dẫn lưu

càng lâu thì càng bất lợi. Trong những mối liên quan như vậy thì khâu tiệt trùng,
vô trùng trong các thủ thuật liên quan đến nhiễm khuẩn cũng như vấn đề vệ sinh
khoa phòng là vô cùng quan trọng. Nếu một bệnh viện mà cơ sở vật chất yếu
kém, điều kiện vệ sinh thông khí kém, mật độ người cao (bao gồm cả bệnh nhân
và các nhân viên y tế), các dụng cụ y tế chưa đảm bảo vô trùng hay chưa thực
hiện tốt các khâu vô trùng khi thực hiện phẫu thuật, thủ thuật thì nhiễm khuẩn
bệnh viện là điều khó tránh khỏi.
1.4.3. Hậu quả của nhiễm khuẩn bệnh viện
Nhiễm khuẩn bệnh viện là một vấn đề nghiêm trọng khi xét về mặt hậu
quả; đó là tử vong, là sự thiệt hại về sức khoẻ và kinh tế. Nhiễm khuẩn bệnh
viện là một trong 10 nguyên nhân tử vong hàng đầu ở mỹ. Kết quả nghiên cứu
trên 42 bệnh viện của Mỹ cho thấy nhiễm khuẩn bệnh viện là nguyên nhân trực
tiếp của 7,4% và là nguyên nhân thuận lợi của 6,3 % các trường hợp tử vong. Tử
vong đặc biệt cao ở các bệnh nhân điều trị tại các khoa hồi sức cấp cứu bị nhiễm
khuẩn hô hấp và nhiễm khuẩn huyết. Tử vong của nhiễm khuẩn bệnh viện do
các chủng vi khuẩn kháng thuốc cao gấp 2 lần những chủng vi khuẩn nhạy cảm.
Bảng sau nêu lên tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn bệnh viện ở các dạng nhiễm
khuẩn khác nhau và thời gian kéo dài điều trị do các nhiễm khuẩn đó.


13
Tử vong của các dạng nhiễm khuẩn bệnh viện:
Loại nhiễm khuẩn

Tỷ lệ (%) tử vong liên quan
tới nhiễm khuẩn bệnh viện
Trực tiếp
Gián tiếp

Số ngày trung bình

kéo dài điều trị

Nhiễm khuẩn vết mổ

0,6

1,9

7,3

Nhiễm khuẩn hô hấp

3,1

10,1

5,9

Nhiễm khuẩn huyết

4,4

8,6

7,4

Nhiễm khuẩn tiết niệu

0,1

0,7

1

Nhiễm khuẩn khác

0,8

2,5

4,8

0,9

2,7

4,0

Tổng cộng

Việc kéo dài thời gian điều trị không chỉ kéo theo chi phí về điều trị mà
còn dẫn đến việc giảm khả năng thu nhận bệnh nhân vào điều trị tại các khoa hồi
sức cấp cứu tới 20%. Các chi phí về điều trị do nhiễm khuẩn bệnh viện tuỳ theo
loại nhiễm khuẩn, điều kiện từng nước và tuỳ nghiên cứu của các tác giả khác
nhau. Chi phí cho các trường hợp nhiễm khuẩn huyết hay nhiễm khuẩn hô hấp là
rất lớn và các chi phí điều trị các trường hợp nhiễm khuẩn do vi khuẩn đa kháng
thuốc lớn hơn là do vi khuẩn nhạy cảm với kháng sinh. Theo Wlkerield chi phí
tăng thêm xê dịch từ 700USD trong trờng hợp không kéo dài ngày điều trị, tới
6.300USD cho các trường hợp kéo dài ngày điều trị; trong đó 71 % là chi phí
gián tiếp, 21 % cho kháng sinh và 2% cho các xét nghiệm.

1.4.4. Một số loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp [36]
- Nhiễm khuẩn vết mổ
- Nhiễm khuẩn tiết niệu
- Nhiễm khuẩn hô hấp
- Nhiễm khuẩn huyết .
- Nhiễm khuẩn da và mô mềm
1.5. Những nghiên cứu về kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện
Trên thế giới có rất nhiều mô hình quản lý bệnh viện trong đó bao gồm cả
lĩnh vực kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện, để đương đầu với các nguy cơ làm
tăng nhiễm khuẩn bệnh viện đã xuất hiện môn dịch tễ học bệnh viện, "Hospital


14
epidemiology" nhằm nghiên cứu tần suất, sự phân bổ, yếu tố nguy cơ và tìm ra
nguồn gốc các tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện để có biện pháp can thiệp
thích hợp.
Hầu hết bệnh viện của các nước đã thiết lập một mạng lới kiểm soát
nhiễm khuẩn và phân công các nhân viên chuyên trách như bác sĩ kiểm soát
nhiễm khuẩn (Infection Control Doctor) và điều dưỡng kiểm soát nhiễm khuẩn
(Infection Ccontrol Nurse) để giúp cho Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh
viện và giám đốc bệnh viện trong việc quản lý và giám sát thực hành nhiễm
khuẩn bệnh viện. Ngoài ra, ở Mỹ còn có trung tâm kiểm soát bệnh tật (CDC) để
giúp cho Bộ Y tế đa ra các chính sách và những hướng dẫn về kiểm soát nhiễm
khuẩn bệnh viện. Các mô hình ấy hiện nay không còn ở bước đi ban đầu như
Việt Nam cho nên chúng ta phải tự tìm ra cho mình một mô hình thích hợp với
điều kiện chuyên môn, kinh tế, chính trị và xã hội của Việt Nam. Nhiều bệnh
viện đã triển khai thực hiện quy chế kiểm soát nhiễm khuẩn, đưa chương trình
kiểm soát nhiễm khuẩn thành một trong những mục tiêu quan trọng của bệnh
viện như bệnh viện nhi đồng 1, Trung tâm bệnh nhiệt đới thuộc sở y tế thành
phố Hồ Chí Minh, bệnh viện Saint Paul, bệnh viện phụ sản thuộc Sở y tế Hà

Nội, bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí, bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện
Chợ rẫy, bệnh viện đa khoa tỉnh Đồng Tháp.
Ở Việt Nam, thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn đã có từ lâu nhưng chưa
thực sự được hệ thống hoá lại thành một lĩnh vực có tính chất chuyên môn sâu.
Công tác kiểm soát nhiễm khuẩn được chỉ đạo bằng các quy chế chuyên môn.
Cho đến năm 1997, Bộ y tế chính thức đưa Quy chế chống nhiễm khuẩn (nay là
thông tư kiểm soát nhiễm khuẩn) vào trong quy chế bệnh viện và xây dựng khoa
kiểm soát nhiễm khuẩn trong hệ thống tổ chức của bệnh viện, từ đó thực hành
kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện mới thực sự được các bệnh viện quan tâm. Vì
bệnh viện là nơi tập trung người bệnh tại một nơi để chữa bệnh có ưu điểm rất
cơ bản là tập trung được các nhà chuyên môn và kỹ thuật cao để tiến hành công
việc điều trị và chăm sóc. Tuy nhiên, chừng nào người bệnh còn được tập hợp.
lại trong một ngôi nhà chung để điều trị thì chừng đó còn nguy cơ nhiễm khuẩn


15
bệnh viện. Ngày nay, kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện và ngăn ngừa sự trỗi dậy
của các dòng vi khuẩn kháng đa kháng sinh đang là một trong những thách thức
của những người quản lý, cũng như những thầy thuốc và điều dưỡng lâm sàng.
Bệnh viện càng ứng dụng công nghệ khoa học tiên tiến vào lĩnh vực điều
trị và chăm sóc lâm sàng như ghép các phủ tạng, phẫu thuật tim hở, nối các
mạch máu... càng đòi hỏi phải nâng cao chuẩn mực về kiểm soát nhiễm khuẩn.
Bệnh viện là trung tâm nghiên cứu khoa học và bảo vệ sức khoẻ, nên sẽ không
thể chấp nhận được nếu bệnh viện chứa đựng các nguy cơ tiềm tàng gây nhiễm
khuẩn chéo có hại cho sức khoẻ người bệnh, nhân viên y tế và môi trường.
Khi bệnh viện đã bắt đầu quan tâm và đầu tư cho lĩnh vực này thì một số
vấn đề mấu chốt nảy sinh là làm thế nào để có thể thực hiện được quy chế kiểm
soát nhiễm khuẩn tốt nhất? Tổ chức, phương tiện con người như thế nào là hợp
lý? bắt đầu từ đâu?
1.5.1.Hoạt động kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện tập trung vào các trọng

tâm:
- Thiết lập mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện.
- Nâng cao kiến thức và kỹ năng thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện.
-Tăng cường cơ sở vật chất và cơ sở hạ tầng phù hợp với quan điểm kiểm soát
nhiễm khuẩn.
- Xây dựng các quy trình hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn.
- Điều tra giám sát xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện.
- Lượng giá chất lượng và hiệu quả chi phí.
Ngày 14/10/2009, bộ trưởng Bộ Y tế ban hành thông tư số 18/2009/TTBYT về tăng cường công tác kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện. Thông tư
3671/2012/BYT, thông tư nêu rõ:
1. Thủ trưởng các cơ sở khám chữa bệnh trong cả nước có trách nhiệm tổ
chức triển khai học tập và thực hiện công tác kiểm soát nhiễm khuẩn.
2. Các Bệnh viện, Viện trường trực thuộc Bộ Y tế, Bệnh viện đa khoa,
chuyên khoa của tỉnh, thành phố trực thuộc TW phải tổ chức ngay khoa kiểm


16
soát nhiễm khuẩn theo đúng quy chế công tác khoa kiểm soát nhiễm khuẩn đã
được quy định trong Quy chế kiểm soát nhiễm khuẩn.
1.5.2.Nhiệm vụ của khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện:
Xây dựng kế hoạch kiểm soát nhiễm khuẩn định kỳ và hàng năm để trình
hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn, giám đốc (thủ trưởng) phê duyệt và tổ chức
thực hiện.
- Đầu mối xây dựng các quy định, quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn trên cơ sở
các quy định hướng dẫn chung của bộ y tế và trình giám đốc (thủ trưởng) đơn vị
phê duyệt và tổ chức thực hiện.
- Đầu mối phối hợp với các khoa phòng liên quan giám sát công tác kiểm soát
nhiễm khuẩn, bao gồm :
+ Phát hiện, giám sát và báo cáo dịch bệnh truyền nhiễm theo quy định của pháp
luật về phòng, chống bệnh truyền nhiễm.

+ Phát hiện, nhận báo cáo các trường hợp nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc
y tế từ các khoa lâm sàng và kết quả nuôi cấy vi khuẩn từ khoa vi sinh (xét
nghiệm) và đề xuất các giải pháp can thiệp kịp thời.
+ Theo dõi và báo cáo các vi khuẩn kháng thuốc.
- Kiểm tra, đôn đốc cán bộ, viên chức, hợp đồng lao động, giáo viên, học sinh
sinh viên, người bệnh, người nhà người bệnh và khách thực hiện đúng quy trình
thực hành kiềm soát nhiễm khuẩn và đề xuất các biện pháp khắc phục nhằm bảo
đảm vô khuẩn trong khám, chữa bệnh.
- Tuyên truyền, huấn luyện, nghiên cứu khoa học và tham gia chỉ đạo tuyến dưới
về công tác kiểm soát nhiễm khuẩn.
- Quản lý các hoạt động khử khuẩn, tiệt khuẩn, giặt là, cung cấp dụng cụ vô
khuẩn hóa chất sát khuẩn, khử khuẩn, đồ vải và vật tư tiêu hao phục vụ công tác
kiểm soát nhiễm khuẩn trong toàn đơn vị.
- Theo dõi, đánh giá, báo cáo phơi nhiễm và tai nạn rủi ro nghề nghiệp liên quan
đến tác nhân vi sinh vật của nhân viên y tế.
- Tham gia cùng với khoa vi sinh, khoa dược và các khoa lâm sàng theo dõi vi
khuẩn kháng và sử dụng kháng sinh hợp lý.


17
- Phối hợp với các khoa, phòng, các thành viên mạng lới kiểm soát nhiễm khuẩn
giải quyết các vấn đề tới công tác kiểm soát nhiễm khuẩn.
1.5.3.Hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện tại Việt nam
Ngày 01/4/2003 Bộ Y tế ban hành tài liệu hướng dẫn quy trình kiểm soát
nhiễm khuẩn bệnh viện xây dựng mô hình tổ chức kiểm soát nhiễm khuẩn ở
Việt Nam , như sau:
1.5.3.1. Ban chỉ đạo kiểm soát nhiễm khuẩn Bộ Y tế
Ban chỉ đạo kiểm soát nhiễm khuẩn Bộ Y tế cần có thành phần gồm: lãnh
đạo Bộ là tưrởng ban và thành viên là đại diện các Vụ liên quan của Bộ y tế. Ban
có tổ thư ký giúp việc. Có các nhiệm vụ:

- Xây dựng chính sách, quy chế kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở y tế.
- Chỉ đạo thực hiện quy chế kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở y tế.
- Xây dựng các hướng dẫn chung về thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh
viện
- Giám sát và đánh giá việc thực hiện tại các cơ sở y tế.
1.5.3.2. Ban chỉ đạo kiểm soát nhiễm khuẩn cấp Sở Y tế
Thành phần của Ban chỉ đạo kiểm soát nhiễm khuẩn cấp sở gồm: lãnh đạo
Sở, đại diện một số phòng ban có liên quan, Ban có thư ký giúp việc là trưởng
phó phòng nghiệp vụ y, với nhiệm vụ:
- Phổ biến và hướng dẫn thực hiện quy chế, chính sách kiểm soát nhiễm khuẩn
của Bộ Y tế ban hành.
- Huấn luyện và đào tạo cho cán bộ chuyên trách kiểm soát nhiễm khuẩn.
- Tổ chức giám sát và đánh giá việc triển khai thực hiện quy chế kiểm soát
nhiễm khuẩn trong các cơ sở y tế.
1.5.3.3.Mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện bao gồm:
- Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện.
- Khoa kiểm soát nhiễm khuẩn .
- Mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn ở các khoa.
Các thành phần của Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện gồm: Hội
đồng có 5-10 thành viên: Chủ tịch Hội đồng trong giai đoạn hiện nay tốt nhất là


18
thành viên của Ban Giám đốc bệnh viện. Hội đồng có thành viên gồm đại diện
các phòng ban liên quan gồm trưởng khoa Ngoại, khoa Hồi sức, Khoa Truyền
nhiễm, khoa Vi sinh khoa Dược, khoa kiểm soát nhiễm khuẩn.
1.5.4.Nhiệm vụ của Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện:
- Thông qua kế hoạch cho chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn toàn bệnh viện.
- Thông qua các quy định, các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn áp dụng trong
bệnh viện do khoa kiểm soát nhiễm khuẩn và các khoa phòng đề xuất.

- Tư vấn cho giám đốc bệnh viện và các khoa về những vấn đề liên quan tới thực
hành kiểm soát nhiễm khuẩn.
- Tham gia huấn luyện nhân viên bệnh viện về thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn
- Tham gia đánh giá hiệu quả chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh vẹn.
1.5.5.Mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn:
1.5.5.1. Tổ chức:
- Bao gồm các thành viên đại diện các khoa lâm sàng và cận lâm sàng; mỗi khoa
cử ít nhất một bác sĩ hoặc một điều dưỡng tham gia mạng lưới kiểm soát nhiễm
khuẩn. Các thành viên này phải thường xuyên được huấn luyện cập nhật chuyên
môn về kiểm soát nhiễm khuẩn.
1.5.5.2. Chức năng:
- Giúp lãnh đạo khoa về công tác kiểm soát nhiễm khuẩn; tham gia, phối hợp
với khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn trong việc giám sát và tổ chức thực hiện Quy
chế kiểm soát nhiễm khuẩn
1.5.5.3. Nhiệm vụ:
- Tham gia, phối hợp tổ chức thực hiện công tác kiểm soát nhiễm khuẩn tại đơn
vị
- Tham gia kiểm tra, giám sát, đôn đốc các cán bộ, nhân viên tại đơn vị thực
hiện các quy định, quy trình chuyên môn liên quan đến kiểm soát nhiễm khuẩn.


19
Mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện Đa Khoa Ngô Quyền
Chủ tịch Hội đồng
(Lãnh đạo bệnh viện)

Thư ký thường trực
Trưởng khoa KSNK và ĐD chuyên trách KSNK

Mạng lưới KIỂM SOÁT NK tại các khoa

Phòng
Điều
dưỡng

Phòng
KH TH

Khoa
Ngoại

Khoa
KSNK

Khoa
Sản

Khoa
dược

Khoa
HSCC

Các
phòng
khám
khu
vực

Các

khoa,
phòng
khác

1.5.6.Công tác kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện tại Bệnh viện Đa Khoa Ngô
Quyền HP
- Hoạt động kiểm soát nhiễm khuẩn ở bệnh viện Đa Khoa Ngô Quyền trong
nhiều năm qua đã được Ban lãnh đạo Bệnh viện đặc biệt chú ý, việc triển khai
và tổ chức thực hiện các qui chế về kiểm soát nhiễm khuẩn được các khoa,
phòng trong bệnh viện thường xuyên quan tâm. Đây là một trong những tiêu chí
chính trong việc đánh giá xếp loại thi đua và trở thành một trong những hoạt
động bắt buộc; việc tổ chức tự đánh giá, định kỳ xét nghiệm, huấn luyện kiến
thức và kỹ năng kiểm soát nhiễm khuẩn cho nhân viên y tế. Điều này thể hiện
qua tỉ lệ bệnh nhân điều trì khỏi ngày một tăng đồng thời rút ngắn được thời
gian điều trị trung bình tại bệnh viện.
- Thực hiện qui định trong qui chế bệnh viện do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành, từ
năm 2008 bệnh viện đã xây dựng mô hình khoa chống nhiễm khuẩn (nay là khoa


20
kiểm soát nhiễm khuẩn) và triển khai mạng lới kiểm soát nhiễm khuẩn trong
toàn bệnh viện. Về tổ chức biên chế, khoa kiểm soát nhiễm khuẩn gồm có 6 cán
bộ gồm 2 thạc sĩ y học, 1 điều dưỡng trung học, 1 dược sĩ trung học, 2 hộ lý.
Hoạt động của khoa do trực tiếp ban giám đốc điều hành với cơ cấu gồm 4 tổ.
Các trang thiết bị chủ yếu gồm máy giặt, bàn là, máy vắt, máy sấy, nồi hấp và xe
đẩy. Khoa được bố trí khép kín 1 chiều.
Cơ cấu gồm 4 tổ: Hành chính giám sát, khử khuẩn tiệt khuẩn, giặt là, quản lý
chất thải
Giám sát:
Chuẩn bị  Thực hiện  Kết luận  Đề xuất

Báo cáo kết quả và lưu trữ số liệu
Đồ vải:
Bẩn  Giặt (khử khuẩn)  làm khô tự nhiên/máy
Cấp phát  lưu trữ  là gấp

Dụng cụ:
Bẩn  Khử nhiễm  làm sạch  làm khô tự nhiên /sấy
Cấp phát  lưu trữ  tiệt khuẩn  Đóng gói
Quản lý chất thải:
Phân loại  Thu gom  Vận chuyển  Lưu giữ
Tái chế / Tiêu hủy


21
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
- Dụng cụ y tế.
- Bệnh nhân có vết mổ, đặt catheter, sonde tiểu, ống nội khí quản.
- Phẫu thuật viên, nhân viên làm việc tại các khoa, phòng.
- Cán bộ làm công tác quản lý, giám sát tại các khoa, phòng.
- Môi trường không khí tại các phòng phẫu thuật, thủ thuật.
- Nguồn nước sử dụng tại các khoa, phòng.
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu
Tại các khoa, phòng thuộc bệnh viện Đa Khoa Ngô Quyền Hải Phòng.
2.1.3. Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 10/2013 đến tháng 9/2014 .
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:

- Sử dụng phương pháp nghiên cứu dịch tễ học mô tả cắt ngang.
2.2.2. Cỡ mẫu:
Công thức:

n  Z12α x
2

s

2

2

n: Cỡ mẫu nnghiên cứu.
s: Độ lệch chuẩn.
Z12 α : Hệ số tin cậy.
2

Δ: Sai số ước lượng.
Tuy nhiên số lượng nhân viên y tế có hạn do đó chúng tôi quyết định chọn
mẫu thuận tiện gồm:
- Nước sinh hoạt (nước rửa tay nhân viên, rửa dụng cụ): tổng số mẫu xét nghiệm
là 15 mẫu.
- Xét nghiệm không khí: tổng số mẫu xét nghiệm là 15 mẫu.
- Dụng cụ y tế sau khử khuẩn - tiệt khuẩn: tổng số mẫu xét nghiệm là 45 mẫu


22
- Bàn tay phẫu thuật viên, kỹ thuật viên (sau khi đã thực hiện thao tác rửa tay):
tổng số mẫu xét nghiệm là 30 mẫu (mỗi khoa, phòng xét nghiệm 2 mẫu).

- Phỏng vấn kiến thức, thực hành của nhân viên y tế về kiểm soát nhiễm khuẩn
là 159 người trong đó bác sĩ, điều dưỡng viên 125 người, phó trưởng khoa, điều
dưỡng trưởng tham gia mạng lưới KSNK 30 người, cán bộ chuyên làm công tác
kiểm soát nhiễm khuẩn 2 người và 2 phó giám đốc bệnh viện
Bệnh nhân đã nhập viện từ 2 ngày trở lên tại các khoa tổng số là 120 bệnh nhân
trong đó NK hô hấp 30 BN, tiết niệu 30 BN, Nk huyết 30 BN, vết mổ 30 BN.
2.3. Nội dung nghiên cứu
* Mô tả thực trạng kiểm soát nhiễm khuẩn và các yếu tố liên quan tại các
khoa, phòng tại bệnh viện Đa Khoa Ngô Quyền năm 2013.
- Hiện trạng vệ sinh và các điều kiện vô trùng tại phòng phẫu thuật, thủ thuật. Sự
tuân thủ kiểm soát nhiễm khuẩn và nội dung điều tra được điền thông tin theo
phụ lục, bảng kiểm.
- Xét nghiệm các chỉ tiêu vệ sinh nước sinh hoạt và nước cất
- Xét nghiệm vi sinh vật trong không khí, dụng cụ y tế và tay nhân viên.
- Điều tra về kiến thức, thực hành về kiểm soát nhiễm khuẩn của nhân viên y tế
theo phụ lục, bảng kiểm của Bộ Y Tế [36].
* Mô tả kiến thức, thực hành công tác kiểm soát nhiễm khuẩn tại bệnh viện
Đa Khoa Ngô Quyền năm 2013.
- Công tác đào tạo tập huấn những kiến thức chuyên môn về kiểm soát nhiễm
khuẩn bệnh viện.
- Tỷ lệ tuân thủ vệ sinh bàn tay của nhân viên y tế tại 5 thời điểm rửa tay.
- Tỷ lệ tuân thủ thực hành phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn huyết,
hô hấp, tiết niệu.
- Tỷ lệ dụng cụ y tế đạt chất lượng sau khi Hấp – Sấy
- Tần suất và kết quả kiểm tra các chỉ tiêu vi sinh vật đối với không khí, bàn tay
nhân viên, dụng cụ y tế, nguồn nước.
2.4. Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu
- Điều kiện vệ sinh các phòng phẫu thuật, thủ thuật.

23
- Thiết kế xây dựng các phòng phẫu thuật, thủ thuật.
- Trang thiết bị, hóa chất tại các khoa, phòng.
- Chức vụ, tuổi và giới của nhân viên y tế
- Nghề nghiệp, thâm niên công tác của nhân viên y tế
- Nghề nghiệp, tuổi, giới của bệnh nhân và người nhà bệnh nhân
- Phỏng vấn kiến thức chung về kiểm soát nhiễm khuẩn với nhân viên y tế.
- Đặc điểm chung nghiên cứu tại thời điểm giám sát tuân thủ vệ sinh bàn tay, vết
mổ, nhiễm khuẩn huyết, hô hấp, tiết niệu.
- Số lượng vi khuẩn trong không khí phòng phẫu thuật, thủ thuật.
- Nấm mốc có trong không khí phòng phẫu thuật, thủ thuật.
- Xét nghiệm vi sinh dương tính ở dụng cụ y tế.
- Xét nghiệm vi sinh dương tính ở bàn tay phãu thuật viên, nhân viên y tế.
- Xét nghiệm mẫu nước rửa tay nhân viên.
- Thực trạng của cán bộ trong mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn.
- Định kỳ công tác kiểm soát nhiễm khuẩn tại các phòng.
2.5. Các tiêu chuẩn và kỹ thuật được sử dụng trong nghiên cứu
2.5.1. Kỹ thuật xét nghiệm vi khuẩn trong không khí
- Các mẫu không khí sẽ được lấy trong điều kiện hệ thống thông gió đang hoạt
động bình thường.
- Đặt 5 đĩa môi trường thạch máu và 5 đã Saubauraud đã được kiểm tra vô
khuẩn vào vị trí giữa phòng và 4 góc, đặt cách nền nhà 1m. Mở nắp đĩa 10 phút.
Sau đó đậy nắp đĩa lại.
- Ủ các đã môi trường vào tủ ấm 370C. Để qua đêm.
- Đếm số lượng khuẩn lạc mọc trên đĩa thạch
- Đo đường kính của đĩa petri
+ Nhân số lượng khuẩn lạc với hằng số tương đương với đường kính đã petri từ
đó ta tính được số lượng vi khuẩn có trong lm3 không khí.
2.5.2. Kỹ thuật xét nghiệm vi sinh vật trong nước
- Lấy mẫu nước sau khi cho vòi nước chảy tự nhiên 3-5 phút.

24
- Dùng đèn cồn hơ nóng vòi nước, sau đó cho nước chảy trong 3-5 phút và dùng
một ống nghiệm vô khuẩn hứng 10 ml nước. Lấy xong đốt miệng lọ để sát
khuẩn và đậy kín ống nghiệm.
- Tiến hành cấy mẫu nước theo phương pháp cấy 7 ống: 5 ống canh thang
lactose đặc, mỗi ống cấy 10ml nước mẫu ở đậm độ nguyên chất. 1 ống canh
thang lactose loãng, cấy 1 ml nước nguyên chất. 1 ống canh thang lactose loãng
cấy l ml nước ở đậm độ l0-l hoặc 0,1 ml nước mẫu.
- Để trong tủ ấm 370C trong vòng 48 giờ và đọc kết quả.
2.5.3. Kỹ thuật lấy mẫu dụng cụ y tế đã tiệt khuẩn .
- Các mẫu dụng cụ đã tiệt khuẩn như đồ kim loại, đồ vải ... còn hạn sử dụng sẽ
được lấy ngay sau khi mở nắp hộp, túi bảo quản.
- Lấy tăm bông vô khuẩn đã được làm ướt bằng nước muối sinh lý 0,85% quệt
mạnh như nhau vào mỗi dụng cụ cần kiểm tra và trong thời gian 10 giây ở mỗi
dụng cụ. Cho tăm bông vào ống canh thang một cách vô trùng, bên cạnh ngọn
lửa đèn cồn. Đậy nút ống. Lưu ý lấy mẫu cần tiến hành càng nhanh càng tốt để
hạn chế tối đa sự ô nhiễm từ môi trường không khí.
- Ủ ấm ống canh thang trong tủ ấm 370C, qua đêm và đọc kết quả.
2.5.4. Kỹ thuật thay băng, rửa vết thương, chăm sóc vết thương.
Các thao tác tháo băng cũ, rửa vết thương, băng vết thương cần phải tiến
hành nhẹ nhàng, không gây đau đớn cho bệnh nhân cũng như không gây tổn
thương cho vết thương. Tất cả các động tác đều phải tiến hành bằng dụng cụ để
băng bó, không sờ tay trực tiếp vào vết thương.
Tháo băng cũ.
- Băng cũ thường dính vào vết thương nhiều hay ít, do đó cần tháo bỏ từ từ từng
lớp, tránh kéo trực tiếp lên vết thương.
- Nếu dịch, máu thấm vào băng mà khô thì phải tưới nước muối sinh lý hay
nước cất cho ẩm rồi mới tháo băng ra.

- Những trường hợp tháo vòng băng khó khăn thì phải dùng kéo cắt các vòng
băng ở vị trí xa vết thương rồi tháo dần từng lớp.


25
- Băng gạc tháo ra cho ngay vào thùng bẩn: có một túi nylon nhỏ cô lập băng
bẩn cho mỗi bệnh nhân.
- Rửa và băng vết thương
Đối với vết thương sạch.
- Vết thương mới khâu:
+ Dùng dung dịch nước muối sinh lý rửa bên ngoài chỗ da lành.
+ Chính giữa vết thương dùng betadin hoặc dung dịch dễ bay hơi để rửa.
+ Sát khuẩn hay rửa theo hình xoắn ốc từ trong ra ngoài.
+ Rửa bằng cách thấm nhẹ, không nên cọ xát mạnh làm chảy máu các tổ
chức ở vết thương.
+ Gắp gạc miếng đặt vào vết thương.
+ Dùng băng băng lại.
- Vết thương không khâu:
+ Dùng kẹp kocher hoặc kẹp phẫu tích gắp gạc thấm nước muối sinh lý
rửa ngoài vùng da lành, rửa nhiều lần, rửa đến khi sạch.
+ Dùng gạc khác tẩm betadin rửa từ chính giữa vết thương ra ngoài mép
vết thương, rửa đến khi sạch.
+ Gắp gạc hoặc bông kho thấm nhẹ trên mặt vết thương.
+ Gắp gạc miếng đặt vào vết thương.
+ Dùng băng băng lại
Vết thương nhiễm khuẩn.
- Vết thương có khâu: Sau khi tháo băng và gạc trên vết thương, quan sát thấy
vết thương có dấu hiệu: Sưng nề, tấy đỏ, nốt chỉ rất căng:
+ Dùng dung dịch nước muối sinh lý rửa phía ngoài vết thương.
+ Dùng kẹp kocher hoặc kẹp phẫu tích không mấu và một kéo cong nhọn

để cắt chỉ.
+ Sát khuẩn vết thương bằng dung dịch betadin trước khi cắt chỉ.
+ Cách cắt chỉ. Nếu vết thương nhiễm trùng nặng thì cắt hết chỉ, mở rộng
vết thương để tháo mủ. Nếu vết thương nhiễm trùng nhẹ thì cắt một nốt chỉ để
lại một nốt chỉ.