Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả của curosurf điều trị bệnh màng trong ở trẻ đẻ non tại bệnh viện trẻ em hải phòng

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy hô hấp (SHH) là một trong những cấp cứu thƣờng gặp nhất trong giai đọan sơ
sinh đặc biệt là trẻ sơ sinh thiếu tháng. Nhìn chung, khoảng 60% trẻ sinh non có tuổi
thai < 30 tuần bị suy hô hấp[5]. Nguyên nhân gây SHH rất nhiều và thƣờng khó giải
quyết. Bệnh màng trong (BMT) là một bệnh thƣờng gặp nhất của hội chứng SHH ở trẻ
non tháng mà nguyên nhân đã đƣợc biết rõ là do không đủ chất surfactant- một chất
đƣợc cơ thể thai nhi sản xuất chủ yếu vào khoảng tuần thứ 34- 37 của thai kỳ[1].
Tại Mỹ, ngƣời ta ƣớc tính hằng năm có khoảng 40000 trẻ sơ sinh mắc bệnh, chiếm
1% tổng số trẻ sinh ra, trong đó có tới 50% là trẻ có tuổi thai dƣới 28 tuần [53],[4].
Bệnh thƣờng xuất hiện trong những giờ đầu tiên sau đẻ với những biểu hiện của hội
chứng SHH cấp. Tổn thƣơng phổi trên phim chụp X_Quang giúp chúng ta chẩn đoán
xác định và phân loại BMT thành 4 giai đoạn [2],[21]. Bệnh thƣờng tiến triển nặng lên
trong vòng 24 giờ và có thể gây tử vong cho trẻ nếu không đƣợc điều trị cấp cứu kịp
thời [2]
Trƣớc đây do những hạn chế trong việc điều trị nên tỷ lệ tử vong do bệnh còn khá
cao, chiếm tới 20% tử vong chung của trẻ sơ sinh và trong số những trẻ sống sót có tới
20% có những di chứng nhƣ loạn sản phế quản phổi, xuất huyết não màng não[5].
Trong những thập kỷ gần đây nhờ những tiến bộ của y học đƣợc áp dụng trong việc
phòng cũng nhƣ điều trị BMT đã làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc và mức độ nặng của
bệnh, mở ra một bức tranh tƣơi sáng cho những trẻ sơ sinh mắc bệnh này. Bơm
surfactant và thở máy là một cuộc cách mạng trong lĩnh vực này.
Việc sử dụng surfactant trong việc điều trị BMT đã đƣợc nghiên cứu và áp dụng
thành công lần đầu tiên bởi tác giả Fujiwara ngƣời Nhật Bản năm 1980 với chế phẩm
surfactant chiết xuất từ phổi bò [36]. Và từ đó đến nay, qua nhiều nghiên cứu và thử
nghiệm đã sản xuất ra nhều loại chế phẩm Surfactant khác nhau, tự nhiên cũng nhƣ
tổng hợp có tính an toàn và hiệu quả cao, đã đƣợc khuyến cáo và áp dụng điều trị ở
nhiều nơi trên thế giới.
Ở Việt Nam, BMT cũng là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây SHH ở trẻ
sơ sinh, tỷ lệ tử vong do bệnh còn khá cao. Chế phẩm surfactant có giá thành cao và

2

cần kết hợp nhiều trang thiết bị hiện đại trong quá trình điều trị nên việc áp dụng trong
điều trị BMT mới đƣợc tiến hành trong vài năm gần đây. Một số nghiên cứu gần đây
về hiệu quả sử dụng surfactant điều trị bệnh tại các bệnh viện ở Việt Nam nhƣ Bệnh
viện Nhi Trung Ƣơng, Bệnh viện Từ Dũ thành phố Hồ Chí Minh, bệnh viện Nhi Đồng
1, Bệnh viện Nhi Đồng Nai... cho kết quả khả quan [9],[10],[12].
Tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng, hằng năm tỷ lệ tử vong sơ sinh luôn chiếm hàng
đầu trong tỷ lệ tử vong chung của bệnh viện. Một trong những nhóm bệnh chiếm tỷ lệ
tử vong cao nhất là SHH ở trẻ đẻ non do thiếu surfactant. Bệnh viện đã áp dụng điều trị
surfactant cùng các trang thiết bị hiện đại để điều trị những bệnh nhân trên, nhƣng chƣa
có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của điều trị này.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh màng trong ở trẻ đẻ non tại khoa
HSCC Bệnh viện trẻ em Hải Phòng từ tháng 10/ 2013 đến tháng 9/2014
2. Đánh giá hiệu quả của surfactant trong điều trị bệnh màng trong ở những bệnh
nhân trên.


3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Quá trình hình thành và phát triển phổi ở trẻ sơ sinh
Phổi phát triển và phân chia thành 5 giai đoạn khác nhau: giai đoạn phôi thai
(4 - 6 tuần), giai đoạn tuyến ( 7 - 1 6 tuần), giai đoạn hình ống tuyến(17 - 27 tuần),
giai đoạn túi (28 - 35 tuần), giai đoạn phế nang (36 tuần tuổi thai đến 3 tuổi). Phế
nang nguyên thuỷ đƣợc hình thành từ rất sớm nhƣng thực sự đến tuần thứ 36, các

túi phụ mới tạo thành phế nang. Các phế nang mới đƣợc tạo nên, tổ chức đàn hồi
phát triển nhanh, tổ chức liên kết giữa các túi phổi giảm dần [1], [34], [46]
Theo Thomas quá trình hình thành phổi đƣợc chia thành 5 giai đoạn:

- Giai đoạn giả tuyến từ tuần thứ 7 - 1 7 của bào thai.
- Giai đoạn ống từ tuần thứ 1 6 - 2 5 của bào thai.
- Giai đoạn túi từ tuần thứ 25 đến khi đẻ.
- Giai đoạn phế nang từ tuần 30 của tuổi thai đến 1 tuổi.
- Giai đoạn tăng trƣởng của phổi: giai đoạn này đƣợc chia làm hai thời kỳ,
thời kỳ đầu là sự tăng trƣởng của các mạch máu phổi (từ lúc đẻ đến 3 tuổi), giai
đoạn sau là giai đoạn tăng trƣởng của phổi (từ 3 - 8 tuổi) [1].
Khi trẻ mới sinh phổi chỉ có 24 triệu phế nang, số lƣợng này tăng dần đến 8
tuổi sẽ có 300 triệu phế nang. Phế quản và phế nang tiếp tục phát triển cho đến khi
trẻ đƣợc 10 tuổi, sau đó phế nang không tăng thêm về số lƣợng mà chỉ tăng về kích thƣớc.

Hình 1.1. Các giai đoạn phát triển của phổi


4

Cấu trúc biểu mô phế nang đóng vai trò quan trọng trong hô hấp tại phế
nang. Biểu mô phế nang có 2 loại tế bào:

- Tế bào type I: chiếm 8% các tế bào phế nang nhƣng lại phủ lên 93 - 95%
bề mặt phế nang, chúng có tác dụng quan trọng trong quá trình khuếch tán khí từ
phế nang vào mao mạch.

- Tế bào type II: chiếm 16% tế bào phế nang và chiếm 7% diện tích trong
phế nang. Chúng có tác dụng sản xuất chất surfactant - là chất lót trong lòng phế
nang tạo ra sức căng bể mặt phế nang, giúp cho phổi giãn nở ổn định khi bị giảm

thông khí và các phế nang không bị xẹp trong thì thở ra [18], [23]
1.2. Đặc điểm sinh lý ở trẻ đẻ non [2],[46],[54]
Tất cả các trẻ đẻ non ít nhiều đều có biểu hiện thiếu sót về sự trƣởng thành
của các hệ thống trong cơ thể trong đó hệ hô hấp có một vai trò rất quan trọng và
biểu hiện ngay sau sinh.
Trẻ đẻ non thƣờng khóc chậm sau đẻ, thở không đều, kiểu Cheyne - Stock,
thời gian ngừng thở dài (7- 10 giây), rối loạn nhịp thở có thể tới 2 - 3 tuần sau khi
đẻ hoặc lâu hơn tuỳ tuổi thai.
Những rối loạn trên do trung tâm hô hấp chƣa hoàn chỉnh nên sau khi cắt rốn
gây thiếu ôxy máu và tăng C02 làm ức chế quá trình hồ hấp.
Phổi của thai ngƣời ở giai đoạn túi trong quá trình phát triển đời sống là từ
23 tuần tuổi thai cho đến giai đoạn phế nang là vào khoảng đầu tuần 32 của thai kỳ.
Khác với trẻ đủ tháng, phổi của trẻ non tháng bị giới hạn chức năng trên nhiều
phƣơng diện. Ở phổi của trẻ non tháng tổ chức liên kết phát triển, tổ chức đàn hồi ít
do đó làm phế nang khó giãn nở, khoảng cách khuếch tán khí thì xa do cách biệt với
các mao mạch nên sự trao đổi khí càng khó khăn. Tuần hoàn phổi chƣa phát triển,
thành mạch dày và lòng mạch hẹp gây nên tình trạng tƣới máu phổi không đầy đủ,
phổi còn chứa chất dịch nhƣ nƣớc ối của thời kỳ bào thai. Những chất dịch này tiêu
đi chậm, các mao mạch lại tăng tính thấm nên dễ xung huyết và xuất huyết.
Thể tích khí trong phổi của trẻ non tháng thấp (20- 40 ml/kg), so với trẻ đủ
tháng (50 ml/kg) và ngƣời lớn (80 ml/kg)


5

Lồng ngực trẻ đẻ non hẹp, xƣơng sƣờn mềm dễ biến dạng, cơ liên sƣờn chƣa
phát triển giãn nở kém cũng làm hạn chế di động của lồng ngực.
Trẻ với hội chứng SHH có dự trữ lipid surfactant thấp, ít hơn 10 mg/kg, so với dự
trữ ở trẻ đủ tháng vào khoảng 100 mg/kg. Trẻ sinh non bị BMT có rất ít surfactant và
bản thân surfactant này lại “chƣa trƣởng thành” về thành phần và chức năng.

Tất cả các yếu tố trên làm cản trở hô hấp của trẻ đẻ non, làm cho thể tích khí
lƣu thông thấp (trẻ 1500 gram là 15 ml/l lần, bằng 1/2 trẻ đủ tháng), phổi dễ bị xẹp
từng vùng hoặc xung huyết, xuất huyết do suy hô hấp.
Cũng do phổi chƣa trƣởng thành nên nó rất dễ chấn thƣơng do áp lực, thể
tích khi thở máy hay tổn thƣơng do quá trình viêm [1],[2],[3],[18]
1.3. Bệnh màng trong

1.3.1. Lịch sử bệnh màng trong
Bệnh này đã đƣợc mô tả năm 1903 bới nhà vật lý học ngƣời Đức Hochheim.
Năm 1947 Gruenwand một nhà bệnh lý học ngƣời Mỹ, dựa trên những nhận xét về
thể tích phổi và quan sát hình ảnh giải phẫu bệnh tổ chức phổi của bệnh nhân tử
vong do BMT đã đƣa ra nhận xét xẹp phổi là vấn đề quan trọng của bệnh màng
trong, và ông đã mặc nhiên công nhận việc bổ sung hoạt chất bề mặt có thể làm
giảm tình trạng SHH [24]
Sau đó đến năm 1959 Donald và những nhà lâm sàng học khác đã đề nghị tên của
bệnh là bệnh màng trong. Cũng trong năm này Avery và Mead đã chỉ ra bệnh sinh
của bệnh là do giảm sức căng bề mặt phế nang và thiếu chất surfactant trong lòng
phế nang [21],[48].
Năm 1967 Gluck đƣa ra cách đánh giá sự trƣởng thành Surfactant phổi dựa
vào tỉ lệ Leccithine/Sphingomyeline trong dịch ối.
1968 Liggins đƣa ra thuyết sử dụng corticoid trƣớc sinh cho mẹ để dự phòng
bệnh màng trong.
1971 Dựa vào cách đánh giá Surfactant của Gluck ngƣời ta đƣa ra chẩn đoán
sớm bệnh màng trong ở đứa trẻ sinh ra do mẹ đẻ bị non thông qua nƣớc ối.

1971 Gregory sử dụng áp lực dƣơng liên tục trong đƣờng thở (CPAP) để


6

điều trị bệnh màng trong [47]

1972 Liggins và Howie đƣa ra cách sử dụng corticoid trƣớc sinh cho những
bà mẹ đe dọa đẻ non để dự phòng bệnh màng trong [48]
1972 Enhoming và Robertson điều trị bệnh màng trong trên thỏ bằng cách
nhỏ surfactant vào phổi thỏ đẻ non [24],[48]
1980 Fujiwara sử dụng Surfactant ngoại sinh để điều trị bệnh màng trong
trên ngƣời. Nhóm nghiên cứu đã chiết suất surfactant từ phổi bò để bổ sung cho 10
trẻ sơ sinh bị BMT qua NKQ, và đã cho những kết quả ý nghĩa: surfactant cải thiện
đáng kể nhu cầu oxy và nhu cầu thở máy ở những trẻ này [24],[36].
Tại Mỹ, rất nhiều thử nghiệm lâm sàng lớn sử dụng các chế phẩm surfactant
khác nhau, nhƣ Corbet và CS- 1991, Hoeks và CS- 1991...đã chứng minh nó có
hiệu quả trong việc làm giảm mức độ nặng, giảm tỷ lệ tử vong cũng nhƣ các biến
chứng của BMT [41].
Tại Châu Âu, nhiều thử nghiệm đa trung tâm sử dụng Curosurf và các chế
phẩm surfactant khác cũng đã cho những đánh giá tốt về hiệu quả điều trị [34]
Tuy nhiên, việc xử trí hội chứng SHH ở trẻ sơ sinh vẫn còn những ý kiến trái
ngƣợc nhau. Điều trị bằng surfactant thay thế có vai trò quyết định, mặc dù vậy
cách chuẩn bị tốt nhất, liều lƣợng lý tƣởng, và thời điểm sử dụng không phải lúc
nào cũng rõ ràng. Năm 2007, một hội đồng gồm nhiều chuyên gia sơ sinh học Châu
Âu đã đƣa ra những khuyến cáo cho một phác đồ thống nhất sau khi xem xét kỹ
những chứng cứ [34].
Nghiên cứu surfactant phòng ngừa ở trẻ nhỏ hơn 31 tuần tuổi thai làm giảm
đƣợc tử vong [RR: 0,61; 95% CI 0,48- 0,77; NNT 20], giảm TKMP [RR: 0,62;
95% CI 0,42- 0,89; NNT 50] so với điều trị cấp cứu muộn hơn, nhƣng có thể khiến
một số trẻ phải đặt NKQ và nhận liều điều trị không cần thiết[53]. Vì thế, năm 2007
khuyến cáo mới tuổi thai cần phải điều trị phòng ngừa là vào khoảng nhỏ hơn 27
tuần [34].
Tại Việt Nam chƣa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Trong thời gian từ
năm 1999 đến năm 2005 đã có một nghiên cứu của Nguyễn Trọng Hiếu về thử

7

nghiệm lâm sàng để đánh giá hiệu quả của liệu pháp thay thế surfactant trong dự
phòng và điều trị bệnh màng trong. Thử nghiệm này đƣợc thực hiện trên 83 trẻ sơ
sinh có tuổi thai từ 27 - 33 tuần, trong đó 45 trẻ điều trị dự phòng và 38 trẻ thuộc
nhóm điều trị cấp cứu. Thử nghiệm này đƣa ra kết luận Surfactant thay thế làm
giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng của BMT ở trẻ đẻ non, nhất là khi đƣợc điều trị dự
phòng [7]. Tác giả Hoàng Thị Thanh Mai nghiên cứu tại BV Nhi TƢ 2006 cũng
đƣa ra kết luận tƣơng tự [9].

1.3.2.

Dịch tễ
BMT là nguyên nhân phổ biến gây SHH ở trẻ đẻ non. Tỷ lệ mắc bệnh thay

đổi tuỳ từng nƣớc. Hàng năm ở Mỹ ƣớc tính có tới 40.000 ca mắc bệnh (Farrell và
Wood, 1976) [ chiếm khoảng 14% số trẻ cân nặng thấp, trong đó 60% trẻ 29 tuần
tuổi [53].
Bệnh màng trong chiếm 0,5 - 1 % trẻ sơ sinh sống tại Pháp, tỷ lệ thay đổi
theo tuổi thai, chiếm 80% ở trẻ dƣới 28 tuần, dƣới 5% ở trẻ trên 32 tuần [2].
Còn ở các nƣớc Châu Á nhƣ Ấn Độ, một thông báo cho biết BMT chiếm 6,8 14,1% trẻ đẻ non sống, trong đó những trẻ có tuổi thai 29 - 30 tuần chiếm 32% [19].
Theo Larroche (Pháp), BMT chiếm 3/4 ở trẻ đẻ non trƣớc 30 tuần tuổi và trẻ
ít cân có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn và tử vong giảm theo thời gian xuất hiện [2].
Mặc dù có nhiều tiến bộ điều trị BMT ở hai thập niên vừa qua, tuy nhiên tỷ
lệ tử vong vẫn còn rất cao. Tại bệnh viện Port - Royal đơn vị chăm sóc tích cực trẻ
sơ sinh đầu tiên ở pháp, tỷ lệ tử vong BMT ở trẻ dƣới 1200 gram là 78% năm 1967,
tỷ lệ này giảm xuống còn 48% năm 1981. Tỷ lệ tử vong chung của BMT trên toàn
nƣớc Pháp là 20%[48]. Tại Anh, theo Farrel - R.wood tỷ lệ tử vong của bệnh màng

trong là 20%. Theo J.Mildred và M.D.Stahlmmann bệnh màng trong là nguyên
nhân phổ biến nhất gây SHH và tỷ lệ tử vong chiếm 30%[48],[54].
Tại Việt Nam, BMT cũng là một trong những nguyên nhân gây SHH sơ sinh
và tử vong với tỉ lệ cao. Theo nghiên cứu của tác giả Lê Phúc Phát và cộng sự tại
Bệnh viện Nhi Trung ƣơng từ tháng 11/1990 đến tháng 11/1997 đã có 159 trƣờng
hợp sơ sinh tử vong do BMT, chiếm 16,61% trong tổng số tử vong chu sinh qua


8

nghiên cứu giải phẫu bệnh [11].
1.3.3. Nguyên nhân và sinh lý bệnh [1],[2],[23]
Nguyên nhân của bệnh màng trong là do thiếu hụt Surfactant ở phổi. Chất
này có bản chất là phospholipide và protein do phế bào type II bài tiết.
Cho đến nay sinh lý BMT đƣợc các tác giả thống nhất bao gồm 2 yếu tố là
đỏ non và thai ngạt trong tử cung:

- Vì tổ chức phổi chƣa trƣởng thành, độ thẩm thấu của các mao mạch phổi
và màng phế nang tăng dễ gây phù ở các tổ chức kẽ và tại phế nang, làm một số tế
bào máu, huyết tƣơng nhất là fibrbin thoát mạch tràn vào phế nang.
Sau khi dịch rút đi theo hệ bạch mạch, fibrin và một số hồng cầu đọng lại
trong lòng phế nang.

- Vì thai ngạt, các tế bào phế nang bị thiếu oxy, dinh dƣỡng tế bào kém nên
không sản xuất đƣợc hoặc sản xuất rất ít surfactant là chất phủ trên bề mặt trong của
các phế nang do đó không tạo đƣợc sức căng bề mặt làm các phế nang bị xẹp, sau
một thời gian phổi phải hoat động gắng sức sẽ gây SHH. Hiện tƣợng xẹp phổi gây
giảm thông khí phế nang làm tăng C02 và giảm 02 máu, toan máu. Toan máu gây
co mạch phổi làm giảm tƣới máu phổi, từ đó gây tổn thƣơng tế bào biểu mô phế
nang và nội mô mao mạch. Sự tổn thƣơng tế bào làm giảm tổng hợp phospholipide

gây nên vòng xoắn bệnh lý.
Tình trạng SHH còn làm tăng shunt ở phổi, dẫn đến sự tồn tại hoặc mở lại
của ống động mạch gây tăng áp lực động mạch phổi, tăng nguy cơ chảy máu phổi
đặc biệt ở trẻ đẻ non có tuổi thai dƣới 30 tuần.


9

1.3.4. Gỉải phẫu bệnh BMT [2],[4],[15]

- Đại thể: Hai phối bệnh nhi xẹp các mức độ khác nhau.
- Vi thể: Các phế nang bị xẹp, mặt trong các phế nang đƣợc bao phủ một lớp
màng trong, nhuộm eosin có màu hồng, lòng phế nang có nhiều tế bào viêm nếu có
bội nhiễm, tổ chức kẽ bị phù nề, xung huyết. Ở những trẻ đã thở máy, chết vì bội
nhiễm phổi sẽ thấy màng trong phế nang giảm nhiều và bị đứt đoạn, điều này chứng
tỏ có sự phục hồi của phế nang và có sự trao đổi khí giữa phế nang và mao mạch.

- Màng trong là một hợp chất gồm Lipid mucopolysaccharid, AND và
Hemochromogen của hồng cầu. Đó là sản phẩm của hồng cầu và fibrin huyết tƣơng
từ mao mạch thoát vào lòng phế nang.
Màng trong là một hợp chất gồm lipid mucopolysaccharid, AND và
hemochromogen của hồng cầu. Đó là sản phẩm của hồng cầu và fibrin huyết tƣơng
từ mao mạch thoát vào lòng phế nang [2].


10

1.3.5. Lâm sàng BMT [2],[4],[26]

-

Bệnh thƣờng gặp ở trẻ đẻ non nhiều hơn trẻ đủ tháng.

-

Bệnh gặp ở cả hai giới nhƣng trẻ nam nhiều hơn trẻ nữ, hay gặp ở trẻ da

trắng hơn.

- Bệnh thƣờng xuất hiện sau đẻ vài giờ hoặc vài ngày với biểu hiện SHH ở
các mức độ khác nhau: thở nhanh trên 60 lần/phút, co kéo cơ hô hấp, cánh mũi
phập phồng.

- Trƣờng hợp SHH nặng trẻ thƣờng có rối loạn nhịp thở, thở chậm hoặc
ngừng thở nhất là ở những trẻ quá non tháng do sự giảm hoạt động của cơ hoành.

- Dấu hiệu thở rên chủ yếu ở thời kỳ thở ra, có thể nghe đƣợc bằng tai hoặc
ống nghe. Đây là dấu hiệu sớm và phổ biến ở BMT.

- Nghe phổi thấy rì rào phế nang giảm, lúc đầu từng vùng sau đó khắp cả hai
phế trƣờng

- Triệu chứng tím tái ngày càng tăng kèm theo rối loạn tim mạch.
- Tiến triển nặng dần lên trong vòng 24 giờ, nếu không đƣợc điều trị kịp thời
thì trẻ có thể vật vã, ngạt thở, thở chậm dần, cơn ngừng thở kéo dài, trụy tim mạch
và tử vong.
Những ngày sau bệnh có thể tiến triển tốt lên, các triệu chứng SHH giảm dần
vì sau một thời gian trung bình một tuần, các màng trong đƣợc thực bào đến phá
huỷ, các tế bào phế nang đƣợc phục hồi, trƣởng thành dần và sản xuất đƣợc
surfactant, cải thiện dần dung tích dự trữ cơ năng của phổi [1],[3],[18].

1.3.6. Cận lâm sàng BMT
1.3.6.1. XQ phổi
Hình ảnh tổn thƣơng phổi thƣờng đặc trƣng vào giờ thứ 6-12. XQ phổi có giá
trị chẩn đoán xác định và chia BMT thành 4 độ [2],[4],[48].

• Độ 1: Khí bị ứ trong các nhánh phế quản lớn: trên phim nổi rõ khí, phế quán
gốc, phế quản phổi giữa 2 phế trƣờng.

• Độ 2: Vì nhiều phế nang bị xẹp nên có hình lấm tấm các nốt mờ rải rác cả 2
phế trƣờng.


11

• Độ 3: Các tổ chức kẽ phù nề, do đó có hình ảnh mạng lƣới cả hai phổi. Nhƣ
vậy lúc này ta thấy phim phổi có hình ảnh mờ không đồng đều kiểu hạt và
mạng lƣới rải rác 2 phế trƣờng kèm ứ khí các nhánh phế quản, nhƣng còn
phân định rõ ranh giới của tim.

• Độ 4: Lúc này phổi đã bị xẹp, khí không vào đƣợc phế nang, trên phim chỉ
thấy các nhánh phế quản, khí quản, phổi mờ đều, “phổi trắng”, không còn
phân định đƣợc ranh giới của tim.

Biểu hiện mờ luới (mũi tên bên trái)
Ứ khí nhánh phế quản (mũi tên bên phải)
1.3.6.2. Khí máu
Đo các khí trong máu cho phép đánh giá mức độ SHH và giúp cho việc điều trị.
Biểu hiện khí máu khi có SHH [2],[34]

• Pa02 giảm, có thể giảm vừa hoặc giảm nặng dƣới 50 mmHg [34]

• PaC02 tăng trên 70 mmHg
• pH giảm dƣới 7,3. Lúc đầu toan hô hấp sau thành toan hỗn hợp, lúc đầu toan
còn bù sau đó toan mất bù.


12

1.3.7. Điều trị BMT [2],[4],[23],[34]
1.3.7.1. Điều trị triệu chứng

- Điều trị triệu chứng có tính chất quyết định khi cấp cứu trẻ BMT.
- Điều trị triệu chứng đảm bảo đồng thời 5 nguyên tắc:
+ Chống SHH: thở oxy qua mask, thở CPAP mũi với áp lực 5-7 cmH20 hoặc
thở máy khi tình trạng suy hô hấp nặng lên, trẻ có cơn ngừng thở dài, nhu cầu oxy
trên 60% hoặc PCO2 trên 50mmHg với PEEP 4-5 cmH2O.
Thở máy hỗ trợ làm cải thiện tình trạng thông khí cho trẻ BMT song cũng là
nguy cơ gây chấn thƣơng phổi và nhiễm khuẩn bệnh viện.
Tại một số trung tâm hiện nay đã áp dụng thông khí dao đồng tần số cao (
HFOV- High Frequency Oscillator Ventilation) (300-900 lần/phút) với luồng khí
đƣa vào nhờ rung động màng hoặc piston, lƣợng khí lƣu thông rất ít, ít hơn khoang
chết. Kiểu thông khí này làm tăng cƣờng trao đổi oxy nhờ sử dụng áp lực trung
bình cao và giảm chấn thƣơng phổi đo áp lực so với thở máy thông ihƣờng. Đồng
thời kiểu thông khí này cũng giúp cho việc thải CO2 dễ dàng, nhƣng nếu làm CO2
máu thấp sẽ có nguy cơ tổn thƣơng não. Thông khí kiểu này cũng có tác dụng
hiệpđồng với surfactant ngoại sinh. Với những ƣu điểm so với thở máy thông
thƣờng nên HFOV thƣờng đƣợc chỉ định trong những trƣờng hựp BMT nặng
[2],[7],[23].
+ Chống toan:
SHH bao giờ cũng dẫn đến toan máu, lúc đầu là toan hô hấp sau đó toan
chuyển hoá rồi toan hỗn hợp mất bù nếu không đƣợc điều trị tốt. Việc điều chỉnh

thăng bằng toan kiềm dựa vào kết quả khí máu.
Nếu tình trạng toan hô hấp với PaCO2 >70mmHg thì cần thông khí hỗ trợ để
thải CO2 ra ngoài.
Chống toan chuyển hoá bằng dung dịch Natribicarbonat theo công thức :
X(mEq)= 0.3 xPx BE .Trong đó :
p : Trọng lƣợng cơ thể
BE : lƣợng kiềm dƣ (dựa vào khí máu)


13

+ Đảm bảo dinh dƣỡng:
Nhu cầu dinh dƣỡng tuỳ theo ngày tuổi và tình trạng của trẻ. Dinh dƣỡng có
thể cung cấp bằng sữa mẹ hoặc nuôi dƣỡng tĩnh mạch. Quá trình tổng hợp
surfactant tiêu thụ một lƣợng lớn protid nên cần phải tăng cung cấp thêm protid
(lg/kg/24 giờ). Tổng lƣợng dịch đƣợc tính toán theo cân nặng và ngày tuổi của trẻ
để tránh quá tải dịch. Đảm bảo đƣờng huyết trong giới hạn bình thƣờng.
+ Chống nhiễm khuẩn
Trong trƣờng hợp nghi ngờ nhiễm khuẩn sử dụng kháng sinh phổ rộng nhóm
betalactamin phối hợp nhóm aminoglycosid.
+ Đảm bảo thân nhiệt
+ Chú ý phát hiện CÔĐM sớm để điều trị đóng ống bằng thuốc:Ibuprofen
hay Indomethacin, hay Acetaminophen.
+ Các điều trị khác: Vitamin K phòng XHN-MN, truyền máu nếu có thiếu
máu, viêm ruột hoại tử, ...
1.3.7.2. Điều trị nguyên nhân [2],[4],[34]
Điều trị nguyên nhân BMT là đƣa surfactant vào phổi của trẻ BMT. Đây là
biện pháp hiệu quả, an toàn đã đƣợc áp dụng ở nhiều nơi trên thế giới từ những năm
1980. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy điều trị surfactant đã đƣa đến những cải thiện
nhanh chóng về lâm sàng và hình ảnh XQ trong BMT. Các kết quả nghiên cứu đều

khẳng định rằng điều trị surfactant làm giảm nhu cầu oxy, giảm thời gian thông khí
hỗ trợ, giảm tỷ lệ dò khí đồng thời giảm các biến chứng của bệnh nhƣ loạn sản phế
quản phổi, chảy máu phổi, xuất huyết não màng não [4],[22],[27].
Các chế phẩm surfactant hiện nay đƣợc sử dụng có nguồn gốc từ phổi của
động vật (từ bò, bê, lợn) hoặc tổng hợp và đƣợc bơm vào phổi qua NKQ. Surfactant
có thể đƣợc đùng với mục đích dự phòng hoặc điều trị cấp cứu [34]
Liều dùng tuỳ thuộc vào từng loại thuốc. Các chế phẩm surfactant từ phổi
động vật có thành phần giống nhƣ surfactant tự nhiên của ngƣời và có chứa một số
protein nhƣng không có SP-A. Các chế phẩm surfactant tổng hợp không chứa
protein, do đó không có khả năng bám dính và trải rộng nhanh chóng nhƣ surfactant


14

tự nhiên. Sản phẩm nào càng chứa nhiều lipid chủ yếu là phospholipid DPPC và
protein kị nƣớc thiết yếu (SP-B và SP-C) thì có hoạt tính càng cao [18],[34].
Bảng 1.1.Thành phần và liều dùng một số chế phẩm Surfactant
Chế phẩm

Thành phần

Nguồn

Liều dùng điều trị

gốc
Curosurf

Phổi lợn Phospholipid: 99%

100-200mg/kg

Trong đó Phosphatidylcholine là chủ

(1.25-2.5 ml/kg)

yếu: 75 %
DPPC(Dipalmitoylphosphatidyl
choline): 46%
Triglycerides: 0 SP-B 1 1%
SP-CJ
Surfactant

Phổi bò

Phospholipid: 84% Triglycerides: 100 mg/kg (4ml/kg)
6% SP-B 1 1%
SP-C 1

Newfactant

Phổi bò

Phospholipid : 78,0-87,0%
Acid

béo

tự

do:

4,0-11,0

120mg/kg
%

(4ml/kg)

Triacylglycerol: 2,0-7,0% Protein:
0,5-2,0%
DPPQ (phosphatidylcholin chƣa bão
hoà): 48-52%
Exosurf

Tổng hợp Phospholipid: 84% Không có SP-B,
SP-C

5ml/kg


15

1.3.8. Biến chứng [23], [40].
1.3.8.1. Biến chứng ngay trong quá trình bơm thuốc.
- Biến chứng ngay trong quá trình bơm thuốc đƣợc khuyến cáo và ghi nhận
là: trào ngƣợc thuốc gây tắc ống NKQ, nhịp tim chậm, hạ huyết áp, và giảm bão
hòa oxy máu do bơm nhanh một lƣợng dịch thuốc nhiều gây tắc nghẽn đƣờng thở
và thiếu oxy tạm thời trong khi bơm. Các trƣờng hợp này đều ít gặp hơn khi điều trị
bằng chế phẩm Curosurf là loại thuốc có thể tích nhỏ với liều điều trị, và hay gặp

hơn khi điều trị bằng một số loại surfactant khác có thể tích cao hơn. Khi có những
biến chứng trên, yêu cầu dừng bơm surfactant, tiến hành các biện pháp cấp cứu phù
hợp. Các biểu hiện này thƣờng thoáng qua và bệnh nhân nhanh chóng ổn định với
các biện pháp cấp cứu đơn giản nhƣ bóp bóng qua mast. Khi bệnh nhân ổn định,
tiếp tục bơm surfactant để đạt liều chỉ định (Nguồn http://curosurf.
com/administration/)
1.3.8.1. Biến chứng tại phổi
- Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất và màng tim: do vỡ phế nang, có
thể là biến chứng của bệnh hoặc do thông khí hỗ trợ.
- Xuất huyết phổi : do tình trạng SHH gây thiếu oxy, toan máu hoặc tình
trạng tăng áp lực động mạch phổi. Có tác giả cho rằng tình trạng xuất huyết phổi
liên quan chặt chẽ với tình trạng CÔĐM ở bệnh nhân BMT đƣợc điều trị surfactant.
- Loạn sản phế quản phổi : biểu hiện mãn tính của đƣờng hô hấp. Loạn sản
phế quản phổi gây nên tình trạng tắc nghẽn phế quản phổi mãn tính. Đây là hậu quả
của tình trạng thở máy kéo dài, ngộ độc oxy, quá trình viêm, tồn tại ống động mạch
gây shunt trái-phải, suy dinh dƣỡng.
1.3.8.2. Biến chứng ngoài phổi
- Còn ống động mạch : ở trẻ đẻ non thƣờng còn tồn tại ống động mạch hoặc
có hiện tƣợng mở lại ống. Việc đóng ống chậm do liên quan đến tình trạng thiếu
oxy, toan máu, tăng áp lực động mạch phổi, giảm áp lực tuần hoàn hệ thống. Shunt
qua ÔĐM có thể shunt phải – trái hoặc hai chiều. Khi đƣợc hô hấp hỗ trợ, đặc biệt
sau điều trị surfactant làm giãn mạch máu phổi, tăng lƣợng máu lên phổi và khi đó


16

hiện tƣợng đảo chiều shunt qua ống (shunt trái- phải) có thể xảy ra sớm hơn dẫn
đến quá tải thể tích thất trái và phù phổi.. Nếu không điều trị đóng ống động mạch
kịp thời sẽ dẫn tới nguy cơ phù phổi, suy tim đồng thời bất hoạt surfactant do có
hiện tƣợng thoát huyết tƣơng.

- Xuất huyết não- màng não: do tình trạng SHH gây thiếu oxy và tăng CO2,
giảm prothrombin và proconvectin do thiếu vitamin K.
- BMT là yếu tố thuận lợi viêm ruột hoại tử, bệnh võng mạc.
1.3.9. Phòng bệnh màng trong.
- Hạn chế trẻ bị đẻ non: điều trị các nguyên nhân có thể đƣợc [2].
- Theo dõi sự tỉ lệ lecithin/sphingomyelin trong nƣớc ối để đánh giá sự
trƣởng thành của phổi thai nhi, nếu >2 là bình thƣờng, nếu < 1.5 là có nguy cơ SHH
do phổi còn non không sản xuất đủ surfactant [2],[23].
- Phát hiện và điều trị sớm các nguyên nhân gây xuất huyết trong quý 3 của
thai kỳ và tránh thai bị ngạt.
- Dự phòng corticoid trƣớc sinh cho những bà mẹ dọa đẻ non bằng
Betamethasone (12mg tiêm tĩnh mạch/lần x 2 lần, cách nhau 12 giờ/24 giờ ), cho
24-72 giờ trƣớc sinh để cảm ứng men. Thuốc có tác dụng từ tuần thứ 24, làm giảm
tần suất và mức độ SHH [2],[23],[34].
1.4. Cấu trúc và tác dụng của surfactant
1.4.1. Sự tổng hợp surfactant tự nhiên ở phổi
Surfactant là sản phẩm của tế bào biểu mô phế nang type II. Nó đƣợc tổng
hợp từ tuần thứ 16 của thời kỳ bào thai theo cách myelin hoá, nên rất yếu và dễ bị
phân huỷ bởi các tác nhân nhƣ tình trạng thiếu oxy, nhiễm toan, hạ huyết áp, hạ
thân nhiệt.. .Nhƣng từ tuần thứ 28 nó mới xuất hiện trong dịch ối và từ tuần 35 trở
đi, surfactant đƣợc tổng hợp bằng cách đông đặc nên có tính bền vững hơn. Do đó
trẻ có tuổi thai càng nhỏ thì càng có nguy cơ giảm lƣợng surfactant [2],[4],[34].
Quá trình tổng hợp này diễn ra ở lƣới nội bào tƣơng rồi chuyển qua phức
hợp Golgi, cuối cùng đƣợc tích trữ trong các thể hình lá mỏng và đƣợc bài xuất vào
lòng phế nang. Nó tạo ra một lớp mỏng tráng trong lòng phế nang. Nó sẽ trải ra và


17

thu lại trong mỗi một chu kỳ thở. Ở chu kỳ thở vào surfactant từ dạng cấu tạo nhiều

lớp chuyển sang dạng cấu tạo một lớp. Lớp này là một màng sống luôn đƣợc thay
đổi, cuối cùng sẽ bị đại thực bào phế nang tiêu huỷ. Toàn bộ quá trình sinh tổng
hợp và bài xuất diễn ra không quá 2 giờ. Thời gian bán huỷ thành phần
phospholipid của surfactant là 14 giờ còn của các protein là khoảng 12 giờ. Thời
gian cần thiết để cho chất surfactant đƣợc đổi mới là 18 giờ. Sự bài tiết surfactant
bắt đầu cùng lúc với sự phát triển của phế nang, nhƣng sự xuất hiện của nó thay đổi
rất nhiều tuỳ thuộc vào từng cá thể. Điều này giải thích tại sao một số trẻ có tuổi
thai < 30 tuần không mắc suy hô hấp ngay sau sinh trong khi đó những trẻ có tuổi
thai lớn hơn lại có thể mắc [23],[34].
Sự tổng hợp đƣợc điều hoà theo cơ chế feedback thông qua receptor ở màng
tế bào với SP-A (một loại protein trong thành phần của surfactant). Sự tổng hợp
surfactant ở phổi còn đƣợc điều hoà bởi một số hormon và yếu tố tăng trƣởng bao
gồm: Cortisol, insulin, prolactin, thyroxine. Corticosteroid làm tăng sự tổng hợp cả
lipid và apoprotein có trong thành phần của surfactant chính vì vậy ngƣời ta dùng
corticoid để dự phòng BMT ở những trƣờng hợp dọa đẻ non. Adrenergic kích thích
sự bài tiết surfactant. Insulin ức chế sự tổng hợp surfactant, điều này giải thích tại
sao con của bà mẹ bị đái tháo đƣờng có nguy cơ bị BMT cao hơn.
1.4.2. Cấu trúc của surfactant
Surfactant là một hỗn hợp đƣợc tạo bởi nhiều thành phần trong đó chủ yếu là
Phospholipid chiếm 85%, Ncutral lipid chiếm 5% và Protein chiếm 10%.
Trong thành phần Phospholipid thì Dipalmytoyl phosphatidylcholine
(DPPC) và phosphatidylglycerol (PG) đóng vai trò quan trọng vì nó có tác dụng
làm giảm sức căng bề mặt. Cấu trúc của phân tử DPPC phù hợp với dạng một lớp
ổn định g i ú p cho việc thực hiện chức năng làm giảm sức căng bề mặt để tránh gây
ra xẹp phổi vào cuối thì thở ra. Phân tử PG cũng tham gia vào cấu trúc một lớp.
Phân tử này đƣợc tổng hợp hạn chế bởi các phê bào type II và việc phát hiện nó
trong dịch ối giúp cho việc đánh giá sự trƣởng thành của phổi.
Thành phần protein trong surfactant có 4 loại và đƣợc chia thành 2 nhóm :

18

- Nhóm ƣa nƣớc bao gồm:

• SP-A có trọng lƣợng phân tử 28000 kD, gồm 18 chuỗi polypeptid. Nó có vai
trò quan trọng trong việc điều hoà chuyển hoá surfactant và phối hợp với
phospholipid để tạo dạng ống myelin.

• SP-D là một glycoprotein có chứa collagen giống nhƣ SP-A. Nó có vai trò
ổn định phospholipid.
Hai thành phần SP-A và SP-D hiệp đồng với các protein và lipid diện hoạt
khác tham gia kiểm soát sự bài tiết và tái hấp thu surfactant. Nó cũng có tác dụng
bảo vệ phổi và duy trì cấu trúc dạng một lớp của phospholipid.
- Nhóm kị nƣớc bao gồm:

• SP-B là protein có cấu trúc bạc 4 với trọng lƣợng phân tử 18000 kD. Nó
đƣợc cấu tạo bởi 2 chuỗi polypeptid liên kết với nhau bằng cầu nối
disulphite. Mỗi chuỗi đƣợc tạo bởi các vòng xoắn ốc có đầu kị nƣớc và ƣa
nƣớc nằm đối diện nhau.

• SP-C có trọng lƣợng phân tử 5000 kD. Nó có tác dụng ổn định phospholipid
và cũng tham gia vào cơ chế bảo vệ phổi.
Hai thành phần SP-B và SP-C giúp cho sự hấp phụ và lan rộng của các phân
tử phospholipids để tạo nên sức căng bề mặt.
1.4.3. Chức năng của surfactant
1.4.3.1. Tạo nên sức căng bề mặt
Thành phần chủ yếu thực hiện nhiệm vụ này là DPPC, SP-B và SP-C, chúng
hình thành một lớp ở bề mặt khí dịch. SP-B và SP-C giữ vai trò thiết yếu trong việc
đàn trải đồng nhất surfactant. Ngoài ra các thành phần khác cũng tham gia vào
nhiệm vụ này nhƣ SP-A phối hợp với SP-B, SP-C để làm tăng thêm tác dụng của 2

protein đó.
Surfactant tránh gây xẹp phế nang ở cuối thì thở ra dựa theo lý thuyết của
định luật Laplace: áp suất bên trong phế nang cũng nhƣ các vật rỗng chung đƣợc
tính theo công thức: P = 2T/r
Trong đó: T: sức căng mặt ngoài, còn r: là bán kính phế nang.


19

Theo công thức này, phế nang càng nhỏ thì áp suất P càng lớn và ngƣợc lại.
Theo nguyên lý cân bằng, không khí sẽ di chuyển từ nơi có áp lực cao sang nơi có
áp lực thấp tức là từ các phế nang nhỏ sang các phế nang lớn do đó các phế nang
nhỏ càng bị xẹp còn các phế nang lớn càng nở ra.
Vai trò của surfactant ở đây chính là tạo nên sức căng T. Trong các phế nang
lớn, các phân tử surfactant bị trải mỏng ra, nằm xa nhau do dó làm giảm sức căng
T, các phế nang không phình ra thêm. Trái lại trong các phế nang nhỏ, các phân tử
surfactant nằm gần nhau nên lực hút nhau rất yếu giúp cho phế nang không bị giảm
bán kính thêm nữa.
1.4.3.2. Các tác dụng khác
Surfactant có tác dụng nhanh chóng hấp phụ dịch trong phế nàng ra tổ
chức kẽ để khí dễ dàng vào phổi và có tác dụng nhƣ một hàng rào chắn ngăn không
cho sự bài tiết protein vào trong lòng phế nang.
Nhờ thành phần SP-A, SP-D thông qua ống myelin và hiện tƣợng opsonin
hoá vi khuẩn tạo điều kiện cho thực bào phế nang hoạt động.
Surfactant còn có hoạt tính chống oxy hoá cao.
Ức chế hệ thống cytokine, giảm tổn thƣơng biểu mô và giảm hoá ứng động
bạch cầu nên nó tham gia vào cơ chế chống viêm của phổi.


20

Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Tất cả các trẻ đẻ non đƣợc chẩn đoán xác định BMT và đƣợc điều trị
Curosurf tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng từ 01/10/ 2013 đến tháng 30/09/2014.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Trẻ sơ sinh vào viện trƣớc 24 giờ tuổi đƣợc chẩn đoán xác định BMT (theo
Avery và Mead- 1959) [21], dựa trên:
- Lâm sàng: Trẻ có biểu hiện SHH cấp xuất hiện ngay sau đẻ hoặc vài giờ
sau đẻ:
+ Thở nhanh từ 60 lần/ phút trở lên.
+ Co kéo cơ hô hấp.
+ Thở rên.
+ Tím tái.
+ Cơn ngừng thở.
+ Nghe phổi thấy rì rào phế nang giảm hoặc mất.
- X_quang phổi:
+ Độ 1: Hình ảnh ứ khí trong các nhánh khí quản, phế quản lớn.
+ Độ 2: Hình lấm tấm các nốt mờ rải rác hai bên phế trƣờng.
+ Độ 3: Hình ảnh mờ không đồng đều kiểu hạt và mạng lƣới rải rác 2 phế
trƣờng kèm ứ khí các nhánh phế quản, nhƣng còn phân định ró ranh giới của tim.
+ Độ 4: Phổi mờ đều không còn phân định đƣợc ranh giới của tim (phổi
trắng).
- Trẻ có chỉ định điều trị surfactant.
- Thời điểm dùng thuốc: càng sớm càng tốt sau khi trẻ nhập viện. Không quá
24 giờ tuổi.
- Gia đình bệnh nhân đồng ý điều trị thuốc.

21

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Trẻ vào viện từ 24 giờ tuổi trở lên.
- Trẻ có dị tật bẩm sinh hay các tình trạng bệnh lí khác kèm theo.
- Bệnh nhân tiên lƣợng tử vong.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu ngang mô tả.
- Nghiên cứu can thiệp thử nghiệm lâm sàng, so sánh trƣớc và sau điều trị
Surfactant.
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
- Cỡ mẫu: toàn bộ trẻ sơ sinh đẻ non đủ tiêu chuẩn nghiên cứu và không có
tiêu chuẩn loại trừ đều đƣợc đƣa vào nghiên cứu.
- Cách chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện.
2.2.3. Phƣơng tiện hỗ trợ nghiên cứu
- Lồng ấp nhãn hiệu Davis Medical.
- Máy chụp X- quang tim phổi tại giƣờng nhãn hiệu Shimaozu.
- Máy monitor nhãn hiệu MEC 1000, để theo dõi Sp02.
- Máy khí máu nhãn hiệu Rapidlad.
- Xét nghiệm sinh hóa, huyết học, siêu âm tim tại khoa sinh hóa, khoa huyết
học, khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện trẻ em Hải Phòng.
- Các phƣơng tiện hỗ trợ hô hấp: Oxy, CPAP, máy thở…tại khoa HSCC
bệnh viện trẻ em Hải Phòng.
2.2.4. Nội dung nghiên cứu
Số liệu đƣợc thu thập từ bệnh án mẫu:
- Dịch tễ lâm sàng:
+ Tuổi thai: xác định theo bảng Finstom, hoặc theo ngày đầu kỳ kinh cuối.
+ Tuổi điều trị: số giờ tuổi tính từ khi đẻ đến khi đƣợc điều trị surfactant.
+ Cân nặng lúc sinh.

+ Tiền sử: Điều trị dự phòng corticoid cho bà mẹ và số liều dùng.


22

+ Tình trạng nƣớc ối.
+ Tình trạng ngạt lúc sinh
- Lâm sàng:
+ Thời gian xuất hiện SHH.
+ Mức độ SHH khi vào viện: theo chỉ số Silverman
Bảng 2.1. Đánh giá mức độ SHH theo chỉ số Silverman[2]

Dấu hiệu

0

1

2

Di động ngực bụng

Cùng chiều

Ngực < Bụng

Ngƣợc chiều

Co kéo cơ liên sƣờn

0

+

++

Rút lõm hõm ức

0

+

++

Phập phồng cánh mũi

0

+

++

Thở rên

0

Qua ống nghe

Nghe đƣợc bằng tai

Nếu tổng điểm: <4: Không SHH
4- 6: SHH nhẹ
≥ 7: SHH nặng
+ Khám lâm sàng: Tần số thở, co kéo các cơ hô hấp, phát hiện cơn ngừng
thở, thở rên, tím tái, nghe phổi để đảm bảo thông khí hai bên đều trƣớc khi bơm
surfactant. Khám tim mạch: tần số tim, phát hiện tiếng thổi ở tim. Khám các bộ
phận khác.
+ Trẻ vào khoa HSCC đƣợc nằm trong lồng ấp sạch sẽ, đảm bảo thân nhiệt,
hỗ trợ hô hấp (hỗ trợ oxy, CPAP, thở máy…) tùy theo mức độ suy hô hấp khi vào
viện.
+ Theo dõi SpO2 trên monitor.
+ Sau khi có chuẩn đoán xác định trẻ đƣợc đặt NKQ, hút sạch đờm dãi qua
NKQ trƣớc khi dùng thuốc.


23

+ Bơm Curosurf: Curosurf đƣợc bơm ở một tƣ thế nằm thẳng (theo hƣớng
dẫn sử dụng của nhà sản xuất). Sau khi bơm trẻ đƣợc giúp thở bằng bóp bóng trong
khoảng ít nhất 30 giây, hoặc cho tới khi SpO2> 90%.
+ Không hút đờm dãi trong vòng 6h sau dùng thuốc.
+ Sau bơm Curosurf trẻ đƣợc thở nCPAP. Thƣờng điều chỉnh áp lực trong
khoảng 4- 6 cmH2O, FiO2 trong khoảng 21- 60% sao cho SpO2 > 90%.
+ Trẻ thất bại với thở nCPAP và cần đƣợc thở máy khi có một trong các biểu
hiện sau [14].
 Xuất hiện cơn ngừng thở dài > 20 giây, trên 1 cơn/ giờ hay cần hỗ trợ
bằng bóp bóng qua Mask.
 SpO2< 85% hoặc PaO2 > 65 mmHg hoặc PaO2 < 50 mmHg khi đã thở
CPAP với FiO2 > 60%, và AL > 6 cmH2O.
+ Khi bệnh nhân ổn định lâm sàng và SpO2 > 90%, mỗi giờ sẽ giảm FiO2

xuống 10%. FiO2 đƣợc đặt ở mức thấp nhất mà vẫn duy trì đƣợc SpO2≥ 90% và
PaO2: 50- 70mmHg.
+ Rút NKQ khi trẻ hồng hào, SpO2> 90%.
+ Tất cả các trẻ trong nhóm nghiên cứu đều đƣợc chỉ định 1 hoặc 2 liều
surfactant. Liều 2 đƣợc sử dụng nếu sau khi dùng liều 1 khoảng 6 – 12 giờ bệnh
nhân vẫn phải thở máy hoặc CPAP với FiO2 > 50%, CPAP với PEEP= 6cm [34]
hoặc mức độ tổn thƣơng phổi không cải thiện.
+ Các chỉ số: SpO2, FiO2 đƣợc theo dõi ở các thời điểm: Lúc vào viện, ngay
trƣớc dùng thuốc, sau dùng thuốc ở các thời điểm 1giờ, 6 giờ, 12 giờ, 24 giờ, 48
giờ, 72 giờ [6], [39],[49]
+ Các thông số máy thở: Mode, PIP, PEEP, tần số, Ti, FiO2 đƣợc theo dõi ở
các thời điểm: Lúc vào viện, ngay trƣớc dùng thuốc, sau dùng thuốc ở các thời điểm
1giờ, 6 giờ, 12 giờ, 24 giờ, 48 giờ, 72 giờ [6], [39].
+ Chỉ định cai máy: Lâm sàng bệnh nhân có nhịp tự thở, thở máy với tần số dƣới 20
nhịp/ phút, PIP < 15 cmH2O, PEEP 4 – 6 cmH2O, nhu cầu FiO2 < 30%.


24

+ Chỉ số a/APO2 (arterial to alveolar oxygen tension ratio): tỷ suất oxy phhees nang
và động mạch:
a/APO2 = PaO2/(713×FiO2- PaO2/0,8)
+Giá trị trung bình sau điều trị của các chỉ số TS thở, TS tim, FiO2, SpO2
đƣợc tính bằng trung bình của tổng tất cả các thời điểm sau điều trị (6 thời điểm)
của chỉ số đó.
+ Ghi nhận thời gian thở máy, thời gian thở CPAP, thời gian sử dụng oxy
sau dùng thuốc.
- Triệu chứng cận lâm sàng:
+ XQ tim phổi: chia BMT thành 4 độ nhƣ trên. Chụp XQ vào các thời điểm:
trƣớc dùng thuốc, sau dùng thuốc 1giờ, 6giờ, 24giờ, 48 giờ, 72 giờ và khi bệnh nhân

có diễn biến nặng. Đánh giá các thông số: độ tổn thƣơng BMT, sự nở của phổi (số
KLS), phát hiện tràn khí MP, tràn dịch MP.
+ Khí máu động mạch: đƣợc làm tại các thời điểm: trƣớc dùng thuốc, sau
dùng thuốc 1 giờ, 6 giờ,12h, 24h, 48 giờ,72h và khi bệnh nhân có diễn biến nặng.
Khí máu bao gồm các thông số sau:
pH máu: bình thƣờng 7,30- 7,40.
PaO2: bình thƣờng ở trẻ đẻ non 55- 80 mmHg.
PaCO2: bình thƣờng 30- 40 mmHg.
HCO3-: bình thƣờng 20- 26mmol/l.
BE: bình thƣờng từ (-2)- (+2).
SaO2: bình thƣờng 95- 100%.
+Công thức máu.
+Cấy máu: khi nghi ngờ có biểu hiện nhiễm khuẩn.
+ Cấy NKQ: xác định căn nguyên khi nghi ngờ có viêm phổi.
+ Các xét nghiệm khác để xác định biến chứng: siêu âm qua thóp, siêu âm
tim.
-Xác định các biến chứng:


25

+ Biến chứng ngay trong quá trình bơm thuốc hoặc sau bơm thuốc đã đƣợc
khuyến cáo trong “Hƣớng dẫn sử dụng thuốc” và các nghiên cứu khác là: chậm nhịp
tim, hạ huyết áp, tắc nghẽn ống NKQ, và tím (giảm bão hòa oxy máu). Khi có
những biến chứng trên, yêu cầu dừng bơm Curosurf, tiến hành các biện pháp phù
hợp. Các biểu hiện này thƣờng thoáng qua và bệnh nhân nhanh chóng ổn định với
các biện pháp cấp cứu đơn giản nhƣ bóp bóng qua mast. Khi bệnh nhân ổn định,
tiếp tục bơm Curosurf để đạt liều chỉ định. Các biến chứng trên đƣợc đánh giá trực
tiếp qua quan sát lâm sàng và monitoring. Tuy nhiên biến chứng hạ huyết áp cần đo
huyết áp xâm nhập chúng tôi chƣa đủ điều kiện tiến hành trên tất cả các bệnh nhân

nghiên

cứu

nên

chúng

tôi

không

đánh

giá.

(Nguồn

http://curosurf.

com/administration/)
-Xác định các bênh lý mắc phải trong quá trình điều trị:
Một số biến chứng dƣới đây đƣợc báo cáo ở trẻ sinh non hoặc cân nặng rất
thấp bị SHH có hoặc không dùng Curosurf (nguồn http:// curosurf.com/
administration/). Curosurf có thể làm giảm mức độ nghiêm trọng của SHH nhƣng
không loại bỏ tỷ lệ tử vong và bệnh lý liên quan đến các biến chứng khác do sinh
non [3928]. Trong nghiên cứu chúng tôi không sử dụng nhóm chứng nên khó khẳng
định các bệnh lý này là biến chứng ở trẻ sinh non hay biến chứng sau sử dụng
Curosurf. Chúng tôi ghi nhận các bệnh lý mắc phải trong quá trình điều trị:
+ Xuất huyết phổi: trẻ suy hô hấp nặng lên, có hiện tƣợng trào bọt hồng qua

mũi, miệng hoặc ống NKQ.
+ XHN- MN: trẻ có biểu hiện thiếu máu, kèm theo các dấu hiệu: li bì, bỏ bú,
co giật, thóp phồng, rối loạn trƣơng lực cơ...Chọc dịch não tủy có dịch máu để
không đông. Chụp CLVT và siêu âm qua thóp giúp chẩn đoán xác định và chẩn
đoán mức độ xuất huyết
+ TKMP: trẻ khó thở tăng lên, tím tái, lồng ngực mất cân đối, rì rào phế nang
giảm ở bên tổn thƣơng. Chụp XQ tim phổi thấy hình ảnh bên tràn khí màng phổi
lồng ngực giãn to, thấy tăng sáng hơn bình thƣờng, nhu mô phổi bị đẩy về phía rốn