Phân bố bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ dưới 5 tuổi và kiến thức, thực hành của bà mẹ tại khoa hô hấp bệnh viện nhi hải dương năm 2015

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) [1956], qua báo cáo của nhiều
quốc gia thì nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHHCT) là bệnh có tỉ lệ mắc và
tỷ lệ tử vong cao nhất ở trẻ dưới 5 tuổi, trong đó khoảng 90% trường hợp tử
vong là ở các nước đang phát triển [52]. Năm 1982 TCYTTG đã xây dựng
chương trình phòng chống NKHHCT ở trẻ em nhằm mục tiêu làm giảm tử
vong do bệnh này gây ra, trong đó chủ yếu là do viêm phổi (VP) [10], [92]. Nội
dung của chương trình là làm sao phát hiện trẻ bị NKHHCT sớm, ngay tại nhà
và để trẻ được đưa đến cơ sở y tế (CSYT) sớm, được chữa trị sớm. Cũng theo
chương trình này cán bộ y tế cũng được huấn luyện các kỹ năng phát hiện và
xử trí bệnh theo phác đồ. Việc truyền thông cho người chăm sóc trẻ là vô cùng
quan trọng [10], [95].
Những năm qua nhờ chương trình mà tỷ lệ tử vong của trẻ em dưới năm
tuổi vì NKHHCT giảm đáng kể so với trước [82]. Mặc dù vậy, bệnh vẫn còn
là nguyên nhân chính gây tử vong cho trẻ dưới 5 tuổi trong đó hơn 90% là do
VP. Có nhiều yếu tố tác động đó là tình trạng ô nhiễm môi trường ngày một
nghiêm trọng, nạn thiếu ăn, bệnh dịch khác đe dọa, tình trạng suy dinh dưỡng
nhất là suy dinh dưỡng bào thai vẫn còn xuất hiện ở nhiều nước, tình trạng
lạm dụng kháng sinh càng làm gia tăng sự kháng thuốc của phế cầu và H.
influenzae là hai vi khuẩn chủ yếu gây NKHHCT ở trẻ em [57].
Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc NKHHCT chiếm hàng đầu trong các bệnh trẻ
em dưới 5 tuổi, tần suất mắc NKHHCT trung bình hàng năm ở trẻ dưới 5 tuổi
là 4,1 lần/trẻ/năm. Tỷ lệ trẻ dưới 5 tuổi đến khám và điều trị NKHHCT luôn
chiếm tỷ lệ cao nhất trong mô bệnh tật trẻ dưới 5 tuổi tại các cơ sở y tế, đồng
thời tử vong do NKHHCT luôn chiếm tỷ lệ cao trong tổng số ca tử vong ở trẻ
dưới 5 tuổi. Các bệnh viện có khoảng 30 – 40 % số trẻ dưới 5 tuổi chết do


2

NKHHCT, trong đó đa phần là chết trong vòng 24h đầu nhập viện [16], [17],
[18].
Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về tử vong do NKHHCT chỉ
ra rằng một trong những nguyên nhân khiến cho tỷ lệ tử vong trong những giờ
đầu của trẻ khi đến cơ sở y tế là do trẻ không được đưa tới các cơ sở y tế kịp
thời, bà mẹ tự điều trị tại nhà, không xử trí trước khi đưa đến bệnh viện hoặc
xử trí nhưng không thích hợp [45], [55], [57].
Ở khu vực Hải Dương, những đặc điểm về NKHHCT ở trẻ dưới 5 tuổi,
một số yếu tố liên quan và kiến thức, thực hành về nhiễm khuẩn hô hấp cấp
tính của các bà mẹ có con dưới 5 tuổi mắc hiện vẫn còn ít được nghiên cứu;
Theo đề công bố mô hình bệnh tật của bệnh viện Nhi Hải Dương cơ bản là
mô hình bệnh tật đang hiện diện tại nước ta. Đứng đầu là các bệnh về hô hấp
chiếm 54%, các bệnh về tiêu hóa chiếm 16%, các bệnh lý nhiễm trùng và ký
sinh trùng chiếm 13% và bệnh lý sơ sinh chiếm 9%. Để thấy rõ hơn thực
trạng bệnh NKHHCT ở trẻ dưới 5 tuổi, một căn bệnh có tỷ lệ mắc và tử vong
cao cũng như đánh giá kiến thức, thực hành về NKHHCT của các bà mẹ có
con dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi Hải Dương nhằm đưa ra những đề xuất cải
thiện tình hình mắc NKHHCT ở trẻ dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi Hải Dương
chúng tôi tiến hành đề tài "Phân bố bệnh NKHHCT ở trẻ dưới 5 tuổi và kiến
thức, thực hành của bà mẹ tại khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Hải Dương năm
2015" với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả phân bố bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ dưới 5 tuổi tại
khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Hải Dương năm 2015.
2. Mô tả kiến thức, thực hành về nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của các
bà mẹ có con dưới 5 tuổi mắc NKHHCT tại khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Hải
Dương năm 2015.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Tình hình mắc và tử vong do NKHHCT ở trẻ dưới 1 tuổi tại cộng
đồng
1.1.1. NKHHCT là gì?
NKHHCT là từ chỉ tất cả các trường hợp nhiễm khuẩn (do vi khuẩn
hoặc vi rút) ở đường hô hấp, từ mũi họng đến phế nang [9], [11], [12] [93],
[94]. Có khoảng 2/3 các trường hợp NKHHCT ở trẻ em là nhiễm khuẩn
đuờng hô hấp trên như: ho, cảm lạnh, viêm họng, viêm VA, viêm amidal,
viêm xoang, viêm tai giữa...Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới chiếm khoảng
1/3 nhưng thường nặng, dễ gây tử vong, bao gồm viêm thanh quản, viêm
thanh-khí phế quản, viêm tiểu phế quản và VP. VP ở trẻ nhỏ đặc biệt nguy
hiểm vì là nguyên nhân gây tử vong ở hơn 90% các trường hợp do NKHHCT
[94].
1.1.2. Tình hình mắc NKHHCT tại cộng đồng :
Tại các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam, bệnh nhiễm khuẩn
chiếm 74% các trường hợp nhiễm khuẩn ở trẻ dưới 5 tuổi, trong đó NKHHCT
đứng hàng đầu, cao hơn tiêu chảy và các bệnh nhiễm khuẩn khác có thể
phòng ngừa bằng tiêm phòng vaccin [89].
Theo TCYTTG một năm một trẻ dưới 5 tuổi mắc 4-9 lượt NKHHCT bao
gồm cả nhiễm khuẩn trên và dưới. Theo Enarson (1998) [57] số lần
mắc/trẻ/năm ở trẻ em một số nước như sau :


4

Quốc gia

Số lượt mắc/trẻ/năm

Lứa tuổi

Pakistan

7

từ 0-2 tuổi

Ấn độ

7

dưới 5 tuổi

Thái lan

11

dưới 5 tuổi

Guatemala

7

dưới 5 tuổi

Burkina Faso

13

dưới 5 tuổi

Ở Việt Nam, một số nghiên cứu NKHHCT ở trẻ dưới 5 tuổi đã được
thực hiện [28], [29], [79]. Huỳnh Văn Nên và CS (1998) cho thấy trẻ dưới 1
tuổi bị mắc 3,3 lượt/trẻ/năm [27]. Huỳnh Văn Nên (1998) [28] và Lê Văn Nhi
(1995) [79] là 7,8 lượt/trẻ/năm (trẻ dưới 1 tuổi).
Chương trình NKHHCT thực hiện các nghiên cứu mắc bệnh và tử vong
ở trẻ dưới 5 tuổi của các hộ gia đình cũng cho thấy trong vòng 2 tuần vào năm
1994, 1995 và 2000 có 32%, 20,6% và 22,5% trẻ bị NKHHCT các thể, đứng
đầu trong các nguyên nhân mắc [16], [82].
Mặc dù NKHHCT có tỷ lệ mắc cao nhưng hơn 70% trường hợp là
không có VP, 25-30% các trường hợp VP (theo phân loại trong phác đồ của
TCYTTG) [52], [85]. Cũng theo Enarson [57] số lượt VP ở trẻ em một số
nước như sau :
Quốc gia

Số lượt mắc/trẻ/năm

Lứa tuổi

Ấn độ

0,13

dưới 5 tuổi

Nepal

1,0

0-2 tuổi

Papua New Guinea

1,0

dưới 5 tuổi

Philippin

0,5

dưới 5 tuổi

Kenya

0,2

dưới 5 tuổi

Gambia

0,17

dưới 5 tuổi

Guatemala

0,2

dưới 5 tuổi


5

Việt Nam

3,3

trẻ dưới 5 tuổi

Nhìn chung lượt mắc NKHHCT ở trẻ em giữa các nước phát triển và
đang phát triển là tương tự nhau. Điểm khác biệt là lượt mắc NKHH dưới ở
các nước đang phát triển cao hơn các nước phát triển: 0,7 lượt/trẻ/năm so với
0,4 lượt/trẻ/năm (ở trẻ từ 1-4 tuổi) [57]. Có nhiều lý do giải thích điều này
nhưng điều quan trọng là căn nguyên gây VP cho trẻ em ở các nước đang phát
triển chủ yếu là do vi khuẩn [82]. A.Pio và CS cho biết có sự khác biệt về lượt
trẻ VP trên 1000 trẻ sống giữa các nước phát triển và đang phát triển [82]:
Dong Quan (Trung Quốc) là 74,6 lượt VP/1000 trẻ sống (dưới 5 tuổi); bang
Punjab (Ấn Độ) 94,1; Tari, Papua New Guinea 256,0; Chapell Hill, New
York là 36,0; Hoa Kỳ là 30,0.
1.1.3. Tình hình tử vong :
Cho tới nay NKHHCT vẫn là nguyên nhân gây tử vong cao nhất cho trẻ
dưới 5 tuổi, trong đó hơn 90% là ở các nước đang phát triển [51], [54], [75],
[82]. Dưới đây là bảng trình bày số liệu tử vong do NKHHCT tại một số nước
trên thế giới [82] :
Địa điểm nghiên cứu

Tử vong do

So với tử vong chung của

NKHHCT/1000 trẻ/năm

trẻ < 5 tuổi(%)

Abotabad, Pakistan

14

35,0

Tekney, Bangladesh

18

30,0

Gadchinoti, Ấn Độ

18

43,0

Kanmandu, Nepal

20

31,0

Tari, Papua New Guinea

13

36,0

Bangamoyo, Tanzania

14

30,0

Theo TCYTTG (1998), mỗi năm trên toàn thế giới có khoảng 3 triệu trẻ
em dưới 5 tuổi chết do NKHHCT, chiếm khoảng 30% của tất cả các nguyên


6

nhân tử vong của trẻ em dưới 5 tuổi. Trong số đó 20% chết do VP, 5,0% chết
do VP phối hợp với bệnh sởi, 5,0% do VP phối hợp với sốt rét và ho gà [57],
[82].
Hơn một nửa số tử vong do VP ở trẻ dưới 5 tuổi trên toàn thế giới tập
trung chủ yếu ở 5 nước như : Ấn Độ (29%), Nigeria (8,0%), Bangladesh
(8,0%), Pakistan (5,0%) và Ethiopia (3,0%). Tử vong nhiều nhất là ở khu vực
châu Phi, đặc biệt là các nước cận sa mạc Shahara, sau đó là châu Á (không
bao gồm Trung Quốc), tiếp đến khu vực Mỹ La Tinh và Trung Quốc. Bắc Mỹ
và châu Âu có tỷ lệ tử vong thấp nhất [57], [82].
Hơn 90% số tử vong do NKHHCT là ở trẻ dưới 1 tuổi [6], [7]. Một số
nghiên cứu cho thấy khoảng 20,8% tử vong do VP xảy ra trong vòng 1 tháng

tuổi, 57,8% trong giai đoạn từ 2 tháng đến 12 tháng, còn lại 21,5% là từ 13
đến 60 tháng tuổi [57]. Vì vậy, làm giảm được tử vong do NKHHCT ở trẻ
dưới 1 tuổi có nghĩa là làm giảm tỷ lệ tử vong chung do NKHHCT ở trẻ dưới
5 tuổi.
Ở Việt Nam, số liệu các nghiên cứu và báo cáo từ bệnh viện ở các tuyến
cho thấy tử vong do NKHHCT chiếm từ 40-60% tử vong chung ở trẻ dưới 5
tuổi, trong đó tử vong do viêm phổi. 90% tử vong do VP ở trẻ dưới 1 tuổi, đặc
biệt là trẻ dưới 2 tháng tuổi [9], [10], [11], [44].
Theo điều tra của Huỳnh Văn Nên và Tạ Ánh Hoa năm 1997 tại tỉnh An
Giang cho biết tử vong do VP chiếm 29,05% tử vong chung ở trẻ dưới 1 tuổi
và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho trẻ dưới 1 tuổi [27]. Kết quả này
cũng tương tự kết quả điều tra của Bùi Đức Dương và CS thực hiện năm 2000
tại huyện Quảng Xương (Thanh Hoá) và Phú Xuyên (Hà Tây) [16]. Tại Bệnh
viện huyện Phúc Thọ, tỉnh Hà Tây (1993-1995), tử vong do VP là nguyên
nhân chủ yếu cho trẻ em dưới 5 tuổi, trong đó 71,4% là ở trẻ dưới 1 tuổi [16].


7

Theo Nguyễn Minh Hiệp tại bệnh viện tỉnh Bắc Ninh, năm 1995, tử
vong do NKHHCT chiếm 40,9%, do tiêu chảy 4,55% và do nguyên nhân khác
54,55%. 100% số trẻ tử vong do VP đều tập trung vào trẻ dưới 1 tuổi, trong
đó 54,54% là trẻ dưới 2 tháng [22].
Tại Viện Nhi Quốc gia trong 5 năm, từ 1991-1995, tử vong do VP vẫn là
nguyên nhân hàng đầu, chiếm 51,3% và chủ yếu ở trẻ dưới 1 tuổi (82,75%).
Một điều quan tâm là hơn 50% những tử vong này xảy ra trước 24 giờ, chứng
tỏ trẻ đến viện quá muộn, trong tình trạng nặng [17].
1.2. Các yếu tố căn nguyên và nguy cơ chủ yếu
1.2.1. Một số vi-rút và vi khuẩn chủ yếu gây NKHHCT
1.2.1.1. Vi-rút

Ở trẻ dưới 5 tuổi, 70% các trường hợp nguyên nhân gây NKHHCT là do
vi-rút. Theo thứ tự hay gặp được xắp xếp như sau: Respiratory Syncytial
Virus (SRV-vi-rút hợp bào hô hấp); Influenzae Virus (vi-rút cúm);
Parainfluenzae Virus (vi-rút á cúm); vi –rút sởi; Adenovirus; Rhinovirus;
Enterovirus; Cornavirus [90].
Nghiên cứu tại Gambia, ở trẻ khoẻ mạnh, cho kết quả: tỷ lệ mang vi-rút ở
trẻ dưới 12 tháng là 25%, trẻ từ 17-23 tháng tuổi là 17%; trẻ 24-36 tháng là
33% và trẻ 36-60 tháng là 42%. Các loại vi-rút hay gặp gồm: Adenovirus 8,1%
(18/221); Vi-rút cúm týp A 5,8% (13/221); Á cúm 6,3% (14/221) và SRV 1,8%
[65].
Một nghiên cứu khác tại Zambia, trên hai lô bệnh nhân là trẻ suy dinh
dưỡng và khoẻ mạnh, cho thấy tỷ lệ trẻ khoẻ mạnh mang vi-rút là 40% và trẻ
suy dinh dưỡng là 35% (sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê, p>0,05).
Các vi-rút phổ biến ở cả hai nhóm trẻ là Adenovirus, RSV, vi-rút cúm và á cúm
[76].


8

Tại Việt Nam, các nghiên cứu cũng thấy kết quả tương tự với các nghiên
cứu trên thế giới. Bằng phương pháp chẩn đoán huyết thanh, nghiên cứu tại
Viện Nhi Quốc gia cho biết tỷ lệ trẻ lành mang vi-rút là 34,5%, trong đó SRV
chiếm 40%, vi-rút cúm 30% và á cúm 30%. Nghiên cứu của Viện Dịch tễ Hà
Nội phối hợp với khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai cũng cho thấy 52% trẻ lành
mang vi-rút, trong đó RSV 28%, Adenovirus 10%, á cúm 6%, cúm A 4%,
cúm B 4%. Một nghiên cứu khác của Viện Vệ sinh Dịch tễ Hà Nội, với
phương pháp miễn dịch huỳnh quang, cho biết SRV là 18,5%, Adenovirus
2,85%, á cúm týp 3 là 2,85% và cúm A 1,42% [15].
1.2.1.2. Vi khuẩn
Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam cho thấy một số vi khuẩn

thường gặp trong NKHHCT ở trẻ dưới 5 tuổi như sau: Streptoccocus
pneumoniae (phế cầu); Haemophilus influenzae (H. influenzae); Moraxella
catarrhalis (M.catarrhalis); Klebsiella pneumonia (K.pneumonia); E.coli;
Enterobacter... [6], [7], [18], [19], [41], [77]. Tỷ lệ tìm thấy vi khuẩn gây
bệnh trong dịch tỵ hầu ở trẻ lành thường từ 8-9% trở lên, ở những trẻ mắc
NKHHCT còn cao hơn nữa [18]. Tuy nhiên, các nghiên cứu đều cho thấy tỷ
lệ phế cầu và H. Influenzae týp b bao giờ cũng là cao nhất, thường chiếm hơn
20% trở lên đối với mỗi vi khuẩn [18], [72].
Giữa trẻ dưới 2 tháng và từ 3 tháng đến 4 tuổi có sự khác nhau không
nhiều về tỷ lệ các vi khuẩn gây VP, Tô Thanh Hương và Khu Khánh Dung
cho biết các vi khuẩn thường gặp trong VP sơ sinh chủ yếu là các vi khuẩn
gram âm. Cụ thể là K.pneumonia (52,6%), Pseudomonas (16,0%), E.coli
(10,5%), H. Influenzae (4,2%), Streptococci nhóm b (10,0%) [24]. Các nghiên
cứu trên thế giới cũng cho thấy các vi khuẩn thường gặp trong VP ở trẻ dưới 2
tháng tuổi thường là gram, phế cầu, H.influenzae, Streptoccoci nhóm A, E.
coli, K.pneumonia, S. Aureus, Salmonella [85].


9

1.2.1.3. Một số đặc điểm của các yếu tố căn nguyên
Vi-rút là căn nguyên của khoảng 70% các trường hợp NKHHCT ở trẻ
dưới 5 tuổi, trong đó chủ yếu là nhiễm khuẩn hô hấp trên.
Tỷ lệ phân lập được vi-rút ở trẻ mắc bệnh NKHHCT tại các nước phát
triển và đang phát triển là như nhau, nhưng tỷ lệ phân lập được vi khuẩn ở trẻ
mắc NKHHCT tại các nước đang phát triển cao hơn các nước phát triển.
Vi-rút thường là căn nguyên khởi phát gây NKHHCT, làm giảm sức đề
kháng của cơ thể, gây phù nề niêm mạc, tăng xuất tiết tại nơi viêm, tạo điều
kiện để vi khuẩn phát triển, gây tình trạng nhiễm khuẩn trầm trọng hơn, trong
đó chủ yếu là VP.

1.2.2. Các yếu tố căn nguyên
Có nhiều yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến NKHHCT đã được nghiên cứu
và xác định [64], [87]. Đào Ngọc Phong và CS cho biết khoảng 22 yếu tố
nguy cơ ảnh hưởng đến NKHHCT [33]. Các yếu tố nguy cơ được xếp thành 3
nhóm:
1.2.2.1. Các yếu tố về môi trường:
ô nhiễm môi trường, ô nhiễm nội thất (nơi cư trú ẩm thấp, thông khí
kém) gồm cả khói bếp, thuốc lá, thuốc lào, nơi cư trú chật hẹp, khí hậu lạnh...
[67].
1.2.2.2. Các yếu tố nội sinh hay cơ địa:
Trẻ nam hay mắc NKHHCT hơn trẻ gái, trẻ càng nhỏ hay mắc VP hơn
và dễ dẫn đến tử vong hơn, trẻ sinh ra có cân nặng thấp dưới 2500 gram, trẻ
không được nuôi bằng sữa mẹ, trẻ ăn sam sớm, suy dinh dưỡng, thiếu vitamin
A, có tiền sử nhiễm trùng như cúm, HIV, cư trú thường trực của một số vi
khuẩn gây bệnh ở vùng tỵ hầu đặc biệt là phế cầu, H. influenzae, tiêm chủng
không đầy đủ ... [30], [59], [63], [66], [69], [80].
1.2.2.3. Các yếu tố kinh tế, văn hoá, xã hội và tập quán:


10

Thu nhập thấp, học vấn thấp hoặc mù chữ, thiếu hiểu biết về chăm sóc
trẻ, tập quán hoặc thói quen chăm sóc trẻ lạc hậu, bà mẹ lớn tuổi, khoảng cách
con dày, nhà đông con... [64], [82].
1.2.3. Chẩn đoán NKHHCT tại cộng đồng
1.2.3.1. Những dấu hiệu thường gặp khi trẻ mắc NKHHCT:
Sau đây là tỷ lệ (%) xuất hiện các dấu hiệu NKHHCT qua kết quả nghiên
cứu tại Việt Nam và Papua New Guinea.
Dấu hiệu

Việt Nam(%) (Trần Quỵ và

Papua New Guinea

CS)

(%)

1. Ho

82,3

71,8

2. Thở nhanh

88,3

81,0

3. Rút lóm lồng ngực

77,5

72,5

4. Ran ẩm nhỏ hạt

63,7

56,1

5. Sốt ≥ 380C

52,6

61,0

6. Khò khè (cò cử)

47,4

48,0

7. Cánh mũi phập phồng

32.6

26,7

8. Tím tái

32,4

36,0

9. Bỏ bú, bú kém

31,4

32,0

10. Thở rên

6,8

8,6

11. Ngủ li bì khó đánh thức

5,2

10,3

12. Cơn ngừng thở

4,6

16,6

13. Co giật

3,4

5,0

14. Hạ nhiệt độ

1,5

8,0

Những dấu hiệu trẻ mắc NKHHCT bao gồm: Ho, sốt hoặc hạ nhiệt độ,
chảy nước mũi, thở nhanh, khó thở, thở khò khè, rút lõm lồng ngực, cánh mũi
phập phồng, ran ẩm nhỏ hạt, tím tái, bỏ bú hoặc bú kém, co giật... Tuy nhiên


11

mức độ xuất hiện này khác nhau, phụ thuộc vào tình trạng bệnh nặng nhẹ, vào
lứa tuổi của trẻ.
Như vậy các dấu hiệu như ho, nhịp thở nhanh, rút lõm lồng ngực, ran ẩm
nhỏ hạt là những dấu hiệu có tỷ lệ gặp nhiều nhất khi trẻ mắc NKHHCT. Một
số dấu hiệu khác mặc dù xuất hiện nhiều, nhưng lại là biểu hiện tình trạng
bệnh nặng như tím tái, thở rên, ngủ li bì khó đánh thức, cơn ngừng thở, co
giật, hạ nhiệt độ. Theo Khu Khánh Dung, Tô Thanh Hương thì thở rên, hạ
nhiệt độ, li bì, bỏ bú là dấu hiệu biểu hiện VP nặng và hay gặp ở trẻ dưới 2
tháng [24].
1.2.3.2. Cơ sở khoa học của một số dấu hiệu cơ bản để chẩn đoán NKHHCT
tại cộng đồng.
TCYTTG đưa ra một số yêu cầu để xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán của
phác đồ xử trí trẻ mắc NKHHCT [85]:
* Những dấu hiệu dùng để làm cơ sở chẩn đoán phải có độ nhạy và độ đặc
hiệu cao. Đồng thời, phải dễ phát hiện mà không cần đòi hỏi phương tiện
chẩn đoán phức tạp, ngay cả một CBYT ở tuyến cơ sở với trình độ chuyên
môn thấp cũng có thế phát hiện được.
* Phương pháp chẩn đoán này phải được phổ cập rộng rãi, đặc biệt là cho
tuyến cơ sở.
Theo TCYTTG thì dấu hiệu thở nhanh, khó thở, rút lõm lồng ngực có độ
nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán VP và VP nặng tại cơ sở. Dấu hiệu

ran ẩm nhỏ hạt hay gặp nhưng là dấu hiệu không dễ phát hiện với CBYT cơ
sở nên không được áp dụng chẩn đoán VP cho tuyến cơ sở .
Như vậy thở nhanh, co rút lồng ngực là dấu hiệu chính để xây dựng phác
đồ chẩn đoán NKHHCT ở tuyến cơ sở.
1.2.3.2.1. Thở nhanh


12

Thở nhanh là một phản ứng sinh lý đối với hiện tượng thiếu ôxy khi VP.
Khi VP, phổi mất tính mềm mại và khả năng giãn nở, chức năng trao đổi khí
giảm sút. Vì vậy, để bảo đảm đủ Oxy cung cấp cho nhu cầu của cơ thể, phổi
phải tăng tần số thở, tức là phải thở nhanh.
Muốn xác định ngưỡng thở nhanh phải dựa trên cơ sở nhịp thở bình
thường của trẻ. Trẻ càng nhỏ, nhịp thở càng nhanh. Lúc trẻ thức thở nhanh
hơn trẻ ngủ. Từ nhịp thở bình thường của trẻ, tuỳ theo độ tuổi cộng thêm 10
nhịp, ta sẽ có ngưỡng thở nhanh của 3 độ tuổi theo qui định như sau :
* Trẻ dưới 2 tháng tuổi

: Từ 60 lần/phút trở lên

* Trẻ từ 2 tháng đến dưới 12 tháng

: Từ 50 lần/phút trở lên

* Trẻ 1- dưới 5 tuổi

: Từ 40 lần/phút trở lên

Để xác định trẻ thở nhanh hay không, ta phải đếm nhịp thở trong vòng 1

phút. Đối với trẻ dưới 2 tháng tuổi, cần đếm 2 lần, vì ở lứa tuổi này nhịp thở
chưa ổn định, trẻ thường thở không đều, thở tăng lên khi gắng sức . Để đếm
nhịp thở chính xác, trẻ phải ở trạng thái yên tĩnh, tốt nhất là lúc ngủ [13].
Để chứng minh nhịp thở nhanh có phải là dấu hiệu có giá trị trong chẩn
đoán VP hay không, nhiều nghiên cứu trên thế giới đã được thực hiện nhằm
đánh giá về độ nhạy và độ đặc hiệu của nhịp thở trong chẩn đoán VP. Bảng
dưới đây là tổng hợp kết quả nghiên cứu của về độ nhạy (giá trị %) của nhịp
thở trong chẩn đoán VP [59], [77].
Nơi nghiên cứu

≥ 50 lần/phút

≥ 40 lần/phút

2-11 tháng

1-4 tuổi

1-4 tuổi

Goroca (Papua New Guinea)

80

57

74

Vellore (Ấn Độ)

89

57

71

Basse (Gambia)

85

64

87

Manila (Philippin)

86

58

89

Maseru

74

64

75

13

Bảng trên cho thấy với nhịp thở từ 50 lần/phút trở lên đối với nhóm trẻ
từ 2 tháng đến dưới 12 tháng tuổi và từ 40 lần trở lên với nhóm 1- dưới 5 tuổi
có độ nhạy chẩn đoán VP cao hơn 70%.
Tần số thở
≥ 50 lần/phút
≥ 40 lần/phút
Kết hợp

Nơi

Độ

Độ đặc

Giá trị tiên đoán

nghiên cứu

nhạy (%)

hiệu (%)

khẳng định (%)

Manila

65

91

79

Mbabane

69

89

55

Manila

84

68

57

Mbabane

77

69

47

Manila

81

77

64

Mbabane

77

80

55

* Từ 50 lần/phút với trẻ 2 đến dưới 12 tháng, từ 40 lần/phút với trẻ 1- dưới 5 tuổi.
Kết quả nghiên cứu này là ở Manila (Philippin) và Mbabane (Papua New
Guinea) [77]. Số liệu cho thấy, nếu tần số thở ≥ 50lần/phút cho mọi trẻ từ 2
tháng đến 4 tuổi thì độ nhạy chẩn đoán thấp, nhưng độ đặc hiệu chẩn đoán sẽ
cao, còn khi lấy nhịp thở ≥ 40 lần/phút thì kết quả ngược lại. Khi lấy nhịp thở
≥ 50 lần/phút cho trẻ từ 2 tháng đến 12 tháng và ≥ 40 lần/phút cho trẻ từ 1dưới 5 tuổi thì độ nhạy và độ đặc hiệu đều cao, đồng thời giá trị tiên đoán
khẳng định của 2 nghiên cứu đều hơn 50%.
Nghiên cứu của Nguyễn Tiến Dũng (1995) ở trẻ từ 2 tháng đến dưới 12
tháng cho thấy nếu lấy ngưỡng nhịp thở từ 70 lần/phút trở lên thì độ nhạy
chẩn đoán là 38,7%, nhưng độ đặc hiệu là 90,6% và giá trị tiên đoán khẳng
định là 96,4%, giá trị tiên đoán phủ định là 18,5% [14].
Chhabra và CS ở Ấn Độ [53] cũng nghiên cứu tần số thở để chẩn đoán
VP. Kết quả cho thấy ở trẻ từ 2 tháng đến dưới 12 tháng tần số thở ở mức từ
50 lần/phút trở lên có độ nhạy và độ đặc hiệu trùng hợp ở mức độ cao, khoảng

14

trên 80%. Tần số thở ở mức từ 40 lần/phút có độ nhạy trong chẩn đoán VP rất
cao (gần 100%) nhưng ngược lại độ đặc hiệu lại rất thấp, còn khi tần số thở từ
60 lần/phút thì kết quả lại ngược lại.
Đối với trẻ từ 1- dưới 5 tuổi tần số thở từ mức 40 lần/phút trở lên có độ
nhạy và độ đặc hiệu trùng hợp ở mức độ cao, khoảng gần 90%. Tần số thở ở
mức từ 30 lần/phút thì độ nhạy chẩn đoán VP rất cao (100%) nhưng ngược lại
độ đặc hiệu rất thấp, còn khi tần số thở từ 50 lần/phút thì kết quả ngược lại.
Nhiều tác giả đã nghiên cứu so sánh giá trị của chẩn đoán VP dựa vào
ran ẩm nhỏ hạt và đếm nhịp thở trên cơ sở xác định VP bằng X-quang. Bảng
dưới đây trình bày kết quả của một vài nghiên cứu so sánh sự thống nhất giữa
chẩn đoán VP bằng X-quang và bằng nghe ran ẩm. Kết quả cho thấy ở những
trẻ đã chẩn đoán VP dựa vào X-quang, sau đó được các bác sỹ nhi khoa chẩn
đoán lại bằng nghe ran ẩm chỉ đạt độ nhạy cảm chẩn đoán bằng khoảng 50%.
Nơi nghiên cứu

Bệnh nhân

Tuổi (Năm)

Độ nhạy chẩn đoán

New Haven (Hoa Kỳ)

133

0-15

33%

Boston (Hoa Kỳ)

125

0-17

57%

Baltimyre (Hoa Kỳ)

155

0-19

43%

Nairobia(Kenia)

150

0-5

66%

Tổng số

563

0-19

50%

Tuy nhiên, trong số chẩn đoán VP đúng bằng nghe ran ẩm nhỏ hạt thì sự
thống nhất giữa các thày thuốc cũng thấp. Bảng dưới đây so sánh nghe ran ẩm
nhỏ hạt giữa các bác sỹ đã không thống nhất với nhau khi nghe ran ẩm (chỉ số
Kappa thấp).
Nơi nghiên cứu

Số bệnh

Số

Sự phù hợp

nhân

bác sỹ

(chỉ số Kappa)

Durham (Hoa Kỳ-1986)

31

6

Kém (0,21)

London (Anh quốc-1988)

24

24

Khá (0,33-0,44)


15

(Kappa =1 là phù hợp hoàn toàn không phải ngẫu nhiên)
Hadi (Bangladesh) cho biết nếu chẩn đoán VP bằng đếm nhịp thở thì
giữa các bác sỹ và nhân viên y tế tình nguyện có mức thống nhất cao hơn so
với nghe ran ẩm nhỏ hạt (chỉ số Kappa=0,67) [90]. Như thế việc chẩn đoán
VP bằng nghe ran ẩm không phải là dễ dàng, đặc biệt là đối với các cán bộ y
tế cơ sở.
Như vậy, bằng phương pháp đếm nhịp thở có thể chẩn đoán đúng
khoảng 80% trường hợp VP. Nhịp thở nhanh là một dấu hiệu lâm sàng độc
đáo mà không có một dấu hiệu lâm sàng nào kết hợp được cả độ nhạy và độ
đặc hiệu cao khi chẩn đoán VP. Rõ ràng, đếm nhịp thở là một kỹ thuật thực sự
phù hợp cho CBYT để chẩn đoán VP tại tuyến cơ sở [83].
1.2.3.2.2. Rút lõm lồng ngực
Rút lõm lồng ngực là phần phía dưới bờ sườn hoặc phần dưới xương ức
lõm vào mỗi khi trẻ hít vào. Nếu chỉ phần mềm giữa các xương sườn hoặc
vùng trên xương đòn rút lõm thì đó không phải là rút lõm lồng ngực.
Do phổi bị viêm làm các phế nang bị tổn thương, tăng xuất tiết bít hẹp
các phế quản, phế nang và các tiểu phế quản, đồng thời làm mất tính mềm
mại của phổi, nên khả năng dãn nở của phổi bị hạn chế. Tất cả những điều đó
làm giảm diện tích trao đổi khí của phế nang, trẻ luôn trong tình trạng thiếu

Oxy và thừa CO2. Để bù lại, trẻ phải luôn thở gắng sức và tăng nhịp thở, làm
các cơ hô hấp phải tăng cường hoạt động và co bóp, khiến cho lồng ngực bị
lõm vào. Khi đó xuất hiện rút lõm lồng ngực [97].
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy, khi trẻ bị VP nặng, dấu hiệu rút lõm lồng
ngực gặp nhiều hơn những trẻ chỉ bị VP bình thường [77]. Nghiên cứu của
Frank Shann, tại bệnh viện Goroka, Papua New Guinea, cho thấy trong 50 trẻ
bị VP nặng nhập viện thì cả 50 trẻ đều có rút lõm lồng ngực. Trong khi 200
trẻ mắc NKHHCT điều trị ngoại trú, chỉ có 4 trẻ (2,0%) có rút lõm lồng ngực.


16

Như vậy, rút lõm lồng ngực là một dấu hiệu có giá trị phân loại viêm phổi
nặng.
Đối với trẻ dưới 2 tháng, rút lõm lồng ngực phải mạnh mới có giá trị
chẩn đoán, bởi vì trẻ này lồng ngực còn mềm, khi trẻ thở bình thường lồng
ngực cũng hơi lõm vào [97].
Để chẩn đoán rút lõm lồng ngực, trẻ phải nằm thẳng và ở trạng thái yên
tĩnh, quan sát ở nhiều góc độ khác nhau.
1.2.4. Phân loại NKHHCT ở tuyến y tế cơ sở
Để phát hiện dấu thở nhanh và rút lõm lồng ngực, CBYT chỉ cần quan
sát lồng ngực của trẻ và đếm nhịp thở mà không cần dùng phương tiện nào
khác. Để đếm nhịp thở chính xác, trẻ phải ở trạng thái yên tĩnh, tốt nhất là lúc
trẻ ngủ. Đếm nhịp thở trong vòng một phút. Trẻ dưới 2 tháng tuổi, nhịp thở
thường không ổn định, vì thế cần phải đếm nhịp thở 2 lần [91]. Bằng quan sát
và đếm nhịp thở đơn giản này, bất kỳ CBYT nào cũng có thể phát hiện được
dấu hiệu này. Ngưỡng thở nhanh của trẻ được xác định như sau :
* Trẻ dưới 2 tháng tuổi : Từ 60 lần/phút trở lên
* Từ 2 tháng đến dưới 12 tháng : Từ 50 lần/phút trở lên
* Trẻ 1- dưới 5 tuổi : từ 40 lần/phút trở lên

Dựa vào dấu hiệu thở nhanh và rút lõm lồng ngực, NKHHCT được phân
làm 4 mức độ: không viêm phổi-ho hoặc cảm lạnh, viêm phổi, viêm phổi
nặng và bệnh rất nặng. Đối với trẻ dưới 2 tháng tuổi, chỉ có 3 mức độ là
không viêm phổi, viêm phổi nặng và viêm phổi rất nặng hay bệnh nguy kịch.
Sở dĩ trẻ dưới 2 tháng không có viêm phổi vì khi bị VP bệnh thường diễn biến
nhanh, phức tạp, dễ dẫn đến tử vong. Vì thế trẻ dưới 2 tháng tuổi đã VP là VP
nặng. Tuyến y tế cơ sở không có khả năng xử trí, mà phải chuyển đến bệnh
viện điều trị. Tóm lại, với trẻ dưới 2 tháng tuổi tại tuyến y tế cơ sở chỉ có 2
khả năng xử trí: (1) chăm sóc, theo dõi tại nhà khi chẩn đoán là không viêm


17

phổi; (2) chuyển đến bệnh viện khi chẩn đoán là viêm phổi nặng và bệnh rất
nặng. Sau đây là phân loại NKHHCT của TCYTTG [91].
Ho, sốt đơn thuần

KHÔNG VIÊM PHỔI

Ho, sốt kèm thở nhanh (trẻ từ 2-dưới 12

VIÊM PHỔI

tháng)
Ho, sốt, thở nhanh và rút lõm lồng ngực

VIÊM PHỔI NẶNG

Khi trẻ có một trong các dấu hiệu sau :
. Bỏ bú hoặc bú kém (< 2 th tuổi)

. Không uống được
. Sốt hoặc hạ nhiệt độ (trẻ < 2 th tuổi)
. Co giật

BỆNH

. Ngủ li bì khó đánh thức

RẤT NẶNG

. Thở rít khi nằm yên
. Suy dinh dưỡng nặng
. Khò khè (trẻ dưới 2 tháng tuổi)
1.2.5. Hiệu quả khi áp dụng phác đồ tại y tế cơ sở
Phác đồ này giành chủ yếu có CBYT tuyến y tế cơ sở. Chiến lược
phòng chống NKHHCTCS của TCYTTG cũng như ở Việt Nam là huấn luyện
cho CBYT cơ sở biết áp dụng phác đồ vào việc xử trí trẻ mắc NKHHCT [85].
Đối với bệnh viện tuyến huyện hoặc khu vực, với các trang thiết bị (X-quang,
vi sinh...) phục vụ cho chẩn đoán nghèo nàn, cũng có thể dựa vào phác đồ này
để chẩn đoán và xử trí. Ngoài ra, bác sĩ ở bệnh viện tuyến cao hơn có thể áp
dụng từng nội dung thích hợp của phác đồ vào chẩn đoán và điều trị tại cơ sở
của mình [91], [98]. Ở nước ta, đến cuối tháng 12 năm 2000, 97,0% số TYT


18

xã, phường triển khai Chương trình và ở mỗi TYT xã đó có ít nhất 1 CBYT
được huấn luyện về xử trí trẻ NKHHCT theo phác đồ. Đồng thời, khoảng
96.0% số phòng khám, phòng cấp cứu, khoa Nhi của bệnh viện huyện trong
toàn quốc có ít nhất 1 CBYT được huấn luyện về kỹ năng xử trí trẻ mắc

NKHHCT [12].
Phác đồ xử trí trẻ ho hoặc khó thở áp dụng tại tuyến y tế cơ sở là phù
hợp và đã mang lại hiệu quả rõ rệt, có thể hạn chế được 70% tử vong do VP
[85], [91]. Bên cạnh đó còn làm giảm việc dùng kháng sinh không hợp lý để
điều trị cho trẻ NKHHCT, nâng cao khả năng nhận biết các dấu hiệu và chăm
sóc trẻ mắc NKHHCT cho các bà mẹ [38], [79], [80].
TCYTTG đã tổng kết và phân tích 7 nghiên cứu về áp dụng Phác đồ xử
trí trẻ ho hoặc khó thở ở các nước Bangladesh, Ấn Độ, Nepal, Pakistan và
Tanzania, cho thấy tử vong do VP đã giảm 55,0%, qua đó góp phần làm giảm
20,0% tử vong chung của trẻ dưới 5 tuổi [57].
Kết quả 19 cuộc điều tra hoạt động y tế cơ sở ở 18 nước trong giai đoạn
4 năm (1992-1994) cho thấy hiệu quả rõ rệt của việc áp dụng Phác đồ tại
tuyến cơ sở: số CBYT xử trí trẻ NKHHCT đúng theo phác đồ tăng 31.0%; số
CBYT hướng dẫn đúng cho bà mẹ cách phát hiện dấu hiệu và chăm sóc trẻ
tăng 41,3%;giảm 31,0% số trường hợp kê đơn kháng sinh không hợp lý [57].
Đã từ lâu, penicillin G được sử dụng điều trị các bệnh nhiễm trùng, trong
đó có NKHHCT, nhưng mức độ kháng lại kháng sinh này của 2 vi khuẩn chủ
yếu là phế cầu và H. influenzae vẫn còn ở mức thấp [6], [14], [78]. Nhiều
nghiên cứu về lâm sàng đã chứng tỏ hiệu quả của kháng sinh này trong điều
trị VP ở trẻ em. Nguyễn Tiến Dũng đã dùng benzyl penicillin điều trị cho trẻ
từ 2 tháng đến 1 tuổi bị VP đạt tỷ lệ khỏi 78.1%. Những trường hợp viêm
phổi nặng ở trẻ 2 tháng đến 1 tuổi áp dụng phác đồ benzyl penicillin phối hợp
với Gentamycin hoặc dùng Chloramphenicol đơn thuần cũng đạt hiệu quả


19

khỏi bệnh là 61.9% và 73.7%. Còn đối với trẻ dưới 2 tháng tuổi bị viêm phổi
nặng áp dụng công thức Benzyl penicillin phối hợp với Gentamycin khỏi
bệnh là 84.4% [14], [34], [38].

1.2.6. Hiệu quả của chương trình NKHHCT
Đứng trước tính cấp bách của vấn đề NKHHCT đối với sức khoẻ trẻ em,
vào năm 1982 TCYTTG đã đề nghị xây dựng Chương trình Phòng chống
NKHHCT ở trẻ em trên toàn cầu. Mục tiêu của Chương trình bao gồm [91]:
1. Giảm tử vong do VP ở trẻ dưới 5 tuổi.
2. Hạn chế sử dụng thuốc, đặc biệt là kháng sinh, không hợp lý trong
điều trị NKHHCT.
3. Giảm các biến chứng do nhiễm khuẩn hô hấp trên cấp tính.
Việt Nam là nước thứ 2 trên thế giới (sau Brazil) thành lập Chương trình.
Mục tiêu cụ thể của Chương trình là làm giảm tử vong do VP ở trẻ em dưới 5
tuổi.
Đến tháng 12 năm 2000, Chương trình đã được triển khai ở 97,0% số
xã/phường thuộc 61 tình thành toàn quốc, bảo vệ khoảng 98,0% số trẻ dưới 5
tuổi [95].
Mặc dù còn chưa được đầy đủ, nhưng theo số liệu báo cáo từ các
xã/phường triển khai Chương trình cho thấy tử vong do VP giảm đáng kể. Sau
đây là số liệu tử vong do VP ở một số địa phương trong 2 năm 1992 và 1998
[10], [11].
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy hiệu quả làm giảm tử vong do VP một
cách rõ rệt khi triển khai Chương trình tại tuyến cơ sở. Đồng thời góp phần
làm giảm tử vong chung ở trẻ dưới 4 tuổi. Không những thế, tử vong do VP
phối hợp với các nguyên nhân khác (sởi, ho gà, suy dinh dưỡng...) cũng giảm
rõ rệt [27], [28].


20

Vũ Thị Thuỷ đã theo dõi tác động của Chương trình đến tử vong do VP
tại huyện An Hải, Hải Phòng. Sau 5 năm triển khai Chương trình, tử vong do
VP đã giảm rõ rệt, từ 2,4/1000 xuống còn 1,1/1000. Đồng thời, chẩn đoán và

xử trí đúng NKHHCT của CBYT tuyến cơ sở nơi có Chương trình cao hơn 3
lần so với nơi chưa triển khai Chương trình, 91,42% so với 37,5%. Tỷ lệ bà
mẹ ở nơi có Chương trình nhận biết được dấu hiệu thở nhanh và rút lõm lồng
ngực cao hơn nhiều lần so với bà mẹ ở nơi chưa có Chương trình: 78,01% và
21,98% so với 34,18% và 3,63% [44], [45].
Một trong những biện pháp can thiệp của Chương trình nhằm làm giảm
tử vong do VP là huấn luyện cho CBYT tuyến cơ sở cách xử trí trẻ ho hoặc
khó thở theo phác đồ. Đánh giá hiệu quả can thiệp bằng biện pháp này, Hoàng
Thị Hiệp đã cho thấy tỷ lệ CBYT tuyến cơ sở chẩn đoán sai đã giảm đáng kể;
sử dụng kháng sinh không hợp lý giảm từ 84,3% xuống còn 44,4%; số trẻ
viêm phổi nặng đã được chẩn đoán đúng và chuyển lên bệnh viện tuyến trên
kịp thời, qua đó đã làm giảm tử vong do VP [22].
1.2.7. Vai trò của người mẹ trong chăm sóc trẻ
1.2.7.1.Vai trò của người mẹ trong chăm sóc trẻ
Dù cuộc đấu tranh vì sự bình đẳng và tiến bộ của phụ nữ đã đạt được
nhiều tiến bộ trong 30 năm qua, nhưng một trong những nhiệm vụ quan trọng
nhất của người phụ nữ trong gia đình là chăm sóc và nuôi dạy con cái. Đó là
lẽ tự nhiên và do phong tục, tập quán [1]. Tại Việt Nam, cũng như mọi quốc
gia châu Á khác, việc chăm sóc con cái chủ yếu do người mẹ đảm nhiệm [40],
[41], [42].
Các công việc về chăm sóc con cái bao gồm việc nuôi dưỡng trẻ ( cho
ăn, uống), chăm sóc sức khoẻ cả lúc trẻ khoẻ mạnh lẫn lúc ốm đau, mua sắm
đồ dùng cho trẻ, dạy dỗ trẻ... [3]. Một nghiên cứu của Nguyễn Linh Khiếu ở
vùng nông thôn cho thấy, 90,8% do cả bố và mẹ, chỉ 1,0% do một mình bố.


21

Trong khi, công việc nội trợ do một mình người mẹ là 86,2%, do cả hai vợ
chồng là 2,1%, do một mình bố là 3,2% [25].

Việc chăm sóc trẻ đòi hỏi phải kiên nhẫn, tỷ mỷ. Vì thế, công việc này
thích hợp với phụ nữ hơn nam giới. Một lẽ tự nhiên, người mẹ gần gũi với trẻ
ngay từ khi mới sinh, sau này tiếp tục nuôi dưỡng, chăm sóc về sức khoẻ và
tinh thần cho trẻ, vì thế trẻ thường gắn bó với mẹ hơn với người cha. Đặc biệt
khi trẻ còn nhỏ (trẻ dưới 1 tuổi), người chăm sóc trẻ vẫn chủ yếu là người mẹ.
Chính người mẹ hiểu về sức khoẻ, tính tình của con hơn bất kỳ người nào
khác trong gia đình [3]. Cho nên, vai trò của bà mẹ thật sự quan trọng trong
chăm sóc sức khoẻ trẻ em.
Ở nước ta, quyền bình đẳng của phụ nữ với nam giới đã được thực hiện
hiệu quả. Trên nhiều lĩnh vực, cách biệt của phụ nữ và nam giới đã được thu
hẹp dần [27]. Trình độ học vấn và văn hoá của phụ nữ đã được nâng cao rõ
rệt. Tính tự chủ của người phụ nữ trong cuộc sống đã tăng lên hơn [39].
Trong gia đình, người phụ nữ giữ một vai trò đặc biệt quan trọng trong việc
chăm sóc con cái. Ngày nay, người phụ nữ đã được chủ động hơn, được tự
quyết định hơn trong chăm sóc sức khoẻ của con cái. Việc quyết định cho trẻ
đi khám bệnh, mua thuốc, chăm sóc, ... đã không còn chịu áp lực nhiều từ
người khác như ông bà, cha mẹ hoặc do chồng như ngày xưa [1]. Tính bình
đẳng còn thể hiện ở khía cạnh khi trẻ ốm đau, cả hai vợ chồng cùng bàn bạc
cách xử trí, nhưng quyết định cuối cùng thường thuộc về người mẹ [39].
Với tất cả những ưu thế đó, người mẹ chính là người quan trọng nhất
trong gia đình có tác động đến sức khoẻ của trẻ. Vì thế, việc nâng cao học
vấn, trình độ nhận thức về chăm sóc sức khoẻ trẻ em cho bà mẹ sẽ góp phần
giảm mắc bệnh và tử vong ở trẻ em [35].
1.2.7.2. Kiến thức và thực hành của người mẹ khi trẻ mắc NKHHCT


22

Một thực tế là dù CBYT có giỏi, được trang bị đầy đủ thuốc men và các
phương tiện, nhưng bà mẹ không biết phát hiện các dấu hiệu viêm phổi, chỉ

đưa trẻ đến cơ sở y tế khi bệnh đã nặng, thì khả năng cứu sống trẻ cũng rất
thấp [68]. Vì vậy , trong nhiều năm qua, một chiến lược mà TCYTTG cũng
như chương trình NKHHCT ở Việt Nam đề ra là nâng cao khả năng phát hiện
dấu hiệu NKHHCT cho bà mẹ, giúp họ đưa trẻ đến cơ sở y tế kịp thời. Một số
nghiên cứu đã cho thấy nếu bà mẹ biết phát hiện dấu hiệu VP và đưa trẻ đến
cơ sở y tế kịp thời, đồng thời trẻ được xử trí đúng sẽ ảnh hưởng tốt đến sức
khoẻ của trẻ. Bà mẹ biết cho trẻ bú sữa mẹ hoàn toàn trong 4 tháng đầu, đồng
thời biết cho trẻ ăn bổ xung đúng, đủ chất dinh dưỡng sẽ phòng ngừa được
10% tử vong do NKHHCT và tiêu chảy [96].
Hiện nay ở các nước đang phát triển, vẫn còn nhiều bà mẹ không biết
nhận biết dấu hiệu NKHHCT, cũng như không biết chăm sóc đúng cho trẻ
mắc NKHHCT [97], [99]. Một nghiên cứu ở El Alto, Bolivia cho thấy 57,0%
bà mẹ được phỏng vấn không biết dấu hiệu NKHHCT, 99,0% trẻ mắc
NKHHCT không được chăm sóc đúng, 42,0% số tử vong do NKHHCT và
tiêu chảy không được chăm sóc đúng, 42,0% số tử vong do NKHHCT và tiêu
chảy không được đưa đến cơ sở y tế kịp thời [96]. Tình trạng lạm dụng kháng
sinh để chữa ho, sốt đơn thuần rất phổ biến [96]. TCYTTG ước tính mỗi năm
trên toàn thế giới tiêu tốn khoảng 8 tỷ USD chỉ để chữa triệu chứng ho và sốt,
trong đó một phần là do bà mẹ và gia đình tự ý mua kháng sinh chữa ho cho
trẻ [58]. Một tổng kết của TCYTTG về điểu tra hoạt động của tuyến y tế cơ sở
ở 19 nước trên thế giới (1997) cho thấy chỉ khoảng 35,0% bà mẹ biết dấu hiệu
thở nhanh, khó thở; 57,6% bà mẹ tự mua thuốc chữa cho trẻ, nếu không đỡ
mới đưa đến cơ sở y tế [58]. Tại Việt Nam, qua các cuộc điều tra hộ gia đình
và điều tra về kiến thức và thực hành của bà mẹ về NKHHCT cũng cho thấy


23

chỉ có khoảng 40,0% bà mẹ biết dấu hiệu thở nhanh hoặc khó thở, khoảng
27,0% bà mẹ tự ý dùng kháng sinh để chữa ho cho trẻ [23].

Để bà mẹ dễ nhớ và có thể áp dụng được trong thực tế, TCYTTG khuyến
cáo là cần hướng dẫn bà mẹ biết phát hiện 2 dấu hiệu VP quan trọng nhất là
thở nhanh và rút lõm lồng ngực [97]. Thực tế ở Việt Nam cho thấy việc phát
hiện dấu hiệu rút lõm lồng ngực là rất khó, ngay cả với CBYT cơ sở [79]. Vì
các lý do đó trong nhiều năm qua trên các kênh chương trình TTGDSK chỉ
tập trung hướng dẫn cho bà mẹ một số nội dung như sau [97]:
 Khi trẻ có ho, sốt cần đưa trẻ đến cơ sở y tế để khám và điều trị.
 Phát hiện dấu hiệu thở bất thường hoặc thở khác thường (tương đương
với thở nhanh hoặc khó thở - kết quả nghiên cứu về sử dụng thuật ngữ
địa phương của bà mẹ).
 Khi trẻ có ho, sốt, nếu thấy trẻ thở bất thường cần đưa trẻ đến ngay cơ sở y
tế.
 Chỉ sử dụng kháng sinh cho trẻ khi có chỉ định của CBYT.
1.2.7.3. Vai trò của TTGDSK trong chăm sóc sức khoẻ cho trẻ em
TTGDSK được hiểu là một quá trình trao đổi thông tin nhiều chiều,
nhằm giúp cho mọi người hiểu và thay đổi hành vi không có lợi cho sức khoẻ,
duy trì và phát huy những hành vi có lợi cho sức khoẻ [94]. Với khái niệm
này thì TTGDSK không phải là tuyên truyền, cũng không phải là thông tin,
đó chỉ là một phần của TTGDSK [68].
Lần đầu tiên, vào năm 1989, TTGDSK chính thức được cộng đồng Quốc
tế công nhận như là một công cụ hữu hiệu để thực hiện thành công chiến lược
chăm sóc sức khoẻ, tổ chức tại Alma-Ata (thuộc Liên-xô trước đây) [94]. Với
khái niệm chăm sóc sức khoẻ ban đầu thì vấn đề sức khoẻ không phải của
riêng một cá nhân nữa, càng không phải là công việc riêng của ngành y tế, mà
đó là sự nghiệp của toàn đân [94]. Cũng với khái niệm này thì người dân phải


24

biết được những vấn đề sức khoẻ đang tồn tại trong chính bản thân họ và ngay

tại cộng đồng của họ, để họ tự nguyện tham gia giải quyết các tồn tại đó. Mỗi
người biết tự chăm sóc sức khoẻ cho bản thân là biện pháp phòng bệnh tích
cực nhất [94]. Trong bối cảnh đó, nhiệm vụ của TTGDSK là đặc biệt quan
trọng.
Chăm sóc sức khoẻ trẻ em là loại chăm sóc đặc biệt bởi những lý do
sau: (1) Trẻ em không biết và không tự quyết định về chăm sóc sức khoẻ cho
chính mình, mà phải phụ thuộc vào người ngoài; (2) Khi trẻ mắc bệnh, bệnh
thường diễn biến nhanh, phức tạp, dễ dẫn đến tử vong, cho nên trẻ cần được
đưa đến cơ sở y tế kịp thời [97]. Cơ sở y tế dù có hiện đại, nhưng khi trẻ mắc
bệnh mà không đuợc phát hiện, không được đưa đến y tế kịp thời thì cơ sở y
tế đó cũng không phát huy được tác dụng.
Với đặc thù đó, vai trò của người chăm sóc trẻ, mà chủ yếu là bà mẹ, là rất
quan trọng. Để bà mẹ có thể chăm sóc tốt sức khoẻ cho trẻ, cần có nhiều yếu tố,
nhưng TTGDSK là một yếu tố rất quan trọng [68]. Nhờ TTGDSK, bà mẹ sẽ biết
cách chăm sóc trẻ cả lúc khoẻ lẫn và lúc đau ốm, biết cách phát hiện các dấu
hiệu khi trẻ mắc bệnh, biết đưa trẻ đến cơ sở y tế kịp thời, tránh được tử vong
[60].
Truyền thông nói chung không chỉ tác động đến một cá nhân, mà có tác
động đến toàn thể cộng đồng [81]. TTGDSK huy động các cấp chính quyền
tạo điều kiện về hành lang pháp lý, về nhân lực, hỗ trợ kinh phí và có thể trực
tiếp tham gia vào công tác chăm sức khoẻ [81]. Để đạt được mục tiêu về
Chiến lược Sức khoẻ ở Việt Nam, giai đoạn 2001-2010, TTGDSK được Bộ Y
tế coi như một giải pháp chính để huy động cộng đồng, mọi tầng lớp nhân
dân, các tổ chức quần chúng tự nguyện cùng tham gia, đóng góp sức lực vào
việc bảo vệ sức khoẻ cho bản thân mình và cộng đồng [5].


25

Kinh nghiệm trên thế giới, cũng như ở Việt Nam cho thấy nhờ làm tốt

công tác TTGDSK mà nhiều vấn đề về sức khoẻ đã trở thành mối quan tâm
chung của toàn xã hội, đẩy lui được nhiều dịch bệnh, cải thiện đáng kể tình
trạng sức khoẻ cho trẻ em tuyến y tế cơ sở [83].