KHUYẾN cáo của hội TIM MẠCH QUỐC GIA VIỆT NAM về CHẨN đoán và điều TRỊ SUY TIM

KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA
ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY
TIM: CẬP NHẬT 2008
Trưởng tiểu ban : PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh
Ủy viên :
PGS. TS. Huỳnh Văn Minh
GS. TS. Nguyễn Lân Việt
GS. Thạch Nguyễn
ThS. Hồ Huỳnh Quang Trí
GS Trần Đỗ Trinh
GS Phạm Gia Khải
GS. TSKH. Nguyễn Mạnh Phan
GS.TS Hồng Trọng Kim
GS Nguyễn Huy Dung
GS Nguyễn Phú Kháng
BS Nguyễn Thị Tuyết Minh
TS Nguyễn Thị Dung


KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM

Cơ chế và mô hình suy tim
Cơ chế suy tim: tiến triển theo thời gian
Mô hình tim thận (cardiorenal model): suy tim do ứ nước
và muối
Mô hình huyết động (hemodynamic model): suy tim do
suy bơm và co mạch ngoại vi
Mô hình thần kinh hormone (neurohormonal model):
tăng hoạt thần kinh và nội tiết/ suy tim (cuối 80s và đầu
90s)
Hiện nay: mô hình cơ sinh học (biomechanical model):

suy tim do biến đổi phân tử, tái cấu trúc

TL: Mann DL, Bristow MR. Mechanisms and model s in Heart Failure. Circulation 2005; 111: 2837 2
2849


KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM

Sinh bệnh học của suy tim
(Pathogenesis of Heart Failure)
Suy tim khởi đầu
bằng 1 số biến cố
làm giảm bơm
Cơ chế bù trừ: hoạt
hóa giao cảm, kích
hoạt renin –
angiotensin và hệ
cytokine
Tái cấu trúc thất trái
khi cơ chế bù trừ
cạn kiệt

3 2005; 111: 2837 - 2849
TL: Mann DL, Bristow MR. Mechanisms and model s in Heart Failure. Circulation


KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM

Quan điểm điều trò theo cơ chế mới
Cơ chế biomechanical:

Thay đổi quan điểm điều trò suy tim
Không chỉ dùng thuốc (UCMC, chẹn thụ thể AGII, chẹn
bêta, đối kháng aldosterone, lợi tiểu…); còn cần biện
pháp cơ học (tạo nhòp 2 buồng thất, phẫu thuật…)

4


KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM

Quy trình chẩn đoán suy tim
Nghi ngờ rối loạn chức
năng TT (vì t/c thực thể)

Nghi ngờ suy tim (vì t/c
thực thể và cơ năng)

Lượng đònh bệnh tim bằng ECG, Xquang
ngực hoặc peptides bài natri (khi có thể)

Bình thường
Ít khả năng suy tim hay
rối loạn chức năng TT

Trắc nghiệm bất thường
Siêu âm tim (chụp mạch xạ ký hoặc
ảnh cộng hưởng từ – nếu có thể

Bình thường
Ít khả năng suy tim hay

rối loạn chức năng TT

Trắc nghiệm bất thường
Lượng đònh : nguyên nhân, mức độ, yếu tố
làm nặng và kiểu rối loạn chức năng tim
Lựa chọn điều trò
Peptides bài Natri (Natriuretic peptides) : BNP, NT-pro BNP

Các trắc nghiệm phụ trợ
cho chẩn đoán
(TD : chụp ĐMV)

TL : Cleland J et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005).
Eur. Heart J. 2005 ; 26 : 1115-1140

5

TT : Thất trái


KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM

Khảo sát ban đầu nhằm lượng đònh suy tim
Loại I:
1. Bệnh sử và khám thực thể toàn diện nhằm xác đònh các rối loạn tim
hoặc ngoài tim có thể dẫn đến suy tim hoặc làm nặng (MCC: C)
2. Bệnh sử sử dụng rượu, ma túy, hóa trò… (MCC: C)
3. Khả năng sinh hoạt hàng ngày (MCC:C)
4. Cân nặng, chiều cao, BMI, huyết áp tư thế đứng, tình trạng dòch cơ
thể (MCC:C)

5. Huyết đồ, TPTNT, điện giải đồ (bao gồm calcium và magnesium),
BUN, creatinine huyết thanh, đường máu lúc đói, lipid máu, chức
năng gan, TSH (MCC:C)
6. ECG 12 chuyển đạo; xq ngực (sau trước và nghiêng) (MCC:C)
7. Siêu âm tim; chụp buồng thất qua xạ hình nếu cần (radionuclide
ventriculography) (MCC:C)
8. Chụp ĐMV/ đau thắt ngực hoặc TMCB nặng – ngoại trừ b/n không
khả năng tái lưu thông mạch (MCC:B)
MCC: mức chứng cớ

6


KHUYN CO CA HI TIM MCH QuC GIA ViT NAM V CHN ON V iU TR SUY TIM

ECG/ chaồn ủoaựn suy tim
ECG bỡnh thửụứng : caồn thaọn khi chaồn ủoaựn suy tim

TL : Cleland J et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive
summary (update 2005). Eur. Heart J. 2005 ; 26 : 1115-1140

7


KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM

Natriuretic peptides/chẩn đoán suy tim
BNP, NT-proBNP
Nồng độ bình thường/không điều trò suy tim : ít khả
năng suy tim

Yếu tố tiên lượng/suy tim
Giúp chẩn đoán : ST tâm thu, ST tâm trương

TL : Cleland J et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive
summary (update 2005). Eur. Heart J. 2005 ; 26 : 1115-1140
8


KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM

Siêu âm tim/ chẩn đoán suy tim
Rất quan trọng
Phương tiện hữu ích : khảo sát rối loạn chức năng tim
lúc nghỉ
Phân xuất tống máu : phân biệt ST tâm thu và ST
tâm trương
PXTM < 40% ST tâm thu
9


KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM

Trắc nghiệm gắng sức/chẩn đoán suy tim
Ít sử dụng trong thực hành lâm sàng
Tuy nhiên : TNGS bình thường/không điều trò suy tim
-> loại trừ chẩn đoán suy tim

10

KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM

Mục tiêu điều trị
Giảm triệu chứng cơ năng và cải thiện khả năng vận
động
Ngăn cản tiến triển (giảm tái cấu trúc – remodeling)
Kéo dài đời sống

11


KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM

Các giai đoạn trong sự tiến triển của suy tim
Có nguy cơ suy tim

Suy tim

Giai đoạn A
Nguy cơ cao suy tim
không bệnh tim thực
thể hoặc triệu chứng
cơ năng suy tim

Giai đoạn B
Có bệnh tim
thực thể nhưng
không triệu
chứng suy tim

Td:
. THA
. bệnh xơ vữa động
mạch
. ĐTĐ
. béo phì
. hội chứng chuyển hóa
hoặc
. bệnh nhân sử dụng
thuốc độc với tim; tiền
sử có bệnh cơ tim

Td:
. Tiền sử
NMCT
. Tái cấu trúc
thất trái
. Bệnh van
tim không
triệu chứng
cơ năng

Bệnh
tim
thực
thể

Giai đoạn C
Có bệnh tim thực
thể trước kia hoặc

hiện tại có triệu
chứng cơ năng suy
tim

Tiến
triển
đến
triệu
chứng
cơ
năng
suy
tim

Td: b/n có
bệnh tim
thực thể
kèm
khó thở, mệt
giảm gắng
sức

Triệu
chứng
cơ
năng
kháng
trò lúc
nghỉ

12Sept
TL : Hunt SA et al. ACC/AHA 2005 Guideline update for chronic heart failure. Circulation 2005; 112

Giai đoạn D
Suy tim kháng trò,
cần can thiệp đặc
biệt

Td: b/n có triệu
chứng cơ năng
rất nặng lúc nghỉ
mặc dù điều trò
nội tối đa (nhập
viện nhiều lần,
xuất viện cần
biện pháp điều
trò đặc biệt)


KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM

Điều trị bệnh nhân có nguy cơ cao suy tim (giai đoạn A)
Các bệnh lý nội khoa hoặc lối sống có nguy cơ cao dẫn
đến suy tim bao gồm:
Bệnh THA
Rối loạn lipid máu
Đái tháo đường
Loạn nhòp nhanh
Bệnh tuyến giáp: cường giáp hoặc suy giáp
Nghiện thuốc, nghiện rượu, nghiện ma túy

13


KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM

Chỉ định loại I/ GĐA của suy tim
Các bệnh nhân có nguy cơ cao suy tim (THA, rối loạn lipid máu,
đái tháo đường) cần được điều trị theo đúng các mục tiêu của
khuyến cáo liên quan.
Bệnh nhân có nguy cơ cao suy tim, cần được khuyên tránh các
chất làm tăng suy tim. Td: thuốc lá, uống rượu quá mức, ma túy.
Nhịp thất cần được kiểm soát hoặc phục hồi nhịp xoang trên bệnh
nhân có nhịp nhanh trên thất.
Điều trị bệnh lý tuyến giáp theo đúng các khuyến cáo.

14


KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM

Chỉ đònh loại I và IIa/ GĐA của suy tim (cập nhật)
Loại I
1. Khảo sát đònh kỳ triệu chứng cơ năng và thực thể suy
tim/ b/n nguy cơ cao (MCC:C)
2. Khảo sát không xâm nhập (td: siêu âm tim) chức năng
tim/ b/n có tiền sử gia đình bệnh cơ tim hoặc tiền sử sử
dụng thuốc có độc tính với cơ tim (MCC:C)
Loại IIa
1. UCMC/ bệnh xơ vữa động mạch, ĐTĐ, THA có kèm

YTNC tim mạch (MCC:A)
2. Chẹn thụ thể Angiotensin II có thể thay thế UCMC
(MCC:C)
15


KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM

Chỉ định loại I/ GĐB của suy tim
Tất cả các biện pháp của giai đoạn A cần được áp dụng cho bệnh
nhân có tổn thương thực thể tim dù chưa triệu chứng cơ năng.
(MCC: A, B, C)
Chẹn bêta và UCMC: mọi bệnh nhân sau NMCT bất kể PXTM hay
triệu chứng cơ năng của suy tim. (MCC: A)
Chẹn bêta và UCMC: mọi bệnh nhân giảm PXTM dù khơng có tiền
sử NMCT và khơng suy tim. (MCC: A)
Chẹn thụ thể angiotensin II: các bệnh nhân khơng dung nạp được
UCMC. (MCC: B)
Tái lưu thơng động mạch vành (ĐMV). (MCC: A)
Sửa van hay thay van: b/n có hẹp hay hở van có ý nghóa huyết động.
(MCC: B)

16


KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM

Chỉ đònh loại IIa và IIb/ suy tim GĐB (cập nhật)
Loại IIa:
Đặt ICD/ BCT TMCB ít nhất 40 ngày sau NMCT, có

PXTM < 30%, có NYHA 1 dưới điều trò nội tối đa, có khả
năng sống trên 1 năm với thể trạng tốt. (MCC:B)
Loại IIb
Đặt ICD/ BCT không TMCB có PXTM < 30%, có NYHA
1 dưới điều trò nội tối đa, có khả năng sống trên 1 năm
với thể trạng tốt. (MCC:C)

17


KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM

Chỉ định loại III/ GĐB của suy tim
Không sử dụng digoxin cho bệnh nhân có PXTM thấp,
nhịp xoang mà không có triệu chứng suy tim.
Ức chế calci, loại giảm co cơ tim, có thể có hại ở bệnh
nhân sau NMCT có PXTM thấp và không triệu chứng
suy tim.

18


KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM

Chỉ đònh loại I/ GĐC của suy tim (cập nhật)
p dụng tất cả các biện pháp điều trò GĐA (MCC: A, B, C)
Lợi tiểu và hạn chế muối/ ứ dòch (MCC: E)
UCMC/ mọi b/n trừ phi chống chỉ đònh (MCC: A)
Một trong 3 chẹn bêta (bisoprolol, carvedilol hoặc metoprolol
succinate), trừ phi chống chỉ đònh (MCC: A)

5.
Chẹn thụ thể AGII (candesartan hoặc valsartan): b/n không dung
nạp UCMC (MCC: A)
6.
Tránh hầu hết kháng viêm không steroid, thuốc chống loạn nhòp, đối
kháng calci (MCC: B)
7.
Tập luyện thể lực (MCC: B)
8.
Đặt ICD giống chỉ đònh của GĐB (MCC: A, B)
9.
Điều trò tái đồng bộ tim (CRT): QRS > 0,12 giây, PXTM < 35%, nhòp
xoang, NYHA 3 – 4 mặc dù điều trò nội tối đa (MCC: A)
10. Thêm thuốc đối kháng aldosterone (spironolactone, eplerenone) ở
b/n creatinine máu < 2,5mg/dL/nam hoặc < 2 mg/dL/nữ, K+ < 5
mEq/L
19
1.
2.
3.
4.


KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM

Sử dụng thuốc đối kháng aldosterone/suy tim
Cân nhắc sử dụng khi b/n còn NYHA III-IV mặc dù UCMC và
lợi tiểu
Kali máu < 5mmol/L và creatinine máu < 250micromol/L
Thêm liều thấp : spironolactone 12,5-25mg/ng hoặc

eplerenone 25mg/ngày
Kiểm tra K+ máu và creatinine/sau 4-6 ngày
K+ 5-5,5mmol/L : giảm 50% liều đối kháng aldosterone
Sau 1 tháng nếu còn triệu chứng cơ năng và kali máu bình
thường : tăng spironolactone 50mg/ngày, kiểm tra K+ sau 1
tuần
TL : Cleland J et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary
(update 2005). Eur. Heart J. 2005 ; 26 : 1115-1140

20


KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM

Sống còn trên b/n suy tim có điều trò bằng spironolactone
hoặc eplerenone (n/c RALES và n/c EPHESUS)

TL : Mann DL. Braunwald’s Heart Disease 2008, Saunders 8th 21
ed, p.623


KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM

Chỉ định loại III/ GĐC của suy tim
Không nên phối hợp thường qui UCMC, chẹn thụ thể
angiotensin II với thuốc đối kháng aldosterone.
Không nên dùng thường qui ức chế calci
Truyền lâu dài thuốc tăng co cơ tim có thể có hại, ngoại
trừ khi bệnh nhân bị suy tim giai đoạn cuối.
Điều trị bằng hormone có thể có hại, ngoại trừ trường

hợp dùng hormone thay thế.

22


KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM

Các biện pháp không thuốc trong điều trò
Suy tim mạn (trong mọi GĐ của suy tim)
Tiếp cận
Dinh dưỡng

Hoạt động và
tập thể lực
Hướng dẫn b/n và
gia đình

Khuyến cáo
2,5g natri/ngày (2g nếu suy tim nặng)
Hạn chế nước, đặc biệt ở b/n hạ natri máu
n ít mỡ, ít caloric (khi cần)
Không uống rượu
Tiếp tục công việc thường ngày.
Tập thể lực, phục hồi tim.
Cắt nghóa về suy tim và triệu chứng.
Lý do hạn chế muối.
Các thuốc và sự tuân thủ
Cân mỗi ngày
Nhận biết các dấu suy tim nặng hơn.

TL: Massie BM. Management of the patient with chronic heart failure. In Cardiology, Mosby 2nd ed 2004, p880

23


KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM

Chỉ đònh điều trò giai đoạn D/ suy tim (giai đoạn cuối):
cập nhật
Loại I
1. Xác đònh cẩn thận và kiểm soát ứ dòch (MCC: B)
2. Lượng đònh khả năng ghép tim (MCC: B)
3. Gửi đến chương trình suy tim/ chuyên gia điều trò suy tim
kháng trò (MCC: A)
4. Bàn luận với gia đình về chăm sóc cuối đời (end-of-life
care) ngoài BV (MCC: C)
5. Bàn với b/n về tắt máy phá rung (MCC: C)
Loại IIa
Xét khả năng đặt dụng cụ trợ thất trái trên nhóm chọn lọc
b/n suy tim GĐ cuối có > 50% khả năng sống 1 năm với
điều trò nội (MCC: B)
24


KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM

Điều trị suy tim giai đoạn cuối (kháng trị - GĐD)
Chỉ định loại IIb
Truyền liên tục thuốc tăng co cơ tim có thể giảm
triệu chứng cơ năng.

Chỉ định loại III
Không nên truyền thường qui và từng đợt thuốc
tăng co cơ tim.
25