Biến đổi tim mạch ở bệnh nhân β thalassemia tại bệnh viện trẻ em hải phòng năm 2016

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thuật ngữ “thalassemia” liên quan đến một nhóm bệnh lý huyết học
đặc trưng bởi sự giảm tổng hợp của một trong hai chuỗi polypeptide (α hoặc
β) cấu tạo nên phân tử hemoglobin người lớn bình thường (HbA, α2 β2 ), gây
hậu quả giảm hemoglobin trong hồng cầu. Sự thiếu hụt này hình thành những
tế bào hồng cầu có hình dạng bất thường nên dễ bị vỡ dẫn đến tình trạng thiếu
máu mạn tính.[1]Error: Reference source not found. Bệnh hemoglobin được
xem như xuất phát từ các quốc gia từ lâu được xem là vùng dịch tễ sốt rét ─
các khu vực mà từ xưa đã được xác nhận là nguồn gốc bệnh. Vùng cận sa mạc
Sahara Phi Châu có trên 70% trẻ sinh ra bị bệnh hồng cầu hình liềm mỗi năm,
tỉ lệ này thay đổi tại các vùng khác trên thế giới (từ thấp đến cao).
Thalassemia và HbE có tần suất cao tại vùng Địa Trung Hải, Trung Đông,
Đông Nam Á, Nam Thái Bình Dương, và miền Nam Trung Quốc, với tỉ lệ
người mang bệnh từ 2% đến 25%.
Một trong những bệnh Thalasemia thường gặp nhất ở trẻ em là βThalassemia. Đây là một bệnh về huyết sắc tố khá phổ biến và phân bố rộng
khắp trên thế giới. Ở Việt Nam, theo Nguyễn Công Khanh, bệnh βThalassemia là nguyên nhân hàng đầu gây thiếu máu, tan máu nặng ở trẻ
em[4]. Theo công bố của Hội Tan máu bẩm sinh Việt Nam (VITA) năm 2014,
Thalassemia đã bùng nổ ở Việt Nam với khoảng 10 triệu người mang gen
bệnh, trong đó bao gồm khoảng 20.000 bệnh nhân.
Trong những năm gần đây tỷ lệ sống và thời gian sống của bệnh nhân
Thalassemia đã được cải thiện rất nhiều do được truyền máu và thải sắt định
kỳ tốt. Tuy nhiên do tình trạng tan máu kéo dài và truyền máu nhiều lần ở
những bệnh nhân này dẫn đến quá nhiều sắt trong huyết thanh người bệnh.
Sắt huyết thanh tăng cao đã thâm nhiễm vào nhiều cơ quan như: tim, tuyến
giáp,tuyến tụy,…gây ra rối loạn chức năng tại các cơ quan này.


2

Các khảo sát về cấu trúc và chức năng tim bằng siêu âm Doppler đã
cho thấy những bất thường tùy thuộc vào mức độ nặng và tình trạng điều trị
của người bệnh.Error: Reference source not foundError: Reference source not
found Siêu âm tim Doppler có thể phát hiện các rối loạn chức năng tâm
trương cơ tim đặc biệt trong giai đoạn đầu của tổn thương.
Các nghiên cứu về biến đổi tim mạch ở những bệnh nhân thalassemia tại
Việt Nam còn ít, chúng tôi chưa ghi nhận nghiên cứu nào về vấn đề này tại Hải
Phòng. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: Biến đổi tim mạch ở bệnh nhân βthalassemia tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng năm 2016” nhằm các mục tiêu
sau:
1.

Đặc điểm lâm sàng về tim mạch ở bệnh nhân β-thalassemia điều

trị tại khoa Thận Máu Nội tiết bệnh viện Trẻ em Hải Phòng năm 2016
2. Mô tả các biến đổi tim mạch trên điện tâm đồ, XQ tim phổi và siêu
âm tim Doppler ở các bệnh nhân trên.


3

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về bênh Thalassemia
1.1.1. Lịch sử nghiên cứu bệnh của thalassemia:
Lần đầu tiên vào năm 1925 Cooley và Lee đã mô tả 5 trẻ bị beta
Thalassemia biểu hiện thiếu máu, kèm theo có lách to và gan to, có nguồn gốc
từ Hy lạp và Italy. Hai năm sau (1927), Cooley phát lại hiện thêm 2 trường
hợp khác, ngoài triệu chứng thiếu máu, lách to, gan to, còn thấy da bị nhiễm
sắc tố, xương sọ dày lên,có biến đổi sức bền hồng cầu. Sau này được gọi là

bệnh thiếu máu Cooley.
Tiếp những phát hiện lâm sàng đầu tiên của Cooley, rất nhiều nghiên
cứu về lâm sàng được công bố như của Rietti(1925), Greppi(1928), Michcheli
(1935)… Năm 1936 Whipple và Bradford đã đề nghi từ “Thalassemia” để gọi
bệnh mà Cooley đã miêu tả.
Trong khi bệnh beta-thalassemia được phát hiện tương đối sớm, thì
bệnh α Thalassemia được phát hiện chậm hơn nhiều.Năm 1954 Minich và
cộng sự đã có bước nghiên cứu đầu tiên về α Thalassemia. Đó là một bệnh
thiếu máu ở người Thái Lan với một đặc điểm là có nhiều thể vùi trong hồng
cầu. Ngoài đặc điểm trên Minich còn phát hiện bệnh nhân này có hồng cầu
biến dạng kiểu thalassemia, nhiều hồng cầu hình bia và một số hồng cầu
mảnh. Năm 1955 Rigar cùng Gouttas đã tìm được HbH trong thành phần Hb
của bệnh nhi trên. Tuy nhiên lúc đó các tác giả còn gọi bệnh HbH như một
bệnh Hb riêng biệt.
Qua nhiều công trình nghiên cứu về bệnh. Rigar và cộng sự (1955),
Gouttas (1956), Ramot (1959), Huehns (1960)… đặc biệt Dance và cộng sự
đã phát hiện ra cơ chế tạo thành HbH gồm 4 chuỗi β. 4 chuỗi β này do những


4

chuỗi β thừa dư (trong khi các chuỗi α bị giảm) các chuỗi β thừa dư này kết
hợp với nhau, tạo thành phần Globin của HbH.
1.1.2. Đặc diểm dịch tễ học Thalassemia
Sự phân bố bệnh và tần số có liên quan đến nguồn gốc dân tộc, sự di cư
và tập quán kết hôn, Bệnh phát hiện ra ở nhiều nước trên thế giới, chủ yếu ở
vùng Địa Trung Hải, Trung Đông, Cận Đông, Viễn Đông, Bắc Phi, Đông Nam
Á. Theo

ước tính của WHO hàng năm có khoảng 97.800 trẻ mới đẻ bị các thể

nặng của Thalassemia. Các nước trong khu vực Đông Nam Á có tỷ lệ mắc
bệnh thay đổi từ 3 đến 10%[2][1]
Theo ước tính của WHO (1981) Châu Á có khoảng 60,231,000 người
mang gen beta Thalassemia, Châu Âu là 4,800,000 người, còn ở Bắc Phi
khoảng 2,577,000 người.
Bảng 1.1. Uớc tính số người mang gen bệnh trên thế giới của WHO (1981)
Khu vực

HbS

β-thal

α-thal

HbE

Cộng

(106)

(106)

(106)

(106)

(106)

Châu Phi

50

50

Mỹ. Nam Mỹ. Trung Đông

10

10

Châu Á

60.231

Bắc Phi

2.577

2.6

Châu Âu
Tổng cộng

4.800
67.608

4.8
241

60

29.381

29.381

84.293

84.293

174

βThalassemia gặp nhiều ở người dân tộc ít người miền Bắc, người
Mường 25%, người Thái 16,6%; người Nùng 7,1%. Một nghiên cứu gần đây
nhất của Dương Bá Trực và cộng sự (2009) khi khảo sát bệnh Thalassemia ở
nhóm người dân tộc Mường huyện Kim Bôi tỉnh Hoà Bình cho thấy bệnh beta
Thalassemia rất phổ biến ở dân tộc Mường, Kim Bôi - Hòa Bình với tần suất
là 10.67[8]. Theo Bùi Văn Viên (2000), tần suất người mang gen bệnh β


5

Thalassemia ở dân tộc Mường - Hoà Bình là 20,6%Error: Reference source
not found
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của Thalassemia
Năm 1944 Valentin và Neel cho rằng Thalassemia là một bệnh di
truyền gen lặn trên nhiễm sắc thể thường. Những thay đổi gen kiểm soát sự
tổng hợp hemoglobin như đột biến điểm, đứt đoạn, trao đổi đoạn dẫn đến thay
đổi số lượng hoặc chất lượng các chuỗi polypeptid của globin.
Trong hội chứng Thalassemia có một hiện tượng chung nhất là sự thiếu

hụt một loại chuỗi polypeptid của phần Globin, gây ra dư thừa tương đối loại
chuỗi kia[1][4]. Nếu sự thiếu hụt xảy ra đối với chuỗi β thì gọi là bệnh beta
Thalassemia. Còn nếu sự thiếu hụt xảy ra ở chuỗi α thì gọi là bệnh alpha
Thalassemia. Hiện tượng này xảy ra ở các mức độ khác nhau phụ thuộc vào
từng thể bệnh, song hậu quả của nó là 2 quá trình sau:
- Giảm tổng hợp Hb do thiếu phần Globin.
- Mất cân bằng giữa các chuỗi α và các chuỗi không α.
* Hiện tượng thứ nhất: giảm tổng hợp Hb.
Quá trình bệnh lý thứ nhất là hậu quả trực tiếp của việc thiếu hụt tổng
hợp phần globin.Vì thiếu một loại chuỗi polypeptid nào đó mà việc tổng hợp
globin bị giảm. Biểu hiện của việc giảm tổng hợp Hb này là hồng cầu nhược
sắc và tăng sinh các hồng cầu non trong tủy. Ở thể nhẹ sự mất cân bằng giữa
các chuỗi alpha và beta không nặng nề thì hậu quả của sự giảm tổng hợp Hb
là biểu hiện rõ rệt của Thalassemia. Ở những người dị hợp tử thì biểu hiện chủ
yếu là hồng cầu nhỏ nhược sắc và tăng sinh hồng cầu non trong tủy. Ở các thể
dị hợp tử biểu hiện này ở máu ngoại vi không thấy có sự khác biệt giữa alpha
và beta thalassemia: hồng cầu nhỏ, nhược sắc, thiếu máu nhẹ. Còn biểu hiện
tăng sinh hồng cầu non trong tủy thường nhẹ không có ý nghĩa trên lâm sàng.


6

* Hiện tượng thứ hai: mất cân bằng giữa hai loại chuỗi globin.
Hiện tượng này là hậu quả thứ hai của việc thiếu hụt một loại chuỗi
globin nào đó. Việc thiếu hụt một loại chuỗi globin sẽ gây ra dư thừa tương
đối loại kia.
Trong β thalassemia do thiếu hụt chuỗi β gây ra dư thừa chuỗi alpha.
Trong alpha Thalassemia do thiếu chuỗi alpha gây ra dư thừa các chuỗi gamma,
beta, delta.
Do tính chất lý hóa của các chuỗi alpha và không alpha khác nhau nên

những rối loạn do các chuỗi thừa dư gây ra cũng khác nhau. Các chuỗi alpha
thừa dư sẽ tạo thành những hạt tủa xuống màng hồng cầu, nguyên sinh chất
của các hồng cầu trưởng thành và hồng cầu non trong tủy.
Đối với các hồng cầu ở máu ngoại vi các tủa này làm cho màng hồng
cầu mất độ mềm dẻo, hồng cầu trở thành một tế bào cứng đờ nên khó vượt
qua các “màng lọc” ở lách. Mặt khác các hạt tủa này ở màng hồng cầu làm
cho màng này tăng diện tích tiếp xúc và dễ bị các tác nhân oxy hóa, phá hủy
màng hồng cầu. Các hạt tủa này còn làm cho tính thấm màng hồng cầu thay
đổi gây nên mất kali ở bên trong tế bào ra ngoài huyết tương. Những tác hại
của các hạt tủa như trên làm cho các hồng cầu có các hạt do các chuỗi dư thừa
này bị vỡ sớm gây nên hiện tượng tan máu.
Còn ở trong tủy xương, các hạt tủa trên gắn lên nguyên sinh chất, màng
của các hồng cầu non, làm cho các hồng non này bị chết trước khi trưởng thành.
Điều này làm tăng sinh mạnh các hồng cầu non trong tủy, gây lên các biến dạng
xương, tăng hấp thu sắt gây ra nhiễm sắt cho cơ thể. Hiện tượng hồng cầu non bị
chết sớm không đến được giai đoạn trưởng thành như trên gọi là hiện tượng sinh
hồng cầu không hiệu quả. Hiện tượng sinh hồng cầu không hiệu quả là cơ chế
chủ yếu gây ra những biến đổi lâm sàng và huyết học ở những bệnh nhi β
Thalassemia thể nặng.


7

Lách to có một vai trò quan trọng để loại trừ hồng cầu mang thể bám.
Nhiễm sắt vừa là hậu quả của tình trạng tăng hấp thu sắt ở ruột kết hợp với ứ
đọng sắt do truyền máu. Khi thiếu máu nặng mô và tổ chức thiếu oxy, cơ thể
trẻ sẽ chậm phát triển thể chất cùng với hậu quả của việc nhiễm sắt sẽ gây
nhiều biến chứng đe dọa tính mạng bệnh nhi.
1.1.4. Phân loại.
Tuỳ theo thiếu hụt tổng hợp chuỗi alpha, beta hay thiếu hụt cả chuỗi

beta và delta mà gọi là alpha-thalassemia, beta-thalassemia, delta-betathalassemia.
* α -thalassemia:
Gồm các thể:
- α thalassemia thể ẩn hay dị hợp tử α-thalassemia 2: mất 1 trong 4
gen alpha, không có biểu hiện lâm sàng và huyết học.
- α thalassemia thể nhẹ hay dị hợp tử α-thalassemia 1: mất 2 trong 4
gen alpha, biểu hiện lâm sàng và huyết học nhẹ hoặc rất nhẹ.
- Bệnh HbH hay còn gọi thể dị hợp tử kép α-thalassemia 1/αthalassemia 2: mất 3 trong 4 gen alpha biểu hiện lâm sàng và huyết học như
một thalassemia trung gian.
- Bệnh Hb Bart′s, thể phù bào thai, hay còn gọi thể đồng hợp tử αthalasemia1/α-thalassemia 1: mất cả 4 gen alpha, biểu hiện bệnh này rất nặng,
thường gây tử vong ngay từ thời kỳ thai nhi hoặc sau đẻ.
* Beta-thalassemia:
- β-thalassemia thể ẩn (Thalasemia minima): còn gọi là thể SilvestroniBianco do gen beta Thalassemia ẩn.
- β-thalassemia thể nhẹ hay thể dị hợp tử (Thalassemia minor): Là thể
dị hợp tử, còn gọi là bệnh Rietti –Greppi –Micheli.
+ Dị hợp tử βo-thalassemia


8

+ Dị hợp tử β+-thalassemia
β-thalassemia thể nặng hay bệnh Cooley hay β-thalassemia đồng hợp
tử (Thalassemia major):
+ Đồng hợp tử βo-thalassemia
+ Đồng hợp tử β+-thalassemia
- δβ-thalassemia dị hợp tử (Thalassemia intermedia ):
+ (δβ)+-thalassemia dị hợp tử
+ (δβ)o-thalassemia dị hợp tử
- δβ-thalassemia đồng hợp tử:
+ (δβ)+-thalassemia đồng hợp tử

+ (δβ)o-thalassemia đồng hợp tử
Tồn tại Hb bào thai
1.1.5. Bệnh β-Thalassemia
1.1.5.1. Cơ sở di truyền của β-Thal
Những đột biến trong đoạn ADN làm mất hoặc giảm chức năng tổng
hợp chuỗi β-globulin của gen β-globulin gây nên hội chứng α-Thal.
Các đột biến ở gen β thường là những đột biến điểm: mất một hoặc vài
gốc bazơ, thêm một gốc bazơ vào một điểm nào đó hoặc thay thế một gốc
bazơ này bằng một gốc khác.
1.1.5.2. Lâm sàng
Bệnh β-Thal biểu hiện lâm sàng được chia thành 3 thể chính
* Thể nặng (major): còn gọi là bệnh Cooley, là thể đồng hợp tử
Bệnh thường xuất hiện sớm trong những năm đầu của cuộc sống và tiến
triển nặng dần lên. Bệnh nhân có thiếu máu, tan máu mạn tính mức độ nặng
(Hb < 60 g/l) với các triệu chứng thiếu máu, lách to, gan to, da bị nhiễm sắc
tố, biến dạng xương, chậm phát triển thể chất.
* Thể nhẹ (minor): còn gọi là thể dị hợp tử


9

Là một thể bệnh tương đối nhẹ, nói chung không có biểu hiện lâm sàng,
cơ thể phát triển bình thường không có biến dạng xương, thiếu máu thường
rất nhẹ (90 - 110 g/l).
* Thể trung gian (intermedia): Có thể là đồng hợp tử, dị hợp tử hay thể
phối hợp. Thể này có thiếu máu vừa hoặc nhẹ (Hb 70 - 80 g/l), bệnh tiến triển
chậm và nhẹ, thường kèm theo vàng da và gan, lách to. Bệnh nhân không có
thay đổi về thể trạng, chỉ bị thiếu máu mức độ trung bình và đôi khi mới cần
truyền máu hoặc không cần truyền.
1.1.5.3. Chẩn đoán bệnh β-Thalassemia

Cách phân loại của D.J Weatherall, Franklin, Suthat Fucharoen
and Winichagoon được sử dụng rộng rãi trên thế giới hiện nay. Tiêu chuẩn
chẩn đoán như sau
- β-Thal nặng (major): Thiếu máu tan máu mạn tính, xảy ra sớm, Hb
thường thấp hơn 60g/l, cần phải truyền máu nhiều lần. Lâm sàng có thiếu
máu, vàng da lách to, bilirubin gián tiếp tăng, có nhiều hồng cầu lưới và
nguyên hồng cầu ở máu ngoại vi.
+ β-Thal đồng hợp tử: HbF tăng cao từ 10 - 90% của Hb toàn phần,
MCV giảm, hồng cầu nhược sắc, hồng cầu có nhân, hồng cầu hình bia, hồng
cầu biến dạng. Cả 2 bố mẹ đều mang gen β-Thal.
+ β-Thal phối hợp với HbE hay thể dị hợp tử kép (β-thal/HbE): biểu
hiện giống β-Thal đồng hợp tử nhưng nhẹ hơn. Trên điện di thấy HbF tăng
cao, kèm theo có nhiều HbE. Trong 2 bố mẹ thì một mang gen β-Thal, một
mang gen HbE.
+ β-Thal nhẹ (minor): không có biểu hiện thiếu máu tan máu rõ trên
lâm sàng, nồng độ Hb bình thường hoặc gần bình thường, phát hiện được khi
nghiên cứu phả hệ hoặc nghiên cứu sàng lọc trên cộng đồng.
+ β-Thal dị hợp tử: HbA2 tăng trên 3,5% Hb toàn phần đơn thuần, có
thể phối hợp HbF nhưng HbF không vượt quá 10% Hb toàn phần, MCV
giảm, có


10

ít nhất một trong 2 bố mẹ mang gen β-Thal.
1.1.6.Hiện tượng nhiễm sắt
Hiện tượng quá tải sắt được mô tả lần đầu tiên vào năm 1865.Von
Recklinghausen là người phát hiện ra cơ chế của bệnh, đó là sự lắng đọng sắt
của các tổ chức.Tuy vậy đến đầu những năm 70 của thế kỷ 20 người ta mới tìm
ra được phương pháp chẩn đoán bệnh bằng cách dựa vào tình trạng tăng lượng

sắt dự trữ ở gan, tăng mức bão hòa transferin huyết thanh và tăng ferritin huyết
thanh.
Ferrtin là sắt dự trữ dưới dạng sắt hòa tan trong nước còn gọi là sắt
hydroxyt và có gắn oxy bên trong một cái giá tạo nên apoferritin. Mỗi hạt nhỏ
có chứa hơn 4000 nguyên tử sắt. Vì đại thực bào bắt sắt ở dạng cô đặc, nên đại
thực bào vận chuyển sắt bằng hấp thu nội bào (endocytocis), để mang sắt gắn
với transferin đến các tế bào tiền thân dòng hồng cầu được thuận lợi .Vì vậy
Ferrtin huyết thanh là xét nghiệm chỉ điểm để đánh giá tình trạng thừa sắt.
Biểu hiện lâm sàng của hiện tượng nhiễm sắt ở bệnh nhân Thalassemia
thường biểu hiện bởi dấu hiệu nhiễm sắc tố ở da và niêm mạc, da bệnh nhi
sạm và lợi thâm. Nhiễm sắt làm tim to, rối loạn dẫn truyền cơ tim, bệnh nhân
có thể chết vì suy tim loạn nhịp, gan to, chức năng gan rối loạn, đái đường
phụ thuộc insulin, chậm lớn do nhiễm sắt ở tuyến giáp, thượng thận, tuyến
yên và sinh dục.
Về phương diện điều trị trước những năm 60 của thế kỷ 20thì phương
pháp duy nhất để giảm bớt lượng sắt thừa trong cơ thể là trích máu tĩnh mạch.
Đến đầu những năm 70, Desferoxamine được áp dụng lâm sàng đã đặt một
mốc quan trọng trong việc điều trị quá tải sắt. Từ đó đến nay đã nghiên cứu
được nhiều loại thuốc mới có tính năng vượt trội hơn Desferoxamine.trong đó
có Deferiprone (1984) và ICL 670 (deferasirox) (2004) [25]. Chelat hóa là tên


11

của phương pháp điều trị này với cơ chế chung các chất chelat trên là các
phân tử có các vị trí gắn kim loại, cho phép tạo phức hợp chặt chẽ với sắt tự
do. Phức hợp này sau đó được bài tiết ra khỏi cơ thể.
1.2. Ảnh hưởng của nhiễm sắt trên tim.
Biến chứng tim mạch là nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân
Thal[9]. Nó được xác định bởi việc cả hai tâm thất phải duy trì một cung

lượng tim cao thông qua một giường mạch máu cứng. Tăng áp động mạch
phổi và tăng dòng máu chảy ngược qua van 3 lá do tình trạng suy tim phải sẽ
chi phối các hình ảnh lâm sàng.
Tâm thất trái phải duy trì cung lượng tim cao một cách liên tục cả về
thể tích và áp lực dẫn đến quá tải và làm suy thất trái theo thời gian.
Một số yếu tố đã được báo cáo tác động vào sinh lý bệnh học của các bất
thường tim mạch ở bệnh nhân Thal. Tuy nhiên nguyên nhân chủ yếu là do tình
trạng thiếu oxy mô mãn tính và tán huyết mãn tính cùng với những hậu quả của
nó.
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
Những bệnh nhân với tim bị ứ sắt đáng kể có thể vẫn không có triệu
chứng. Khi rối loạn chức năng cơ tim phát triển thì độ nặng của triệu chứng
có liên quan đến mức độ suy tâm thất. Những dấu hiệu sớm rất mơ hồ và có
thể bị nhầm lẫn với ảnh hưởng của bệnh lý nền. Ví dụ, khó thở khi gắng sức
có thể bị cho là do thiếu máu. Trong những giai đoạn tiến triển của suy tim,
lâm sàng có biểu hiện giống như những bệnh cơ tim nặng khác như khó thở,
phù ngoại biên, gan to sung huyết và hạn chế hoạt động thể lực nặng. Dấu
hiệu và triệu chứng của suy tim phải có thể ưu thế hơn, nhưng cả hai thất đều
bị ảnh hưởng là điều chắc chắn. Sự xuất hiện những dấu hiệu kinh điển của


12

suy tim chứng tỏ sự tiến triển của bệnh với tiên lượng xấu, cho đến khi tình
trạng cấp tính được giải quyết.
Triệu chứng hồi hộp đánh trống ngực thường thấy ở bệnh nhân
thalassemia, và thường là nguyên nhân gây lo lắng - cho cả bệnh nhân và bác
sĩ lâm sàng. Một cách vắn tắt, tiên lượng của rối loạn nhịp tùy vào mức độ cơ
tim ứ sắt và với bất kỳ rối loạn chức năng nào của cơ tim. Do đó, trong trường
hợp bệnh nhân không ứ sắt, nếu có xuất hiện rối loạn nhịp như rung nhĩ chẳng

hạn thì chỉ cần khảo sát bằng xét nghiệm đơn giản và có thể điều trị bằng
thuốc, chứ không nhất thiết là có ý nghĩa tiên lượng xấu. Đối với bệnh nhân ứ
sắt nặng, đặc biệt có rối loạn chức năng tim kèm theo, thì cũng là những rối
loạn nhịp trên, nhưng có thể là báo hiệu của sự mất bù nặng đòi hỏi phải nhập
viện điều trị ngay. Do đó, triệu chứng hồi hộp đánh trống ngực nên được đánh
giá và điều trị trong toàn bối cảnh của bệnh. Nhịp ngoại tâm thu, thường là
trên thất, đôi khi là tại thất, có thể gây triệu chứng đòi hỏi điều trị dự phòng
(thường với thuốc ức chế beta), đặc biệt những sự kiện thoáng qua này có thể
kích hoạt những đợt rối loạn nhịp kéo dài, nhất là rung nhĩ. Những rối loạn
nhịp gây triệu chứng rối loạn huyết động (chóng mặt, ngất hay sắp ngất) cho
thấy một nguy cơ quan trọng về mặt lâm sàng và thường kèm với tình trạng
cơ tim ứ sắt nặng. Điều trị thường nhằm vào giảm tình trạng ứ sắt kèm với
chiến lược điều trị triệu chứng rối loạn nhịp.
Đau ngực không thường gặp ở bệnh nhân thalassemia, nhưng có thể
kèm với những bệnh lý xảy ra đồng thời như viêm màng ngoài tim hay viêm
cơ tim. Tần suất những bệnh lý này xuất hiện khác nhau ở các quốc gia, hiếm
ở Anh nhưng thường gặp hơn ở những nơi khác. Bệnh nhân thường xuất hiện
cảm giác đau thượng vị do gan sung huyết, giảm khả năng gắng sức, khó thở
và ho.


13

1.2.2. Cận lâm sàng
Để đánh giá cơ bản về tim mạch cần có một bệnh sử rõ ràng và khám
lâm sàng đầy đủ bao gồm: điện tâm đồ 12 chuyển đạo, XQ tim phổi và siêu
âm tim cẩn thận theo quy định.
 Điện tâm đồ
Điện tâm đồ thường có bất thường, nhưng không đặc hiệu. Sự thay đổi
thường bao gồm rối loạn khử cực biểu hiện ở sự thay đổi sóng T và đoạn ST ở

chuyển đạo trước ngực, và đôi khi có sự tăng ưu thế điện thế thất phải. Ít gặp
hơn là sóng P cũng thay đổi với biểu hiện của lớn hai nhĩ. Rối loạn dẫn truyền
dưới dạng block nhánh có thể gặp nhưng ít khi thấy các rối loạn dẫn truyền
mức độ nặng hơn. Khi xuất hiện những dấu hiệu bất thường mới trên ECG
trong quá trình theo dõi, cần thực hiện những khảo sát chi tiết hơn để tìm
nguyên nhân.
 Siêu âm tim
Việc sàng lọc bệnh nhân thalassemia đã cho thấy các bằng chứng của
biến chứng tim mạch bằng siêu âm tim, nó được coi là một lựa chọn tốt cho
việc chẩn đoán sớm và thiết lập được những hướng quản lý về biến chứng tim
mạch trên những bệnh nhân này trong tương lai.
Siêu âm tim một phương pháp phổ biến rộng rãi, tương đối rẻ tiền và dễ
dàng để thực hiện. Một số lượng lớn các thông số có thể thu được khi tiến
hành siêu âm tim thậm chí các phép đo đơn giản nhất kích thước buồng tim
cũng có thể cung cấp dữ liệu ngay lập tức và có giá trị về tình trạng tim và
tiến triển lâm sàng của bệnh nhân, với điều kiện việc siêu âm tim phải do bác
sỹ có trình độ chuyên khoa tiến hành. Một tập hợp dữ liệu tối thiểu phải bao
gồm: kích thước tim trái, phải, chức năng 2 tâm thất , phân suất tống máu), áp
lực trong buồng tim (áp lực động mạch phổi, huyết áp tâm thu và trung bình)


14

và phân tích Doppler của dòng chảy trong tim. Đánh giá theo dõi dọc nên
được thực hiện ở khoảng thời gian khi bệnh nhân đang trong chu kỳ truyền
máu, mục đích để giảm thiểu biến đổi của các thông số lâm sàng.
Trong trường hợp bệnh nhân không điều trị thải sắt hoặc điều trị thải sắt
không hiệu quả, nhiều bệnh nhân sẽ bị tổn hại cơ tim do sắt thâm nhiễm gây ra
dẫn đến suy tim, loạn nhịp tim, suy tim sung huyết tiến triển hoặc chết đột
ngột. Ngay cả sau khi có những tác động đáng kể đến cơ tim, bao gồm các triệu

chứng suy tim thì việc thải sắt tích cực vẫn có thể khôi phục lại chức năng cơ
tim lại bình thường. Khả năng đặc biệt của trái tim có thể phục hồi từ những tác
động của tình trạng quá tải sắt đã nhấn mạnh tầm quan trọng của việc phát hiện
sớm và kịp thời, và có sự phòng ngừa trước. Các đánh giá thường xuyên về
tình trạng tim giúp các bác sĩ nhận ra các giai đoạn sớm của bệnh tim và cho
phép can thiệp kịp thời.
1.3.Một số nghiên cứu về biến đổi tim mạch trên siêu âm tim
Doppler của bệnh nhân Thal trên thế giới và Việt Nam:
1.3.1. Trên thế giới
- Iran: theo tác giả Semira Mehralizadeh khi đánh giá chức năng tâm
thu và tâm trương trên Siêu âm tim của bệnh nhân Thal thể nặng từ 5 – 10
tuổi tại trung tâm Zakedan, Iran đã đưa ra kết luận: Có sự suy giảm chức năng
tâm thu và chức năng tâm trương sớm ở những trẻ Thal dưới 10 tuổi.
- Bahrain: theo tác giả Taysir S.Garadah: trên những trẻ beta Thal có
thành thất trái dày hơn, chỉ số kích thước thất trái cuối thời kỳ tâm trương lớn
hơn những trẻ bình thường khỏe mạnh trong nhóm chứng. Bệnh lý tim mạch
ở nhóm bệnh biểu hiện bệnh tâm trương thất trái hạn chế: chức năng tâm
trương suy giảm nhưng chức năng tâm thu vẫn được bảo tồn.


15

- Lebanon: theo tác giả W.S. Gharzuddin khi đánh giá chức năng tâm
trương thất trái trên siêu âm Doppler ở những trẻ beta Thal thể nặng đã nhận
thấy rằng ở những trẻ bị qáu tải sắt dấu hiệu sớm nhất của suy giảm chức năng
tâm trương là sự suy giảm khả năng giãn ra của tâm thất làm thời gian tâm
trương kéo dài
Và còn nhiều nghiên cứu khác cũng đưa ra những kết luận thương tự
1.3.2. Việt Nam
Theo hiểu biết của chúng tôi, chưa có nhiều đề tài nghiên cứu về biến

đổi tim mạch trên lâm sàng của những bệnh nhân Thal. Theo tác giả Mã
Phương Hạnh, Lâm Thị Mỹ khi nghiên cứu 32 ca Thal thể nặng trên 6 tuổi, có
ứ sắt tại bệnh viện nhi đồng I đã đưa ra kết luận:
40,62 % bị suy tim, bóng tim to trên Xq ngực 87,5%. Trên ECG
56,25% nhịp tim nhanh trên 100 lần/phút, block nhic thất độ I 3,12%, Block
nhánh phải không hoàn toàn 3,12%. Đo siêu âm tim Doppler màu, dãn buồng
tim kết hợp cao áp phổi 15,62%, phân suất tống máu trong giới hạn bình
thường 100%.
Nhận thấy tại Hải Phòng chưa có bất kì nghiên cứu nào liên quan tới
vẫn đề này chúng tôi tiến hành đề tài với mục đích muốn chẩn đoán và phát
hiện sớm biến chứng tim mạch ở những bệnh nhân Thal, góp phần nâng cao
chất lượng sống cho những bệnh nhân này.


16

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu:
Đối tượng nghiên cứu gồm tất cả các bệnh nhân Thalassemia điều trị
tại khoa Thận- Máu – Nội tiết bệnh viện Trẻ em Hải Phòng trong thời gian từ
tháng 2/2016 đến 10/2016.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán Thalassemia
+ Lâm sàng:
Có đầy đủ các triệu chứng thiếu máu tan máu mạn tính.
- Thiếu máu: mức độ và thời gian
- Vàng da nhẹ hay không rõ
- Lách to

- Biến dạng xương nếu thiếu máu lâu ngày, đặc biệt xương sọ
- Chậm phát triển thể chất
- Nhiễm sắt: gan to, suy gan, tim to, suy tim.
+ Xét nghiệm:
Thay đổi thành phần Hb đặc thù theo từng thể bệnh: điện di Hb có bất
thường
- β-thal thể nặng: HbF tăng, HbA1 giảm hoặc bằng không, HbA2 bình
thường hoặc tăng.
β0-thal: HbA1 bằng không, HbF tăng rất cao > 90%, HbA2 > 4%
β+-thal: HbF, HbA2 > 4%, HbA1 giảm nặng.
- Bệnh HbE/β-thal: HbF tăng 10%, HbE >10%, HbA1 giảm,
HbE/β0-thal: HbA1 bằng 0, điện di Hb chỉ có HbF và HbE
HbE/β+-thal: HbF tăng, HbA1 giảm, HbE >10%,


17

- Bệnh HbH: trên điện di hemoglobin có HbH, HbA 1 thường giảm. Hb
A2 có thể giảm hoặc bình thường.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Trẻ đang mắc bệnh cấp tính
- Trẻ đang điều trị các liệu pháp hormone
- Trẻ có tiền sử gia đình bị tim bẩm sinh.
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu:
Tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng
2.1.3. Thời gian nghiên cứu:
Từ tháng 2/2016 – tháng 10/2016
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Mô tả cắt ngang có phân tích

2.2.2. Phương pháp chọn mẫu
* Nhóm bệnh
Mẫu thuận tiện là tất cả các bệnh nhân đang được điều trị nội trú, ngoại
trú tại khoa Thận – Máu – Nội tiết Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng trong thời
gian nghiên cứu từ tháng 2/2016 – tháng 10/2016 phù hợp với tiêu chuẩn lựa
chọn và loại trừ của nhóm bệnh đã nêu.
* Nhóm chứng
Phương pháp chọn mẫu: Chọn các trẻ khỏe mạnh tương đương với
nhóm bệnh về tuổi, giới, địa dư, trình độ học vấn và phù hợp với tiêu chuẩn
lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ củ nhóm chứng đã nêu.


18

2.2.3.Các biến số và chỉ số nghiên cứu:
STT

Biến số

Công cụ

Kỹ thuật

thu thập

thu thập

Bệnh án

Tra cứu

Bệnh án

Tra cứu

Bệnh án

Tra cứu

Đặc điểm chung của trẻ:
- Tuổi.
- Giới tính.
- Chẩn đoán thể bệnh
- Tuổi chẩn đoán bệnh
- Tuổi bắt đầu được truyền máu
- Thời gian bị bệnh
Mục tiêu 1: Đặc

- Mật độ truyền máu

điểm lâm sàng

- Số lần truyền máu
Triệu chứng lâm sàng
- Cân nặng, chiều cao, Chỉ số
BMI
- Huyết áp, mạch, nhịp thở
- Đánh giá suy tim: mệt, khó thở
khi gắng sức

Mục tiêu 2: Biến đổi Đặc điểm trên Điện tâm đồ:
tim mạch

- Tần số tim.
- Trục
- Dày thất phải, trái
Đặc điểm trên XQ tim phổi
Chỉ số tim ngực.
Đặc điểm trên Siêu âm tim
Doppler:
Chức năng tâm thu thất trái


19

- Đường kính thất trái: Dd, Ds
- Độ dày vách liên thất
- Phân suất tống máu EF%
Chức năng tâm trương thất trái
- Tỷ lệ E/A
- Thời gian đổ đầy tâm trương
- Kích thước nhĩ trái
2.2.4. Nội dung nghiên cứu
2.2.4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
Đặc điểm xã hội học: phỏng vấn trực tiếp theo bệnh án nghiên cứu
- Tuổi: tính năm = (năm nghiên cứu) – (năm sinh)
- Giới: chia 2 nhóm nam và nữ
2.2.4.2. Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân: dựa vào bệnh án
nghiên cứu
 Đặc điểm bệnh lý:

- Chẩn đoán thể bệnh
- Tuổi chẩn đoán bệnh: tính bằng năm
- Tuổi bắt đầu được truyền máu: tính bằng tháng, là số tháng tuổi khi
trẻ được truyền máu lần đầu tiên.
- Thời gian bị bệnh: tính bằng năm là tuổi bệnh nhân trừ tuổi chẩn đoán
bệnh được chia làm ba nhóm:
+ Thời gian bị bệnh < 1 năm
+ Thời gian bị bệnh: 1 – 5 năm
+ Thời gian bị bệnh: > 5 năm
- Mật độ truyền máu: là khoảng cách trung bình giữa 2 lần truyền máu,
được tính trung bình cộng khỏang cách giữa các đợt truyền máu trong năm,
tính bằng tuần.
- Số lần truyền máu: tính từ lần đầu tiên truyền máu tới thời điểm làm
bệnh án nghiên cứu.


20

- Triệu chứng lâm sàng theo bệnh án nghiên cứu
 Tình trạng thải sắt
Căn cứ vào thực trạng thải sắt của bệnh viện Trẻ em Hải Phòng, trong
nghiên cứu này, chúng tôi chia điều trị thải sắt thành những phân độ sau.
+ Thải sắt đúng phác đồ: Khi bệnh nhân được thải sắt đúng theo tiêu
chuẩn TIF:Chỉ định thải sắt là bắt buộc với bệnh nhi đã trải qua 10 – 20 lần
truyền máu hoặc khi nồng độ ferritin máu lớn hơn 1000μg/l hoặc lượng sắt
trong gan > 2 mg/g gan khô.Liều được khuyến cáo với trẻ em 20 - 40 mg /kg
cân nặng/24 giờ. đảm bảo ít nhất 6 ngày trong tuần cho một đợt điều trị.
+ Thải sắt khi truyền máu: Bệnh nhân được thải sắt trong mỗi lần truyền
máu.
+ Thải sắt rất ít: Bệnh nhân có được thải sắt nhưng không liên tục giữa

mỗi lần truyền máu.
+ Không thải sắt: Bệnh nhân không thải lần nào.
 Biến đổi tim mạch
Trên lâm sàng
- Phân loại suy tim theo NYHA:
Độ I
Độ II
Độ III
Độ
IV

Không hạn chế – Vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở
hoặc hồi hộp.
Hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi. Vận động
thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực.
Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi,
nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng.
Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu. Triệu chứng cơ
năng của suy tim xẩy ra ngay khi nghỉ ngơi. Chỉ một vận động thể lực,
triệu chứng cơ năng gia tăng.
- Trên điện tâm đồ:
Nhịp tim
Tăng gánh nhĩ trái, tăng gánh thất trái
Phì đại 2 thất
- XQ tim phổi thẳng: chỉ số tim ngực: bình thường ở trẻ em < 50 %
- Siêu âm tim Doppler màu được thực hiện bới Bác sỹ chuyên khoa tim


21

mạch Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng.
Mỗi bệnh nhân trong nghiên cứu đã kiểm tra siêu âm tim bằng đầu dò
2,5-5 MHz sử dụng máy vang HP E33. Các xét nghiệm siêu âm tim được
thực hiện bởi một chuyên gia siêu âm tim và hoàn toàn không biết về tình
trạng lâm sàng của bệnh nhân.
1. Đánh giá chức năng tâm thu thất trái bằng siêu âm Doppler tim
1.1. Các thông số đánh giá kích thước, thể tích và độ dày thất trái
Đánh giá chức năng tâm thu thất trái có các thông số sau:
* Đường kính trong thất trái bao gồm:
- Đường kính thất trái cuối thời kỳ tâm trương: Diametal Diastole-Dd
- Đường kính thất trái cuối kỳ tâm thu: Diametal Systole -Ds
* Độ dày thành tâm thất bao gồm:
- Độ dày vách liên thất-IVS
- Độ dày vách liên thất tâm trương-IVSd
- Độ dày vách liên thất tâm thu-IVSs
- Độ dày thành sau thất trái-LVPW
- Độ dày thành sau thất trái tâm trương-LVPWd
- Độ dày thành sau thất trái tâm thu-LVPWs
1.2 Các thông số đánh giá chức năng tâm thu toàn bộ thất
- Thông số ứng dụng nhất là phân số tống máu (Ejection fraction-EF
%)được tính bằng phân trăm của thể tích máu có ở thất trái sau thời kỳ
tâm trương được tống đi trong thời kỳ tâm thu theo công thức:


22

EVd EF%

=

x

EVs

100%

Vd

SV

=

x

100%

Vd

- Phân số co ngắn cơ FS%, được tính theo công thức:
Dd - Ds
%
Dd
- Thể tích tống máu (Strocke volume-SV) theo công thức:
FS%

=

Sv (ml) = EVd – EVs
Hoặc có thể tính trên siêu âm Doppler theo dòng chảy quan van
động mạch chủ theo công thức:

SV (ml) = VTI1 x Diện tích đường ra thất trái
(VTI1 là vận tốc của máu chảy qua van động mạch chủ bằng
Doppler xung)
- Cung lượng tim và chỉ số tim: Có thể tính trên siêu âm TM, 2-D
và
Doppler xung.
Trên siêu âm Doppler được tính theo công thức
CO (lít/phút) = VTI1 x Diện tích đường ra thất trái x Nhịp tim.
Chỉ số tim (Cardiac index-CI) được tính theo bằng cung lượng tim
chia cho diện tích da cơ thể (Sbm).
2. Đánh giá chức năng tâm trương bằng siêu âm Doppler
Thất trái nói riêng và thất phải nói chung có chức năng là hút (đổ đầy)
và bơm (tống) máu. Chức năng tâm trương của thất trái có thể được
định nghĩa như là sự đổ đầy thất trái một lượng máu thích hợp để tạo ra
được một cung lượng tim đáp ứng được với nhu cầu của cơ thể. Suy chức
năng tâm trương thất trái có thể xảy ra đơn thuần do sự hạn chế đổ đầy thất
trái, giảm khả năng giãn nở của buồng thất trái do nguyên nhân tại cơ tim
hay do chèn ép từ bên ngoài, trong khi đó chức năng tâm thu vẫn bình
thường


23

Các thông số sau thường được dùng để đánh giá chức năng tâm trương
cả thất trái


Tỷ lệ sóng E/A

Là chỉ số được dùng thường xuyên nhất để đánh giá chức năng

tâm trương của thất trái. Khi cơ thất trái bị bệnh mạch vành tỷ lệ này cũng
thay đổi.
Bình thường biên độ sóng E lớn hơn sóng A. Do đó tỷ lệ E/A>1. Khi
luồng máu vào thất trái bị giảm trừ ở giai đoạn đổ đầy sớm tâm trương sẽ
làm biên độ sóng E giảm. Để bù trừ, nhĩ trái bóp mạnh hơn ở giai đoạn cuối
tâm trương làm biên độ sóng A tăng lên do đó tỷ lệ sóng E/A<1.
Kích thước nhĩ trái
Khi có giảm đổ đầy tâm trương, nhĩ thu bù trừ, song vẫn có một lượng
máu ứ lại dần làm tăng kích thước nhĩ trái. Nhĩ trái to ngay cả khi không có
hở van hai lá hay loạn nhịp.


Điện di huyết sắc tố: tại khoa Huyết học - Truyền máu Bệnh viện

Trẻ em Hải Phòng.
 Ferritin: Ferritin trên 1000 ng/l là nhiễm sắt.
Đo Ferritin huyết thanh bằng phương pháp miễn dịch độ đục
Nguyên lý:
KN Ferritin + KT Ferritin

phức hợp KN - KT

( cố định trên hạt latex)
Đo độ đục của phức hợp KN- KT.
Xét nghiệm được tiến hành trên máy tự động với bộ kid của hãng
Abbot thực hiện tại khoa sinh hóa bệnh viện trẻ em Hải Phòng.
2.3. Thu thập và xử lý số liệu
2.3.1. Công cụ thu thập số liệu
Mỗi bệnh nhân có một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất cho nhóm
bệnh và nhóm chứng

2.3.2. Quy trình thu thập số liệu
- Hỏi bệnh thăm khám lâm sàng


24

- Lấy máu làm xét nghiệm đúng phương pháp
2.3.3. Quy trình xử lý số liệu và khống chế sai số
- Tập huấn cho cán bộ tham gia nghiên cứu
- Chuẩn hoá máy móc và sinh phẩm, máy siêu âm
- Giám sát quá trình thu thập và xử lý số liệu
2.3.4. Xử lý số liệu
Số liệu được xử lý thống kê trên phần mềm SPSS 16.0
-Tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn của các giá trị định lượng
- Tính tỷ lệ với các chỉ số định tính
- So sánh sự khác biệt giữa hai tỷ lệ bằng test khi bình phương
- So sánh sự khác biệt giữa hai giá trị trung bình dựa vào t test
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.
Đề cương nghiên cứu này được thông qua và đồng ý của hội đồng khoa
học trường Đại học Y dược Hải Phòng
Nghiên cứu được sự đồng ý của ban lãnh đạo Bệnh viện trẻ em Hải
Phòng.
Những thông tin được bệnh viện cung cấp sẽ được giữ bí mật. Tên của
đối tượng nghiên cứu sẽ không được công bố khi báo cáo.
Kết quả thu thập được chỉ dùng vào mục đích nghiên cứu mà không
dùng cho bất cứ mục đích nào khác


25

Chương 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm về xã hội học của nhóm bệnh và nhóm chứng
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi của nhóm bệnh và nhóm chứng
Nhóm

Nhóm bệnh
n
Tỷ lệ %

Tuổi
2 - 4 tuổi
5- 7 tuổi
8 – 12 tuổi
13 – 18 tuổi
Tuổi trung bình
Nhận xét:

Nhóm chứng
n
Tỷ lệ %

p

Bảng 3.2. Đặc điểm về giới, địa dư của nhóm bệnh và nhóm chứng
Nhóm
Đặc điểm
Giới

Nam
Nữ
Địa dư
Nông thôn
Thành phố
Nhận xét

N

Nhóm bệnh
%

Nhóm chứng
N
%

p