PHIẾU điều TRA hộ GIA ĐÌNH về vấn đề rác thải sinh hoạt trên địa bàn

PHỤ LỤC 2
PHIẾU ĐIỀU TRA HỘ GIA ĐÌNH
Về vấn đề rác thải sinh hoạt trên địa bàn
Thông tin trong phiếu điều tra này được giữ kín, chỉ dùng cho mục đích nghiên cứu.
Ông/bà hãy đánh dấu X vào ô mà ông/bà cho là đúng.
Xin trân trọng cảm ơn !
I. THÔNG TIN CHUNG:
Họ và tên :................................................................................................................
Tuổi:........................................................ Giới tính: (Nam/nữ)..............................
Địa chỉ:...................................................................................................................
Số nhân khẩu trong hộ gia đình ông/bà:.................................................................
Trình độ văn hoá:...................................................................................................
Số điện thoại liên hệ ( nếu có):..............................................................................
II.NỘI DUNG ĐIỀU TRA
Câu 1: Nghề nghiệp của ông/bà hiện nay:
 Làm việc trong cơ quan nhà nước

 Nông dân

 Sản xuất nhỏ

 Buôn bán

 Nghề khác:....................................................................................................
Câu 2: Ước lượng một ngày gia đình ông/ bà thải ra bao nhiêu kg rác tổng hợp?
Số kg rác: ......... Kg/ ngày
Câu 3: Thành phần rác thải chủ yếu của gia đình ông/ bà.
 Rác thải dễ phân hủy (thực phẩm thừa, rau củ quả...)
 Rác thải khó phân hủy (nhựa, thủy tinh, cao su, túi nilon...)
 Rác thải nguy hại (acquy; mạch điện tử, hóa chất độc hại...)
 Thành phần khác:........................................................................................

Câu 4: Hiện nay, trên địa bàn có tiến hành thu gom rác thải sinh hoạt không?
 Có

 Không

 Khác:.......................................

Nếu “ Có” thì tần suất thu gom rác thải sinh hoạt như thế nào:
 1 ngày/ lần

 1 tuần/ lần

 Không thu gom

 2 ngày/lần

 Thỉnh thoảng

Khác:.......................................

Nếu “Không” thì ông/bà có sẵn lòng chi trả phí để được tiến hành thu gom rác thải sinh
hoạt hay không?
 Có

 Không

Mức phí ông/bà sẵn long chi trả là:  3000đ/người/tháng

 5000đ/người/tháng

Kiến nghị:............................................................ ............................................................
Câu 5: Theo ông/bà việc thu gom rác thải như hiện nay đã đảm bảo vệ sinh môi trường
hay chưa?
 Đã đảm bảo

 Chưa đảm bảo

Kiến nghị: …………………………………………………………………………………
Câu 6: Thói quen xử lý rác thải sinh hoạt của gia đình ông bà như thế nào?
 Đổ rác tại nơi tập kết
trường
 Đốt toàn bộ

 Chôn lấp

 Vứt thải trực tiếp ra môi

 Khác:................................................................... .....

Câu 7: Theo ông/bà ô nhiễm rác thải có ảnh hưởng đến sức khỏe con người không?
 Có

 Không

Nếu ”Có” thì những bệnh nào ông/bà cho là do rác thải sinh hoạt gây nên trong thời
gian gần đây tại khu vực đang sinh sống.
 Các bệnh về da

 Bệnh về đường tiêu hóa

 Bệnh về đường hô hấp.

 Không có bệnh nào.

 Bệnh khác: ............................................................................................................
Câu 8: Theo ông/bà các điểm tập kết rác có ảnh hưởng đến đi lại, mỹ quan và sức khỏe
con người không?


 Có

 Không

Câu 9: Ông bà có quan tâm đến các thông tin sau?
 Quan tâm đến các chương trình bảo vệ môi trường trên các phương tiện thông tin
 Sẵn sàng tham gia các chiến dịch tuyên truyền vệ sinh môi trường ở cộng đồng.
 Sẵn lòng phân loại rác tại nhà khi có hướng dẫn.
 Được nhận thông tin, hướng dẫn bảo vệ môi trường từ cơ quan chức năng.
 Khác: …………………………………………………………………………
Câu 9: Để nâng cao hiệu quả việc quản lý, thu gom rác thải sinh hoạt trên địa bàn, ông/
bà có kiến nghị, giải pháp như thế nào?
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
......
Hà Đông, ngày... tháng...năm
Người trả lời phiếu

Người điều tra

(Ký và ghi rõ họ tên)
Nguyễn Trung Kiên