ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ hóa CHẤT BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐƯỜNG mật= 1

1

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ BÍCH PHƯỢNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT
BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT
Chuyên ngành: Ung thư
Mã số: NT 62722301

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN VĂN HIẾU

HÀ NỘI - 2015


2

2

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các

số liệu, kết quả trong nghiên cứu là trung thực và chưa có tác giả nào công bố.
Hà nội, ngày 4 tháng 11 năm 2015
TÁC GIẢ LUẬN VĂN

Nguyễn Thị Bích Phượng


3

3

LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, chúng tôi xin gửi lời cảm ơn chân
thành tới PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu – Trưởng khoa Ung bướu và Chăm sóc
giảm nhẹ-Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội, nguyên Chủ nhiệm bộ môn Ung thư
trường Đại học Y Hà Nôi, nguyên Phó giám đốc Bệnh viện K, người thầy đã tận
tình hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu và
hoàn thành luận văn.
Chúng tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS. Lê Văn
Quảng, Chủ nhiệm bộ môn Ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội, Phó trưởng
khoa Ung bướu-CSGN, bệnh viện Đại học Y Hà Nội, người thầy đã tận tình dìu
dắt, dạy bảo tôi từ khi tôi bắt đầu bước vào nội trú.
Chúng tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội,
Phòng Đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội, Bộ môn Ung thư trường
Đại học Y Hà Nội, bệnh viện trường Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện K đã tạo
điều kiện để tôi thực hiện luận văn này.
Cuối cùng, chúng tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất đến gia đình và
những người bạn đã luôn ủng hộ, động viên chúng tôi.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 4 tháng 11 năm 2015

Học viên

Nguyễn Thị Bích Phượng


4

4

DANH MỤC CÁC CHŨ VIẾT TẮT
5-FU
AJCC

5-Fluorouracil
American Joint Commitee on Cancer

BC
BGN
BN
BMI
BTT
CAPE
CLVT
ĐƯHT
ĐƯMP
GEM
GEMCAPE
GEMCIS
GemOX
GemFOX

GĐ
HST
MRI
ÔMC
PET
PSC
RECIST

(Hiệp hội ung thư My)
Bạch cầu
Bệnh giữ nguyên
Bệnh nhân
Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)
Bệnh tiến triển
Capecitabine
Cắt lớp vi tính
Đáp ứng hoàn toàn
Đáp ứng một phần
Gemcitabine
Gemcitabine - Capecitabine
Gemcitabine - Cisplatin
Gemcitabine - Oxaliplatin
Gemcitabine – Oxaliplatin – 5FU
Giai đoạn
Huyết sắc tố
Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng tư)
Ống mật chủ
Posistron Emission Tomography (Chụp Positron cắt lớp)
Primary Slerosing Cholangititis – Viêm xơ đường mật nguyên phát.
Response Evaluation Criteria In Solid Tumors

SEER

(Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng với khối u đặc)
Surveillance, Epidemiology, and End Results

Cơ quan giám sát, dịch tễ và kết quả cuối cùng Hoa Kì
STKTT
STTB
TNM
TC
UICC

Sống thêm không tiến triển
Sống thêm toàn bộ
Khối u (Tumor), Hạch (Node), Di căn xa (Metastatic)
Tiểu cầu
Hiệp hội Quốc tế chống ung thư

UT
UTBM

(International Union for Cancer Control)
Ung thư
Ung thư biểu mô


5

UTĐM

UTĐMNG
UTĐMRG
UTĐM ÔMC
UTĐMTG

5

Ung thư đường mật
Ung thư đường mật ngoài gan
Ung thư đường mật rốn gan
Ung thư đường mật ống mật chủ
Ung thư đường mật trong gan


6

6

MỤC LỤC


7

7

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đường mật (cholangiocarcinoma) là bệnh lý ác tính của các tế
bào biểu mô hệ thống đường mật tư trong gan đến ngoài gan, không bao gồm
đường mật phụ (túi mật, ống túi mật) và bóng Vater [1] .
Khác với ung thư tế bào gan nguyên phát, ung thư đường mật là một
bệnh hiếm gặp. Theo thống kê SEER năm 2012, ung thư đường mật chỉ
chiếm chưa đến 3% các bệnh ung thư tại đường tiêu hóa [1],[ 2]. Tại My,
trung bình mỗi năm có khoảng 2000-3000 ca mới mắc bệnh, với tỷ lệ mắc
0,46-1/100.000 [3]. Tỷ lệ mắc và tử vong do ung thư đường mật, đặc biệt là
ung thư đường mật trong gan đang gia tăng, tính trung bình mỗi năm tăng 9%
[4],[5]. Tại Việt Nam, đến nay chưa có các nghiên cứu khảo sát về UTĐM
trên tầm cỡ quốc gia mà chỉ có các số liệu đơn lẻ mang tính khu vực. Theo
báo cáo của Hội nghị gan mật quốc gia năm 2006, tỷ lệ ung thư đường mật


8

8

chỉ chiếm 5,79 % trong tổng số 6177 bệnh nhân có các bệnh gan mật đến
khám tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2001-2005 [6].
Ung thư đường mật là bệnh lý hiếm gặp và có tiên lượng rất xấu. Phẫu
thuật là phương pháp điều trị triệt căn cơ bản. Tuy nhiên do đặc điểm bệnh
tiến triển nhanh, triệu chứng không đặc hiệu, chẩn đoán bệnh thường ở giai
đoạn muộn mà có tới 70-80% bệnh nhân ung thư đường mật đến viện không
còn khả năng phẫu thuật triệt căn [7]. Mặt khác, ung thư nằm ở vị trí giải phẫu
khó khăn nên kết quả điều trị phẫu thuật còn hạn chế với tỷ lệ sống thêm 5
năm chỉ đạt 20-30% [7],[8],[9]. Điều trị ung thư đường mật giai đoạn muộn
và tái phát còn nhiều khó khăn và thách thức, phần lớn BN chỉ điều trị triệu
chứng. Xạ trị trong ung thư đường mật ít có hiệu quả. Hóa trị trước kia cũng
chưa đem lại những kết quả khả quan đối với ung thư đường mật. Gần đây,

với sự ra đời của các thuốc mới với các phác đồ mới, điều trị hóa chất cho
bệnh nhân ung thư đường mật giai đoạn muộn hoặc tái phát di căn đã được
nghiên cứu và áp dụng. Nhiều phác đồ hóa trị đã được sử dụng trong thực
hành lâm sàng, trong đó phác đồ dựa trên nền tảng Gemcitabine được xem
là phác đồ đem lại hiệu quả trong điều trị ung thư đường mật giai đoạn
muộn nhằm giảm nhẹ triệu chứng và kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh
nhân [10],[11],[12],[13]. Ở nước ta hiện nay, ít có công trình nghiên cứu về
điều trị hóa chất ung thư đường mật, đặc biệt đối với bệnh nhân ở giai đoạn
muộn hoặc tái phát di căn.
Vì vậy chúng tôi chọn đề tài nghiên cứu “Đánh giá kết quả điều trị
hóa chất bệnh nhân ung thư đường mật” với hai mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư
đường mật không còn chỉ định phẫu thuật triệt căn hoặc tái phát di
căn sau điều trị.
2. Đánh giá kết quả điều trị phác đồ hóa chất có Gemcitabine nhóm


9

9

bệnh nhân trên.

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ
1.1.1. Dịch tễ học
Ung thư biểu mô đường mật chiếm khoảng 3% các khối u ác tính đường
tiêu hóa [1]. Tỷ lệ mắc ở My thống kê khoảng 1-2/100.000 dân. Theo số liệu

thống kê của Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ, rất khó có thể biết con số chính xác tỷ lệ
mắc của bệnh vì ung thư đường mật trong gan được xếp chung với các khối u ác
tính của gan [3]. Trong khi đó ung thư đường mật ngoài gan được phân loại riêng
biệt. Ở My, hàng năm có khoảng 35.660 trường hợp ung thư gan nguyên phát, trong
đó có khoảng 15% là ung thư đường mật trong gan [3],[4],[14],[15],[16].


10

10

Cũng như các bệnh ung thư khác, tỷ lệ mắc ung thư đường mật tăng lên
theo tuổi. Ung thư đường mật hay gặp nhất ở độ tuổi tư 50-70 tuổi [17], [18].
Về tỷ lệ mắc bệnh theo giới, trái ngược với ung thu túi mật, tỷ lệ mắc ung
thư đường mật ở nam cao hơn ở nữ. Điều này có thể giải thích do nam có tỷ lệ
mắc viêm túi mật mãn tính là cao hơn ở nữ [18].
Tại Việt Nam, chưa có các nghiên cứu thống kê đầy đủ về dịch tễ học của
riêng ung thư đường mật.

1.1.2. Yếu tố nguy cơ
Một số yếu tố nguy cơ ung thư đường mật đã được chứng minh. Tại Hoa Kỳ,
Châu Âu và các nước phát triển khác, các yếu tố nguy cơ chính gây bệnh là viêm
xơ đường mật nguyên phát (PSC) và các bệnh lý bẩm sinh của đường mật (u nang
ống mật chủ). Ngược lại tại Việt Nam và các nước đang phát triển thì yếu tố nguy
cơ chính lại là sỏi mật và viêm nhiễm đường mật mạn tính [19], [20], [21].

 Viêm xơ đường mật nguyên phát (PSC: Primary
Slerosing Cholangitis)
PSC là tổn thương viêm đường mật dẫn đến xơ hóa và biến đổi cấu trúc tế
bào niêm mạc của đường mật trong gan hoặc đường mật ngoài gan. PSC có liên

quan chặt chẽ với viêm loét đại tràng (Ulcerative Colitis); khoảng 90 phần trăm
bệnh nhân PSC có triệu chứng viêm đại tràng [22], [23].
Tỷ lệ mắc ung thư đường mật ở bệnh nhân PSC được ước tính vào khoảng
0,6 đến 1,5 phần trăm mỗi năm, nguy cơ mắc trong cả cuộc đời tư 10 đến 15%.
Tuy nhiên, tỷ lệ này là cao hơn nhiều (30% hoặc hơn) khi khám nghiệm tử thi
các bệnh nhân tử vong do ung thư đường mật [24].
Cơ chế bệnh sinh ung thư đường mật ở các bệnh nhân mắc PSC, phát triển
thành ung thư đường mật chưa được hiểu rõ. Mặc dù đã có một số nghiên cứu đã
được tiến hành nhằm tìm hiểu về vấn đề này, tuy nhiên chưa cho kết quả rõ ràng.


11

11

 U nang ống mật chủ
U nang ống mật chủ là một bệnh hiếm gặp, biểu hiện bởi sự giãn nở nang
bẩm sinh của ống mật. Mật ứ trong nang dẫn đến tình trạng viêm mạn tính
đường mật, lâu dần tiến triển thành ung thư đường mật [25]. Có tư 10 đến 20%
bệnh nhân u nang ống mật chủ sẽ phát triển thành ung thư đường mật nếu như
không được phẫu thuật cắt bỏ [1].

 Sán lá gan
Ước tính trên thế giới có 17 triệu người mắc sán lá gan, chủ yếu tại Đông
Nam Á và Trung Quốc. Những ký sinh trùng này dẫn đến viêm mãn tính của
ống dẫn mật. Tỷ lệ ung thư đường mật ở các nước này đứng vào hàng cao nhất
thế giới (87/100.000 dân) [1], [21]. Các loại sán lá gan liên quan nhiều nhất đến
ung thư đường mật là Opisthorchis viverrini và Clonorchis sinensis [21], [26].
Trên những bệnh nhân mắc sán lá gan, tổn thương gan bị hủy hoại, viêm mạn
nên việc chẩn đoán dựa trên hình ảnh gặp nhiều khó khăn, cần nhiều xét nghiệm

phân biệt [27], [28].

 Sỏi đường mật
Sỏi đường mật rất hay gặp ở các nước đang phát triển và nguyên nhân chủ yếu
cũng là do nhiễm sán và giun. Đây cũng là một yếu tố nguy cơ của ung thư đường
mật. Theo báo cáo tổng kết về ung thư đường mật tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức
giai đoạn 2002-2005 ung thư đường mật có sỏi kèm theo là 28,5% [29],[ 30].

 Virus viêm gan và các yếu tố nguy cơ khác
Gần đây vai trò của virus viêm gan B, viêm gan C thậm trí cả HIV đã được
báo cáo là yếu tố nguy cơ của UTĐM tuy nhiên chưa rõ ràng [31].
Bất thường nối ống mật-tụy có thể dẫn đến tình trạng viêm mạn tính trong
ống mật thông qua các dịch mật tụy trào ngược vào đường mật [1].
Chất gây UTĐM được đề cập nhiều nhất đến là thorotrast (thorium dioxide)
chất tương phản vô tuyến sử dụng trong những năm 1930-1960, dẫn đến ung thư
đường mật sau một thời gian tiềm ẩn 16-25 năm [1],[ 25].


12

12

Ngoài ra hút thuốc lá, béo phì, bệnh gan do rượu, bệnh tiểu đường có thể làm
tăng nguy cơ UTĐM cũng như nhiều loại ung thư khác [15].

1.2.Giải phẫu đường mật
1.2.1. Hệ thống đường mật trong gan và ngoài gan
Hệ thống đường mật được ví như một cây chia nhiều nhánh với nhiều cấp
khác nhau, về mặt giải phẫu dựa vào vị trí và sự liên quan với gan mà phân chia
thành đường mật trong gan và ngoài gan với gianh giới là chỗ phân chia thứ 2

của cây đường mật ( tương ứng với đường mật phân thùy), ở trên là đường mật
trong gan, ở dưới là đường mật ngoài gan. Như vậy đường mật ngoài gan bao
gồm ống gan phải, ống gan trái, ống gan chung, ống túi mật, túi mật, ống mật
chủ [32].
Dịch mật tư các tế bào gan tiết ra được đổ vào đường mật. Đường mật
được bắt đầu tư các tiểu quản mật, chúng không có thành riêng mà được giới hạn
bởi 2-3 màng tế bào gan lân cận, các tiểu quản mật tập hợp thành những ống lớn
hơn ở ngoại vi tiểu thuỳ gan, thành ống này được cấu trúc tư các tế bào biểu mô
đường mật, các ống nhỏ này hợp thành ống gan tiểu thuỳ rồi thành ống hạ phân
thùy (HPT). Ống mật đi kèm tĩnh mạch cửa, động mạch gan trong bộ ba thành
phần khoảng cửa (ống mật, động mạch gan, tĩnh mạch cửa). Tĩnh mạch cửa và
động mạch gan dẫn lưu máu vào gan, cũng phân nhánh với kích thước thu nhỏ
dần đến tận tiểu thuỳ gan. Hệ thống đường mật có hướng dẫn lưu ngược lại: hợp
dần tạo thành những nhánh lớn hơn hướng về rốn gan. Cả 3 thành phần này đều
được bao bọc bởi bao xơ (bao Glisson). Ở trong các hạ phân thùy các nhánh
động mạch các nhánh đường mật thường đi trước tĩnh mạch cửa tương ứng, thông
thường các ống mật ở hạ phân thùy trong gan phải hợp thành ống gan phải và các ống
mật ở hạ phân thùy trong gan trái hợp thành ống gan trái. Hai ống gan này sẽ hợp lại
với nhau ở trước trên và hơi lệch sang phải chỗ chia đôi của tĩnh mạch cửa để tạo
thành ống gan chung. Thành ống mật mảnh, bên trong được lót bởi lớp tế bào thượng
bì, bên ngoài có lớp mô xơ, sợi đàn hồi và một ít sợi cơ trơn.
Do đường mật trong gan có các gấp khúc của các nhánh phân thuỳ, mặt
khác đường mật trong gan chia ra các nhánh thuộc nhiều cấp chồng lên nhau


13

13

theo các mặt phẳng chồng lên nhau nên làm khó thêm cho việc phát hiện tổn

thương trên hình ảnh xquang.
Ống gan phải và ống gan trái hợp với nhau tạo nên ống gan chung. Ống
gan chung cùng với ống túi mật đổ xuống ống mật chủ rồi đổ xuống tá tràng.
Ống gan chung và ống mật chủ là đường dẫn mật chính, túi mật và ống túi mật là
đường dẫn mật phụ. Đường dẫn mật ngoài gan gồm có ống gan chung, ống mật
chủ, túi mật và ống túi mật. Ống gan chung nằm ở bờ tự do của mạc nối nhỏ. ống
này dài 2 - 4cm, đường kính khoảng 5mm.
Ống mật chủ dài trung bình 5 - 6cm, đường kính khoảng 5 - 6mm được
chia làm 4 đoạn: đoạn cuống gan, đoạn sau tá tràng, đoạn sau tuỵ và đoạn trong
thành tá tràng. Sau khi ra khỏi cuống gan ống mật chủ đi chếch sang phải cùng
với ống Wirsung đổ vào tá tràng qua bóng Vater, chung quanh là cơ trơn Oddi
có vai trò điều tiết mật.
Túi mật hình bầu dục nằm ở mặt dưới gan. Phần tổ chức gan dính với mặt
trên túi mật được gọi là giường túi mật. Ống cổ túi mật nhỏ và thường đổ vào bờ
phải của ống gan chung.

1.3.Phân loại ung thư đường mật
Đường mật hay hệ thống dẫn lưu mật bao gồm đường mật trong gan, đường
mật ngoài gan (tức đường mật chính) và đường mật phụ bao gồm túi mật và ống
túi mật. Thuật ngữ ung thư đường mật trước kia thường hay hiểu nhầm và chưa
được định nghĩa rõ ràng. Tư năm 1999, thuật ngữ ung thư đường mật đã được
định nghĩa lại một cách rõ ràng và chi tiết.
Ung thư đường mật hay Cholangiocarcinoma là thuật ngữ để chỉ tất cả các
khối u phát triển tư biểu mô đường mật chính bao gồm đường mật trong gan,
đường mật ngoài gan trư túi mật và ống túi mật (đường mật phụ). Trong phạm vi
luận văn này khi nói ung thư đường mật chúng ta hiểu là ung thư đường mật
chính trư ung thư túi mật ống túi mật và u bóng Vater.
Ung thư đường mật được phân loại ra các thể khác nhau dựa vào vị trí giải
phẫu: trong gan, rốn gan và ống mật chủ. Ung thư đường mật trong gan

14

14

(intrahepatic cholangiocarcinoma) là khối u xuất phát tư biểu mô đường mật
trong gan biểu hiện là các khối ở gan, trong khi ung thư đường mật rốn gan (hilar
cholangiocarcinoma) được biết đến với tên khác là u Klastkin bao gồm ống gan
phải, ống gan trái và ống gan chung. Ung thư đường mật ống mật chủ (distal
cholangiocarcinoma) là khối u xuất phát tư đường mật ngoài gan tư ống mật chủ
bao gồm cả đoạn chạy trong đầu tụy và đoạn sau tá tràng. Trong 3 type trên thì
ung thư đường mật rốn gan (U Klastkin) là type phổ biến nhất.
Do dịch tễ học, nguyên nhân và phương pháp điều trị khác nên khối u của túi
mật được xếp vào nhóm riêng.
Gan
Túi mật

Đường mật trong gan

Ống
gan chung

Đường mật rốn gan

Đường mật phần xa
Bóng Vater

Tá tràng

Hình 1.1: Giới hạn vị trí UTĐM

Nguồn S. Rizvi và G. J. Gores (2013), "Pathogenesis, diagnosis, and
management of cholangiocarcinoma", Gastroenterology. 145(6), tr. 1215-29.


15

15

1.4. Chẩn đoán ung thư đường mật.
Với sự phát triển của khoa học ky thuật, và sự hiểu biết ngày càng đầy đủ về
cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán UTĐM không còn là vấn đề khó đối với y học ngày
nay, tuy nhiên chẩn đoán ở giai đoạn sớm còn gặp nhiều khó khăn.

1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Ở giai đoạn sớm triệu chứng lâm sàng của UTĐM thường nghèo nàn và
không đặc hiệu với các biểu hiện đau tức hạ sườn phải, ăn kém, gầy sút…Đa số
bệnh nhân đến khám bệnh có biểu hiện đau tức hạ sườn phải, gầy sút, hoặc trong
bệnh cảnh của tắc mật, nhiễm trùng đường mật do sỏi mật. Có khi bệnh nhân đến
khám có biểu hiện của hội chứng vàng da tắc mật tăng dần trong trường hợp này
thường bệnh đã ở giai đoạn muộn, khả năng phẫu thuật triệt căn là không cao
[29], [ 33].
Triệu chứng cơ năng của UTĐM rất đa dạng, khác nhau giữa các bệnh nhân
phụ thuộc vào vị trí khối u. UTĐM ngoài gan thường bắt đầu có triệu chứng khi
khối u gây tắc nghẽn đường dẫn mật. Các triệu chứng của tắc mật bao gồm vàng
da, ngứa, phân bạc màu và tiểu sẫm. Các triệu chứng khác có thể gặp như đau
bụng (tư 30-50%), sút cân (tư 30-50%), và sốt (có nghiên cứu lên tới 20%) [34],
[35], [36]. Triệu chứng đau bụng thường được mô tả là những cơn đau âm ỉ dai
dẳng ở phần tư bụng trên bên phải. Tình trạng suy nhược, mệt mỏi, đổ mồ hôi về
đêm có thể xuất hiện. Viêm đường mật thường ít gặp.
Trong khi đó UTĐM trong gan (chỉ chiếm khoảng 10% tổng số UTĐM)

lại có biểu hiện lâm sàng khác. Vàng da ít xuất hiện hơn, thay vào đó các bệnh
nhân thường có biệu hiện đau âm ỉ bụng trên bên phải, gầy sút cân và tăng
Alkaline Phosphatase. Một vài bệnh nhân không biểu hiện triệu chứng, bệnh
được phát hiện tình cờ qua một số phương tiện chẩn đoán hình ảnh hoặc xét
nghiệm máu [37].
Khi thăm khám lâm sàng, UTĐM ngoài gan có thể thấy vàng da (90%), gan
to (25-40%), khối ở mạn sườn phải (10%) hoặc sốt (2-4%) [35]. Hiếm khi xuất
hiện túi mật to. Khi khám thấy túi mật to trên bệnh nhân vàng da (dấu hiệu


16

16

Courvoisier) thường nghĩ đến nguyên nhân ác tính của gan hoặc tụy hơn là
những bệnh lành tính, tất nhiên cũng có những trường hợp ngoại lệ như viêm tụy
mạn… [38]. Với bệnh nhân ung thư đường mật trong gan có thể có tăng cảm
giác ở mạn sườn phải, gầy sút cân hoặc hiếm hơn là sốt [35].

1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
Chẩn đoán ung thư đường mật phải tiến hành qua các bước thăm khám
lâm sàng, các xét nghiệm sinh hóa, chức năng gan, chất chỉ điểm khối u, siêu
âm, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng tư và một số phương pháp chẩn đoán
hình ảnh khác.

1.4.2.1 Các xét nghiệm sinh học
Các xét nghiệm sinh học ở giai đoạn sớm thường chưa có sự thay đổi , ở
giai đoạn muộn được biểu hiện bằng hội chứng vàng da tắc mật, suy chức năng
gan như tăng bilirubin, tỉ lệ prothrombin giảm, albumin máu giảm….. Trong
trường hợp có viêm đường mật phối hợp thì thường có số lượng bạch cầu trong

máu tăng cao.
Chất chỉ điểm khối u: hầu hết các bệnh nhân ung thư đường mật có tăng
CA19-9. Với giá trị lớn hơn 100U/ml CA 19-9 có độ nhạy 89% và độ đặc hiệu
86% trong chẩn đoán ung thư đường mật với viêm teo đường mật[39]. Các bệnh
lành tính của đường mật cung gây tăng CA 19-9 và cho đến nay thì điểm cut-off
để chẩn đoán xác định ung thư đường mật vẫn chưa rõ ràng. Một số nghiên cứu
đề xuất kết hợp CA 19-9 với CEA để tăng giá trị chẩn đoán nhưng kết quả vẫn
còn khác nhau giữa các nghiên cứu.
Giá trị chủ yếu và lớn nhất của CA 19-9 hiện nay được áp dụng trên lâm
sàng là theo dõi trong quá trình điều trị cũng như sau mổ.
Xét nghiệm khác: Một số xét nghiệm để phân biệt khác như tìm trứng sán
và sán trong phân và hiệu giá kháng thể của phản ứng Elisa khi nghi ngờ có sán
trong đường mật.


17

17

1.4.2.2 Chẩn đoán hình ảnh
Siêu âm: Trong ung thư đường mật, siêu âm có thể cung cấp các thông tin về vị
trí, kích thước, cấu trúc âm của khối u. Ngay cả khi không phát hiện được khối u
thì siêu âm cũng cung cấp thông tin về vị trí và mức độ tắc nghẽn đường mật.
Siêu âm còn có thể phát hiện huyết khối tĩnh mạch cửa, di căn hạch và di căn
các tạng. Đây là ưu điểm của siêu âm so với nội soi hay chụp đường mật nhờ đó
các nhà lâm sàng đánh giá đầy đủ hơn về bệnh để đưa ra phương pháp điều trị
thích hợp. Ngoài ra siêu âm còn hướng dẫn các thày thuốc lâm sàng tiến hành
các thủ thuật như: chụp đường mật hay dẫn lưu đường mật qua da, siêu âm trong
mổ xác định vị trí u, liên quan giữa u với các thành phần cuống cửa và tĩnh mạch
trên để hạn chế tai biến trong mổ.

SA có thể thấy khối u chiếm tỷ lệ 21 - 47% các trường hợp. Hình ảnh các
khối đồng âm với nhu mô gan chiếm 44 - 65%, tăng âm chiếm 33 - 35%, đầu
trên có hình cong lõm (hình càng cua), cấu trúc âm này không kèm bóng cản.
Thành đường mật có thể bị phá huỷ và khối u phát triển ra xung quanh. Hình ảnh
giãn đường mật phía trên là dấu hiệu gián tiếp và thường thấy. Tuy nhiên trong
thể thâm nhiễm lan toả đường mật có thể thấy đường mật không giãn. Trường
hợp u rốn gan gây dãn đường mật trong gan không gây dãn đường mật chính và
không giãn túi mật, các khối u ở phía dưới chỗ đổ vào của ống túi mật sẽ gây
giãn túi mật.
Chụp cắt lớp vi tính: là một phương pháp thăm dò hiện đại, mới được áp dụng
trong những năm gần đây. Khả năng chẩn đoán chính xác của chụp cắt lớp vi
tính tư 65 đến 90%. Về vị trí thì đạt 85 - 88%.Tuy nhiên chụp cắt lớp vi tính
cũng gây hại bởi tia X và thuốc cản quang.

- Chụp CLVT thường được chỉ định trước bệnh cảnh lâm sàng hoặc xét nghiệm
gợi ý có khối u gan mật hoặc trước khi phẫu thuật với mục đích đánh giá sự lan
rộng của khối u hoặc di căn, nhất là tìm kiếm di căn hạch. Thăm khám tiến hành
ở hai thì trước và sau tiêm thuốc cản quang.


18

18

- Tỷ trọng bình thường của gan khi không tiêm thuốc cản quang thay đổi tư 54 68HU cao hơn nhu mô thận, tuỵ, lách khoảng ± 8 HU, các mạch máu có tỷ
trọng thấp hơn (khoảng 45HU). Có nhiều cách tiêm thuốc cản quang khác
nhau, ky thuật được áp dụng nhiều nhất là tiêm tĩnh mạch nhanh với liều 1 1,5 ml/kg và lưu lượng khoảng 5 - 10 ml/s, tỷ trọng nhu mô gan cao nhất tới
93 ± 8 HU ở giây thứ 45 - 60, sau đó tỷ trọng này giảm xuống một các nhanh
chóng.

- Hình ảnh chụp CLVT của UTĐM: thường thấy một khối đồng tỷ trọng hoặc
tăng tỷ trọng tương đối đồng nhất trước khi tiêm thuốc cản quang, hiếm gặp
giảm tỷ trọng (trong bệnh lý nhiễm ký sinh trùng), khối này thường kèm theo các
nốt vệ tinh. Sau khi tiêm thuốc khối u ít ngấm thuốc cản quang, hình ảnh ngấm
thuốc trong thì muộn gặp 25 - 55% trường hợp. Đây là dấu hiệu gợi ý chẩn đoán
và phân biệt với ung thư tế bào gan. Hiếm gặp có giãn đường mật trong gan. Có
thể thấy hình ảnh huyết khối TMC, ĐMG, xâm lấn hạch và hướng dẫn cho chọc
sinh thiết u.

Khối giảm tỷ trọng hỗn hợp ngấm UTĐMTG có kèm theo sỏi mật vào
thuốc thành viền ở ngoại vi lấn dần
trung tâm
Hình 1.2: Hình ảnh chụp CLVT của UTĐMTG
Nguồn J. R. Ayuso, M. Pages và A. Darnell (2013), "Imaging bile duct
tumors: staging", Abdom Imaging. 38(5), tr. 1071-81
Chụp cộng hưởng từ (MRI)


19

19

Hình ảnh cộng hưởng tư dựa trên lý thuyết các phân tử trong tế bào và tổ chức
khác nhau có tính chất tư tính khác nhau, khi đưa vào một tư trường cực mạnh
chúng sẽ dao động và những dao động đó được ghi lại thành hình ảnh khác nhau
của mỗi tổ chức, mỗi cơ quan khác nhau. MRI cho phép thăm dò bệnh lý vùng
gan như: khối u, di căn gan, tĩnh mạch cửa, gan nhiễm mỡ, sỏi đường mật. Chống
chỉ định trong những trường hợp bệnh nhân mang máy tạo nhịp tim, mang nguyên
liệu kết hợp xương bằng kim loại trong người, bệnh nhân có thai. Đây là phương
pháp thăm dò hình ảnh rất giá trị vì nhờ nó mà chúng ta thấy được rõ vị trí khối u

và hình ảnh cây đường mật một cách liên tục. Phương pháp này đã được áp dụng
tại Việt Nam trong vài năm gần đây và ngày càng khẳng định được ưu điểm vượt
trội trong chẩn đoán và thăm dò đánh giá cây đường mật so với các p hương pháp
không xâm lấn khác. Với giá trị của chụp cộng hưởng tư mang lại, hiện nay nó trở
thành một chẩn đoán hình ảnh thường quy đối với UTĐM ở Việt Nam và trên thế
giới. Hình ảnh điển hình của khối u trên phim chụp MRI là ở thì T1 khối giảm
tín hiệu không đồng nhất, thì T2 tăng tín hiệu không đồng nhất vùng trung tâm
giảm tín hiệu, thì T1 tiêm thuốc hình ảnh ngấm thuốc mạnh không đồng nhất
vùng trung tâm có vùng giảm tín hiệu.
Các phương pháp chụp đường mật
Chụp đường mật qua da: cho biết rõ hình ảnh đường mật, vị trí và giới hạn
của khối u, để dự kiến kế hoạch mổ, nhằm tránh được những bất ngờ trong phẫu
thuật. Tuy nhiên cần được chỉ định chặt chẽ trong tắc mật hoàn toàn trong
UTĐM vì đây là phương pháp thăm dò có nhiều nguy cơ viêm phúc mạc mật và
chẩy máu trong ổ bụng sau chụp.
Chụp mật tuỵ ngược dòng qua nội soi tá tràng- ERCP. Cũng như chụp
mật qua da, ERCP cũng cho biết được hình ảnh cây đường mật, vị trí và giới hạn
khối u đường mật nhưng nhiễm trùng đường mật và viêm tuỵ cấp là những biến
chứng thường gặp với tỷ lệ tử vong 0,5 – 1%.


20

20

Chụp đường mật trong mổ: Phương pháp này được thực hiện lần đầu tiên
bởi Mirizzi vào năm 1932. Ban đầu sử dụng chất cản quang trong dầu nên kết
quả còn hạn chế, sau này sử dụng chất cản quang tan trong nước đã mang lại kết
quả tốt, phương pháp này nhanh chóng được áp dụng rộng rãi trong mổ mật.
Chụp đường mật trong mổ cho biết hình ảnh cây đường mật, vị trí và giới hạn

của u đường mật và quan trọng hơn là giúp cho phẫu thuật viên quyết định vị trí
nối và số lượng miệng nối trong các trường hợp ung thư đường mật rốn gan
không còn khả năng phẫu thuật triệt căn.
Nội soi đường mật trong mổ

- Phương pháp soi đường mật cho phép chẩn đoán chính xác vị trí ung thư, hình
thái ung thư và sinh thiết tức thời để biết bản chất của nguyên nhân hẹp đường
mật lành tính hay ác tính để quyết định phương pháp điều trị cho phù hợp mà các
phương pháp chụp thăm dò khác không thực hiện được.

- Tư năm 1923, Baker đã sử dụng phương pháp nội soi đường mật trong mổ bằng
ống soi khí quản. Năm 1941, Iven M.C soi bằng ống kính quang học, đến năm 1955
Wildegans mới hoàn chỉnh soi đường mật trong mổ bằng ống soi cứng, năm 1965
D.Shore mới sử dụng ống soi mềm để soi đường mật.

- Ở Việt Nam, nội soi đường mật ống mềm đã được thực hiện tư giữa những năm
90 tại các trung tâm phẫu thuật lớn như bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Việt Đức,
bệnh viện Bình Dân.

1.4.3. Đặc điểm và chẩn đoán mô bệnh học trong ung thư đường mật.
Đại thể
Có nhiều cách phân loại UTĐM dựa theo hình thái học và các thương tổn
trong mổ.

- Weinbren và Mutum chia UTĐM thành 3 thể: thể nốt, thể xơ và thể nhú.
- Hiệp hội ung thư gan mật Nhật Bản, năm 1997 đã phân 3 loại thương tổn trong
ung thư đường mật trong gan dựa trên đặc điểm phát triển của khối u: thể u, thể
thâm nhiễm quanh đường mật, thể trong lòng đường mật. Thể u thường nhầm
với ung thư tế bào gan, giống ung thư tế bào gan là có xu hướng xâm lấn vào

21

21

tĩnh mạch cửa, thường có di căn bên gan đối diện, tuy nhiên có điểm khác là ung
thư đường mật trong gan thường tiến triển trên gan lành. Thể thâm nhiễm quanh
đường mật thường do sỏi trong gan gây ra, có đặc điểm là tổn thương lan dọc
theo cuống Glisson, do vậy hay có di căn hạch cuống gan. Còn thương tổn phát
triển trong lòng đường mật là thương tổn đặc biệt, khối u xuất phát tư một điểm
trên cây đường mật. Qua kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả thì là đây là loại
ung thư đường mật có tiên lượng tốt nhất, thời gian sống sau mổ dài (26-138
tháng) thậm chí đã có di căn hạch [40].

Thể u

Thể thâm nhiễm
quanh ĐM

Thể thâm nhiễm
trong lòng ĐM

Hình 1.3: Các hình thái u đường mật trong gan
Nguồn: S. Rizvi và G. J. Gores (2013), "Pathogenesis, diagnosis, and
management of cholangiocarcinoma", Gastroenterology. 145(6), tr. 1215-29
Vi thể
Là những ung thư biểu mô tuyến phát triển tư niêm mạc đường mật. U được
cấu tạo bởi một lưới xơ mà trong đó chứa nhiều tuyến có các hình ảnh : ống, nhú
hoặc các tế bào tự do (ung thư tế bào vảy, tế bào hạt..). Người ta gọi là các u
tuyến khi trong mô có sự hiển diện của các tuyến này (bình thường tuyến chỉ

nằm ở lớp niêm mạc), đồng thời các tế bào tuyến có hình ảnh tế bào ung thư
(nhân lớn, kiềm tính, mất bào tương, nhiều lớp tế bào…). Khi các đặc trưng mô
học của ung thư rõ ràng, số lượng tiêu bản đủ thì việc chẩn đoán mô học thường
dễ dàng. Trái lại có thể rất khó xác định giữa ung thư với hình ảnh viêm đường


22

22

mật hay giữa ung thư với loạn sản, quá sản. Trong viêm xơ đường mật mô liên
kết của hệ thống đệm dày, xơ hoá cũng cho hình ảnh tương tự mô ung thư, lúc
này những ống tuyến nằm sâu trong thành đường mật vì thế khó phân biệt với
ung thư biệt hoá cao.
Bên cạnh các ung thư tuyến biệt hoá (ống, nhú, vách) hay tế bào tự do tuỳ
theo vị trí phân bố của tế bào này còn có các dạng khác. Tất cả chúng đều là ung
thư biểu mô.

- Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma) chiếm hơn 90%
- Ung thư dạng biểu bì (Epidermoide).
- Ung thư nhầy dạng biểu bì chế nhầy (Mucoepidermoide).
- Ung thư cơ trơn (Leiomyosarcom).
- Ung thư biểu mô tuyến dạng nang (Cystadenocarcinoma).
- Ung thư tế bào hạt (Granular Cell).
- Ung thư tế bào vảy (Squamous).
- Ung thư biểu mô tuyến nhú.
- Thể hỗn hợp giữa UTĐM và ung thư tế bào gan ( Hepato Cholangio
Carcinoma)

1.4.4. Chẩn đoán giai đoạn

1.4.4.1 Phân loại giai đoạn ung thư đường mật trong gan
Theo phân loại TNM của ACJJ 2010 [41]
T (tumor): U nguyên phát
Tx: không xác định được tình trạng của khối u nguyên phát
T0: không có bằng chứng về u nguyên phát
Tis: ung thư biểu mô tại chỗ
T1: có 1 khối u đặc không xâm lấn mạch máu
T2a: có 1 khối u đặc có xâm lấn mạch máu
T2b: có nhiều khối u có hoặc không xâm lấn mạch
T3: khối u phá vỡ lá tạng (bao gan) hoặc xâm lấn trực tiếp ra ngoài các cơ
quan lân cận gan.
T4: khối u xâm lấn quanh ống dẫn mật


23

23

N (Regional lympho nodes):
Nx: không xác định được tình trạng hạch
N0: không có di căn hạch
N1: có di căn hạch
M (Distant metastasis):
M0: không có di căn xa
M1: có di căn xa

Bảng 1.1: Giai đoạn UTĐMTG theo AJCC 2010
Giai đoạn
I
II

III
IVa
IVb

T
T1
T2
T3
T4
T bất kỳ
T bất kỳ

N
N0
N0
N0
N0
N1
N bất kỳ

M
M0
M0
M0
M0
M0
M1

1.4.4.2 Phân loại ung thư đường mật quanh rốn gan (perihilar bile ducts)
Phân loại của AJCC 2010 [42]

T (Tumor):
Tx: không xác định được u nguyên phát
T0: không có bằng chứng về u nguyên phát
Tis: ung thư tại chỗ
T1: khối u còn giữ được trong lòng đường mật, xâm lấn tới lớp cơ hoặc
mô xơ.
T2a: khối u xâm lấn qua thành túi mật tới mô mỡ xung quanh
T2b: khối u xâm lấn ngay nhu mô gan liền kề
T3: khối u xâm lấn nhánh ở 1 bên của tĩnh mạch cửa hoặc động mạch gan


24

24

T4: khối u xâm lấn tĩnh mạch cửa hoặc nhánh của nó ở 2 bên; hoặc động
mạch gan chính; hoặc ống gan bên còn lại; hoặc nhánh tĩnh mạch cửa,
động mạch gan bên đối diện.
N (Regional lymph nodes)
Nx: không xác định được tình trạng hạch
N0: không có di căn hạch vùng
N1: có di căn hạch vùng (hạch dọc ống gan và ống mật, hạch cạnh động
mạch gan, hạch cạnh tĩnh mạch cửa)
N2: có di căn hạch xa (hạch dọc động mạch chủ, động mạch lách,mạch
treo tràng trên)
M (Distant metastasis)
M0: không có di căn xa
M1: di căn xa

Bảng 1.2: Giai đoạn UTĐM rốn gan theo AJCC 2010

Giai đoạn
I
II
IIIa
IIIb
IVa
IVb

T
T1
T2a-T2b
T3
T1-3
T4
T bất kỳ

N
N0
N0
N0
N1
N0-N1
N2

M
M0
M0
M0
M0
M0

M

T bất kỳ

N bất kỳ

M1

1.4.4.3 Phân loại giai đoạn ung thư đường mật đoạn thấp ống mật chủ
Phân loại của AJCC 2010 [43]
T (Tumor)
Tx: không xác định được u nguyên phát
T0: không có bằng chứng u nguyên phát
Tis: ung thư tại chỗ
T1: khối u khu trú trong thành ống mật chủ
T2: khối u xâm lấn qua thành ống mật chủ


25

25

T3: khối u xâm lấn vào túi mật, tụy, tá tràng, hoặc các cơ quan lân cận
nhưng không bao gồm động mạch thân tạng, động mạch mạc
treo tràng trên
T4: khối u xâm lấn động mạch thân tạng hoặc động mạch mạc treo
tràng trên
N (Regional Lymph Nodes)
N0: không di căn hạch
N1: di căn hạch

M (Distant metastasis)
M0: không di căn xa
M1: di căn xa
Bảng 1.3: Giai đoạn UTĐM ống mật chủ theo AJCC 2010
Giai đoạn
Ia

T
T1

N
N0

M
M0

Ib
IIa

T2
T3

N0
N0

M0

IIb
III
IV

T1-T3
T4
T bất kỳ

N1
N bất kỳ
N bất kỳ

M0
M0
M1

1.5. Điều trị ung thư đường mật
1.5.1. Điều trị phẫu thuật ung thư đường mật
1.5.1.1 Phẫu thuật triệt căn
Điều trị phẫu thuật triệt căn là cắt bỏ toàn bộ u, đảm bảo diện cắt không
còn ung thư và nạo vét hạch vùng. Theo nghiên cứu của Đoàn Thanh Tùng và
cộng sự tỷ lệ phẫu thuật triệt căn tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức là 34,7%, với
các tác giả khác là tư 15% đến 70% [29].
Nhìn chung, UTĐM có tiên lượng xấu, kể cả với các trường hợp được
phẫu thuật triệt căn. Tỷ lệ sống thêm 5 năm sau phẫu thuật triệt căn dao động 20-