PHÁC đồ điều TRỊ các BỆNH TIÊU hóa BỆNH VIỆN BẠCH MAI 2015

Phác đồ điều trị

Khoa nội tiêu hóa

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ KHOA TIÊU HÓA
- Căn cứ theo quy chế bệnh viện.
- Căn cứ vào quyết định thành lập khoa Tiêu hóa.
- Căn cứ theo kế hoạch khoa Tiêu hóa.
- Căn cứ vào chức trách nhiệm vụ của khoa Tiêu hóa.
- Căn cứ vào các tài liệu: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội
khoa, Quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tiêu hóa, 2015…
- Căn cứ vào danh mục thuốc của bệnh viện.
Khoa đã xây dựng phác đồ điều trị của khoa như sau:

1


Phác đồ điều trị

Khoa nội tiêu hóa

XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ CAO

1. Đại cương
Xuất huyết tiêu hóa ( XHTH) cao là một cấp cứu Nội – Ngoại khoa. XHTH cao
là vị trí chảy máu từ góc Treitz trở lên. Nguyên nhân chủ yếu của xuất huyết
tiêu hóa cao là do loét dạ dày tá tràng và tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
2. Chẩn đoán
2.1. Chẩn đoán xác định
2.1.1. Lâm sàng
- Nôn ra máu, đại tiện phân đen hoặc ỉa máu nâu đỏ trong trường hợp chảy

máu nhiều
- Mạch nhanh là dấu hiệu quang trọng chứng tỏ đang chảy máu, huyết áp có
thể tụt và có thể có dấu hiệu sốc do mất máu. Dấu hiệu mất máu: da xanh
niêm mạc nhợt, có thể mất máu nhiều làm bệnh nhân đột ngột choáng ngất
hoặc bị ngã mà sau đó mới biểu hiện đại tiện phân đen.
- Ngoài ra có thể thấy các triệu chứng gợi ý nguyên nhân:
+ Do loét dạ dày tá tràng: Đau vùng thượng vị hoặc tiền sử loét dạ dày tá
tràng hoặc dùng thuốc giảm đau chốg viêm không steroide.
+ Do tăng áp lực tĩnh mạch cửa: biểu hiện bệnh lý bệnh lý gan mật như:
vàng da, cổ trướng, lách to, tuần hoàn bàng hệ, phù chân.
+ Osler –Weber- Rendu: thấy những dị dạng mạch màu đỏ trên da hoặc
niêm mạc miệng
+ Hội chứng Blue ruber bled vevus: thấy những dị dạng mạch màu xanh
thẫm trên dạ
2.1.2. Cận lâm sàng
2


Phác đồ điều trị

Khoa nội tiêu hóa

- CTM: Huyết sắc tố giảm, hematocrite giảm
- ĐMCB: có thể có rối loạn động máu
- Nhóm máu, Rh
- Ure máu tăng, tỷ lệ Ure/Creatinin máu tăng
 Các xét nghiệm CLS giúp đánh giá toàn trạng, chẩn đoán nguyên nhân
và bệnh kèm theo:
- AST, ALT, Glucose, Billirubin, Albumin, Protid,
- Bạch cầu tăng cao trong chảy máu đường mật.

- Các XN tìm bệnh phối hợp: glucose, mỡ máu, CK, CK –MB, GGT,
Amylase, Photphatase kiềm, TPT nước tiểu. có thể cần chụp CT ổ bụng,
chụp mạch để tìm nguyên nhân.
- Nội soi xác định chẩn đoán vị trí và nguyên nhân chảy máu, tuy nhiên
trong một số trường hợp nội soi có máu trong dạy dày mà không rõ nguyên
nhân gây chảy máu.
- Cần làm điện tâm đồ với tất cả BN XHTH: có thể thấy dấu hiệu thiếu máu
cơ tim hoặc nhồi máu cơ tim. Bệnh nhân XHTH do loét dạ dày có thể tử
vong do biến chứng nhồi máu cơ tim.
- XQ tim phổi, XQ ổ bụng, SA ổ bụng.

-

Các xét nghiệm cận lâm sàng giúp tiên lượng bệnh:
CTM: cần làm nhiều lần để theo dõi, điều trị và tiên lượng bệnh tái phát.
Chức năng gan thận, Albumin, Protid máu…
Nội soi lại kiểm tra sau can thiệp 72h, đánh giá theo Forrest.

2.2. Chẩn đoán nguyên nhân
Nội soi giúp chẩn đoán nguyên nhân trong phần lớn các trường hợp, tuy nhiên
trong một số trường hợp nội soi không chẩn đoán được nguyên nhân. Nguyên
nhân chủ yếu của xuất huyết tiêu hóa cao là do loét dạ dày tá tràng và tăng áp
lực tĩnh mạch cửa.
3


Phác đồ điều trị

Khoa nội tiêu hóa

a. Loét dạ dày tá tràng: thấy ổ loét tại dạ dày hoặc hành tá tràng là hay gặp
b. Nguyên nhân do tăng áp lực tĩnh mạch cửa: vỡ búi giãn tại thực quản hoặc
dạ dày, đôi khi vỡ búi giãn tĩnh mạch tại hành tá tràng hoặc tá tràng.
c. Các nguyên nhân khác
- Viêm dạ dày tá tràng
- Hội chứng Mallory- Weiss (hay còn gọi là hội chứng rách niêm mạc vùng nối
thực quản dạ dày): chảy máu là do rách niêm mạc vùng nối thực quản dạ dày
gây ra do nôn hoặc ọe nhiều, nguyên nhân hay gặp do uống rượu hoặc các
nguyên nhân gây nôn ọe khác. Thường bệnh nhân bị nôn hoặc ọe trược đó sau
rồi mới có nôn ra máu.
- Ung thư dạ dày: cũng là nguyên nhân hay gặp tuy nhiên trước đó bệnh nhân
hoàn toàn khỏe mạnh mà chỉ phát hiện ra ung thư dạ dày khi có biến chứng
chảy máu
- Chảy máu đường mật: có thể có triệu chứng bệnh lý gan mật như vàng da, sốt.
siêu âm: có thể thấy nguyên nhân gây chảy máu đường mật như: sỏi mật, tổn
thương sán lá gan lớn …, đường mật giãn có thể nhìn thấy cục máu đông
trong đường mật. Nội soi cửa sổ bên thấy chảy máu từ papilla.
- Polyp dạ dày hoặc thực quản
- Ung thư thực quản
- Dị dạng mạch mạch máu
Bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng XHTH cao, nội soi thấy nhiều máu trong dạ
dày cũng có thể nhìn thấy điểm chảy máu, nhiều khi không thấy nguyên hoặc
dấu hiệu gợi ý nguyên nhân chảy máu. Trong những trường hợp này hay gặp là
do dị dạng mạch máu. Nếu tình trạng bệnh nhân sau đó hết xuất huyết, khi dạ
dày sạch soi lại có thể thấy nguyên nhân. Trong một số trường hợp chụp mạch
có thể thấy dị dạng mạch.
+ Tổn thương Dialeufoy: thường vị trí gặp ở phần cao thân vị và phình vị
4

Phác đồ điều trị

Khoa nội tiêu hóa

+ Giãn mạch vùng hang vị dạ dày (Gastric antral vascular ectasis)
+ Osler –Weber- Rendu: thấy những dị dạng mạch màu đỏ trên da hoặc niêm
mạc miệng
+ Hội chứng Blue ruber bled vevus: thấy những dị dạng mạch màu xanh thẫm
trên dạ
2.3 Chẩn đoán phân biệt:
- Ho ra máu: do ho ra máu rồi nuốt vào dạ dày
- Các thuốc gây phân đen: sắt , Bismuth… hoặc ăn tiết canh …
- XHTH thấp: nếu tại đại tràng ure máu không cao, đại tiện máu đỏ
2.4 Chẩn đoán mức độ xuật huyết tiêu hóa
Bảng 1: Các dấu hiệu giảm thể tích máu
Nhẹ

Trung bình

Nặng

100

89-90

<80

90-100

100-120

>120

Hồng cầu ( T/l )

>3

2-3

<2

Hematocrite (l/l)

0,3-0,4

0,2-0,3

<0,2

<20

20-30

>30

HA max (mmHg)
Mạch

Mất máu (% V tuần
hoàn)

Bảng 2: Thang điểm Blatchford
Các chỉ số đánh giá

Điểm

Huyết áp tâm thu (mmHg)
100-109

1

90-99

2

<90

3
5


Phác đồ điều trị

Khoa nội tiêu hóa

Các chỉ số đánh giá

Điểm

Ure máu (mmol/l)

6.5-7,9

2

8-9,9

3

10-24,9

4

≥ 25

6

Huyết sắc tố ở bệnh nhân nam (g/dl)
12-12,9

1

10-11,9

3

<10

6

Huyết sắc tố ở bệnh nhân nữ (g/dl)

10-11,9

1

<10

6

Những dấu hiệu khác
Mạch ≥ 100 lần /phút

1

Ỉa phân đen

1

Ngất

2

Bệnh gan

2

Suy tim

2

6

Phác đồ điều trị

Khoa nội tiêu hóa

Thang điểm Blatchford được tính từ 0-23 điểm, điểm số càng cao thì nguy cơ chảy
máu tái phát càng lớn.
Bảng 3:Bảng phân loại Forrest
Mức
độ
Nguy
cơ cao

Nguy
cơ thấp

Ia
Ib
IIa

Hình ảnh trên nội soi

Chảy
máu tái
phát %
55

Tỉ lệ tử
vong %

11

IIb

Máu phun thành tia
Rỉ máu
Có mạch máu nhưng không chảy 43
máu
Có cục máu đông
22

IIc
III

Có cặn đen
Đáy sạch

3
2

10
5

Đây là số liệu khi không có cầm máu qua nội soi
Bảng 4: Thang điểm Rockall

7

11
7

Phác đồ điều trị

Khoa nội tiêu hóa
Chỉ số

Điểm

Tuổi
<60

0

60-79

1

≥80

2

Điểm Sốc
số
lâm
Nhịp tim>100 lần /phút
sàng
Huyết áp tâm thu <100 mmHg
Thang
điểm

1
2

Bệnh đi kèm
Thiếu máu cơ tim, suy tim, các bệnh nặng
khác
Suy thận, suy gan, di căn ung thư

2

3

Hình ảnh nội soi
Không thấy tổn thương, rách tâm vị

0

Loét dạ dày tá tràng, vết trợt, viêm thực

1

Ung thư đường tiêu hóa trên

2

quản

Dấu hiệu chảy máu trên nội soi
Ổ loét đáy sạch, chấm đen phẳng tại ổ

0

Máu ở đường tiêu hóa trên, đang chảy
máu, có điểm mạch, cục máu đông

2

loét

Thang điểm Rokcall đầy đủ từ 0-11, thang điểm lâm sàng từ 0-7. Nếu điểm số
thang điểm Rockall đầy đủ ≤ 2, hoặc điểm số Rockall lâm sàng bằng 0 (không) thì
tiên lượng nguy cơ chảy máu tái phát và tỉ lệ tử vong thấp.
8


Phác đồ điều trị

Khoa nội tiêu hóa

Các bảng phân loại Blatchford, Rockall và Forrest áp dụng cho xuất huyết tiêu hóa
do loét dạ dày tá tràng.
3. Điều trị:
Nguyên tắc điều trị: Kết hợp hồi sức tích cực và điều trị nguyên nhân
Điều trị cụ thể
Ngay khi bệnh nhân vào viện cần đánh giá tình trạng huyết động
- Hồi sức tích cực ngay từ đầu
- Xét nghiệm công thức máu, điện giải, ure, creatinine, đông máu, nhóm máu và
điện
tâm đồ.

- Tiến hành sớm nội soi dạ dày tá tràng trong 24 giờ để chẩn đoán xác định và
đánh giá nguy cơ chảy máu tái phát trên nội soi và điều trị cầm máu bằng nội
soi
- Trường hợp bệnh nhân nặng, sau khi hồi sức tích cực kết hợp với nội soi
cầm máu mà không thành công, huyết động vẫn không ổn định thì hội chẩn
bác sỹ ngoại khoa để xem xét khả năng phẫu thuật hoặc chuyển tuyến trên.
3.1. Hồi sức tích cực
- Tư thế bênh nhân đầu thấp
-

Đảm bảo đường thở: Duy trì khả năng vận chuyển oxy máu cho bệnh nhân
(BN) ( đặc biệt đối với BN có tuổi và/hoặc có kèm bệnh lý tim mạch): Cho thở
oxy qua xông mũi 3-6 L/phút. Nếu có nguy cơ trào ngược vào đường hô hấp
hoắc có suy hô hấp cần đặt nội khí quản

-

Ưu tiên hàng đầu trong hồi sức là bù lại khối lượng tuần hoàn để ổn định huyết
động.
+Tất cả BN phải được đặt đường truyền tĩnh mạch. Ở BN có rối loạn huyết
động, đặt 2 đường truyền tĩnh mạch lớn (kích thước 16-18G) hoặc đặt catheter
tĩnh mạch trung tâm nếu không thể đặt được đường truyền tĩnh mạch ngoại
biên.
+Phải chú ý nhận biết các bệnh đi kèm để điều trị thích hợp.
9


Phác đồ điều trị

Khoa nội tiêu hóa

+Bồi phụ thể tích được bắt đầu truyền tĩnh mạch dịch muối đẳng trương 20
ml/kg. ở đa số bệnh nhừn truyền 1-2 L dịch muối đẳng trương (NaCl 0,9%) sẽ
điều chỉnh được thể tích dịch bị mất.
+Nếu sau khi đã truyền dịch muối đẳng trương tới tổng liều 50 mL/kg mà bệnh
nhân vẫn còn dấu hiệu sốc cần truyền dịch keo (500-1000 mL) để bảo đảm
thể tích trong lòng mạch
+Plasma tươi đông lạnh truyền cho bệnh nhân bị XHTH mà có tình trạng rối
loạn đông máu. Truyền tiểu cầu cho bệnh nhân đang bị XHTH mà số tiểu cầu
< 50.000/mm3.
- Chỉ định truyền máu:
+ Khi hemoglobin <70-80g/l
+ Nồng độ hemoglobin <100 g/l ở một bệnh nhân bị tụt huyết áp tư thế (do
hemoglobin sẽ tiếp tục bị tụt xuống sau khi truyền dịch muối đẳng trương);
+ BN bị bệnh lý tim mạch có triệu chứng như cơn đau thắt ngực hoặc trên >60
tuổi cần được truyền máu để duy trì một mức hemoglobin >100 g/l;
3.2. Điều trị nguyên nhân
Cần nội soi sớm để xác định nguyên nhân và điều trị
3.2.1 Loét dạ dày
a. Nội soi: Cần tiến hành nội soi sớm trong 24 giờ đầu để chẩn đoán xác định và
điều trị nội soi cầm máu nếu có chỉ định. Trường hợp không thể nội soi được
hoặc nội soi cầm máu không thành công, sau khi hồi sức tích cực mà huyết
động vẫn không ổn định thì hội chẩn với bác sỹ ngoại khoa để phẫu thuật
Các phương pháp nội soi cầm máu
- Tiêm cầm máu: bằng adrenalin 1/10.000, cồn tuyệt đối, nước muối ưu trương.
Tiến hành tiêm 4 góc của ổ loét và tiêm vào đáy ổ loét.
- Dùng nhiệt: dùng đầu dò đơn cực hoặc đầu dò đa cực, argon plasma... (Hiện
nay khoa chưa áp dụng do thiếu máy móc)
10

Phác đồ điều trị

Khoa nội tiêu hóa

- Cầm máu cơ học: dùng kẹp clip có tác dụng tốt trong trường hợp đang chảy
máu từ các mạch máu lớn.
Nếu có điều kiện nên phối hợp tiêm cầm máu với các phương pháp cầm máu
khác, đặc biệt trong trường hợp máu đang chảy từ động mạch sẽ làm giảm tỉ lệ
tử vong cũng như khả năng phải can thiệp bằng phẫu thuật


Bệnh nhân có nguy cơ cao chảy máu tái phát: khi có hình ảnh nội soi đang

chảy máu hoặc nhìn thấy điểm mạch tại ổ loét (Forrest độ IA, IB, IIA và II B) cần
cầm máu bằng nội soi
 Bệnh nhân ít có nguy cơ chảy máu tái phát: Trên hình ảnh nội soi ổ loét
đáy có cặn đen hoặc đáy sạch hoặc (Forrest độ IIc và III). Không cần tiến
hành cầm máu qua nội soi.
 Trường hợp không cầm được máu qua nội soi hoặc chảy máu tái phát:
hội chẩn khoa ngoại để phẫu thuật hoặc chuyển tuyến trên
b. Thuốc ức chế bài tiết a xít
Ưu tiên sử dụng PPI đường tĩnh mạch liều cao:
- Liều dùng thí dụ: 80mg tiêm TM chậm + 8mg/giờ truyền liên tục trong 72
giờ, sau đó chuyển sang dạng uống với liều 40mg/ngày tối thiểu 28 ngày
tiếp theo (Esomeprazole , Pantoprazole , Omeprazole )
-

Đối Rabeprazole dùng liều 40mg tiêm TM chậm + 4mg/giờ truyền liên tục
trong 72 giờ sau đố chuyển sang đường uống liều 40 mg/ngày tối thiểu 28

ngày tiếp theo

Thuốc kháng thụ thể H2
Hiện nay, trên thế giới không còn khuyến cáo dùng kháng thụ thể H2 trong xuất
huyết tiêu hóa trên cấp tính. Tuy nhiên, trong trường hợp bệnh viện không có
sẵn các thuốc PPI dạng tiêm truyền thì kháng thụ thể H2 vẫn có thể sử dụng:
- Famotidine

: Tiêm tĩnh mạch 20mg x 3lần /ngày.

- Ranitidine
: Tiêm tĩnh mạch 50mg x 3 lần/ngày.Hoặc 50mg tiêm tĩnh
mạch sau đó duy trì 6,25mg/giờ trong 72 giờ.
11


Phác đồ điều trị

Khoa nội tiêu hóa

c. Điều trị diệt H.P nếu có nhiễm sau khi xuất huyết huyết tiêu hóa đã ổn
định ( xem trong bài loét dạ dày tá tràng)
3.2.2 XHTH cao do tăng áp lực tĩnh mạch cửa
a. Điều trị cầm máu
Thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa: có thể dùng một trong các thuốc sau
+ Vasopressin dùng liều 0,2- 0,4 đợn vị /phút phối hợp với ngậm
nitroglycerin dưới lưỡi hoặc truyền nitroglycerin bắt đầu với liều 40 µg/phút
sau đó có thể tăng tới 400 µg/phút duy trì sao cho huyết áp tâm thu trên 90
mmHg.
+ Octreotide : 50 µg tiêm TM, đồng thời truyền tĩnh mạch liên tục 25µg/h

+ Somatostatin: 250 µg tiêm tĩnh mạch, sau đó truyền TM liên tục 250µg/ h
+ Terlipressin: tiêm tĩnh mạch1- 2mg cứ 6 giờ một lần
Dùng thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa trong 3 – 5 ngày, nếu phân vàng
dừng thuốc.
- Nội soi sớm trong vòng 12 giờ để tiến hành thắt tĩnh mạch thực quản hoặc
tiêm histoacryl đối với vỡ tĩnh mạch tại dạ dày.
- Sử dụng bóng chèn tại thực quản: đây là phương pháp có tác dụng, tuy nhiên
gây nhiều biến chứng như: hít dịch vào đường hô hấp, loét và thủng thực
quản, chỉ nên áp dụng trong khi chờ các phương pháp điều trị khác như nội
soi cầm máu hoặc làm cầu nối cửa chủ qua tĩnh mạch cổ (Transhepatic
intrajugular portosystemic shunt – TIPs ). Ngày nay cũng ít sử dụng.
- Nếu điều trị nội khoa thất bại, chuyển tuyển trên để làm TIPS, hoặc phẫu
thuật nối cửa – chủ
b. Điều trị dự phòng biến chứng hôn mê gan

12


Phác đồ điều trị

Khoa nội tiêu hóa

- Kháng sinh: norfloxacine 0,5 g × 2viên /ngày dùng 7 ngày, hoặc flagyl hoặc
neomycin. Nếu bệnh nhân không uống được dùng kháng sinh dự phòng
đường tiêm.
- Lactulose đường uống 20 – 50 g/ 24 giờ hoặc thụt tháo
c. Điều trị dự phòng chảy máu
 BN đã XHTH
- Ngay khi BN ngừng chảy máu, kết hợp điều trị giảm ALTMC bằng chẹn
beta giao cảm không chọn lọc liều khởi đầu 20 mg tăng dần cho tới khi nhịp

tim giảm 25 %. Có thể phối hợp chẹn beta giao cảm không chọn lọc với
isosorbid mononitrate. Tuy nhiên không dùng isosorbid mononitrate đơn
thuần vì không có tác dụng.
-

Nội soi thắt TMTQ lại sau 14 – 21 ngày dự phòng nguy cơ chảy máu lại
Tiến hành thắt TM thực quản cho tới khi không còn khả năng thắt được. Sau
đó cứ 3-6 tháng nội soi kiểm tra lại để thắt nếu có các búi giãn xuất hiện.

- Trong trường hợp có giãn tĩnh mạch vùng tâm vị các búi giãn này liên tục
với các búi của TM thực quản, tiến hành tiêm histoacryl tại búi giãn vùng
tâm vị, sau đó tiến hành thắt triệt để các búi giãn tại thực quản.
 BN chưa bị XHTH
-

Đối với tất cả BN xơ gan phải được tiến hành nội soi thực quản dạ dày phát
hiện búi giãn tại tĩnh mạch thực quản. Đối với trường hợp xơ gan còn bù nếu
nội soi mà không thấy giãn TMTQ cần tiến hành soi kiểm tra lại trong
vòng 3 năm. Nếu xơ gan mất bù mà nội soi không có giãn TMTQ cần soi
kiểm tra lại hàng năm.

- Đối với BN xơ gan khi nội soi có giãn TMTQ nhỏ ( độ I theo phân chia 3
mức độ ) mà chưa bị XHTH và không có dấu hiệu nguy cơ cao XHTH như:
child B hoặc C hoặc có dấu hiệu đỏ trên búi giãn có thể dùng chẹn beta
không chọn lọc để dự phòng chảy máu tiên phát hoặc không dùng. Nếu
13


Phác đồ điều trị

Khoa nội tiêu hóa

không dùng chẹn beta không chọn lọc để dự phòng cần tiến hành soi kiểm
tra lại trong vòng 2 năm. Nếu xơ gan mất bù mà nội soi không có giãn
TMTQ cần soi kiểm tra lại hàng năm.
- Đối với BN xơ gan khi nội soi có giãn TMTQ vừa và lớn ( độ II, III theo
phân chia 3 mức độ) mà chưa bị XHTH dùng chẹn beta không chọn lọc để
dự phòng chảy máu tiên phát hoặc thắt TMTQ nếu có chống chỉ định với
thuốc chẹn beta không chọn lọc. Nếu áp dụng thắt TMTQ cần nội soi thắt
TMTQ lại sau 14 – 21 ngày cho tới khi không còn khả năng thắt được. Sau
khi thắt hết TMTQ cần kiểm tra lại sau 1-3 tháng, tiếp sau đó cứ 6 tháng-1
năm nội soi kiểm tra lại.
3.2.3 Các nguyên nhân khác
a. Hội chứng Mallory- Weiss:
- Nội soi cầm máu
- Dùng thuốc ức chế bài tiết a xít tương tự nnhư trong XHTH do loét dạ dày
b. Dị dạng mạch máu
- Nội soi cầm máu: dùng clip cầm máu, đầu dò nhiệt, Argonplasma
- Có thể nút mạch nếu có khả năng can thiệp mạch
- Trong trường hợp thất bại phải phẫu thuật
c. Polyp chảy máu
- Nội soi dạ dày cắt polyp
d. Khối u chảy máu
Nếu hồi sực tích cực mà không dừng chảy máu phải phẫu thuật
e. Chảy máu đường mật
- Dùng kháng sinh trong trường hợp do nhiễm trùng đường mật
- Nếu hồi sực tích cực mà không dừng chảy máu có thể can thiệp nút mạch hoặc
phẫu thuật
4. Các thuốc khác:
14

Phác đồ điều trị

Khoa nội tiêu hóa

- Trasamine 250mg x 2 – 4 ống/ 24h
- Vitamin K1 10mg x 2 ống/24h
- Băng nêm mạc: Gastropulgite, Smecta…
- Vitamin nhóm B
- Sắt, acid Folic
- Điều trị triệu chứng, giảm đau: chống nôn(Primperan, Nospa, Atropine…)
- Điều trị bệnh kết hợp: tùy từng bệnh kết hợp để lựa chọn thuốc.
- Nâng cao thể trạng

Tài liệu tham khảo
1. PGS. TS. Đào Văn Long. Bài tiết dịch vị và bệnh lý liên quan, 2014: 233-250
2. PGS. TS. Đào Văn Long. Quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tiêu hóa,
2015: 141-147
3. TS. Ngô Quốc Anh, PGS. Ngô Quý Châu. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
bệnh nội khoa. NXB Y học 2012: 498-508
4. TS. Hoàng Trọng Thảng. Bệnh học tiêu hóa gan mật. NXB Y học 2002: 52-67
5. PGS. TS. Ngô Quý Châu. Bài giảng bệnh học nội khoa. NXB Y học 2012, T2:
32-45
6. PGS.TS. Nguyễn Thị Vân Hồng. Các bảng điểm ứng dụng trong thực hành tiêu
hóa. NXB y học 2015: 55-57
7. Trần Ngọc Ánh(2009). Đánh giá kết quả cầm máu bằng tiêm cầm máu qua nội
soi kết hợp Nexium (Esomeprazole) tĩnh mạch liều cao ở bệnh nhân xuất huyết do
loét hành tá tràng. Luận văn thạc sỹ y học. Trường đại học y Hà Nội
8. Tadataka Yamada. Texbook of gastroenterology 2003 Vol 1: 714-729.

15


Phác đồ điều trị

Khoa nội tiêu hóa

9. Guadalupe Garcia-Tsao, Arun J. Sanyal, Norman D. Grace, William Carey.
Prevention and Management of Gastroesophageal Varices and Variceal
Hemorrhage. AASLD PRACTICE GUIDELINES. HEPATOLOGY, Vol. 46, No.
3, 2007: 922-938
10.Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, Sung J, Hunt RH, Martel M, Sinclair P.
International consensus recommendations on the management of patients with
nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med. 2010 Jan
19;152(2):101-13
11.Forrest JA, Finlayson ND, Shearman DJ. Endoscopy in gastrointestinal
bleeding. Lancet. 1974: 394
12. Rockall TA, Logan RF (1996). Risk assessment after acute gastrointestinal
hemorrhage. Gut; 38:316
13. Blatchford O, Murray WR. A risk score to predict need for treatment for upper
gastrointestinal hemorrrhage. Lancet, 356: 1318

16


Phác đồ điều trị

Khoa nội tiêu hóa

LOÉT DẠ DÀY – HÀNH TÁ TRÀNG

Peptic Ulcer Desease (PUD)
1. Đại cương
Loét dạ dày hành tá tràng là bệnh phổ biến, thường gặp ở nước ta cũng
như trên thế giới. là do sự phá huỷ làm mất lớp niêm mạc dạ dày hành tá
tràng, có thể lan xuống lớp dưới niêm mạc, lớp cơ thậm trí đến lớp thanh mạc
và có thể gây thủng. Cơ chế chủ yếu là do mất cân bằng giửa yếu tố bảo vệ và
yếu tố gây loét. Thuật ngữ PUD được hiểu là loét dạ dày hoặc tá tràng hoặc cả
hai.
2. CHẨN ĐOÁN:
2.1.
Chẩn đoán xác định: chủ yếu dựa vào nội soi dạ dày – tá tràng
2.1.1. Lâm sàng:
a. Cơ năng
-

Đau bụng vùng thượng vị có tính chất chu kỳ.

-

Một số triệu chứng khác ít gặp hơn: đầy tức bụng, ợ hơi, nấc, buồn nôn,

nôn, Mệt mỏi…
b. Khám thực thể:
-

Thường không giúp chẩn đoán xác định vì triệu chứng nghèo nàn, không

đặc hiệu
-

Giúp phát hiện các triệu chứng báo động: sút cân, thiếu máu, khối

thượng vị, hẹp môn vị và giúp chẩn đoán phân biệt
2.1.2. Cận lâm sàng:
Xét nghiệm máu:
Rất cần thiết khi có biến chứng
-

Hồng cầu giảm nhược sắc, HST giảm khi thiếu máu mạn tính.
17


Phác đồ điều trị

Khoa nội tiêu hóa

-

Ure, Creatinin có thể rối loạn khi có biến chứng chảy máu

-

Chức năng gan, ĐMCB có thể rối loạn do dùng thuốc…

-

Níc tiÓu: t×m bÖnh phèi hîp.

-

Điện giải đồ: Có thể rối loạn do nôn.

-

ECG: gióp chÈn ®o¸n ph©n biÖt vµ bÖnh kÕt hîp.
Chụp dạ dày barit:

+

Độ nhạy kém nội soi nên ít áp dụng.
Nội soi dạ dày:

+ Có giá trị chẩn đoán xác định
+

Độ nhạy cao, phát hiện được những ổ loét < 0,5cm, các ổ loét ở

mặt trước và mặt sau, các ổ loét phình vị hoặc dưới tâm vị.
+

Có thể sinh thiết, phân biệt lành tính hay ác tính.

+ Đánh giá tình trạng nhiễm HP ở mảnh sinh thiết bằng xét nghiệm mô bệnh
học hoặc Clo test
2.2. Chẩn đoán giai đoạn: Các giai đoạn của loét dạ dày – hành tá tràng trên
nội soi: Có 3 giai đoạn sau:
a. Giai đoạn hoạt động (active stage): Hình tròn, ovan, hoặc hình kỳ dị,
thường kích thước < 1cm, bờ rất phù nề, phủ bởi fibrin, màu hơi lục hoặc hơi
vàng hoặc hơi trắng. đáy có cục máu đông hoặc nhìn thấy mạch ( điểm đốm
đen 1-2mm).

b. Giai đoạn lành ổ loét (healing stage): Bờ ổ loét gờ lên và ít đều hơn,
sung huyết nhiều từ ngoại vị đến trung tâm ổ loét, sợi tơ huyết phủ đáy ổ loét,
đáy ổ loét màu hơi đỏ.
c. Giai đoạn liền sẹo: Điểm trắng, teo niêm mạc, nếp niêm mạc hội tụ
vào trung tâm sẹo.
2.3. Chẩn đoán nguyên nhân:
2.3.1. Do Helicobacter pylori:
18


Phác đồ điều trị

Khoa nội tiêu hóa

- Các test xâm nhập:
+ Mô bệnh học: Nội soi sinh thiết nhuộm Giemsa hoặc Genta tìm H.pylori
+ Nuôi cấy: nuôi cấy H.p từ các mẫu sinh thiết trong môi trường thạch trắng, có
thể làm KSĐ.
+ Test ure: đây là kỹ thuật rẻ, nhanh, dễ làm, độ nhạy 85 – 95%, độ đặc hiệu 95
- 100%.
- Các test không xâm nhập:
+ Test thở ure C13, C14, giá thành đắt.
+ Test huyết thanh ELISA, test kết dính Latex, test thấm Western…
2.3.2. Do thuốc: khai thác tiền sử sử dụng thuốc NSAID…, dựa vào đặc điểm ổ
loét trên nội soi
2.3.3 Do các nguyên nhân khác
2.4. Chẩn đoán phân biệt:
- Chứng chậm tiêu giống loét: nội soi không có loét.
- Trào ngược dạ dày – thực quản: cảm giác nóng rát sau xương ức, lan lên ngực,
miệng. phân biệt bằng nội soi.

- Viêm dạ dày cấp, mạn, K dạ dày, sỏi mật, viêm tụy
3. ĐIỀU TRỊ:
3.1. Mục tiêu điều trị: Làm liền ổ loét, giảm đau và ngăn ngừa biến chứng do
loét.
3.2. Nguyên tắc: Điều trị các thuốc dựa trên cơ chế bệnh sinh của loét:
- Giảm các yếu tố gây loét: thuốc ức chế bài tiết HCl, pepsin và thuốc
trung hoà acid.
19


Phác đồ điều trị

Khoa nội tiêu hóa

- Tăng cường yếu tố bảo vệ: thuốc bao phủ niêm mạc và thuốc kích thích
tạo chất nhày và tái tạo niêm mạc .
- Loại trừ nguyên nhân HP hoặc NSAIDs.
3.3. Các loại thuốc:
3.3.1. Thuốc ức chế bài tiết acid:
-Thuốc kháng Histamin H 2 : tác dụng kém hơn nhiều nhóm ức chế bơm
Proton, nay ít dùng.


Cimetidin: liều 800 mg/ ngày, ống 200mg.

+

Các thuốc thế hệ sau: Ranitidin: liều 150- 300 mg/ ngày, Famotidin

(Vintex) liều 50mg x 2 ống/ ngày, Nizatidin liều 150- 300 mg/ ngày.

-Thuốc ức chế bơm proton (PPI): đây là thuốc ức chế bài tiết dịch vị mạnh
nhất và phổ biến nhất hiện nay.


Omeprazol ( LOSEC): viên 20 mg, lọ 40mg, liều 40 – 80mg/ ngày.



Lansoprazol: liều 15-

30 mg/ ngày, Rabeprazol: liều 20 mg-

40mg/ngày.


Pantoprazol (Pantonova lọ 40mg, Panotox 40mg): 2 lọ/ngày.

3.3.2. Thuốc trung hoà acid:


Gastropulgit 2- 4 gói/ ngày hoặc Phosphalugel 2 g/ ngày. Chia nhiều

lần trong ngày.
3.3.3. Các loại thuốc bảo vệ niêm mạc, băng bó ổ loét:
-Prostaglandin E1:
Misoprotol (Cytotex) 200 µg x 4 viên/ ngày
-Bismuth:
+

Thuốc tạo phức hợp với chất nhày bao phủ ổ loét-> tạo màng bọc hiệu

quả, ngoài ra còn tăng tổng hợp prostaglandin niêm mạc và tiết bicarbonate
và còn có tác dụng diệt HP.
20


Phác đồ điều trị
+

Khoa nội tiêu hóa

Thuốc dạng muối TDB liều 480mg/ ngày dùng trong 30 ngày, uống

trước ăn 15 phút.
3.3.4. Thuốc diệt H.Pylori):
-Amoxicillin 500mg x 4 viên/ ngày.
-Clarithromycin 250mg x 2 viên/ ngày.
-Metronidazole 500mg x 2 chai/ ngày: tỷ lệ kháng thuốc cao.
-Tinidazole viên 500mg, chai 400mg x 2 chai/ngày (ít kháng thuốc hơn
Metronidazole).
- Bismuth
- Furazolidone: Nitrofuran thuốc này ít dùng
- Fluoroquinolones: Levofloxacin 500mg
Một số phác đồ tham khảo.
Phác đồ diệt H.pyori theo hội tiêu hoá hoa kỳ (Theo FDA của Mỹ)
a. Bismuth – metronidazole – Tetracycline dùng 14 ngày
- Pepto Bismuth x 2 viên uống 2 lần/ ngày
- Metronidazole 250mg x 2 viên x 2 lần/ngày
- Tetracycline 500mg x 2 viên x 2 lần/ngày
- Phối hợp với kháng histamin H2 x 4 tuần hoặc PPI x 4 – 6 tuần

b. Phác đồ 10 ngày hoặc 14 ngày
- PPI x 1 viên x 2 lần/ngày x 10 hoặc 14 ngày
(Omeprazole 20mg, Lanzoprazole 30mg)
- Amoxicillin 500mg x 2 viên x 2 lần/ ngày
- Clarithromycin 500mg x 1 viên x 2 lần/ngày
c. Phác đồ 7 ngày
- PPI (Rabeprazole 20mg) x 2 lần/ngày x 7 ngày
- Amoxillin 500mg x 2 viên x 2 lần/ngày
- Clarithromycin 500mg x 1 viên x 2 lần/ ngày
d. Phác đồ 10 ngày
- PPI (Esomeprazloe 40mg) x 1 viên x 2 lần/ngày
- Amoxillin 500mg x 2 viên x 2 lần/ngày
- Clarithromycin 500mg x 1 viên x 2 lần ngày
d. Phác đồ 10 ngày
- PPI 1 viên x 2 lần/ ngày x 10 ngày
- Levofloxacin 500mg x 1 viên x 1 lần/ngày x 10 ngày
- Amoxyline 500mg 2 viên x 2 lần/ngày x 10 ngày

21


Phác đồ điều trị

Khoa nội tiêu hóa

e. Phác đồ kế tiếp: (PPI + Amoxicillin 1000mg) x 2 lần/ngày x 7 ngày, tiếp
theo (PPI + Amoxicillin 1000mg + Clarithromycin 500mg + Metronidazole
500ng) x 2 lần/ngày x 7 ngày
3.4. Điều trị triệu chứng:
- Chống nôn: Primperan, Nospa.

- Tăng cường dinh dưỡng, nâng cao thể trạng: DD Natriclorua 0,9%,
Glucose 5%, Alversin, Vitamin nhóm B...
- An thần: Seduxen 5mg x 2 viên/ ngày.
3.5. Điều trị ổ loét tiến triển:
Chế độ sinh hoạt:
- Không dùng các chất kích thích: chua, cay, cà phê, thuốc lá. Gđ tiến triển ăn
các TA lỏng, dễ tiêu
- Nghỉ ngơi: Giai đoạn tiến triển nghỉ ngơi hoàn toàn, tránh stress. Giai đoạn
ổn định làm việc bình thường, tránh gắng sức.
- Không dùng các thuốc gây tổn thương dạ dày như Corticoid, NSAIDs.
3.6. Điều trị loét dạ dày tá tràng do NSAIDs:
- Bỏ NSAIDs. Nếu bắt buộc phải dùng NSAIDs, lựa chọn nhóm ức chế COX 2
- Dùng PPI. Phối hợp diệt HP nếu HP(+)
3.7. Điều trị ổ loét đã ổn định: Áp dụng cho TH loét xơ chai. Điều trị duy
trì: dùng các thuốc ở giai đoạn tấn công hoặc nhóm khác liều = 1/ 3 – 1/ 2
liều tấn công. Thời gian tuỳ từng TH, 3- 6 tháng. Cần theo rõi phát hiện K
hoá.
3.8. Đánh giá kết quả điều trị: bằng LS, bắt buộc phải nội soi lại, nếu cần
thì sinh thiết trước và sau điều trị ( nhất là đối với ổ loét khổng lồ, loét ở
những vị trí có nguy cơ K cao thì phải TD thường xuyên).
3.9. Điều trị loét có biến chứng:
3.9.1. ổ loét chảy máu:
22


Phác đồ điều trị

Khoa nội tiêu hóa

- Dùng thuốc ức chế H2, ức chế bơm proton đường tĩnh mạch 3- 5 ngày đang

chảy máu, liều : Cimetidin 300mg x 4 – 6 ống/24h hoặc Pantoprazole 40mg x 2
- 6 lọ/24h.
- Nội soi cầm máu can thiệp: Tiêm cầm máu bằng Adrenalin.
- Điều trị thiếu máu, bổ sung viên sắt.
3.9.2. Điều trị ngoại: khi
- Loét có biến chứng thủng.
- Hẹp môn vị điều trị nội khoa kết hợp với nong không kết quả.
- K.
- Chảy máu nặng không cầm khi nội soi.
- Điều trị đúng cách kéo dài không khỏi.
Tài liệu tham khảo
1. PGS. TS. Đào Văn Long. Bài tiết dịch vị và bệnh lý liên quan.. NXB Y
học 2014
2. TS. Ngô Quốc Anh, PGS. Ngô Quý Châu. Hướng dẫn chẩn đoán và điều
trị bệnh nội khoa. NXB Y học 2012: 483-486
3. TS. Hoàng Trọng Thảng. Bệnh học tiêu hóa gan mật. NXB Y học 2002:
118-135
4. PGS. TS. Ngô Quý Châu. Bài giảng bệnh học nội khoa. NXB Y học
2012, T2: 24-31
5. Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed
6. Theodore M. Bayless, Anna Mae Diehl (2005): “Advanced Therapy in
Gastroenterology and Liver disease”. Fifth Edition, B.C. Decker Inc,
Hamilton, London.
7. Richard J. Saad and: “Salvage Therapy in Persistent Helicobacter pylori”
Am J Gastroenterol 2006;101:488–496
8. Berthold Block, Guido Schachschal, Hartmut Schmidt, “Pathological
findings: Stomach” & “Pathological findings: Duodenum”, Endoscopy of
the upper GI tract, Thieme 2004, p.102-104 & p.133-135
23

Phác đồ điều trị

Khoa nội tiêu hóa

ĐIỀU TRỊ XƠ GAN
1.
Đại cương
Xơ gan là bệnh thường gặp Xơ gan có thể do nhiều nguyên nhân gây ra. Tổn
thương giải phẫu bệnh gồm viêm và thoái hóa hoại tử tế bào gan, tái tạo và tăng
sinh tế bào gan nodule, xơ hóa tổ chức liên kết
2.
Chẩn đoán:
2.1. chẩn đoán xác định
2.1.1. Lâm sàng: Bệnh cảnh lâm sàng của xơ gan rất đa dạng, phụ thuộc vào bệnh
căn gây xơ gan, các giai đoạn của xơ gan, giai đoạn tiềm tàng hay giai đoạn tiến
triển.
Biểu hiện lâm sàng bằng hai hội chứng chính:
Hội chứng suy tế bào gan: Giai đoạn sớm triệu chứng nghèo nàn: mệt mỏi
chán ăn, rối loạn tiêu hóa. Muộn hơn: sút cân. phù chân: phù mềm ấn lõm có kèm
tràn dịch các màng, vàng da, xạm da, có thể có xuất huyết dưới da, chảy máu cam,
chảy máu chân răng. có thể có sốt nhẹ sốt kéo dài do tổn thương gan tiến triển, rối
loạn tiêu hóa: đầy bụng, chướng hơi, ăn uống kém
Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: cổ trướng ở các mức độ , lách to từ độ
1 đến độ 4, tuần hoàn bàng hệ cửa - chủ, chủ - chủ, xuất huyết tiêu hóa. Gan
thường teo nhỏ đối với các nguyên nhân xơ gan sau hoại tử, gan to đối với các
nguyên nhân xơ gan ứ đọng. Gan mật độ chắc, bờ sắc, có thể thấy mặt gan gồ ghề
2.1.2. Cận lâm sàng:
- Siêu âm bụng: bờ gan không đồng đều. Gan to hay teo nhỏ. Siêu âm giúp loại trừ
các khối u gan. Có dịch cổ trướng. Tĩnh mạch cửa giãn rộng đường kính lớn hơn

1,2 cm. Lách to, cấu trúc siêu âm lách đồng nhất.
- Nội soi thực quản dạ dày:
Giãn tĩnh mạch thực quản từ độ 1 đến độ 3, có các mạch máu giãn căng đỏ trên các
búi tĩnh mạch giãn nguy cơ chảy máu cao. Giãn tĩnh mạch tâm vị và phình vị
thường gặp, có thể có các búi giãn tĩnh mạch ở các phần khác của dạ dày và tá
tràng. Bệnh lý dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (gastropathy) có vằn đỏ trên
niêm mạc.dạ dày
- Sinh hóa:
Protid máu giảm đặc biệt thành phần albumin máu giảm, gamma globulin tăng, tỷ
lệ A/G nhỏ hơn 1. Các globulin miễn dịch IgG, IgM tăng cao.
24


Phác đồ điều trị

Khoa nội tiêu hóa

Ứ mật: Bilirubin máu tăng cao cả liên hợp và bilirubin tự do, Phosphataza kiềm
tăng.
- Rối loạn đông máu: prothrombin giảm.
Transaminase tăng dohoại tử tế bàogan: AST, ALT tăng.
- Công thức máu: có thể có thiếu máu nếu có xuất huyết tiêu hóa thiếu máu nhược
sắcmức độ nặng. Số lượng tiểu cầu giảm. Số lượng bạch cầu có thể giảm.
2.2. Chẩn đoán nguyên nhân có nhiều
Xơ gan do viêm gan virus: Các loại virus gây viên gan B, C, D
Xơ gan rượu.
Xơ gan ứ mật.
Xơ gan do ứ đọng máu tại gan kéo dài: suy tim, hội chứng Pick, hội chứng
BuddChiari, còn tĩnh mạch rốn rốn
Xơ gan do nhiễm độc hóa chất và do thuốc.

Xơ gan do rối loại chuyển hóa, sắt, đồng, glycogen, Porphyrin.
Xơ gan do thiếu hụt alpha – 1 antitrypsin.
Xơgan do suy dinh dưỡng, ký sinh trùng sán máng, sán lá gan.
2.3. Chẩn đoán giai đoạn:
Bảng điểm Child-pugh.
Tiêu chuẩn để đánh giá

1 điểm

2 điểm

3 điểm

Bilirubin huyết thanh (µmol/ l)

<35

35 – 50

> 50

Albumin huyết thanh (g/l)

>35

28-35

<28

prothrombin ( %)

>60

40-60

Không có

tiền hôn mê

Hôn mê

không có

ít

nhiều

Hội chứng não gan
cổ trướng

<40

Child - Pugh A: 5 – 6 điểm tiên lượng tốt xơ gan còn bù. Child – Pugh B: 7 – 9
điểm tiên lượng dè dặt. Child – Pugh C: 10 - 15 điểm tiên lượng xấu. Child_Pugh
B-C xơ gan mất bù
2.4. Biến chứng:
- Xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa: nguyên nhân thường do giãn
vỡ tĩnh mạch thực quản và giãn vỡ TM phình vị: lâm sàng: xuất huyết tiêu hóa số
lượng nhiều, nôn máu đỏ tươi kèm phân máu đỏ, đen số lượng nhiều, Xuất huyết
tiêu hóa tái phát nhiều đợt. Nội sọi có điểm giãn vỡ

25