BỆNH án NHIỄM e

ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH
NHÓM 2
NGUYỄN NGỌC HỒNG QUÂN

BỆNH ÁN
I.

HÀNH CHÁNH

Họ và tên: Nguyễn Thành Non

Giới tính: Nam

Tuổi: 22

Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: Hiện đang sống Hồng Liên, Hăm Thuận Bắc, Bình Thuận
Trước đây 1năm sống ở Lâm Đồng, Đà Lạt trong 2 năm.
Nghề nghiệp: Khi ở Lâm Đồng : Nhân viên khách sạn
Hiện tại: thợ hàn
Ngày nhâp viện: 6 giờ 10 23/10/2014
Ngày làm bệnh án: 8 giờ 23/10/2014
II.

LÍ DO NHẬP VIỆN: Sốt + sẩn trên da

III.

BỆNH SỬ
Bệnh sử 1 tháng
-N1-24:Bệnh nhân sốt và ho về đêm, ho khan nhiều, đau đầu, đau ngực,

không khó thở, thỉnh thoảng tiêu phân lỏng 3 lần/ngày, sau đó tự hết,
thỉnh thoảng chảy máu mũi lượng ít, tự cầm, ăn uống kém, mất ngủ, sụt
> 10 kg/2tháng
-N25-30: Bệnh nhân còn các triệu chứng tương tự, nổi vào sẩn mụn
nước ở mặt lan tay và chân, không ngứa, không đau. Bệnh nhân đau
họng kèm nuốt đau dọc thực quản.
 Khám và nhập viện BV Bệnh Nhiệt Đới

IV.

TIỀN CĂN


1. Bản thân

-Quan hệ tình dục không an toàn cách đây 2 năm.
-Không chích ma túy.
-Chưa ghi nhận tiền căn truyền máu
-Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc
-Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa nào khác
2. Gia đình

-Gia đình không có tiền căn tiểu đường, THA, tim mạch,bệnh di truyền
nào hay bệnh nào khác.
V.

DỊCH TỄ HỌC
-Xung quanh nhà không có nhiều cây cối, không đi đến vùng rừng núi hay
nơi có nhiều cây cối trong vòng 1 tháng
-Không tiếp xúc với người có triệu chứng tương tự

-Không tiếp xúc với người bị lao.

VI.

LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

VII.

Mắt: Không nhìn mờ, không nhìn đôi
Tai: Không ù tai, không rỉ dịch bất thường
Mũi: Không chảy nước mũi
Họng: Không đau họng, không ho
Tim mạch: không đau ngực, không đánh trống ngực
Hô hấp: Không khó thở
Tiêu hóa: Không đau bụng, không ói
Tiết niệu, sinh dục: Không tiểu gắt buốt, không ra huyết trắng bất thường
Thần kinh: nhức đầu, không buồn nôn, không nôn.
Cơ, xương, khớp: Không đau khớp, không mỏi cơ.

KHÁM (Ngày khám 8 giờ 23/10/2014)

1. Sinh hiệu:

Mạch: 90 lần/phút
Nhiệt độ: 37,5 oC
HA: 130/90 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút
2. Tổng trạng – tri giác:
-BN tỉnh, tiếp xúc tốt, vẻ mệt
-Niêm nhạt, không vàng mắt, không phù chân
-Nổi nhiều sẩn ở mặt, 2 tay, không ngứa, không đau
-Có 2 hạch, #1cm, chắc, ít di động dọc cơ ức đòn chũm (P). Tuyến giáp
không to
-Thể trạng gầy BMI= 15,2 (Cao: 1,7m, Nặng: 44kg)
3. Tuần hoàn


4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

VIII.

-T1, T2 đều rõ, tần số 90 lần/phút,
-Không có âm thổi
-Không thấy ổ đập bất thường
-Mỏm tim ở liên sườn 5 đường trung đòn
Hô hấp
-Lồng ngực cân đối, không co kéo cơ hô hấp phụ
-Rung thanh đều hai bên
-Gõ trong
-Âm phế bào đều hai phế trường
-Không ran
Tiêu hóa
-Bụng không chướng căng, không sẹo mổ cũ
-Nhu đông ruột 6 lần /phút
-Gõ trong đục vùng thấp, chiều cao gan khoảng 14cm
-Bụng mềm
-Không điểm đau khu trú
-Gan dưới bờ sườn 4cm
-Lách không sờ chạm
Tiết niệu – Sinh dục
-Không có cầu bàng quang
-Rung thận âm tính
-Chạm thận âm tính
Thần kinh
-Cổ mềm
-Không yếu hay liệt tay chân
Cơ xương khớp
-Sức cơ 5/5
-Không giới hạn vận động
Tai mũi họng

-Họng sạch
-Lưỡi
-Amidan
Nội tiết
-Không có hội chứng Cushing

TÓM TẮT BỆNH ÁN
BN nam 22 tuổi nhập viện vì sốt + ho, ngày thứ 4, có các vấn đề sau:
1.Sốt
2.Ho
3.Đau đầu
4.Sẩn
5.Họng lưỡi có nấm, nuốt đau
6.Quan hệ tình dục không an toàn cách đây 2 năm


IX.

BIỆN LUẬN
-Bệnh nhân có các triệu chứng sốt kéo dài 1 tháng thường có các nguyên
nhân sau: nhiễm trùng, bệnh ác tính, bệnh tự miễn, nguyên nhân khác
1.Nhiễm trùng có các nhóm nguyên nhấn:
a)Vi khuẩn
-Lao: bệnh nhân có triệu chứng sốt tề chiều, sụt 10kg trong 2 tháng, thể
trạng gầy gợi ý một tình trạng nhiễm lao chung. Bệnh nhân ho khan
nhiều có thể là do tổn thương phổi do lao. Ta cần làm soi đàm tìm trực
khuẩn kháng acid cồn để củng cố chẩn đoán.
Ngoài ra bệnh nhân có tình trạng sốt kéo dài, nhức đầu ta có thể nghĩ
đến tình trạng viêm màng não do lao. Cần chọc dịch não tủy để xác định
chẩn đoán.

-Rickettsia: Bệnh nhân có thể bị sốt mò do Rickettsia gây ra vì bệnh
cảnh sốt kéo dài. Tuy nhiên không tìm thấy trên người bệnh nhân vết
loét đặc trưng của sốt mò, bệnh nhân không sống và làm việc ở nơi
nhiều cây cối bụi rậm, không đi đâu đến nơi có nhiều cây cối trong vòng
1 tháng trước khi bị bệnh. Ta ít nghĩ đến sốt mò đối với bệnh nhân này.
-Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: Bệnh nhân không có tiền căn tiêm
chích ma túy, không thay van tim, không có bệnh tim bẩm sinh nên ta ít
nghĩ đến chẩn đoán này.
-Thương hàn: Bệnh nhân có tính chất sốt không đăc hiệu (không sốt cao
liên tục hay sốt cao nguyên), không có vẻ mặt thương hàn như lừ đừ,
tiếp xúc chậm, ngủ gà vào buổi sáng, tối không ngủ được. Bệnh nhân có
tiêu phân lỏng nhưng chỉ kéo dài vài lần sau đó đi cầu phân vàng khuôn
bình thường. Vì vậy, ta ít nghĩ đến chẩn đoán này.
-Áp-se sâu:
b) Vi rút
-HIV: Bệnh nhân sụt >10% trọng lượng cơ thể trong 2 tháng, sốt kéo
dài một tháng, mảng trắng trong vòm họng nghi là nấm, nổi nhiều sẩn
mụn nước trên da và có tiền căn quan hệ tình dục không an toàn cách
đây 2 năm. Ta nghĩ một tình trạng nhiễm HIV.
Bệnh nhân có nổi nhiều nốt sẩn, vài nốt hoại tử trung tâm xuất hiện đầu
tiên ở mặt sau đó lan ra tay chân ta nghĩ đến tình trạng nhiễm nấm da
nguyên nhân thường gặp ở Việt Nam là Penicillium marneffei. Ngoài ra,
bệnh nhân có tình trạng sốt kéo dài và nhiễm nấm toàn thân nên ta nghĩ


đến tình trạng nhiễm trùng huyết do nấm. Ta cần cấy máu đề củng cố
thêm tình trạng nhiễm nấm huyết.
Bệnh nhân nhức đầu, kèm với sốt trên cơ địa bệnh nhân HIV ta nghi
đến tình trạng viêm màng não do lao (đã nói ở trên), viêm màng não do
Cryptocuccus. Ta cần chọc dịch não tủy làm xét nghiệm tế bào, sinh

hóa, vi sinh để củng cố chẩn đoán.
Bệnh nhân nuốt đau dọc thực quản, họng có nhiều nấm nghi do nấm
thực quản.
-CMV, EBV: có thể nghĩ đến hai nguyên nhân này trên bệnh nhân này
vì bệnh này thường gây triệu chứng gan lách hạch to và viêm họng giả
mạc. Tuy nhiên ta cần làm CTM để xem có tình trạng tăng bạch cầu
đơn nhân hay không.
c) Ký sinh trùng:
-Sốt rét: Bệnh nhân không đi đâu xa nơi có nhiều cây cối trong 1 tháng
trước khi bị bệnh, xung quanh nhà không có nhiều cây cối, cơn sốt
không đặc trưng cho sốt rét nên ta ít nghĩ đến chẩn đoán này.
2)Bệnh ác tính
-Bệnh máu ác tính: Bệnh nhân niêm nhạt gợi ý tình trạng thiếu máu, sốt
kéo dài ta có thể nghĩ đến bệnh lý máu ác tính. Tuy nhiên bệnh nhân
không có tiền căn bệnh về máu, gia đình không có ai bị bệnh về máu ta
nên dựa vào công thức máu để củng cố chẩn đoán này.
-Bệnh lý ác tính các cơ quan khác: Bệnh nhân còn trẻ tuổi chưa có tiền
căn bệnh lý mạn tính nào khác, khám không phát hiện khối u bất
thường nào nên tạm thời không nghĩ đến nhiều nguyên nhân này.
3)Bệnh tự miễn: thường gặp trên bệnh nhân nữ, tuổi trung niên, có các
triệu chứng gợi ý bệnh tự miễn như rụn tóc, phát ban, viêm khớp. Đối
với bệnh nhân này ta chưa có nhiều yếu tố để gợi ý bệnh tự miễn.
4) Nguyên nhân khác
-Bệnh nhân không dùng thuốc gì trước khi bị bệnh nên ta \ít nghĩ đến
nguyên nhân này.


X.

CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

∆: Nhiễm trùng huyết nghĩ do nấm Penicillium marneffei trên cơ địa suy
giảm miễn dịch mắc phải.

Nấm thực quản
∆≠:
1. Lao phổi
2. Viêm màng não do lao
3. Viêm màng não do nấm
XI.

ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
CTM, KSTSR, Đường huyết, AST ALT GGT, Urea, Creatinin, TPTNT
Soi đàm tìm trực khuẩn kháng acid
Soi sang thương da tìm nấm, cấy sang thương da
Cấy máu
Chọc DNT làm xét nghiệm tế bào, sinh hóa, vi sinh
Test nhanh tìm kháng thể kháng HIV
Xquang ngực thẳng, Siêu âm bụng

XII.

KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
1.CTM
WBC
NEU
LYM
MONO
EOS
BASO
LUC

RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC

13,69
77,4
10,59
1,9
0,25
5,5
0,75
0,4
0,05
1,8
0,24
14,9
2,04
2,4
6,2
19,9
83,1
25,8
31,1

K/uL
%
K/uL

%
K/uL
%
K/uL
%
K/uL
%
K/uL
%
K/uL
M/uL
g/dl
%
fL
Pg
g/dl


RDW
PLT
Phết máu tìm KST sốt
rét

20,2
64
ÂM TÍNH

%
K/ul

133
3,71
98,9

mmol/l
mmol/l
mmol/l

1. Chức năng đông máu

Na
K
Cl
2.
Creatinin
eCrCl

60
106

µmol/L
Ml/phút

356
109
285

U/L
U/L
U/L

3.
AST
ALT
GGT
4.
Glucose
Anti HIV
ARC HIV Ag/Ab
Combo
Determine HIV ½
HIV Combi PT

4,2

370,4 REACTIVE
REACTIVE
373,9 REACTIVE

HBsAg
Anti HCV

Âm tính
Âm tính

Soi phết sang
thương da tìm nấm

Thấy nấm hạt mem nội
ngoại bào

mg/dL


Cấy sang thương da Dương tính
Penicillium marneffei
Cấy máu

Dương tính
Penicillium marneffei

Màu sắc
Bạch cầu
Hồng Cầu

Trong
1
5

Protein
Glucose
Lactate

0,235
3,12
3,38

Soi dịch não tũy

Không thấy trực trùng kháng acid cồn

Không thấy nấm
Không thấy vi trùng
Âm tính

Cấy DNT
5. TPTNT:

UBG
Glucose
KET
Bilirubin
Protein
Nitrit
pH
ERY
S.G
LEU
ASC
Cặn lắng

35
Norm
Neg
Neg
Neg
Neg
6
Neg
1,010
Neg

Neg
Tế bào thượng bì 2+

mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
Ery/ul


6. X quang: Trong giới hạn bình thường.
7. Siêu âm bụng: Gan to 18,5 cm, đồng dạng

Lách 16,8 cm đồng dạng

XIII.

BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG
Bệnh nhân có 3 xét nghiệm tìm kháng thể kháng HIV đều dương tính,
cho thấy tình trạng nhiễm HIV. Ta cần làm định lượng CD4 cho bệnh
nhân.
CTM thấy bạch cầu tăng cao WBC: 13,69 K/ul, Neu: 77,4% gợi ý tìmh
trạng nhiễm trùng. Soi dịch từ sang thương thấy nấm hạt men nội ngoại
bào, cấy dịch từ sang thương thấy có Penicillium marneffei , cấy máu
thấy tình trạng nhiễm Penicillium marneffei. Vì vậy, ta chẩn đoán bệnh
nhân Nhiễm trùng huyết do Penicillium marneffei/Nhiễm nấm da do
Penicillium marneffei.

Soi đàm tìm trực khuẩn kháng acid cồn âm tính. X quang phổi không
thấy tổn thương nhu mô phổi. Ta loại chẩn đoán lao phổi.
Chọc dịch não tủy thấy bạch cầu không tăng cao, tỉ lệ đường của dịch
não tủy với máu xấp xỉ ¾, lactate không tăng cao, soi và cấy đều âm
tính. Vì thế ta có thể loại trừ các chẩn đoán nhiễm trùng thần kinh
trung ương ở bệnh nhân này.
Bệnh nhân có men gan tăng, ta cần làm huyết thanh chẩn đoán để theo
dõi tình trạng nhiễm HBV và HCV.
XIV.

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
∆: Nhiễm trùng huyết do nấm Penicillium marneffei, Nấm thực quản/AIDS

XV.

KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ
-Hạ sốt bằng cách cho bệnh nhân mặc đồ rộng, thoải mái. Dùng
Paracetamol để giảm sốt cho bệnh nhân.
-Dùng Amphotericin B truyền tĩnh mạch để điều trị tình trạng nhiễm
nấm huyết.
-Sau khi điều trị ổn, tư vấn bệnh nhân điều trị thuốc ARV.