Đặc điểm hội chứng thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn tại bệnh viện đại học y hà nội

1

ĐặT VấN Đề
Suy thận mạn là một bệnh mạn tính, đƣợc ví nhƣ “kẻ giết ngƣời thầm
lặng”. Suy thận mạn tiến triển qua nhiều giai đoạn trong một thời gian dài, vì
vậy nó có ảnh hƣởng lớn đến sức khỏe và chất lƣợng cuộc sống của ngƣời
bệnh. Nó là hậu quả của quá trình suy giảm số lƣợng và chức năng của
nephron, làm giảm từ từ mức lọc cầu thận, dẫn đến giảm chức năng của
thận, cuối cùng là tình trạng tăng nitơ phi protein máu. Điều hòa sản xuất
hồng cầu là một trong những chức năng chính của thận, vì vậy dù nguyên
nhân khởi bệnh là ở cầu thận, hay ống kẽ thận... thì khi thận suy đều gây
triệu chứng thiếu máu. Thận càng suy thì mức độ thiếu máu càng nặng.
Thiếu máu, ngay từ giai đoạn đầu của suy thận có thể làm bệnh nhân mệt
mỏi, suy giảm khả năng tập trung, suy giảm trí nhớ, làm ảnh hƣởng đến hiệu
quả công việc và cuộc sống hàng ngày của bệnh nhân. Ngoài ra, thiếu máu
có thể dẫn tới tăng huyết áp, suy tim, làm thúc đẩy sớm hơn tiến triển của
bệnh suy thận và gây ra hàng loạt những biến chứng về tim mạch, thần kinh,
…làm tăng nguy cơ tử vong cho bệnh nhân [16]. Vì vậy, chống thiếu máu là
một trong những mục tiêu cơ bản và quan trọng nhất của việc điều trị suy
thận mạn.
Tỷ lệ mắc suy thận mạn tiếp tục tăng lên trên toàn thế giới, đặc biệt là
suy thận giai đoạn cuối. Theo báo cáo của NHANES ở Hoa Kỳ về tỷ lệ suy
thận mạn gần đây nhất từ 1999 đến 2004 là 26 triệu (13%) trong khoảng 200
triệu dân Hoa Kỳ tuổi từ 20 trở lên. Trong số này có khoảng 65,3% mắc suy
thận giai đoạn III hoặc IV. Các báo cáo gần đây nhất của USRDS ƣớc tính
rằng, gần nửa triệu bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối tại Hoa Kỳ đã đƣợc


2

điều trị vào cuối năm 2004 và đến năm 2010 con số này dự kiến sẽ tăng

khoảng 40%. Chi phí cho việc chạy thận và ghép thận là gánh nặng cho nền
kinh tế toàn cầu, đặc biệt là đối với các nƣớc đang phát triển và các nƣớc
kém phát triển nhƣ ở châu á, châu Phi. Hơn nữa, bệnh thận mạn tính có thể
gây ra hoặc làm trầm trọng thêm bệnh thiếu máu và bệnh suy tim. Thiếu
máu có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm bệnh suy thận và suy tim. Do
đó, việc xác định và giảm tỷ lệ mắc bệnh thận mạn tính cùng với việc điều
trị thiếu máu trong suy thận mạn đã trở thành một trong những ƣu tiên quan
trọng trong lĩnh vực y tế [45].
Trên thế giới, có rất nhiều công trình nghiên cứu về vấn đề thiếu máu
trong suy thận mạn để tìm hiểu về cơ chế bệnh sinh và các biện pháp điều trị
hữu hiệu cho bệnh nhân suy thận mạn. Một trong những thành tựu nổi bật
nhất đó là việc sản xuất và ứng dụng thành công Erythropoietin ngƣời tái tổ
hợp (rHu- EPO) vào việc điều trị thiếu máu trong suy thận mạn.
ở Việt Nam, có nhiều tác giả đã nghiên cứu về các đặc điểm lâm sàng và
cận lâm sàng của thiếu máu trong suy thận mạn. Để đóng góp thêm vào
những hiểu biết về đặc điểm thiếu máu của bệnh nhân suy thận mạn, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu với đề tài:
“Đặc điểm hội chứng thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn tại Bệnh
viện Đại học Y Hà Nội”.
Nhằm 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng
thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn.


3

2. Tìm hiểu mối tương quan giữa mức độ thiếu máu và các giai đoạn
suy thận của bệnh nhân suy thận mạn.

CHƢƠNG 1

TổNG QUAN
1.1. Một số đặc điểm của suy thận mạn.
1.1.1. Sinh lý thận bình thƣờng.
Bình thƣờng, cơ thể mỗi ngƣời có hai quả thận nằm sau phúc mạc, dọc
theo hai bên cột sống. ở ngƣời trƣởng thành, thận chỉ chiếm 0,5 % trọng
lƣợng cơ thể nhƣng hoạt động của thận lại rất mạnh: hàng ngày, thận lọc
khoảng 1000-1500 lít huyết tƣơng và sử dụng 8-10 % lƣợng O2 của cơ thể.
Đơn vị cấu trúc và đơn vị chức năng của thận là nephron. Mỗi thận có
chứa khoảng từ 1 đến 1,3 triệu nephron. Mỗi nephron đều gồm cầu thận và
hệ thống ống thận. Tại các nephron, thận thực hiện các chức năng của nó,
bao gồm [1], [2], [4], [17], [18], [30]:
 Duy trì sự hẳng định của nội môi.
 Đào thải các chất cặn bã có hại hoặc không cần thiết cho cơ thể.
 Điều hòa huyết áp thông qua hệ thống Renin-Angiotensin…
 Điều hòa quá trình sản sinh hồng cầu thông qua quá trình sản xuất
erythropoietin (EPO) tại các tế bào quanh ống thận. Do đó, nếu thận suy
sẽ dẫn đến tình trạng thiếu máu.


4

 Điều hòa chuyển hóa Calcium thông qua sản xuất 1,25 dihydroxy
cholecalciferon.
 Điều hòa các chuyển hóa khác trong cơ thể thông qua các quá trình giáng
hóa và phân giải một số chất nhƣ: insulin, glucagon, calcitonin…
1.1.2. Khái niệm chung về suy thận mạn.
Suy thận mạn (STM) là hậu quả chung của các bệnh mạn tính của thận,
gây giảm sút từ từ số lƣợng nephron chức năng làm giảm dần mức lọc cầu
thận (MLCT) [5], [6].
Suy thận là sự giảm MLCT dƣới mức bình thƣờng tƣơng xứng với tuổi

và giới. Suy thận đƣợc gọi là mạn tính khi MLCT giảm thƣờng xuyên,
không hồi phục và là hậu quả của các bệnh thận mạn tính gây nên [16].
Marcel Legrain (1971), một nhà thận học ngƣời Pháp đã định nghĩa:
“STM là giảm chức năng thận tƣơng ứng với những tổn thƣơng giải phẫu
kinh điển và không hồi phục, làm giảm MLCT xuống dƣới
50ml/phút/1,73m2 rồi tiến đến giảm hoàn toàn chức năng thận theo một nhịp
điệu tiến triển khác nhau tùy trƣờng hợp” [6].
Đã có nhiều giả thuyết đƣa ra để giải thích cơ chế bệnh sinh của STM
nhƣng cho đến nay, thuyết “nephron nguyên vẹn” do Bricker đề xuất và
chứng minh, đƣợc đa số các tác giả khác thừa nhận. Nội dung của thuyết
“nephron nguyên vẹn” của Bricker đƣợc tóm tắt nhƣ sau [5], [16], [18]:
Trong đa số trƣờng hợp bệnh thận mạn tính có tổn thƣơng đến số lƣợng
và cấu trúc nephron nhƣng dù khởi phát ở cầu thận, ống thận hay hệ mạch
thận thì các nephron bị tổn thƣơng sẽ bị loại trừ khỏi chức năng sinh lý của
thận. Chức năng của thận chỉ đƣợc các nephron nguyên vẹn còn lại đảm


5

nhiệm. Khi số lƣợng nephron chức năng bị tổn thƣơng quá nhiều, số
nephron còn lại không đủ khả năng thực hiện chức năng duy trì hằng định
nội môi thì sẽ bắt đầu xuất hiện các biểu hiện về rối loạn cân bằng nƣớc,
điện giải, rối loạn về tuần hoàn, tiêu hóa, thần kinh…
1.1.3. Các nguyên nhân gây suy thận mạn.
STM là bệnh mạn tính do nhiều nguyên nhân gây nên. Dƣới đây là 5
nhóm nguyên nhân chính gây STM [16]:
 Bệnh cầu thận mạn (nguyên phát hay thứ phát nhƣ: lupus, đái tháo
đƣờng…).
 Bệnh ống kẽ thận mạn tính (viêm thận bể thận mạn do nhiễm khuẩn tiết
niệu mạn tính, viêm thận kẽ do dùng thuốc giảm đau lâu dài…).

 Bệnh mạch thận (tắc động mạch thận, hẹp tĩnh mạch thận hay viêm mạch
dị ứng..).
 Bệnh thận bẩm sinh, di truyền (thận đa nang, bệnh thận chuyển hóa…).
 Không rõ nguyên nhân.
Trên lâm sàng tại Việt Nam hiện nay, STM thƣờng do hai nguyên
nhân[16]:
 STM do bệnh cầu thận mạn tính.
 STM do viêm thận bể thận mạn tính.
1.1.4. Các triệu chứng của suy thận mạn.
STM là bệnh mạn tính, có diễn biến từ từ, nhiều trƣờng hợp khi đƣợc
chẩn đoán vào giai đoạn cuối nhƣng trên lâm sàng không xuất hiện triệu


6

chứng hoặc xuất hiện một số triệu chứng lâm sàng thoáng qua và không điển
hình.
STM ở giai đoạn đầu thƣờng có có triệu chứng nhẹ, rất mờ nhạt nhƣ: phù
nhẹ ở mí mắt hoặc mắt cá chân, thiếu máu nhẹ với biểu hiện chán ăn, mệt
mỏi, da xanh nhẹ… Vì vậy bệnh thƣờng không đƣợc phát hiện ở giai đoạn
này mà chỉ thƣờng tình cờ phát hiện khi bệnh nhân đi khám sức khỏe định
kỳ…
STM ở các giai đoạn sau, đặc biệt là giai đoạn cuối lại có các triệu chứng
ngày càng rầm rộ nhƣ: phù ở chân, tăng huyết áp, tim đập nhanh, khó thở,
đau thắt ngực…cùng với các biểu hiện thiếu máu ngày càng rõ rệt nhƣ da
xanh, niêm mạc nhợt, hoa mắt, chóng mặt…[17], [19].
Các triệu chứng cận lâm sàng:
 MLCT giảm từ từ và không hồi phục theo thời gian.
 Hemoglobin (HGB), hematocrit (HCT) giảm.
 Nitơ phi protein máu (gồm urê, creatinin, acid uric) tăng.

 Rối loạn cân bằng nƣớc-điện giải: K+ máu tăng, pH máu giảm.
 Rối loạn Ca-P máu…
1.2. Một số đặc điểm của thiếu máu trong suy thận mạn tính.
1.2.1. Khái niệm chung về thiếu máu.
Thiếu máu là sự giảm nồng độ HGB máu ngoại vi dẫn tới tình trạng thiếu
O2 cung cấp cho các mô, cơ quan trong cơ thể.


7

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), thiếu máu là tình trạng giảm huyết
sắc tố trung bình lƣu hành ở máu ngoại vi dƣới mức bình thƣờng so với
ngƣời cùng giới, cùng lứa tuổi và trong cùng một môi trƣờng sống [13].
Theo Đỗ Trung Phấn và cộng sự (2000), một số chỉ số huyết học bình
thƣờng ở ngƣời Việt Nam đƣợc nêu trong bảng sau [11]:

Bảng 1.1. Một số chỉ số huyết học người Việt Nam
Tuổi

Hồng cầu (T/L)

HGB (g/l)

HCT (l/l)

Lao động

Nam

5,05 ± 0,38

151 ± 6

0,44 ± 0,03

(18-59)

Nữ

4,66 ± 0,36

135 ± 5

0,41 ± 0,03

Nghỉ hƣu

Nam

4,43 ± 0,36

141 ± 13

0,41 ± 0,03

(60-80)

Nữ

4,38 ± 0,26

132 ± 8

0,37 ± 0,02

1.2.2. Đặc điểm của thiếu máu trong suy thận mạn.
Thiếu máu đƣợc coi là triệu chứng hằng định ở bệnh nhân suy thận mạn
[31], [32], [33].
Năm 1836, Richard Bright là ngƣời đầu tiên mô tả mối liên quan giữa
thiếu máu và STM [19], [32], [33]. Thiếu máu và STM có mối tƣơng quan
lẫn nhau: thiếu máu đi song song với STM, mức độ thiếu máu gắn liền với
mức độ STM. Nói cách khác, suy thận càng nặng thì thiếu máu càng tăng.
Thiếu máu gây ảnh hƣởng nhiều đến chất lƣợng cuộc sống của bệnh nhân


8

STM, nhiều trƣờng hợp thiếu máu nặng đe dọa đến tính mạng bệnh nhân. Từ
đó có nhiều công trình nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh của thiếu máu trong
suy thận mạn tính.
Đến năm 1957, Jacobson và cộng sự đã chứng minh đƣợc thận có chức
năng quan trọng là sản xuất EPO, một yếu tố điều hòa quá trình biệt hóa
dòng hồng cầu [19], [31], [32], [33]. Suy thận mạn tính làm xơ hóa tổ chức
nhu mô thận dẫn đến sản xuất thiếu hụt EPO. Đây là nguyên nhân quan
trọng dẫn đến tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn tính.
STM ở giai đoạn đầu, các biểu hiện thiếu máu thƣờng nhẹ: mệt mỏi, chán
ăn, da xanh nhẹ… Kết quả xét nghiệm cho thấy số lƣợng hồng cầu và lƣợng
huyết sắc tố giảm nhẹ. Khi thận suy ở mức độ nặng, đặc biệt ở giai đoạn
cuối thì tình trạng thiếu máu trở nên trầm trọng hơn: da xanh, niêm mạc
nhợt, chóng mặt, khó thở, tim đập nhanh…với số lƣợng hồng cầu có thể

giảm xuống dƣới 2,0 T/L, HGB <50 g/l, HCT <15 % [17], [19].
Theo Nguyễn Văn Xang, mức độ thiếu máu ở các giai đoạn STM đƣợc
tóm tắt dƣới đây [16]:
Bảng 1.2. Mức độ thiếu máu ở các giai đoạn STM
Giai đoạn STM Hồng cầu (T/L)

HCT (l/l)

HGB (g/l)

1

3,5

33

0,88

2

3,1

26

0,83

3

2,3

17,5

0,61

4

1,9

16

0,48


9

Thiếu máu ở bệnh nhân STM thƣờng có đặc điểm là hồng cầu đẳng sắc,
hình thái hồng cầu bình thƣờng, kích thƣớc đồng đều nhƣng cũng có trƣờng
hợp hồng cầu to nhỏ không đều. Hồng cầu có xu hƣớng nhỏ lại ở những
bệnh nhân suy thận mức độ nặng [16], [17].
1.2.3. Cơ chế gây thiếu máu trong suy thận mạn.
Ngƣời ta đã chứng minh đƣợc rằng thiếu máu trong STM do nhiều
nguyên nhân gây nên, làm giảm đời sống hồng cầu, suy giảm chức năng tiểu
cầu và gây ức chế hoạt động của tủy xƣơng [31], [32], [33].
Các cơ chế chính gây thiếu máu trong STM:
 Do thiếu EPO: ở cùng mức độ thiếu máu, nồng độ EPO trong huyết
thanh của bệnh nhân STM giai đoạn cuối thấp hơn rất nhiều so với bệnh
nhân không có tình trạng urê huyết cao. Giữa nồng độ EPO huyết thanh và
HGB ở ngƣời bình thƣờng có mối liên hệ ổn định: khi HGB giảm từ 130 g/l
xuống 115 g/l thì nồng độ EPO tăng từ 10-12 mIU/ml lên 100 mIU/ml và
tăng trên 1000 mIU/ml khi HGB <60 g/l. Cơ chế phản hồi ngƣợc nàybị suy

giảm ở bệnh nhân STM [25].
Điều đó chứng tỏ thiếu máu trong STM có nguyên nhân là do nội tiết tố
EPO không đƣợc sản xuất đủ để kích thích tủy xƣơng sản sinh hồng cầu. Vì
vậy, thiếu máu là hậu quả tất yếu của STM. Thận càng suy thì thiếu máu
càng nặng và thiếu máu càng nặng thì góp phần làm thận càng suy [4], [20],
[25].
 Do giảm đời sống hồng cầu: Đời sống hồng cầu ở bệnh nhân STM
thƣờng giảm từ 120 ngày xuống còn 70-80 ngày. Đời sống hồng cầu giảm có


10

thể là do tác động của các yếu tố chuyển hóa hoặc do các yếu tố cơ học hoặc
cả hai. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy, hồng cầu của bệnh nhân STM khi
đƣợc truyền vào cơ thể ngƣời khỏe mạnh thì có đời sống bình thƣờng. Trong
khi đó, hồng cầu của ngƣời bình thƣờng khi đƣợc truyền cho bệnh nhân
STM lại có đời sống ngắn. Điều này gợi ý rằng có sự tồn tại một hoặc nhiều
chất hòa tan trong huyết thanh bệnh nhân STM làm rút ngắn đời sống hồng
cầu. Một số nghiên cứu cho thấy, đời sống hồng cầu trở về bình thƣờng sau
khi bệnh nhân STM đƣợc lọc máu tích cực.
Nhƣ vậy, môi trƣờng chuyển hóa ở bệnh nhân có urê máu cao là yếu tố
không thuận lợi đối với đời sống của hồng cầu [19], [20], [ 22], [25].
 Do mất máu: Sự mất máu có thể do xuất huyết dƣới da hay nội tạng
(đƣờng tiêu hóa, đƣờng tiết niệu…), do chấn thƣơng hoặc phẫu thuật…
Ngoài ra còn có một yếu tố quan trọng khác, đó là việc lấy máu làm xét
nghiệm nhiều lần trong quá trình lọc thận nhân tạo có thể góp phần gây thiếu
máu ở bệnh nhân STM, đặc biệt là ở giai đoạn cuối. Những bất thƣờng về
tiểu cầu làm kéo dài thời gian máu chảy [6], [19], [20], [25], [33].
 Do ức chế quá trình tạo hồng cầu: Một số yếu tố có thể ảnh hƣởng
đến mức độ thiếu máu và/hoặc giảm hiệu quả điều trị bằng rHu-EPO nhƣ:

giảm dự trữ sắt, viêm nhiễm, cƣờng cận giáp thứ phát gây ức chế tủy
xƣơng…[7], [20], [25], [33].
Một yếu tố đƣợc đề cập đến nhƣ là một trong những nguyên nhân hoặc
cần phải loại trừ khi tìm nguyên nhân thiếu máu, đó là vấn đề suy dinh
dƣỡng ở bệnh nhân STM do thiếu các yếu tố nhƣ: acid amin thiết yếu, sắt,
acid folic, vitamin B12, B6, C, E…[6].


11

Thiếu máu do thiếu sắt ở bệnh nhân STM đã đƣợc nêu ra và có một số ý
kiến khác nhau. Esbach và cộng sự (1970) đã chứng minh rằng ở bệnh nhân
STM, quá trình hấp thu sắt ở ruột là bình thƣờng và có thể tăng theo nhu cầu
cũng nhƣ ngƣời bình thƣờng. Đối với bệnh nhân STM đƣợc chạy thận nhân
tạo có chu kỳ, việc điều trị thiếu máu do thiếu sắt có mục đích cung cấp sắt
để điều chỉnh lại sự thiếu hụt HGB và làm đầy sắt dự trữ. Nhƣng trái lại,
nguy cơ tích tụ quá nhiều sắt cũng là một vấn đề cần đƣợc quan tâm. ở
những bệnh nhân này, cơ tim rất dễ bị tổn thƣơng vì sắt tập trung nhiều ở cơ
tim. Tuy nhiên, khi đứng trƣớc một tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân STM,
việc kiểm tra kho dự trữ sắt của bệnh nhân là rất cần thiết và cần đƣợc bổ
sung trƣớc khi có chỉ định điều trị bằng rHu-EPO [6], [49].
1.2.4. Vai trò của thận trong quá trình sinh hồng cầu.
Năm 1906, hai nhà khoa học ngƣời Pháp là Carnot và De Flandre lần đầu
tiên đề xuất ý kiến cho rằng tồn tại một yếu tố thể dịch kích thích quá trình
tạo máu.
Năm 1953, Eslev đã chứng minh đƣợc tác dụng kích thích sinh hồng cầu
của huyết tƣơng ngƣời thiếu máu [32].
Năm 1957, Jacobson và cộng sự đã chứng minh rằng thận là cơ quan
chính sản xuất nội tiết tố có tác dụng kích thích sản sinh hồng cầu.
Năm 1960, Gallagher NJ và cộng sự đã chứng minh đƣợc rằng, ở cùng

một mức độ thiếu máu, nồng độ EPO trong huyết thanh bệnh nhân STM
thấp hơn ở bệnh nhân không có tình trạng tăng urê máu. Điều đó chứng tỏ
rằng, thiếu máu trong STM là do chức năng nội tiết của thận bị suy giảm,
EPO không đƣợc sản xuất đủ [24].


12

Năm 1974, Eslev đã chứng minh đƣợc rằng thận là nơi cung cấp EPO
cho cơ thể [19], [31], [32].
Năm 1977, Miyake và cộng sự tinh chế đƣợc EPO ngƣời.
Năm 1986, Lai cùng đồng nghiệp mô tả cấu trúc phân tử của EPO ngƣời
(rHu-EPO) [32].
EPO là một glycoprotein có trọng lƣợng phân tử là 34.000 dalton. EPO là
một nội tiết tố có tác dụng biệt hóa các tế bào tiền thân dòng hồng cầu.
Ngƣời trƣởng thành có 90 % EPO đƣợc sản xuất ở các tế bào quanh ống
thận, 5-10 % đƣợc sản xuất ở các cơ quan khác nhƣ: gan, não, tinh hoàn,
phổi và lách. Trong thời kỳ thai nhi, EPO đƣợc sản xuất chủ yếu tại gan
[32], [33].
Thận điều hòa sản xuất EPO theo một cơ chế đáp ứng nghịch (cơ chế
feedback) với lƣợng O2 cung cấp cho mô thận. Khi áp suất riêng phần của
oxy tại nhu mô thận giảm, thận sẽ tăng sản xuất EPO. Khi HCT giảm xuống
dƣới 20% thì nồng độ EPO trong huyết thanh sẽ tăng lên 100 lần hoặc hơn.
EPO sẽ đến gắn và hoạt hóa các tế bào tiền thân dòng hồng cầu (Erythroid
progenitor cells) ở tủy xƣơng. Khi đó tủy xƣơng sẽ tăng sản xuất hồng cầu,
từ đó làm tăng lƣợng O2 cung cấp cho các mô trong cơ thể. Khi đã đủ O2 cho
các mô thì thận lại đáp ứng nghịch, giảm sản xuất EPO [6], [34] (Sơ đồ 1.1).
EPO không đƣợc dự trữ trong thận cũng nhƣ trong cơ thể và cũng không
có bằng chứng nào cho thấy tỷ lệ thải sạch hormon là một kiểm soát sinh lý.
Điều này cho thấy bất kì sự thay đổi nào của nồng độ EPO trong huyết thanh

đều là kết quả của sự thay đổi tƣơng ứng của quá trình sản xuất EPO của
thận [31], [32].


13

Thận thƣờng xuyên tổng hợp khoảng 2-3 IU/kg/ngày để duy trì nồng độ
EPO trong huyết thanh từ 8-18 mIU/ml (tức là khoảng 1000-1500 IU/tuần)
[31]. Tất cả những nguyên nhân gây thiếu oxy ở mô sẽ kích thích thận tăng
cƣờng sản xuất EPO trong vòng vài phút hoặc vài giờ và đạt tốc độ tối đa
trong 24 giờ. Trong quá trình sản sinh hồng cầu, EPO có những tác dụng
chính sau [1], [10], [20]:
 Biệt hóa tế bào tiền thân dòng hồng cầu.
 Tăng tốc độ cho quá trình sinh hồng cầu.
 Kích thích tổng hợp HGB.
 Tăng quá trình vận động của hồng cầu lƣới ra máu ngoại vi.
Ngoài ra, EPO còn có vai trò quan trọng trong quá trình kích thích phát
triển dòng tiểu cầu [14].

90% EPO

Androgen
insulin



 pO2 ở động mạch 
 ái lực với O2 của
máu 

 Thyroid hormones
(T3, T4)




14

Sơ đồ 1.1. Cơ chế feedback trong quá trình điều hòa sản sinh
hồng cầu.


15

Trong quá trình sinh máu, tủy xƣơng có vai trò sản sinh các tế bào nguồn
dòng hồng cầu BFU-E (Burst forming Units - Erythroid) và CFU-E (Colony
forming Units - Erythroid).
Dƣới sự tác động của EPO, các tế bào này biệt hóa thành các tiền nguyên
hồng cầu (Proerythroblast) và tiếp tục quá trình biệt hóa để trở thành hồng
cầu trƣởng thành [5], [34].
Hiện nay, cơ chế tác dụng của EPO chƣa đƣợc thống nhất. Tuy nhiên,
ngƣời ta thấy EPO làm tăng HGB nhờ tác động lên các tế bào nguồn dòng
hồng cầu nhƣ BFU-E và CFU-E… Ngoài ra EPO còn làm tăng tính thấm
của tế bào với glucose, tăng cƣờng sao chép các gen của globin và các
receptor của transferrin. Khi EPO đƣợc sản xuất với một lƣợng lớn thì quá
trình sản sinh hồng cầu có thể tăng gấp 10 lần bình thƣờng. Đồng thời EPO
làm tăng quá trình vận đồng hồng cầu lƣới ra máu ngoại vi [6], [7], [14].
Do bệnh nhân STM có tổn thƣơng nhu mô thận không hồi phục nên thận
không còn đủ khả năng sản xuất đủ EPO nhƣ ngƣời bình thƣờng (2-3
IU/kg/ngày), dẫn đến sự suy giảm của quá trình biệt hóa dòng hồng cầu ở

tủy xƣơng và hậu quả cuối cùng là bệnh nhân bị thiếu máu. Do đó nguyên
nhân chính gây nên tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân STM là do thiếu EPO.
Có thể nói rằng, thiếu máu là một triệu chứng hằng định ở bệnh nhân suy
thận mạn [31], [32], [33].


16

BFU-E
mature

Normoblasts
(HGB )

BFU-E
immature

CFUGEMM

Reticulocyte

CFU-E

Proerythroblast
(globin mRNA )

Erythrocyte

Sơ đồ 1.2. Vị trí tác động của EPO trong quá trình biệt hóa hồng cầu
[14], [34].

Trong đó “

“ là vị trí tác động của EPO; CFU-GEMM (Colony

forming Units - Granulocyte, Erythrocyte, Macrophage, Megakaryocyte) là
tế bào gốc định hƣớng dòng tủy; BFU-E (Burst forming Units - Erythroid)
và CFU-E (Colony forming Units - Erythroid) là tế bào nguồn dòng hồng
cầu; HGB là hemoglobin.


17

1.3. Hậu quả của tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn tính.
ở bệnh nhân suy thận mạn, tình trạng thiếu máu làm cho chất lƣợng cuộc
sống của bệnh nhân giảm sút. Do số lƣợng hồng cầu giảm, lƣợng huyết sắc
tố giảm dẫn đến lƣợng O2 đƣợc vận chuyển đến các mô giảm và các sản
phẩm dƣ thừa, độc hại tích tụ quá nhiều trong cơ thể gây ức chế quá trình
trao đổi O2 của hồng cầu [19], [31], [33].
Một số hậu quả của tình trạng thiếu máu nhƣ:
 Mệt mỏi, lƣời vận động, khó thở ngay cả sau những hoạt động tối
thiểu, giảm ngon miệng, chán ăn dẫn đến giảm cân, giảm sức đề kháng
làm cho bệnh nhân dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn [9].
 Giảm cƣơng dục ban đêm ở nam giới, gây rối loạn kinh nguyệt ở nữ
giới [16].
 Suy giảm trí nhớ và khả năng tập trung làm ảnh hƣởng đến công việc
[31], [32].
 Thiếu O2 tới mô, cơ quan →? tim đáp ứng bằng cách tăng cung lƣợng
dẫn đến hồi hộp, đánh trống ngực, đau thắt ngực, tăng huyết áp, suy
tim…[19], [31].
Nhƣ vậy, thiếu máu có ảnh hƣởng rất lớn đến sức khỏe, đến sinh hoạt và

công việc của bệnh nhân STM. Thêm vào đó, thiếu máu còn góp phần làm
nặng thêm mức độ STM, nhiều trƣờng hợp thiếu máu nặng còn đe dọa đến
tính mạng của bệnh nhân.


18

Chính vì vậy, các nhà thận học - huyết học - di truyền y học đã tập trung
nghiên cứu giải pháp để điều trị thiếu máu cho bệnh nhân STM từ những
năm 1950. Đến tháng 6 năm 1989, Erythropoietin ngƣời tái tổ hợp (rHuEPO) đã ra đời và thay thế đặc hiệu EPO nội sinh bị thiếu hụt ở bệnh nhân
STM. Từ đó, việc điều trị thiếu máu cho bệnh nhân STM đã có những tiến
bộ vƣợt bậc, với những ƣu điểm: làm chậm tiến triển của bệnh STM, giảm
nguy cơ truyền máu với các yếu tố nhiễm trùng và nhiễm độc…
Sau khi điều trị bằng rHu-EPO, chất lƣợng cuộc sống của bệnh nhân
STM đã đƣợc cải thiện rõ rệt, đặc biệt là tình trạng tim mạch, khả năng gắng
sức, chức năng não và khả năng nhận thức [7], [20], [26], [28], [34], [43].


19

CHƢƠNG 2
Đối tƢợNG và phƣơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu.
Đối tƣợng nghiên cứu gồm 104 bệnh nhân đƣợc chẩn đoán là suy thận
mạn và đƣợc điều trị lọc máu có chu kỳ tại khoa Thận lọc máu - Bệnh viện
Đại học Y Hà Nội từ tháng 12 năm 2010 đến tháng 4 năm 2011.
2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán.
 Chẩn đoán STM: bệnh nhân đƣợc chẩn đoán là STM dựa vào tiền sử,
bệnh sử, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:
 Tiền sử bệnh thận - tiết niệu.

 Biểu hiện thiếu máu.
 Phù hoặc không.
 Tăng huyết áp hoặc không.
 Urê, creatinin, acid uric máu tăng.
 Chẩn đoán giai đoạn STM
 Dựa vào MLCT hoặc nồng độ creatinin máu theo Nguyễn Văn
Xang [16]:


20

Bảng 2.1. Phân loại giai đoạn STM theo Nguyễn Văn Xang
MLCT

Creatinin máu

(ml/phút/1,73m2)

(mol/l)

Thận bình thƣờng

120

70-106

STM giai đoạn I

60-41

<130

STM giai đoạn II

40-21

130-299

STM giai đoạn IIIa

20-11

300-499

STM giai đoạn IIIb

10-5

500-900

STM giai đoạn IV

<5

>900

Giai đoạn STM

 Dựa vào MLCT theo Hội Thận học Hoa Kỳ (2002) [16]:
Bảng 2.2. Phân loại giai đoạn STM theo Hội Thận học Hoa Kỳ

Giai đoạn STM

MLCT
(ml/phút/1,73m2)

STM giai đoạn I

90-130

STM giai đoạn II

60-90

STM giai đoạn III

30-60

STM giai đoạn IV

15-30

STM giai đoạn V

0-15

2.1.2. Các chỉ số xét nghiệm trong nghiên cứu.
 Huyết học:
 Lƣợng huyết sắc tố (HGB).
 Hematocrit (HCT).

21

 Số lƣợng hồng cầu (RBC).
 Tỷ lệ hồng cầu lƣới (RET%).
 Thể tích trung bình hồng cầu (MCV).
 Lƣợng huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCH).
 Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCHC).
 Dải phân bố hồng cầu - độ lệch chuẩn (RDW-SD).
 Dải phân bố hồng cầu - hệ số biến thiên (RDW-CV).
 Sinh hóa máu:
 Urê.
 Creatinin.
 Acid uric.
 Sắt huyết thanh.
 Ferritin.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu.
Là một nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.2.1. Tiêu chuẩn đánh
2.2.2. giá kết quả xét nghiệm.
 Huyết học:
 Phân loại thiếu máu theo mức độ


22

Bảng 2.3. Phân loại mức độ thiếu máu theo nồng độ hemoglobin
Mức độ thiếu máu

Nồng độ hemoglobin (g/l)

Nhẹ

90-120

Vừa

60- 90

Nặng

<60

 Phân loại thiếu máu theo đặc điểm huyết học [14], [43]:
Bảng 2.4. Phân loại mức độ thiếu máu theo đặc điểm huyết học
Phân loại thiếu máu

Các chỉ số MCV, MCHC

Thiếu máu nhƣợc sắc,

MCHC< 300 (g/l)

hồng cầu nhỏ
Thiếu máu đẳng sắc,

MCV < 80 (fL)
MCHC: 320 – 360 (g/l)

hồng cầu bình thƣờng

Thiếu máu hồng cầu to

MCV: 85 – 95 (fL)
MCV > 100 (fL)

 Các chỉ số xét nghiệm huyết học khác [9]:
 RDW-CV ở ngƣời bình thƣờng: 11,5 - 14,5 %.
 RDW-SD ở ngƣời bình thƣờng: 35-45 fL
 Tỷ lệ hồng cầu lƣới : 0.5-1.5%.
 Số lƣợng hồng cầu ở ngƣời bình thƣờng: Nam: 4,3-5,8 T/L.
Nữ: 3,9-5,4 T/L.


23

 Giới hạn bình thƣờng của các chỉ số sinh hóa máu [12], [15]:
 Urê: từ 2,1 - 8,2 mmol/l.
 Creatinin: từ 70 - 106 mol/l.
 Acid uric: Nam: 208 - 428 mol/l
Nữ: 155 - 357 mol/l.
 Sắt huyết thanh: Nam: 11 - 27 mol/l
Nữ: 7 - 26 mol/l.
 Ferritin: từ 22 - 708 pmol/l (hay từ 9,79 - 315,09 ng/ml).
2.2.3. Phƣơng pháp xử lý số liệu.
Kết quả nghiên cứu đƣợc xử lý bằng phần mềm Microsoft Office Word
Excel 2007và EPI 6.


24

CHƢƠNG 3
Kết quả nghiên cứu
3.1 Đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu.
3.1.1. Phân bố đối tƣợng theo giai đoạn STM.
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng theo giai đoạn STM.
Giai đoạn STM

IIIa

IIIb

IV

Tổng

n

8

36

60

104

%

7,69

34,62

57,69

100

Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng theo giai đoạn STM.
Nhận xét: Đối tƣợng nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân STM
giai đoạn I, II. Bệnh nhân STM giai đoạn IIIa chỉ chiếm 7,69% tổng số bệnh
nhân STM. Bệnh nhân STM giai đoạn IV chiếm tỷ lệ cao nhất (57,69%). Sự
khác biệt về tỷ lệ phần trăm giữa các nhóm đối tƣợng theo giai đoạn suy
thận có ý nghĩa thống kê với p<0,05.


25

3.1.2. Phân bố đối tƣợng theo nguyên nhân gây STM.
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng theo nguyên nhân gây STM
Nguyên
nhân
gây

VCTM VTBTM TĐN

VCTĐTĐ

Khác

CRNN Tổng

STM

n

59

14

3

6

11

11

104

%

56,73

13,46

2,88

5,77

10,58

10,58

100

Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tượng theo nguyên nhân gây STM.
Nhận xét: STM do VCTM chiếm tỷ lệ cao nhất (56,73%), cao hơn rất
nhiều so với các nguyên nhân khác. Sau nguyên nhân VCTM, STM do
VTBTM cũng chiếm tỷ lệ đáng kể là 13,58%. Sự khác biệt về tỷ lệ phần
trăm giữa các nguyên nhân gây STM có ý nghĩa thống kê (p<0,05).