Monitoring huyết động không xâm lấn GS NguyÔn Quèc KÝnh Khoa GMHS, bv Việt Đức

Monitoring huyết động
không xâm lấn
GS NguyÔn Quèc KÝnh
Khoa GMHS, bv Việt Đức

1


Sốc = hypoperfusion, cell injury, CV collapse
Rx: Perfusion > Flow > Pressure

Fig. 1. The upstream end po ints of

resuscitation do not reflect the severity of
the microcirculatory injury nor the
degree of tissue dysoxia. The
downstream variables are markers of
tissue perfusion and the adequacy of the
resuscitation. The downstream ‘‘global’’
markers are less sen- sitive markers of
tissue dysoxia and less responsive to
change


Goal-directed Therapy

Trzeciak, Rivers, Critical Care
2005, 9(suppl 4):S20-S26

Microcirculation

7

3


Huyết áp
•
•
-

Huyết áp xâm lấn: liên tục
HA không xâm lấn liên tục:
PP Penaz: hấp thụ nguồn sáng qua capter đầu ngón tay
Tonometry: áp lực làm xẹp động mạch
Pulse transit time: HA tâm thu tỷ lệ nghịch với thời gian
tốc độ sóng mạch.
Pulse wave analysis: lấy từ sóng mạch SpO2

→

• Tránh được biến chứng KT trong động mạch
• Đơn giản, dễ, rẻ
• Nhược: ít tin cậy (co mạch, lạnh, …)
4


Áp lực làm đầy (CVP, PCWP)
• Đường kính IVC (siêu âm): Sn 0.7, Sp 0.9
IVC-CI = d.IVC thở ra/dIVC thở vào
CVP

d.IVC

IVC-CI

> 13 mmmHg

> 20 mm

< 25%

< 7 mmHg

< 10 mm

> 51%

• d.IJV/d.carotid = → CVP ≥ 7 mmHg
• IJV-CI
• Áp lực nhĩ phải, PCWP (SÂ tim Doppler)
5


Các phương pháp đo lưu lượng tim

Ít/Không xâm lấn

Xâm lấn

PP trở kháng ngực

PP Phân tích sóng mạch

Fick

Hệ thống PICCO

NICO

PP Doppler

ETT-ETO

USCOM

Swan-Ganz
LIDCO
VIGILEO

 Tiêu chuẩn vàng, nhưng quá xâm nhập


Monitoring lưu lượng tim CO
Ít xâm lấn
• Doppler thực quản: đo tốc độ dòng máu ở ĐMC
•
•
•

xuống qua đầu dò thực quản (r =0.86 vs PAC)

Pulse contour analysis: Vigileo
Pulse contour/pha loãng qua phổi: PiCCO
Pulse contour/pha loãng lithium: LiCO

7


Các thông số huyết động trên PiCCO:
- ThÓ tÝch t©m thu
- ThÓ tÝch m¸u trong ngùc (VSIT)
- Lu lîng tim
- Níc phæi ngoµi m¹ch (EPEV)
-ThÓ tÝch cuèi t©m tr¬ng tonµ bé (VTDG) - Thay ®æi ¸p m¹ch (pression pulsee: VPP)
- Thay ®æi thÓ tÝch b¬m m¸u (VVE)

8


Huyết động dựa PiCCO

9


Siêu âm Doppler thực quản

Cho biÕt:
- ThÓ tÝch t©m thu, tiÒn g¸nh, søc co bãp, hËu g¸nh
- Lu lîng tim
10

Monitoring lưu lượng tim CO
Không xâm lấn

• Siêu âm tim
• NiCCO (Fick, CO2 hít lại một phần)
• Trở kháng sinh học (bioimpedance):
V máu trong lồng ngực (ra từ thất trái)
Christian Johann Doppler
(1803 - 1853)
→  trở kháng = điện cực dán ở cổ & ngực
• USCOM (ultrasound cardiac output monitoring): đo vân
tốc dòng máu qua van ĐMC hoặc ĐMP bằng Doppler
11


Siªu ©m tim qua thùc qu¶n (ETO)

12


ETO
* Thông tin:

* Mode:
- Một, hai, ba chiều

- Giải phẫu valve (hẹp, hở), prothese,- Doppler: đơn giản, màu
-

shunt
Chức năng:

- Cản âm: màu, vi bọt khí

+ Co bóp: EF & diện tích cuối tâm thu
+ Vận động thành thất: ischemia
+ Volemia (tiền gánh: diện tích cuối tâm thu thất)

- Lu lợng tim: Tốc độ máu qua van
+ Hai lá
+ Động mạch chủ

- Khí trong tim
- Xơ vữa động mạch chủ
- Thể tích dịch màng ngoài tim
13


NICO
HÝt l¹i mét phÇn CO2

Nguyªn lý Fick víi hÝt
l¹i mét phÇn CO2

Cho biÕt:
- Lu lîng tim
- C¸c th«ng sè h« hÊp
14

Trở kháng sinh học ngực (Bioimpedance)

Cho biÕt:
- ThÓ tÝch t©m thu
- Lu lîng tim
- Lîng dÞch ë ngùc

15


USCOM

PULMONARY ACCESS

AORTIC ACCESS

Left sided CO

Right sided CO


18


Đồ thị biểu diễn sự thay đổi của vận tốc dòng máu theo thời gian
Thông số

Giá trị bình thường

Đơn vị

Cung lượng tim (CO)

5,0 – 7,0

lít/phút

Chỉ số tim (CI)

2,4 – 3,6

lít/phút/m2

Thể tích nhát bóp (SV)

64 – 100

cm3

Chỉ số thể tích nhát bóp (SVI)

35 – 50

mls/m2

Biến thiên thể tích nhát bóp (SVV)

< 10

%

Sức cản mạch hệ thống (SVR)

1000 – 1600

ds cm-5

Chỉ số sức cản mạch hệ thống (SVRI)

2000 – 3100

ds cm-5m2

Một số thông số huyết động đo được bằng USCOM ở người lớn:

19


Ưu, nhược điểm của các phương pháp đo huyết động
Phương pháp

Tiền gánh

Monitoring

Phụ thuộc

liên tục

người thực hiện

Xâm lấn

Kỹ thuật
Chi phí
khó

(++)
Swan -Ganz

(+)

(+)

(+++)

(+)

(++)

(+)

(+)

(++)

(++)

(+)

(+)

(+)

(+)

(++)

(+)

(-)

(+++)

(-)

(+)

(-)

(-)

(+++)

(+)

(+)

(+)

(-)

(+)

(-)

(++)

(-)

(CVP, PCWP)
(+++)
PiCCO
(GEDI, SVV)
(+)
LiDCO
(SVV)
(++)

USCOM
(SVV, FTc)
Doppler thực (+)

quản
Trở

(FTc)
kháng

sinh học

20


Vấn đề của monitoring không xâm nhập
 Lượng giá (quantitative)
 An toàn

 Kinh tế
 Chính xác (accurate) ???
 Reproducible)???

 Dễ thực hiện???


Nghiên cứu ở ICU Việt Đức
1.Độ tin cậy của USCOM (so với PiCCO)

2.Yếu tố ảnh hưởng: giữa hai người đo (interobserver’s variability), kinh nghiệm

3.Ứng dụng USCOM: đánh giá, xử trí huyết động

22


• Cắt ngang, tự đối chứng. 110 BN
• 50 bn ICU: sẵn PiCCO, 2 người đo USCOM
• Tiêu chí đánh giá:
- Tương quan thông số huyết động USCOM-PiCCO

- Kết quả USCOM: giữa 2 người đo, số lần đo
- Đáp ứng huyết động USCOM khi điều trị

23


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
USCOM

PiCCO

p

 (PiCCO - USCOM)

3,94 ± 0,97

4,3 ± 0,82

> 0,05

0,32 ± 0,61

1884,9 ± 725,3

1620,7 ± 490,8

> 0,05

- 249,2 ± 403,6

SVI

35,2 ± 8,7

39,32 ± 9,33

> 0,05

4,2 ± 5,5

SVV

21,2 ± 7,72

17,2 ± 6,8

> 0,05

4,2 ± 5,5

H/động
CI
SVRI

Knobloch (2005): - 0,23 ±1,01 (l/phút); Chand (2006): -0,14 ±0,79 (l/phút)
2.5
2.0

CI_picco - CIn1

r = 0,85
y = 1,0x - 0,4

+1.96 SD
1.53

1.5
1.0
0.5

Mean
0.32

0.0
-0.5

-1.96 SD
-0.88

-1.0
-1.5
2

3

4
5
6
Mean of CI_picco and CIn1

CI: tương quan tuyến tính & sự phù hợp Bland-Altman

7

24


Thông số

< 50 lần đo

≥ 50 lần đo

0,91 ± 0,39

0,36 ± 0,61

- 707,60 ± 427,35

- 249,1 ± 483,6

SVI (PiCCO-USCOM)

8,6 ± 5,05

4,3 ± 7,16

< 0,05

SVV (PiCCO-USCOM)

- 7,8 ± 5,89
9,3 ± 1,5

- 4,2 ± 8,8
3,5 ± 0,5

< 0,05

CI (PiCCO-USCOM)
SVRI (PiCCO-USCOM)

Thời gian xác định tín hiệu Doppler (phút)

USCOM

Người đo 1

CI
3,94 ± 0,97

Người đo 2

p

3,73 ±

> 0,05

p

r = 0,88, p < 0,05
y = 0,8x+0,7

0,84

SVI

1884,9 ±

1956,3 ±

725,3

661,3

35,2 ±
8,7

SVV
21,2 ± 7,72

33,5 ±

> 0,05

1.5

> 0,05

+1.96 SD
1.23

1.0
0.5

7,5
22,5 ±

CI

> 0,05

CIn1 - CIn2

SVRI

Mean
0.23

0.0
-0.5

-1.96 SD
-0.77

-1.0
-1.5

7,93

-2.0
1

2

3
4
5
Mean of CIn1 and CIn2

6

7

25


KẾT LUẬN
• Monitoring huyết động là cần thiết cho hồi
sức bệnh nhân nặng trong hồi sức, đặc biệt là
hồi sức và tim mạch.
• Ngày càng có xu hướng sử dụng monitoring
không xâm nhập và liên tục nếu chứng minh
được độ tin cậy và tiện ích lâm sàng
• Diễn biến huyết động thay đổi theo thời gian
và điều trị quan trong hơn một trị số nhất thời.
26