ĐÁNH GIÁ sự THAY đổi điện GIẢI và áp lực THẨM THẤU HUYẾT TƯƠNG SAU PHẪU THUẬT cắt u PHÌ đại LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT nội SOI QUA ĐƯỜNG NIỆU đạo

cB GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
-------***-------

NGUYN TH HOA

Đánh giá sự thay đổi điện giải và
áP LựC THẩM THấU huyết tơng sau phẫu thuật
cắt U PHì ĐạI LàNH TíNH TUYếN TIềN LIệT nội soi
qua đờng niệu đạo

KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA
KHểA 2010 - 2016
Ngi hng dn khoa hc:
ThS. BS. Nguyn Ton Thng

H NI 2016


LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hoàn thành luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và sự
biết ơn sâu sắc tới:
Thạc sỹ - Bác sỹ Nguyễn Toàn Thắng, giảng viên Bộ môn Gây Mê Hồi
Sức, Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, dành
nhiều sự quan tâm, động viên tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành
luận văn này.
Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Đại học, Bộ môn Gây mê hồi sức trường
Đại học y Hà Nội đã nhiệt tình dạy bảo và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập,
nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Ban Giám đốc, tập thể cán bộ nhân viên khoa Gây mê hồi sức, khoa

Ngoại bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong
quá trình nghiên cứu và thực hiện luận văn.
Cũng xin được bày tỏ lòng biết ơn đến các bệnh nhân đã ủng hộ tham
giavà giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu hoàn thành luận văn.
Mặc dù đã có rất nhiều cố gắng để thực hiện đề tài một cách hoàn chỉnh
nhất. Song do buổi đầu mới làm quen với công tác nghiên cứu khoa học nên
cũng không thể tránh khỏi những thiếu sót nhất định mà bản thân chưa thấy
được. Tôi rất mong sự góp ý của quý Thầy, Cô giáo để khóa luận này được
hoàn chỉnh hơn.
Cuối cùng, xin trân trọng biết ơn bố mẹ, các anh chị em,bạn bè đã luôn
động viên khích lệ, tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi trong cuộc sống
cũngnhư trong học tập và nghiên cứu khoa học.
Hà Nội ngày 21 tháng 05 năm 2016
Tác giả luận văn
Nguyễn Thị Hoa


LỜI CAM ĐOAN
Em xin cam đoan đã thực hiện quá trình làm khóa luận một cách khoa
học, trung thực và chính xác.
Các số liệu và kết quả thu được nêu trong khóa luận là hoàn toàn khách
quan từ quá trình nghiên cứu và chưa từng được công bố, đăng tải trong bất
kỳ tài liệu nào.
Hà Nội, ngày 21 tháng 05 năm 2016
Sinh viên

Nguyễn Thị Hoa


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ALTT:

Áp lực thẩm thấu

ASA:

Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ
(American Society of Anesthesiologist)

AUA:

Hội niệu học Hoa Kỳ
(American Urological Association)

CVP:

Áp lực tĩnh mạch trung tâm
(Central Venous Pressure)

HAĐMTB:

Huyết áp động mạch trung bình

IPSS:

Thang điểm quốc tế về triệu chứng Tuyến tiền liệt
(International Prostate Symptom Score)

PAE:

Nút động mạch tuyến tiền liệt
(Prostatic Artery Embolization)

QoL:

Thang điểm chất lượng cuộc sống
(Quality of Life)

TURP:

Cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt đường niệu đạo
(Transurethral resection of the Prostate)

TURPS:

Hội chứng cắt đốt nội soi
(Transurethral resection of the Prostate Syndrome)

UPĐLTTTL:

U phì đại lành tính tuyến tiền liệt


MỤC LỤC
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ
U phì đại lành tính tuyến tiền liệt (UPĐLTTTL) là một bệnh thường
gặp ở nam giới khi tuổi cao. Bệnh có xu hướng tăng lên song song với tuổi
thọ và trở thành u lành tính hay gặp nhất ở nam giới [1]. UPĐLTTTL là sự
quá sản lành tính các thành phần trong tuyến tiền liệt, là nguyên nhân chính
gây rối loạn tiểu tiện và các biến chứng do bít tắc đường tiểu dưới.
Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị UPĐLTTTL: điều trị nội khoa,
điều trị bằng nhiệt hoặc sức nóng, bằng Laser, siêu âm tập trung cường độ
cao, mổ mở… nhưng phương pháp phẫu thuật cắt nội soi là tiêu chuẩn vàng
trong điều trị UPĐLTTTL, phương pháp này giúp cải thiện triệu chứng hiệu
quả, đem lại kết quả khả quan cho bệnh nhân. Năm 1932 Joseph McCarthy
lần đầu tiên thực hiện mổ nội soi cắt tuyến tiền liệt đường niệu đạo (TURP).
Theo Barry M.J (1990) ở Mỹ hàng năm có tới 95% UPĐLTTTL được phẫu
thuật nội soi [2]. Ở Anh và Thụy Điển là 90% [3]. Tại Việt Nam, Giáo sư Bửu
Triều bắt đầu áp dụng phương pháp cắt đốt nội soi (TURP) qua đường niệu
đạo từ năm 1981 tại bệnh viện Việt Đức - Hà Nội và tại đây hàng năm có tới
70-80% bệnh nhân u phì đại tuyến tiền liệt được mổ cắt nội soi [4].


Phẫu thuật cắt nội soi có nhiều điểm ưu việt hơn so với mổ mở: bệnh
nhân không phải mang vết mổ, thời gian nằm viện ngắn, chăm sóc hậu phẫu
nhẹ nhàng, bệnh nhân bình phục nhanh và sớm trở lại lao động sinh hoạt bình
thường [5], [6]. Tuy nhiên tỉ lệ biến chứng của mổ nội soi còn cao, trong đó
có 2 biến chứng nguy hiểm nhất trong mổ cắt đốt nội soi qua đường niệu đạo
là biến chứng chảy máu và hấp thụ dịch rửa. Dịch rửa có thể hấp thụ trực tiếp
qua tổn thương các tĩnh mạch trên bề mặt tiền liệt tuyến hoặc qua thủng vỏ

bọc quanh tuyến tiền liệt và thành bàng quang gây nên biến chứng nặng nhất
đó là hội chứng hấp thu nước (TURPS) [7]. Hội chứng hấp thu nước xảy ra do
hấp thụ thể tích lớn dịch rửa trong suốt quá trình phẫu thuật, nó có thể xảy ra
ngay 15 phút sau khi bắt đầu cắt UPĐTTL qua nội soi hoặc đến 24 giờ sau
mổ [8]. Tỷ lệ này dao động tùy nghiên cứu từ 10-26% và tỷ lệ tử vong là
0,2%-0,8% [9], [10]. Ở Việt Nam, tác giả Phạm Huy Huyên đã nghiên cứu về
các tai biến và biến chứng sớm trong cắt đốt nội soi UPĐLTTTL tại bệnh viện
Việt Đức (2001) [19]. Tác giả Hoàng Thị Thu Hà đã nghiên cứu về biến
chứng hấp thụ dịch rửa tại bệnh viện Việt Đức (2007) [6]. Từ mong muốn tìm
hiểu, đánh giá ảnh hưởng của phương pháp nội soi cắt u phì đại tuyến tiền liệt
qua đường niệu đạo lên sự thay đổi điện giải và áp lực thẩm thấu máu huyết
tương, nhờ đó phát hiện kịp thời tình trạng rối loạn điện giải và ALTT máu để
phòng tránh giúp giảm biến chứng của hội chứng hấp thu nước, góp phần
nâng cao chất lượng điều trị và giảm tỉ lệ tử vong cho bệnh nhân, chúng tôi
thực hiện nghiên cứu đề tài: “Đánh giá sự thay đổi điện giải và áp lực thẩm
thấu huyết tương sau phẫu thuật cắt u phì đại lành tính tuyến tiền liệt nội
soi qua đường niệu đạo”. Nhằm 2 mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phẫu thuật của bệnh nhân
mổ nội soi cắt u phì đại lành tính tuyến tiền liệt qua đường niệu đạo.


2.

Đánh giá sự thay đổi điện giải và áp lực thẩm thấu huyết tương sau
mổ nội soi cắt u phì đại lành tính tuyến tiền liệt qua đường niệu đạo.


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN

U phì đại lành tính tuyến tiền liệt là do quá sản lành tính của các thành
phần trong tuyến tiền liệt, dẫn đến chèn ép các tổ chức kề cận (niệu đạo tuyến
tiền liệt, cổ bàng quang, bàng quang,…) gây rối loạn tiểu tiện và bít tắc đường
tiểu dưới [7].
Tuyến tiền liệt là một tuyến sinh dục phụ với chức năng tiết ra một
phần huyết tương của tinh dịch, nó phát triển nhanh chóng từ tuổi dậy thì, sau
40 tuổi xuất hiện những nhân tăng sinh tuyến và mô đệm, gây nên phì đại
tuyến tiền liệt và các rối loạn kèm theo [8], [9].
U phì đại tuyến tiền liệt là một bệnh phổ biến ở tất cả các nước trên thế
giới khi tuổi thọ tăng lên. Theo Barry (1984) thống kê trên các khám nghiệm
tử thi cho thấy: 20% người bệnh ở lứa tuổi 41-50, 50% ở lứa tuổi 51-60 và
90% khi trên 80 tuổi [2].
1.1. VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT CẮT NỘI
SOI UPĐLTTTL QUA ĐƯỜNG NIỆU ĐẠO [10]
Năm 1788 John Hunter là người đầu tiên mô tả về bệnh học của phì đại
tuyến tiền liệt và những ảnh hưởng của nó lên hệ tiết niệu. Sau đó phải mất
một thế kỷ sau, phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt trên xương mu mới được thực
hiện năm 1887 bởi AF McGill ở Leeds .Tuy nhiên có một số nghiên cứu ở
Mỹ cho rằng phẫu thuật này được thực hiện năm 1894 bởi Fuller ở New
York.Phẫu thuật này trở nên phổ biến bởi bác sĩ Peter Freyer. Năm 1908 phẫu
thuật cắt tuyến tiền liệt dưới xương mu được thực hiện lần đầu tiên nhưng
không nhận được sự chú ý cho đến năm 1947 khi bác sĩ Terrence Millin thực
hiện lại phẫu thuật này. Kể từ đó, phương pháp phẫu thuật cắt u tuyến tiền liệt
dưới xương mu được coi là lựa chọn mổ mở trong điều trị u phì đại lành tính


tuyến tiền liệt ở Anh. Năm 1909 H Young lần đầu tiên giới thiệu phương
pháp mổ đường niệu đạo cắt tuyến tiền liệt bằng “ ánh sáng lạnh”. Năm 1926,
M Stern là người lần đầu tiên giới thiệu phương pháp cắt nội soi và chỉ sau đó
một thời gian ngắn Bumpus đã thực hiện phương pháp cắt và cầm máu bằng

nhiệt lạnh ở Mayo. Năm 1932 Joseph McCarthy lần đầu tiên thực hiện mổ nội
soi cắt tuyến tiền liệt đường niệu đạo (TURP) có sợi quang học giúp quan sát
được rõ, tương tự như phương pháp chúng ta đang làm hiện nay. Với sự phát
triển của công nghệ và kĩ thuật, sự kết hợp với camera-video cho phép phẫu
thuật viên thao tác thuận lợi, chính xác, tạo thuận lợi giữa phẫu thuật và gây
mê, nhờ vậy phương pháp TURP được thực hiện rộng rãi trong điều trị u phì
đại lành tính tuyến tiền liệt, và phương pháp phẫu thuật mổ mở bị loại bỏ dần
dần, chỉ được chỉ định trong những trường hợp thực hiện TURP khó hoặc có
nhiều nguy cơ. Phương pháp này hiện nay vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng
điều trị u phì đại lành tính tuyến tiền liệt.
1.2. GIẢI PHẪU TUYẾN TIỀN LIỆT [11]
Tuyến tiền liệt là một tuyến tiết tinh dịch dưới cổ bàng quang quanh
niệu đạo. Tuyến tiền liệt ở tuổi hoạt động sinh dục nặng 20-25 gram, có vỏ xơ
mỏng bọc quanh tuyến. Cấu trúc tuyến gồm 5 vùng:
• Vùng trước cổ bàng quang: gồm các mô xơ cơ.
 Vùng trung tâm 20%
 Vùng ngoại vi 75%
 Vùng chuyển tiếp 4,5%
 Vùng quanh niệu đạo 1%
• Các ống tiết chính chừng 25 ống đổ vào niệu đạo quanh ụ núi.
• Niệu đạo qua TTL theo đường thẳng phía trước tuyến, còn trục của
tuyến chếch từ sau ra trước.
• Các ống phóng tinh theo trục của tuyến đổ vào các lỗ hai bên ụ núi.
• Động mạch phong phú gồm 3 nguồn: bàng quang TTL, TTL giữa,
TTL dưới bao quanh tuyến. Tĩnh mạch trước bàng quang TTL tạo


nên đám rối Sanrorini dày đặc rồi tách ra tĩnh mạch hai bên đổ vào
tĩnh mạch thẹn trong tĩnh mạch hạ vị.
1.3. NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH [8], [12]

Mc Neal (1968) phân chia tuyến tiền liệt thành nhiều thành phần, 3
thành phần chính của tuyến tiền liệt là:
• Vùng ngoại vi chiếm 70% là nơi phát sinh ra ung thư TTL. Vùng
trung tâm chiếm 25% khối lượng tuyến.
• Vùng chuyển tiếp chiếm 5% khối lượng tuyến là nơi xuất phát
UPĐTTL.
U phì đại tuyến tiền liệt bao gồm những nhân tăng sinh của hai thành
phần chính: Mô đệm và mô tuyến. Mô đệm bao gồm cơ trơn và sợi tạo
keo.Có nhiều lý thuyết được đề xuất để giải thích sự hình thành UPĐTTL.
Theo Mn Connell (1995) hai yếu tố cần thiết cho sự hình thành UPĐTTL là:
• Vai trò của các Androgen chủ yếu là Dihydrotestosterone.
• Tuổi già.
Vai trò của Androgen được biết đến từ lâu. Các trường hợp cắt bỏ hoàn
toàn tinh hoàn sẽ không xảy ra bệnh lý UPĐTTL trên người hay trên động vật
thực nghiệm. Nhưng Dihydrotestosterone (DHT) được chuyển hóa từ
testosterone thông qua men 5 α reductase mới thực sự có tác dụng chính. Mặt
khác khi tuổi càng tăng thì nồng độ oestrogen cũng tăng ( một cách tương đối)
làm cho các thụ thể của TTL đối với DHT nhạy bén hơn (Partin 1991).
Ngoài ra nhiều tác giả đề xuất một số giả thuyết sau đây: dưới ảnh
hưởng của những kích t hích thường xuyên xảy ra như tiểu tiện, phóng tinh,
viêm nhiễm, có sự tác động qua lại giữa 2 thành phần mô đệm và mô tuyến
thông qua các yếu tố tăng trưởng tế bào xơ non, yếu tố tăng trưởng tế bào
biểu mô (fibroblast growth factor, epithelial growth factor...). Kết quả là cả 2
thành phần cùng có điều kiện phát triển với thời gian.


Isaacs (1990) và Tenniswood (1986) cũng nêu một sự mất cân bằng
khác xảy ra ở tuổi già, giữa khu vực các tế bào đang tăng trưởng và khu vực
các tế bào định hướng chết theo chương trình (apoptosis) của mô tuyến, làm
cho “các tế bào gốc” phát triển nhanh trong khi quá trình chết theo chương

trình của các tế bào biệt hóa bị chậm lại [1].
Sau cùng dưới ảnh hưởng của nhiều loại kích thích khác nhau như viêm
nhiễm, tinh dịch trào ngược.... hệ thống miễn dịch dưới tác dụng của tế bào
lympho T hoạt hóa có thể sản xuất các loại yếu tố tăng truởng khác gây tăng
sản tuyến tiền liệt [1].
1.4. SINH LÝ BỆNH [13]
Do khối lượng và hình thái của UPĐTTL (2 thuỳ, 3 thùy, xơ cứng cổ
bàng quang) có thể gây các triệu chứng tắc nghẽn và kích thích của bàng
quang là phì đại các lớp cơ thành bàng quang, vừa làm giảm khả năng chứa
nước tiểu, vừa tạo nên các rối loạn kích thích thần kinh. Đó là nguồn gốc
của các hiện tượng kích thích trong triệu chứng rối loạn tiểu tiện thường
gặp trong UPĐTTL.
1.5. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH UPĐLTTTL [1]
1.5.1. Tiền sử
Hỏi về tiền sử bệnh nhân về các bệnh có liên quan đến tiết niệu (đái
tháo đường, hẹp niệu đạo, tiền sử có bí đái, các phẫu thuật như trĩ, thoát vị
bẹn, sỏi bàng quang...).

1.5.2. Triệu chứng cơ năng
1.5.2.1. Triệu chứng kích thích


• Đái nhiều lần, lúc đầu ban đêm, sau là đái nhiều lần ban ngày làm cản trở
sinh hoạt.
• Đi đái vội, không nhịn được, có khi đái són.
1.5.2.2. Triệu chứng tắc nghẽn
•
•
•
•

Đái khó, phải rặn đái, đứng lâu mới đái hết.
Đái có tia nước tiểu yếu và nhỏ, có khi ra hai tia.
Đái rớt nước tiểu về sau cùng.
Đái xong vẫn còn cảm giác đái không hết.

1.5.2.3. Giai đoạn có biến chứng
• Bí đái hoàn toàn hoặc bí đái không hoàn toàn do còn nước tiểu trong bàng
quang.
• Đái đục và đái buốt khi có nhiễm khuẩn.
• Đái ra máu, do sỏi bàng quang hay viêm nhiễm nặng ở bàng quang.
Để đánh giá mức độ rối loạn tiểu tiện có nhiều thang điểm đánh giá
trong đó thang điểm triệu chứng tuyến tiền liệt quốc tế (IPSS) do Barry M.J
(1991) nêu được tổ chức y tế thế giới khuyến cáo áp dụng chính thức. Thang
điểm gồm 7 câu hỏi 5 mức độ với số điểm từ 0-35 điểm.Điểm càng cao triệu
chứng càng nặng. Thang điểm này được bệnh nhân tự đánh giá:
Ngoài ra còn có câu hỏi đánh giá chất lượng cuộc sống (QoL), từ 0-6 điểm:
1.5.3. Khám lâm sàng
• Thăm trực tràng phát hiện như một khối u tròn đều, nhẵn, đàn hồi, đồng
nhất, không đau, còn rãnh giữa, mật độ đồng đều, không có nhân rắn, ranh
giới rõ rệt.
1.5.4. Các xét nghiệm cận lâm sàng
• Xét nghiệm PSA (Prostate specific antigen): Thường 1 gram nhu mô phì
đại tuyến tiền liệt tiết 0,3 ng/ml PSA.


• Siêu âm: đo khối lượng khối u, phát hiện điểm giảm âm của ung thư tuyến
tiền liệt. Siêu âm còn kiểm tra được vùng bàng quang, túi thừa, u bàng
•
•

•
•

quang, nước tiểu tồn đọng khi đi tiểu, thận và niệu quản.
Chụp niệu đồ tĩnh mạch khi cần xác định u, sỏi đường niệu.
Chụp niệu đạo ngược dòng để kiểm tra khi có nghi hẹp niệu đạo.
Soi bàng quang khi cần xác định u bàng quang, u niệu đạo, dị vật.
Thăm khám niệu động học, đánh giá lưu lượng dòng tiểu. Thông thường
lưu lượng nước tiểu tối đa ở nam giới là 15-20 ml/s.

1.6. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT [1]
1.6.1.1. Ung thư tuyến tiền liệt
Có nhân rắn, mất ranh giới, định lượng PSA tự do và toàn phần (tỉ số
PSA tự do/ PSA toàn phần < 0,15 gợi ý ung thư tuyến tiền liệt), siêu âm (có
hình ảnh vùng giảm âm, ranh giới bị phá hủy, túi tinh bị xâm lấn). Chụp Xquang vùng xương chậy, thắt lưng, chụp nhấp nháy, sinh thiết vùng nghi vấn
ở tuyến tiền liệt.
1.6.1.2. Viêm tuyến tiền liệt mạn tính
Bệnh nhân có tiền sử viêm tuyến tiền liệt, viêm mào tinh hoàn, thăm
trực tràng tuyến tiền liệt to, đau, có chỗ rắn.
1.6.1.3. Tuyến tiền liệt bình thường
Hẹp niệu đạo, xơ cứng cổ bàng quang thăm khám niệu đạo, chụp niệu
đạo, chụp niệu đạo ngược dòng, soi bàng quang.
Không có chướng ngại vật: cần kiểm tra bàng quang thần kinh, ung thư
bàng quang.
1.7. ĐIỀU TRỊ [1], [11], [14]


Bảng 1.1: Các phương pháp điều trị UPĐLTTTL
Nội khoa

Ngoại khoa

Được áp dụng ở giai đoạn đầu chủ yếu là điều trị
triệu chứng.
Caine (1975) và Iepor (1984) nhận thấy có hai yếu tố
gây rối loạn tiểu tiện trong u phì đại tuyến tiền liệt: Một là do
bản thân sự phì đại của tuyến tiền liệt ( yếu tố tĩnh) và hai là
do trương lực các cơ trơn ở cổ bàng quang và tuyến tiền liệt.
Các cơ trơn chịu ảnh hưởng của thần kinh giao cảm thông
qua các thụ thể alpha 1 adrenergic ( yếu tố vận động).
Vì vậy, để tác động trên hai yếu tố đó, người ta dùng
các biện pháp sau:
• Thuốc kháng alpha 1 adrenergic: làm giảm trương lực
cơ trơn, nhờ tác động lên các thụ thể alpha 1 adrenergic
ở cổ bàng quang và tuyến tiền liệt (Prazosin, Alfuzosin,
Terazosin,..).
• Thuốc tác dụng ức chế 5 α reductase: Finasterid
• Thuốc kháng androgen có tác dụng cạnh tranh ức chế
testosterone dihyrotestosterone: cyproteron actate...
• Các thuốc thảo mộc: cũng được dùng khá rộng rãi và
được bào chế từ các loại cây như vỏ cây Pygeum
africanum, rễ Echinicea purpurea...
Chỉ định:
• Bí đái tái phát nhiều lần, đái ra máu, nhiễm khuẩn tiết
niệu tái diễn nhiều lần do UPĐTTL, có sỏi bàng quang
hay túi thừa bàng quang, suy thận ure huyết cao và
creatine huyết cao thứ phát sau tắc nghẽn đường tiểu.
• Rối loạn tiểu tiện mức độ nặng IPSS cao 21-35 điểm,
điều trị nội khoa thất bại.
Các phương pháp:

• Phẫu thuật qua bàng quang:
 Phẫu thuật Hryntschak: Mở bàng quang bóc UPĐTTL và
khâu cầm máu các mạch máu BQ-TTL. Phương pháp này
được áp dụng với những UPĐTTL to nhỏ khác nhau, đặc
biệt có kèm theo u bàng quang, sỏi lớn bàng quang, túi
thừa bàng quang. Phương pháp này cũng thuận lợi cho
bệnh nhân có thành bụng dày, đã mổ dẫn lưu bàng quang
cũ.


 Phẫu thuật Millin (1995) mổ bóc u sau xương mu, mở bao
TTL trực tiếp bóc u và cầm máu. Phương pháp này thường
được áp dụng cho bệnh nhân gầy, không có sẹo cũ đường
giữa rốn, không kèm theo u bàng quang, u túi thừa bàng
quang. Ưu điểm của phương pháp này là: cầm máu thuận
lợi, ít nhiễm trùng vết mổ, thời gian nằm viện ngắn hơn,
bệnh nhân được phục hồi đường tiết niệu sớm hơn.
Cắt UPĐTTL Cắt nội soi UPĐTTL là dùng máy cắt với dòng điện cao
bằng laser qua tần qua đường niệu đạo.UPĐTTL được cắt thành những
đường niệu đạo mảnh nhỏ và được hút ra ngoài, các mạch máu được đốt
điện cầm máu. Ưu điểm của phương pháp này là bệnh nhân
không có vết mổ, hậu phẫu nhẹ nhàng, thời gian nằm viện
ngắn, tai biến và biến chứng ít hơn so với mổ mở nhưng
đòi hỏi phải có kỹ thuật thành thạo và trạng bị kỹ thuật đặc
biệt. Một biến chứng có thể gặp là hội chứng nội soi hay
hội chứng hấp thu nước rửa, do dịch rửa thẩm thấu vào hệ
tuần hoàn và hạ natri máu.
Nút động mạch Bệnh nhân được gây tê tại chỗ ở vùng bẹn, thầy thuốc đưa
TTL
(PAE- một ống thông nhỏ vào động mạch chậu, chụp chọn lọc

Prostatic
nhánh động mạch cấp máu cho tuyến tiền liệt sau đó bơm
Artery
vật liệu gây tắc mạch (hạt PVA hoặc hạt vi cầu) vào lòng
Embolization) động mạch. Mục đích của phương pháp này làm tuyến
không được nuôi dưỡng và nhỏ đi, từ đó giảm hoặc mất các
triệu chứng lâm sàng.
1.8. PHƯƠNG PHÁP CẮT NỘI SOI UPĐLTTTL
1.8.1. Chỉ định cắt nội soi UPĐLTTTL [13]
•
•
•
•
•

Bí đái dai dẳng, khó chữa.
Nhiễm trùng đường tiểu do UPĐTTL tái diễn nhiều lần.
Đái máu tái diễn nhiều lần.
Suy thận thứ phát sau tắc nghẽn bàng quang.
Sỏi bàng quang, túi thừa bàng quang rộng...
Chỉ định cắt nội soi thường dựa vào trọng lượng tuyến tiền liệt và kinh

nghiệm, kỹ năng của phẫu thuật viên được hoàn thiện cuộc mổ trong vòng 90
phút.Thông thường nên áp dụng cắt nội soi với những khối u nhỏ khoảng
30g-50g. Tùy theo trình độ và kinh nghiệm của phẫu thuật viên có thể mở


rộng chỉ định phẫu thuật nội soi với những khối u trên từ 50g-100g mà cuộc
mổ vẫn an toàn trong khoảng thời gian 90 phút.
1.8.2. Chống chỉ định cắt đốt nội soi UPĐLTTTL [15], [13]

• Nhiễm trùng đường niệu, viêm niệu đạo, viêm tinh hoàn, suy thân cấp, suy
thận mạn do ngược dòng.
• Hẹp niệu đạo trước, hẹp niệu đạo sau.
• Túi thừa lớn bàng quang, sỏi lớn bàng quang.
• Cao huyết áp chưa kiểm soát được bằng thuốc, suy tim không bù, nhồi
máu cơ tim cấp hoặc cũ chưa ổn định, bệnh mạch vành đã đặt stent trong
vòng 1 tháng, đái đường chưa kiểm soát được bằng thuốc.
• Lao phổi chưa điều trị ổn định, bệnh phổi mãn chức năng hô hấp kém, rối loạn
đông máu chưa kiểm soát được, bệnh kết hợp có nguy cơ phẫu thuật cao.
• Không dạng chân được do cứng khớp.
1.8.3. Kỹ thuật cắt nội soi [11], [15], [16],[7],[13]

Hình 1.1: Kỹ thuật cắt nội soi
1.8.3.1. Dụng cụ
• Dao điện: Dùng dòng điện cao tần có công suất từ 300-400 W trở lên vì
cắt nội soi UPĐLTTTL là cắt trong môi trường nước tưới rửa. Bàn ngắt
điện có 2 phần cắt và đốt. Có hệ thống tiếp đất an toàn.
• Ánh sáng: sử dụng nguồn ánh sáng lạnh có kèm hệ thống camera và màn
hình giúp cho phẫu thuật viên thao tác dễ dàng.


• Máy cắt nội soi: Tại khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai sử dụng máy của
hang Karl-storz: Máy có hệ thống tưới rửa 2 chiều, nước rửa vào bàng
quang và tự chảy ra. Một hệ thống thấu kính Hopkins có độ phóng đại 4
lần. Có 3 loại 00, 300, 700. Dao cắt gồm lưỡi vòng dùng để cắt, lưỡi thẳng
dùng để rạch, quả cầu để đốt cầm máu và quả lăn để bốc hơi.
• Các phụ kiện khác:
 Que nong Béniqué theo các cỡ để đo kích thước niệu đạo.
 Sonde Foley 3 chạc: 18 ch, 20 ch, 22 ch.
 Bơm tiêm thủy tinh 100 ml hoặc quả bong Elik để bơm rửa lấy mảnh.

 Bơm tiêm nhựa 50 ml để bơm rửa.
 Bơm tiêm 20 ml để bơm bong Foley.
 Túi đựng nước tiểu.
Tất cả dụng cụ và máy được tiệt trùng trước mổ 15 phút bằng dung dịch cidex.
1.8.3.2. Dung dịch tưới rửa bàng quang trong khi mổ [11], [16], [7]
Đây là vấn đề được rất nhiều tác giả trên thế giới quan tâm và nghiên
cứu, vì dung dịch tưới rửa bàng quang trong khi mổ có nhiều liên quan trực
tiếp tới sự tái hấp thu nước vào tuần hoàn và gây nên hội chứng hấp thu nước
(TURP syndrome). Qua nhiều công trình nghiên cứu của các tác giả trên thế
giới đều thống nhất rằng tốt nhất là dùng dung dịch vô khuẩn đẳng trương,
không bị hoặc ít bị ion hóa trong quá trình cắt nội soi. Nhưng người ta không
sử dụng dung dịch muối Natriclorua 0.9% do tính chất dẫn điện của nó làm
ảnh hưởng việc cắt, đốt bằng dao điện.
Bảng 1.2: Các đặc tính của dung dịch tưới rửa bàng quang [45]
Dịch rửa
Nước chưng cất
Glycine 1,5%
Glycine 1,2 %

ALTT
(mosmol/l)

Ưu điểm

Nhược điểm

0

Không dẫn điện
Dễ quan sát

Rẻ tiền

Tan máu
Hemoglobin niệu
Hạ Natri máu

220

Không gây
TURPS

Rối loạn thị lực sau mổ
Tăng amoniac máu
Tăng oxalat niệu


Không gây
TURPS

NaCl 0,9%

308

Dẫn điện

Ringer lactate

273

Manitol 5%

275

Không chuyển
hóa
Đẳng trương

Lợi niệu
Phình giãn mạch cấp
tính

Sorbitol 3,0%
Sorbitol 3,5%

165-180

Giống glycine

Tăng đường máu
Tăng acid lactic
Lợi niệu

Glucose 2,5%

139

Tăng đường máu

Urea 1%

167

Tiểu máu

CYTAL
(Sorbitol 2,7%
+Mannitol 0,54%)

178

Đắt tiền

Dẫn điện

Tại khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai trong những năm qua sử dụng dung
dịch Sorbitol 3% để tưới rửa bàng quang trong khi mổ cắt u xơ qua đường
niệu đạo [11].
1.8.3.3. Phương pháp tưới rửa
Nguyên tắc:
Áp lực tưới rửa bàng quang phải luôn thấp hơn áp lực ổ bụng (tương
đương với 30 cm nước).
Bình nước tưới rửa có mức nước đầy khi được treo cao trung bình
chênh lệch từ 60 – 70 cm tính từ bàn mổ và khi bình cạn mức nước chênh
lệch còn 30 – 40 cm.
Hệ thống tưới rửa hai chiều giúp rút ngắn thời gian mổ và giữ được áp
lực trong bàng quang luôn thấp.
1.8.4. Tư thế bệnh nhân
Bệnh nhân được nằm theo tư thế sản phụ khoa.
Bàn mổ chuyên khoa tiết niệu có thể điều chỉnh được độ cao và thấp
theo ý muốn của phẫu thuật viên.

1.8.5. Phương pháp vô cảm [17]
1.8.5.1. Gây tê tủy sống
• Có nhiều phương pháp vô cảm được sử dụng trong cắt đốt nội soi
UPĐLTTTL qua niệu đạo. Ở Anh, 75% bệnh nhân được gây tê vùng để
mổ TURP. So với gây mê, gây tê tủy sống có ưu điểm:
• Bệnh nhân tỉnh nên có thể theo dõi và phát hiện những biến chứng sớm
•
•
•
•

trong mổ như hội chứng hấp thu dịch rửa (TURPS), thủng bàng quang...
Có thể giảm được lượng máu mất, dịch truyền ít hơn.
Tránh được những tác dụng của gây mê toàn thể.
Giảm đau sớm sau mổ tốt.
Giảm chi phí cho cuộc mổ.

1.8.5.2. Gây mê
Phương pháp gây mê toàn thân được chỉ định cho bệnh nhân trong
những trường hợp bệnh nhân có chống chỉ định với gây tê tủy sống ví dụ như
bệnh nhân có bệnh lý hô hấp nặng, bệnh nhân tăng huyết áp không kiểm soát
được, bệnh nhân ho nhiều gây khó khăn cho thao tác chọc tủy sống...
1.8.6. Các phương pháp cắt
Có nhiều phương pháp cắt UPĐLTTTL khác nhau tùy thuộc khối u to
hay nhỏ và từng thói quen của phẫu thuật viên (phương pháp Barnes, phương
pháp Flocks, Reuter,...)
1.9. CÁC TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG SỚM TRONG MỔ CẮT NỘI
SOI UPĐLTTTL [11], [7], [8], [13], [17]

1.9.1. Các tai biến trong mổ
Tai biến trong mổ là sự cố xảy ra bất ngờ được phát hiện và xử lý ngay
trong khi mổ, bao gồm:
1.9.1.1. Hội chứng hấp thu nước (TURPS)


Hội chứng hấp thu nước rửa gây nên do hậu quả của sự tái hấp thu dịch
rửa bàng quang vào trong cơ thể trong quá trình cắt nội soi. Nước rửa có thể
thấm vào mạch máu bị cắt, xoang tĩnh mạch, hoặc thông qua vỏ bao
UPĐTTL, vào tổ chức xung quanh bàng quang thấm dần vào máu, đặc biệt
khi sử dụng dung dịch nhược trương để tưới rửa làm cho máu loãng nhược
trương, hồng cầu vỡ làm biến đổi điện giải: Natri giảm, Clo giảm gây hiện
tượng thiếu oxy, kali tăng, rối loạn vận mạch rất nguy hiểm cho người bệnh.
TURPS có thể xảy ra ngay 15 phút đầu trong mổ hoặc 24 giờ sau mổ [14].
TURPS được định nghĩa là một hội chứng có biểu hiện toàn thân ( Tim
mạch, thay đổi điện giải, thay đổi chuyển hóa). Triệu chứng lâm sàng đa dạng
và phụ thuộc vào các yếu tố như dịch rửa và các yếu tố phẫu thuật. Triệu
chứng có thể đa dạng từ thay đổi cảm giác ở mặt, cổ, hôn mê, lo lắng, đau
đầu, chóng mặt, buồn nôn, nôn, liệt, tăng huyết áp, nhịp tim chậm...Nếu
không được điều trị bệnh nhân có thể xuất hiện triệu chứng xanh tím, hạ
huyết áp, ngừng tim và tử vong [15].
Nguyên nhân:





Do thủng vỏ bao TTL.
Do chảy máu (cắt vào xoang tĩnh mạch và mạch máu lớn).
Do khối u to, do thời gian mổ kéo dài.

Áp lực bàng quang cao.
Dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng hấp thu nước (TURPS):

Bảng 1.3: Các triệu chứng lâm sàng của hội chứng hấp thu nước
(TURPS) [8]


Xét nghiệm:
• Hạ Na+ máu: Vì hấp thụ nhiều dịch rửa do đó gây hạ Na+ máu do pha
loãng. Các triệu chứng của hội chứng hấp thu nước rửa nói chung không
xảy ra cho đến khi nồng độ Natri máu ≤ 125 mEq/l. Hạ Na+ máu cấp tính
khi nồng độ Natri máu 115 -120 mEq/l là tình trạng nguy hiểm [18].
• Hạ hematocrite do chảy máu hoặc do hấp thụ nhiều dịch trong mổ.
• Hạ protein máu có thể tới 70-80% so với trước mổ.
• Giảm áp lực thẩm thấu: Khi sử dụng dịch rửa sẽ gây giảm áp lực thẩm
thấu huyết tương, gây ra phù não làm rối loạn thần kinh [14] [19].
• Tăng K+ máu tạm thời: Hạ Natri máu và giảm áp lực thẩm thấu máu huyết
tương gây tan máu nội mạch, tăng Kali máu .Khi tăngKali máu phối hợp với
sự thay đổi nhẹ áp lực thẩm thấu là một dấu hiệu hấp thụ dịch rửa. nhưng nhờ
có bơm Na+ - K+ -ATPase nên K+ máu trở lại bình thường từ 6 -8 giờ sau
mổ. Rối loạn nhịp tim do tăng Kali máu xảy ra trầm trọng hơn nếu bệnh nhân
có kèm theo hạ Natri máu và nhiễm acid chuyển hóa [20], [21].
• Rối loạn đông máu: giảm tiểu cầu do pha loãng thậm chí đông máu rải rác
trong lòng mạch gây chảy máu. Việc chẩn đoán dựa vào giảm tiểu cầu và
fibrinogen với sự xuất hiện sản phẩm thoái hóa của fibrin.
• Gây tan máu: sử dụng nước cất hoặc các dung dịch nhược trương so với
huyết tương để rửa đều có thể gây ra hiện tượng tan máu do vỡ hồng cầu.
Hiện tượng này sẽ gây giải phóng Hemoglobin tự do. Phần lớn
Hemoglobin này được chuyển hóa thành Bilirubin không liên kết. Phần
còn lại được thải qua thận và gây ra:

 Sự giảm dòng máu tới thận do co động mạch trước cầu thận kèm theo
sự thiếu máu cục bộ thận chủ yếu vùng vỏ làm ngừng lọc của cầu thận.


 Tổn thương và tắc các ống thận do Hemoglobin sẽ dẫn đến suy thận.
Kết quả xét nghiệm Ure, Creatinine máu tăng.
Các yếu tố nguy cơ của hội chứng hấp thu nước (TURPS):
Nhiều nghiên cứu đã xác nhận TURPS bị ảnh hưởng quan trọng bởi các
yếu tố như: Trọng lượn TTL lớn, thời gian cắt UPĐTTL kéo dài, thể tích dịch
rửa được hấp thu và khi bệnh nhân có giảm Natri máu trước mổ... [17], [13].
Theo Mark Porter và cộng sự các yếu tố làm tăng nguy cơ mắc hội
chứng TURPS [17]:
•
•
•
•
•

Giảm nồng độ Natri máu trước mổ hoặc phù phổi.
Trọng lượng tuyến tiền liệt > 50 gram.
Phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm và thời gian mổ kéo dài > 60 phút.
Áp lực thủy tĩnh > 60 cm H2O (chiều cao của dịch rửa trên bệnh nhân).
Thể tích dịch nhược trương hấp thu trong tĩnh mạch lớn. Tuy nhiên khó
mà đánh giá chính xác thể tích dịch rửa đã hấp thu. Một số nước đã thêm
lượng nhỏ alcohol vào dịch rửa cho phép ước lượng dịch hấp thu bằng
cách đo alcohol trong hơi thở của bệnh nhân.
Ngoài ra, bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá cũng có thể làm tăng nguy

cơ và mức độ hấp thu dịch trong suốt quá trình mổ nội soi cắt u phì đại tuyến
tiền liệt qua đường niệu đạo [5].

Xử trí:
• Nhanh chóng cầm máu và ngừng cuộc mổ ngay, kiểm tra sự thông thoáng
đường rửa hoặc chọc trocar trên xương mu để dịch thoát ra nhanh, hạn chế
nước chảy vào, nếu cần thiết có thể ngừng dịch chảy vào, chủ yếu thoát
dịch chảy ra.
• Đảm bảo thông khí tốt, cho bệnh nhân thở oxy hỗ trợ hoặc đặt nội khí
quản thông khí nhân tạo với PEEP nếu bệnh nhân suy hô hấp, phù phổi
hoặc hôn mê, chú ý hiện tượng trào ngược.


• Theo dõi sát điện tâm đồ, mạch, huyết áp, CVP, duy trì huyết áp bằng
truyền dịch và thuốc trợ tim.
• Chống co giật bằng an thần, thuốc ngủ.
• Theo dõi sát số lượng hồng cầu, hematocrite, điện giải đồ, natri, kali, clorua,
ure, creatinine máu để có thể truyền máu, điều chỉnh điện giải trong cả quá
trình điều trị cho đến khi ổn định, các chỉ số trở lại bình thường.
• Điều chỉnh Natri máu:
 Giảm Natri máu nhẹ và trung bình: Điều trị bằng truyền tĩnh mạch
dung dịch nước muối đẳng trương và lợi tiểu (Furosemide). Hạn chế
truyền dịch tránh quá tải tuần hoàn, điều chỉnh dịch theo CVP.
 Khi Natri máu giảm nặng (<120 mmol/l) gây bệnh não cần nhanh
chóng điều trị. Điều trị tốt nhất bằng dung dịch Natri ưu trương (1.8%,
3% và 5%). Tốc độ bù làm tăng nồng độ Natri máu khoảng 1
mmol/l/giờ, không được bù nhanh quá 20 mmol/l trong 48 giờ đầu.
Nồng độ Natri máu được kiểm tra hàng giờ. Ngừng Natri ưu trương khi
nồng độ Natri máu đạt 124 – 132 mmol/l. Cần phối hợp với lợi tiểu
Furosemide đường tĩnh mạch.
1.9.1.2. Chảy máu
Chảy máu nặng gặp 1% trong TURPS [2].
Chảy máu có thể gặp là: chảy máu động mạch, tĩnh mạch và mao mạch.

Nếu chảy máu kéo dài không cầm máu được bệnh nhân sẽ có triệu chứng
thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, huyết áp hạ, số lượng hồng
cầu, Hematocrite giảm, phải truyền máu cho bệnh nhân
1.9.1.3. Thủng vỏ bao tuyến tiền liệt
1.9.2. Các biến chứng sớm sau mổ cắt nội soi UPĐLTTTL:
Tử vong, chảy máu sau mổ, sốc, nhiễm trùng, bí đái sau mổ, đái rỉ...