NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG của BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU hóa DOLOÉT dạ dày tá TRÀNG tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội năm 2015

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
--------***--------

NGUYN VN HIU

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG
CủA BệNH NHÂN XUấT HUYếT TIÊU HóA DO LOéT Dạ DàY Tá TRàNG
TạI BệNH VIệN ĐạI HọC Y Hà NộI NĂM 2015

KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA
KHểA 2010-2016

NGI HNG DN:
ThS. PHM TH NGC BCH

H NI - 2016
LI CM N


Em xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, các thầy, cô giáo
Trường Đại học Y Hà Nội đã tận tình giảng dạy, truyền đạt cho em kiến thức
chuyên môn, hết lòng giúp đỡ em trong sáu năm học tập tại trường.
Em xin cảm ơn Bộ môn Y học gia đình- Trường Đại học Y Hà Nội,
phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, đóng góp những ý kiến quý báu cho em thực
hiện và hoàn thành khóa luận này.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới ThS. Phạm

Thị Ngọc Bích - người đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, giúp đỡ cũng như
động viên em trong suốt quá trình nghiên cứu để hoàn thành khóa luận tốt
nghiệp. Em cũng xin cảm ơn các thầy cô trong bộ môn Y học gia đình đã có
những góp ý, giúp đỡ em trong quá trình làm khóa luận.
Em xin cảm ơn sự động viên, giúp đỡ của bạn bè trong suốt quá trình
học tập và hoàn thành luận văn.
Cuối cùng, em cũng xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới gia
đình và những người thân yêu nhất đã dành cho em sự yêu thương, chăm sóc
tận tình, đã động viên, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong
suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Hà Nội, ngày 15 tháng 05 năm 2015

NGUYỄN VĂN HIỆU


LỜI CAM ĐOAN
Em xin cam đoan các số liệu, kết quả nêu trong khóa luận được tính
toán trung thực, chính xác và chưa được công bố trong công trình tài liệu nào.
Toàn bộ số liệu trong đề tài được thu thập từ thực tế và từ các nguồn tài liệu
(có trích dẫn tham chiếu cụ thể).
Nếu có gì sai sót em xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.
Hà Nội, ngày 15 tháng 05 năm 2015

NGUYỄN VĂN HIỆU


CÁC TỪ VIẾT TẮT TRONG KHÓA LUẬN

BN:
CLS:

CO-X:
DD
DD-TT:
HP:
KHC:
LS:
NSAIDs:

Bệnh nhân
Cận lâm sàng.
Cyclo oxygenase.
Dạ dày
Dạ dày - tá tràng.
Helicobacter pylori.
Khối hồng cầu.
Lâm sàng.
Non-steroid anti inflamation drugs
(thuốc chống viêm giảm đau không steroid).
PG:
Prostagladin.
PPI:
Proton pump inhibitors (thuốc ức chế bơm proton).
TALTMC: Tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
XH:
Xuất huyết.
XHTH:
Xuất huyết tiêu hóa.


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xuất huyết tiêu hóa trên là một cấp cứu thường gặp trong nội khoa và
ngoại khoa, tần suất mắc bệnh thay đổi từ 50- 150 trên 100000 dân, tỷ lệ tử
vong trong bệnh viện lên tới 33% [30]. Tại các bệnh viện của Mỹ, hàng năm
ước tính điều trị khoảng 100000 bệnh nhân [30]. XHTH trên chiếm tỷ lệ từ
80-90% của XHTH nói chung [9].
Trong các nguyên nhân của xuất huyết tiêu hóa trên thì loét dạ dày tá
tràng chảy máu là nguyên nhân thường gặp nhất. Ở Mỹ, 60% các trường hợp
xuất huyết tiêu hóa trên là do loét dạ dày tá tràng [42]. Ở Anh tỷ lệ nhập viện
hàng năm do bệnh này lên tới 172 bệnh nhân/100.000 dân [2]. Ở Trung Quốc,
tỷ lệ này là 63,2% [32]. Tại Việt Nam, một nghiên cứu trên 720 trường hợp
loét dạ dày tá tràng điều trị tại Bệnh Viện Bạch Mai cho thấy, 65% bệnh nhân
có biến chứng xuất huyết, tỷ lệ này tăng lên ở những vùng có nền kinh tế kém
phát triển [10].
Bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng có bệnh cảnh lâm
sàng diễn biến phức tạp, phụ thuộc vào nhiều yếu tố như mức độ xuất huyết,
tuổi tác, cơ địa của bệnh nhân… Do vậy, chảy máu có thể tự cầm nhưng cũng
có thể nặng lên rất nhanh và dẫn đến tử vong. Chính vì vậy gây nhiều khó
khăn cho các bác sỹ lâm sàng trong việc tiên lượng và quyết định điều trị phù
hợp. Hiện nay, với sự phát triển của kỹ thuật nội soi đã giúp ích rất nhiều cho
việc chẩn đoán và điều trị bệnh. Việc điều trị cầm máu qua nội soi cũng như
điều trị làm lành vết loét, giảm tỷ lệ xuất huyết tái phát, giảm lượng máu cần
truyền cho bệnh nhân và giảm các trường hợp phải can thiệp phẫu thuật, tuy
nhiên tỷ lệ BN tử vong vì xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng vẫn còn
rất cao, dao động trong khoảng 3% - 14% [9].


6

Bệnh viện trường Đại học Y Hà Nội là bệnh viện trực thuộc trường Đại
học Y Hà Nội, hàng năm có nhiều bệnh nhân ở thành phố Hà Nội và các tỉnh
khác bị xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng vào khám và điều trị. Để có
góc nhìn rõ hơn về các đặc điểm của xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá
tràng, từ đó phần nào giúp các bác sỹ lâm sàng chẩn đoán, xử trí đúng, lựa
chọn phương pháp điều trị kịp thời, tiên lượng và phòng bệnh phù hợp cho
từng bệnh nhân, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày
tá tràng tại khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội năm 2015’’.
Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân xuất huyết tiêu
hóa do loét dạ dày tá tràng tại khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Đại Học Y
Hà Nội năm 2015.
2.
Mô tả một số yếu tố liên quan đến mức độ mất máu của bệnh nhân
xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng tại khoa Nội tổng hợp,
Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội năm 2015.


7

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. 1.1. Tình hình mắc bệnh loét dạ dày tá tràng trên thế giới và Việt Nam
1.1.1. 1.1.1. Trên thế giới
Trong những năm gần đây, tỷ lệ loét dạ dày tá tràng gia tăng trên thế
giới. Áp lực công việc ngày càng cao cùng với thói quen ăn uống thiếu khoa
học là lý do khiến cho tỷ lệ người mắc viêm loét dạ dày tá tràng ngày càng tăng
ở các nước trên thế giới. Theo một nghiên cứu gần đây tại Mỹ cho thấy có
khoảng 20 triệu người Mỹ đang bị ảnh hưởng bởi ít nhất một vết loét dạ dày

trong suốt cuộc đời của họ, mỗi năm có gần 4 triệu người Mỹ đang bị viêm loét
dạ dày cần phải điều trị và có khoảng 6000 người chết do các vấn đề liên quan
đến loét dạ dày. Theo Mc Cathy, tỷ lệ mắc bệnh loét dạ dày tá tràng tại Mỹ
chiếm 10% dân số. Theo Friedman, tại Châu Âu tỷ lệ này là 6 - 15% [12],[28].
1.1.2. 1.1.2. Tại Việt Nam
Tại Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh loét dạ dày tá tràng khoảng 5 - 10% dân
số, gặp ở nam nhiều hơn nữ (tại miền bắc Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh ước tính 5
- 7% dân số), thường gặp 12 - 14% trong các bệnh nội khoa và chiếm 16%
trong tổng số các ca phẫu thuật trong 1 năm. Nhờ nội soi, các bác sỹ còn phát
hiện khoảng 26% bệnh nhân bị loét dạ dày tá tràng mà không hề có triệu
chứng đau, cũng như khoảng 30 - 40% có đau kiểu loét dạ dày tá tràng nhưng
lại không tìm thấy ổ loét. Loét dạ dày tá tràng có những đợt tiến triển xen kẽ
với những thời kỳ ổn định mà chu kỳ thay đổi tùy người, hàng năm trung bình
có khoảng 50% người bị loét có đợt đau phải điều trị và trong đợt tiến triển có
thể có những biến chứng nguy hiểm như chảy máu, thủng, ung thư hóa….mặc
dù đã có những tiến bộ lớn trong điều trị cầm máu qua nội soi, phẫu thuật cấp


8

cứu cũng như điều trị làm lành vết loét, tỷ lệ tử vong xuất huyết tiêu hóa do
loét dạ dày tá tràng vẫn cao 3% - 14% [34].
1.2. 1.2. Một số vấn đề xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng
1.2.1. 1.2.1. Sơ lược những nghiên cứu về XHTH do loét dạ dày tá tràng
Từ những năm 1704 Littre đã báo cáo một trường hợp tử vong do xuất
huyết tiêu hóa cao. Năm 1825, Broussais báo cáo một trường hợp tử vong do
xuất huyết ổ loét tá tràng.
Một nghiên cứu tại Mỹ về nguyên nhân của XHTH trên ở 2225 bệnh
nhân cho thấy, xuất huyết do loét tá tràng 24,3%, viêm dạ dày 23,4%, loét dạ
dày 21,3%, từ vỡ tĩnh mạch thực quản 10,3%, hội chứng Mallory-weiss 7,2%

còn lại là các nguyên nhân khác. Loét dạ dày tá tràng là nguyên nhân thường
gặp nhất của XHTH trên [19].
Một nghiên cứu tại Trung Quốc trên 280 trường hợp XHTH trên cho
thấy, loét DD-TT là nguyên nhân hàng đầu chiếm 48,22%, nội soi sớm có thể
chỉ rõ điểm xuất huyết [21].
Ở Việt Nam theo Nguyễn Khánh Trạch và cộng sự thì 20-30% bệnh
nhân loét dạ dày tá tràng có biến chứng xuất huyết. Tỷ lệ tử vong do biến
chứng xuất huyết ổ loét chiếm 10%, 80% ngừng xuất huyết tự nhiên [31].
Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Lâm Thị Vinh và cộng sự ở những
bệnh nhân XHTH trên cho thấy, nguyên nhân từ DD-TT chiếm 76%. Trong
đó từ tá tràng 48%, từ dạ dày 28% [25].
1.2.2. 1.2.2. Giải phẫu hệ thống mạch máu dạ dày hành tá tràng
Hệ thống động mạch

•
-

Các động mạch nuôi dạ dày bắt nguồn từ 3 nhánh của động mạch thân tạng
tạo thành các vòng mạch [11]:

-

Vòng mạch bờ cong nhỏ: Tạo nên bởi động mạch vành vị và động mạch môn
vị.


9

-

Vòng mạch bờ cong lớn: Tạo nên bởi động mạch vị mạc nối phải và động
mạch vị mạc nối trái.

-

Vòng mạch phình vị lớp: Tạo nên bởi các nhánh ngăn tách ra từ động mạch
lách và động mạch vị mạc nối trái, tạo ra động mạch phình vị trước và động
mạch phình vị sau.

-

Vòng mạch môn vị tá tràng: Môn vị tá tràng được tới máu do vòng nối giữa 2
nguồn. Từ động mạch vị tá tràng (nhánh của động mạch gan chung) đến đầu
tụy được tách thành hai nhánh:
+ Động mạch tá tụy trước cung cấp máu cho mặt trước bên tá tràng.
+ Động mạch tá tụy sau luồn xuống dưới ra mặt trước tụy và được nối
với các nhánh của động mạch mạc treo tràng trên tạo nên sự cung cấp máu rất
phong phú cho mặt sau hành tá tràng và đầu tụy.

Hình 1.1. Hệ thống động mạch dạ dày – tá tràng.
•

Các tiểu động mạch và hệ thống mao mạch


10

Các động mạch chạy dọc theo dạ dày chia ra thành các tiểu động mạch
đi sâu vào thành dạ dày, ở đây chúng tách ra lớp mao mạch thứ nhất cung cấp
máu cho lớp dạ dày rồi đi tiếp đến lớp hạ niêm mạc tạo thành các đám rối

động mạch và thành mạng mao mạch cung cấp máu cho các tuyến ở niêm
mạc dạ dày. Hệ thống mao mạch bao quanh tuyến, tập trung lại thành các tiểu
động mạch và tạo thành các đám rối tĩnh mạch nhỏ xuyên qua lớp cơ dạ dày
trở về hệ thống tĩnh mạch cửa.
Hệ thống tĩnh mạch

•

Các tĩnh mạch của dạ dày đều đổ vào tĩnh mạch cửa, tuy nhiên có một số
nhánh nhỏ của phình vị lớn nối với tĩnh mạch thực quản đổ vào tĩnh mạch chủ.
1.2.3. 1.2.3. Cơ chế bệnh sinh của ổ loét chảy máu
Tại các ổ loét, cùng với sự suy giảm của hàng rào bảo vệ, các tác nhân
gây loét ăn mòn vào thành dạ dày, làm tổn thương mạch máu gây nên tình
trạng chảy máu.
Với những ổ loét mới khả năng tự cầm máu cao, còn với những ổ loét
cũ do tổ chức xơ phát triển lấn át các tổ chức tân tạo, khi thiếu sự bảo vệ của
tổ chức này, mạch máu tại chỗ loét dễ bị tổn thương và đứt đoạn. Ngoài ra
pepsin thường xuyên tác động, ăn mòn làm tổ chức xơ co kéo, mạch máu mất
đi tính đàn hồi và giảm khả năng co mạch gây chảy máu khó cầm. Mặt khác
cục đông được hình thành dễ bị nhu động dạ dày làm bong ra gây chảy máu
tái phát.
1.2.4. 1.2.4. Yếu tố nguy cơ xuất huyết tiêu hóa do loét DD-TT
1.2.4.1.

1.2.4.1. Thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) và steroid.
Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) đều có tính chất chung là
ức chế men cyclo-oxygenase(COX), là men cần cho sự tổng hợp


11

prostaglandin từ acid arachidonic. Đồng thời gia tăng leucotrien là chất làm
co mạch và gây viêm, nên vừa gây viêm và loét dạ dày. Bệnh thường xảy ra
sau 2-3 ngày dùng thuốc hoặc muộn hơn, ở đây thường là nhiều ổ loét nhỏ
nằm ở vùng hang vị và kèm với tổn thương dạ dày [16].
1.2.4.2.

1.2.4.2. Yếu tố gây căng thẳng thần kinh kéo dài (Stress)
Loét dạ dày tá tràng do stress là một loét cấp làm mất chất theo kiểu
đục lỗ, ở đây không có mô hạt và hiện tượng xơ hóa, tổn thương tương tự với
loét do thuốc, được thấy trong các trường hợp sau:

-

Sau chấn thương hoặc phẫu thuật nặng, đặc biệt là tổn thương hệ thần kinh.

-

Sau bỏng nặng.

-

Bệnh sốc nhiễm khuẩn, sốc đa chấn thương nằm điều trị lâu ngày tại bệnh
viện.
Tổn thương của loét DD-TT do stress thường là nông và nhiều ổ, hay
gặp ở thân và hang vị của dạ dày, hành tá tràng. Thường không đau, biểu hiện
ngày thứ 3-14 sau tổn thương, có thể gây chảy máu rất nặng và cấp, tỷ lệ tử
vong cao [12].

1.2.4.3.

1.2.4.3. Tuổi
XHTH có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhiều nghiên cứu cho thấy rằng lứa
tuổi hay gặp hơn cả là từ 20 - 50 tuổi. Tuy nhiên cũng có nghiên cứu cho thấy
tỉ lệ gặp XHTH tăng theo tuổi, còn Skok P lại nhận thấy XHTH ở những
người trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ tương đối (47,2%) [40].

1.2.4.4.

1.2.4.4. Giới


12

Xuất huyết do loét DD - TT gặp cả ở nam và nữ nhưng nhiều thống kê
cho thấy rằng tỉ lệ gặp ở nam thường cao hơn so với nữ.
1.2.4.5.

1.2.4.5. Rượu
Việc sử dụng rượu số lượng hợp lý và nồng độ cồn thấp có ích đối với
hoạt động chức năng của ống tiêu hoá như làm tăng lưu lượng vi tuần hoàn,
tăng khả năng hấp thụ. Tuy nhiên nếu sử dụng với số lượng lớn, nồng độ cao
và trong thời gian dài sẽ dẫn tới nghiện rượu, ngộ độc rượu và xơ gan rượu.
Rượu qua các đoạn của ống tiêu hóa sẽ làm biến đổi cấu trúc cũng như
chức năng, rượu có thể kích thích sự tiết acid dạ dày bởi các sản phẩm phụ
của quá trình lên men, rượu làm giảm sự tạo thành các Prostaglandin bảo vệ
có thể đóng vai trò trong tổn thương niêm mạc dạ dày [38].
Ngộ độc rượu trường diễn còn gây tổn thương chức năng tụy và xơ gan
rượu cũng như còn gây tổn thương chức năng tâm thần kinh.
Kết quả một nghiên cứu 1.224 người phải nhập viện vì chảy máu đường

tiêu hoá cấp do loét dạ dày tá tràng so với nhóm chứng gồm 2.945 người kết
quả thu được là: những người uống từ 21 cốc rượu mỗi tuần trở lên thì dù
không dùng Aspirin hay NSAIDs nguy cơ chảy máu cấp vết loét vẫn tăng 2,8
lần so với những người chỉ uống 1 cốc 1 tuần hay không uống. Người có sử
dụng Aspirin thì nguy cơ sẽ tăng lên nếu có uống rượu đều đặn, tăng lên 7 lần
nếu uống nhiều rượu thường xuyên, còn uống ít nhưng đều đặn thì nguy cơ
tăng 2,8 lần, thỉnh thoảng uống thì nguy cơ là 2,4 lần so với nhóm chứng
không sử dụng Aspirin [20].

1.2.4.6.

1.2.4.6. Helicobacter pylori (HP)


13

Hình 1.2: Hình dạng Helicobacter pylori dưới kính hiển vi điện tử mầu
HP được các nhà khoa học Đức tìm ra năm 1875. Sau đó Robin Warren
và Barry Marshall đã nuôi cấy được vào năm 1982. HP là trực khuẩn Gram
âm, đường kính khoảng 0,5µm, dài 3µm, ưa khí tuy nhiên đòi hỏi mức oxy
thấp hơn rất nhiều so với khí quyển, có 3-5 roi. HP sống ký sinh ở niêm mạc
dạ dày, có khả năng tự tiết ra nhiều enzym như: Urease, oxidase, catalase,
phosphatase kiềm, lipase, protease….trong đó đáng nói tới nhất là urease.
Enzym này giúp chuyển ure trong dạ dày thành amoniac và acid carbonic.
Amoniac tạo ra môi trường kiềm, trung hòa acid xung quanh khiến HP có thể
sống được trong môi trường pH rất thấp ở dạ dày, đồng thời cũng làm tổn
thương niêm mạc dạ dày [6]. Ngoài ra HP còn sản xuất ra ngoại độc tố gây
hoạt hóa bạch cầu đa nhân, bạch cầu đơn nhân giải phóng ra các chất trung
gian hóa học như: Interleukin, TNF….gây ra phản ứng viêm nặng nề, thúc
đẩy tạo thành ổ loét.

1.2.4.1.

1.2.4.1. Aspirin, thuốc kháng đông như heparin, kháng vitamin K
Aspirin có tác dụng trực tiếp do các tinh thể acid salicylic làm ăn mòn
gây loét niêm mạc dạ dày. Aspirin còn ức chế sản xuất gastromucoprotein của
niêm mạc dạ dày qua cơ chế cản prostaglandin (cơ chế bảo vệ). Ngoài ra
Aspirin còn ức chế serotonin làm dãn mạch và ức chế ngưng tập tiểu cầu.
Aspirin gây chảy máu sớm sau khi dùng thuốc 5-6 giờ hoặc 2-3 ngày.


14

Chảy máu có thể từ ít đến nhiều nhưng phần lớn giảm nhanh, nhất là khi được
điều trị tốt [15].
Thuốc kháng đông như heparin, kháng vitamin K làm giảm các yếu tố
đông máu.
1.2.4.2.

1.2.4.2. Các bệnh mạn tính kết hợp
Nguy cơ chảy máu tăng lên trên những bệnh nhân mắc các bệnh mãn tính
đặc biệt là xơ gan. Xơ gan làm giảm tổng hợp albumin, làm giảm các yếu tố bảo
vệ, làm rối loạn các yếu tố đông máu do đó ổ loét dễ chảy máu và khó cầm.

1.3.

1.3. Triệu chứng lâm sàng chẩn đoán XHTH do loét DD-TT

1.3.1.

1.3.1. Tiền sử [14]

- Tiền sử loét dạ dày tá tràng (đau thượng vị, ợ hơi, ợ chua tái phát thành đợt),
tiền sử xuất huyết tiêu hóa cao.

1.3.2.

1.3.2. Hoàn cảnh xuất huyết tiêu hóa
- Bệnh nhân có các đợt đau thượng vị một vài ngày hoặc một vài tuần rồi xuất
hiện nôn ra máu, đi ngoài phân đen. Có thể dữ dội ngay từ đầu hoặc tăng dần.
- Một số bệnh nhân xuất huyết sau làm việc căng thẳng, sau phẫu thuật, dùng
thuốc có nguy cơ gây xuất huyết tiêu hóa cao....

1.3.3. 1.3.3. Triệu chứng cơ năng

- Tiền triệu: Lúc thay đổi thời tiết, sau gắng sức, hoặc không có một lý do gì tự
nhiên thấy hoa mắt, chóng mặt, lợm giọng, buồn nôn, có thể ngất xỉu.
- Nôn ra máu [9]: Máu thường lẫn với thức ăn và dịch vị. Số lượng và màu sắc
rất thay đổi tùy theo số lượng máu chảy, tính chất xuất huyết và thời gian máu
lưu trữ trong dạ dày. Nếu chỉ có xuất huyết ít và nôn ngay thì có màu hồng. Xuất
huyết ít và nôn chậm thì có màu đen và loãng. Nếu xuất huyết nhiều và cấp thì
thường nôn ra ngay do đó máu có màu đỏ tươi.
- Đi ngoài phân đen: Tính chất của phân cũng thay đổi ít nhiều theo số lượng


15

máu chảy và thời gian lưu trữ trong ruột, nhưng thường phân có màu đen
tuyền như hắc ín hoặc bã cà phê, phân nát bóng và có mùi rất thối khẳm. Nếu
xuất huyết nhiều và cấp làm rút ngắn thời gian vận chuyển phân nên có thể có
màu đỏ thẫm hoặc tươi. Chỉ cần khoảng 100ml máu là có thể gây ra đi ngoài
phân đen [43].

- Số lượng máu chảy ra không hoàn toàn phản ánh số lượng máu mất. vì trong
nhiều trường hợp máu chảy ra nhiều nhưng không nôn và nhất là chảy xuống
dưới thì ruột có thể chứa hàng lít máu mà có thể chưa đi ngoài. Tuy nhiên,
nếu nôn ra toàn máu thậm chí cả máu đông hoặc đi ngoài ra máu cục, máu đỏ
tươi là chứng tỏ chảy máu rất nhiều [16].
-

Đặt sonde dạ dày có máu đỏ tươi hoặc dịch màu đen chảy ra, gặp trong 90%
các trường hợp xuất huyết [8].

1.3.4.
-

1.3.4. Triệu chứng thực thể
Tình trạng toàn thân: Mạch nhanh, huyết áp có thể tụt và có thể có dấu hiệu của
sốc mất máu. Mạch nhanh là một triệu chứng nhạy và thường tỷ lệ với lượng
máu mất, nhưng cần chú ý ở những người mạch chậm do block nhĩ thất hoặc
mạch nhanh do các nguyên nhân khác như rối loạn thần kinh thực vật, cường
giáp thì triệu chứng có thể không trung thực. Nếu xuất huyết cấp nặng nhất thì
khi có choáng thì mạch nhanh nhỏ, nhiều lúc không bắt được.

-

Hạ huyết áp tư thế nhất là thấp và kẹt là một dấu hiệu phản ánh xuất huyết
nặng, nhưng cần phân biệt ở bệnh nhân cao huyết áp. So với mạch thì huyết
áp giảm chậm hơn, khi đã giảm nặng là đã vượt quá khả năng bù trừ của cơ
thể, nên sẽ rơi vào choáng nhanh và nguy hiểm.

-

Màu sắc da nhợt nhạt, vã mồ hôi và chân tay lạnh.

-

Dấu hiệu thiếu máu não: Thường là chậm như tình trạng ngất hoặc nặng hơn
là hôn mê.

-

Lượng nước tiểu ít [16].


16

1.4.

1.4. Triệu chứng cận lâm sàng chẩn đoán XHTH do loét DD-TT

1.4.1.

1.4.1. Hồng cầu và hematocrit
Thường phản ánh trung thực lượng máu mất tuy nhiên phải cần thời
gian 3-4 giờ sau mới phản ánh trung thực lượng máu mất. Hemoglobin cũng
có ý nghĩa tương tự.

1.4.2.

1.4.2. Đánh giá mức độ mất máu.



Vai trò

-

Đánh giá mức độ mất máu rất quan trọng giúp ta có thái độ xử trí kịp thời và
hiệu quả nhất.

-

Tiên lượng gần, xa về bệnh, có tái phát hay phải can thiệp ngoại khoa không.



Triệu chứng sốc mất máu [1]

-

Huyết áp giảm hay không đo được: ở người lớn được coi là tụt huyết áp khi
huyết áp tâm thu < 90mmHg, hay huyết áp trung bình giảm quá 40mmHg so
với mức huyết áp trước đó ở bệnh nhân tăng huyết áp.

-

Các biểu hiện giảm tưới máu tạng khác thường gặp:
+ Mạch nhanh, nhỏ, khó bắt.
+ Nổi vân tím: bắt đầu xuất hiện ở gối, sau lan rộng.
+ Đầu chi lạnh, tím, vã mồ hôi.
+ Rối loạn ý thức từ mức độ đờ đẫn, lẫn lộn, hay kích thích vật vã, tới
giai đoạn cuối bệnh nhân có thể hôn mê.

+ Thiểu niệu (< 20ml/h) hay vô niệu (< 10ml/h).
Nếu không can thiệp ngay, có thể ảnh hưởng xấu tới tế bào vào chuyển
hóa. Cuối cùng sốc nặng dần dẫn tới ngừng tuần hoàn.



Phân loại mức độ mất máu

-

Dựa vào số lượng máu đã mất qua nôn, phân:
+ < 200 ml: mất máu nhẹ.
+ 200-500 ml: mất máu trung bình.


17

+ > 500 ml: mất máu nặng.
+ >1000 ml: mất máu rất nặng.
Đánh giá theo cách này chỉ là ước lượng, không chính xác.
-

Theo các chỉ tiêu lâm sàng (mạch, huyết áp) và cận lâm sàng (hồng cầu,
hemoglobin, hematocrit).
Bảng 1.1 : Phân chia mức độ mất máu [37]
Chỉ tiêu
Mạch (lần/phút)
Huyết áp tối đa
(mmHg)
Hồng cầu ( T/L)

Hemoglobin(g/l)
Hematocrit

Nhẹ
< 100

Vừa
100-120

Nặng
> 120

> 100

80-100

< 80

>3
> 120
> 0,35

2,5-3
100-120
0,3-0,35

< 2,5
< 100
< 0,3

Tuy nhiên các xét nghiệm máu thường là chậm mất nhiều giờ so với lúc
chảy máu. Do vậy cần phải dựa vào việc theo dõi mạch, huyết áp, theo dõi
trực tiếp lượng máu mất đi, tính chất và màu sắc của máu chảy [41]:
-

Lượng máu trong phân nhiều và đỏ là xuất huyết nặng.

-

Đặt ống thông dạ dày thấy máu ra nhiều và đỏ là xuất huyết nhiều và mới.

1.4.3. 1.4.3. Nội soi DD – TT
-

Giá trị của nội soi:
Nội soi dạ dày tá tràng giúp chẩn đoán chính xác, cho biết nguyên nhân
chảy máu, vị trí tổn thương, mức độ và tình trạng chảy máu.

-

Chỉ định nội soi dạ dày tá tràng: soi dạ dày hành tá tràng được chỉ định trong
tất cả cá bệnh của dạ dày, hành tá tràng và được chia làm 2 loại:
+ Soi cấp cứu: Mục đích để chẩn đoán xác định chảy máu tiêu hóa cao và
tìm nguyên nhân gây chảy máu đồng thời tiêm thuốc cầm máu nếu có chảy máu.


18

+ Soi theo kế hoạch: Xuất huyết tiêu hóa; giun chui ống mật; đau thượng
vị; Polyp dạ dày; loét dạ dày tá tràng; ung thư dạ dày; hẹp môn vị; thiếu máu

không rõ nguyên nhân.
-

Chống chỉ định của phương pháp nội soi dạ dày tá tràng
+ Chống chỉ định tuyệt đối:

• Các bệnh lý thực quản có nguy cơ làm thủng thực quản. Như bỏng thực quản do
hóa chất và thuốc gây hẹp thực quản
• Phồng giãn động mạch chủ
• Suy tim
• Suy hô hấp
• Nhồi máu cơ tim mới
• Cổ trướng to, bụng chướng hơi nhiều
• Ho nhiều
• Gù vẹo cột sống
+ Chống chỉ định tương đối:
• Bệnh nhân quá già yếu và suy nhược
• Bệnh nhân tâm thần không phối hợp được
• Tụt huyết áp
-

Lợi ích của phương pháp nội soi dạ dày tá tràng
+ Lợi ích về chẩn đoán:

• Chính xác hơn nhiều so với các phương pháp chụp dạ dày bằng thuốc cản
quang nhất là trường hợp đã cắt phần dạ dày.
•

Nó cũng giúp chẩn đoán sớm ung thư dạ dày và ung thư thực quản bằng việc
sinh thiết tổn thương nghi ngờ sau đó gửi giải phẫu bệnh để chẩn đoán xác định.

• Là một phương pháp chẩn đoán viêm dạ dày thực quản, trào ngược dạ dày, dịch
tá tràng một cách chính xác.


19

• Ngoài ra qua soi tá tràng có thể chụp được đường mật tụy.
+ Lợi ích về điều trị
• Cầm máu rất hiệu quả bằng đốt điện, laser, tiêm thuốc, kẹp kim loại, cắt polyp.
• Mở thông dạ dày qua nội soi thực quản do ung thư thực quản, chấn thương, hôn
mê…
• Lấy giun trong trường hợp giun chui ống mật
• Xơ hóa tĩnh mạch thực quản, thắt tĩnh mạch thực quản trong trường hợp giãn
tĩnh mạch thực quản do tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
-

Hạn chế: Dạ dày luôn co bóp, là nơi chứa thức ăn do đó quan sát phải thật
nhanh và dạ dày phải sạch tránh bỏ qua tổn thương do thức ăn che lấp.

-

Bảng phân loại của Forrest
+ Năm 1971, Forrest đã đưa ra chỉ tiêu đánh giá hình thái XHTH qua
nội soi. Năm 1991, hội nghị tiêu hóa ở Mỹ đã bổ sung chi tiết hơn vào bảng
phân loại của Forrest (bảng 1.2). Phân loại của Forrest có tác dụng tiên lượng
về chảy máu tái phát và tử vong.
Bảng 1.2: Đánh giá nguy cơ chảy máu tái phát và tử vong qua nội soi
(Phân loại Forrest) [9]
Mức

độ
IA
IB
Nguy cơ cao
Nguy cơ
thấp

IIA
IIB
IIC
III

Hình ảnh nội soi
Máu phun thành tia
Rỉ máu
Có mạch máu nhưng
không chảy máu
Có cục máu đông
Có cặn đen
Đáy sạch

Chảy máu
tái phát
(%)

Tỷ lệ tử
vong (%)

55

11

43

11

22
10
5

7
3
2


20

+ Bảng điểm này được áp dụng cho tất cả các loại chảy máu từ thực
quản đến DD-TT. Tuy nhiên, hiện nay chỉ áp dụng để phận loại và tiên lượng
cho XHTH do loét DD-TT. Theo đó:


Dấu hiệu của chảy máu mới: Forrest IA, IB, IIA, IIB.



Không có dấu hiệu của chảy máu mới: IIC, III.

-

Đánh giá kết quả nội soi: Qua nội soi thầy thuốc có thể xác định chính xác vị
trí, kích thước, mức độ và khả năng tái phát của ổ loét chảy máu. Kết hợp với
sự đánh giá đúng đắn về các yếu tố nguy cơ trên nội soi và lâm sàng, là cơ sở
dữ liệu cho việc đưa ra một chiến thuật hợp lý để khống chế tình trạng chảy
máu và phòng ngừa tái phát góp phần làm giảm khối lượng máu truyền, giảm
tỷ lệ tử vong và tỷ lệ phẫu thuật, cũng như giảm bớt ngày nằm điều trị cho
BN [35].

1.5.

1.5. Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành tại khoa Nội tổng hợp - Bệnh
viện Đại học Y Hà Nội, địa chỉ Số 1 Tôn Thất Tùng, Phường Trung Tự, Quận
Đống Đa, Thành phố Hà Nội.

Đây là một bệnh viện đa khoa hạng I, trực thuộc trường Đại học Y Hà
Nội. Bệnh viện được thành lập năm 2007 theo Quyết định số 137/QĐ-BYT ngày


21

16 tháng 1 năm 2007 do Bộ trưởng Bộ Y tế ký và chính thức đi vào hoạt động
từ tháng 8 năm 2008.
Bệnh viện có quy mô trên 500 giường bệnh, 16 khoa lâm sàng, 7 khoa
cận lâm sàng. Được phát triển dựa trên thế mạnh của trường Đại học Y Hà
Nội là một ngôi trường có bề dày truyền thống đào tạo Y khoa, đơn vị nhiều
năm dẫn đầu về chất lượng đào tạo, bệnh viện có đội ngũ bác sỹ là các giáo
sư, phó giáo sư, tiến sỹ, thạc sỹ, bác sỹ có trình độ tay nghề cao, đồng thời
cũng là những giảng viên kiêm nhiệm của trường Đại học Y Hà Nội.

Ngoài vai trò là một bệnh viện đa khoa hạng I, bệnh viện Đại học Y
Hà Nội còn là cơ sở nghiên cứu, giảng dạy và chuyển giao kỹ thuật của
trường Đại học Y Hà Nội cho các đối tượng sinh viên, học viên sau đại học và
các bác sỹ của các cơ sở y tế trên khắp cả nước.
Khoa Nội tổng hợp được bố trí ở tầng 2 với quy mô hơn 80 giường
bệnh. Khoa nhận điều trị nội trú những bệnh nhân có bệnh thuộc các chuyên
khoa hô hấp, tiêu hoá, tiết niệu, khớp, thần kinh, tim mạnh, nội tiết…. Tại
khoa có thể thực hiện được nhiều thủ thuật từ đơn giản đến phức tạp như: các
thủ thuật chọc dò và tháo dịch màng bụng, màng phổi, sinh thiết màng phổi,
mở màng phổi, sinh thiết khối u màng phổi xuyên thành, nội soi phế quản để
chẩn đoán và điều trị, chọc hút tế bào tuyến giáp, làm nghiệm pháp tăng
đường huyết, chọc hút tế bào gan, sinh thiết gan, nội soi tiêu hoá để chẩn đoán
và can thiệp, dẫn lưu mật qua da, tiêm hoá chất màng bụng, đặt catheter tĩnh
mạch trung tâm…[17,18]


22

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.

2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1. 2.1.1. Địa điểm nghiên cứu
- Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Nội tổng hợp – Bệnh viện Đại học Y Hà
Nội.
2.1.2. Thời gian thu thập số liệu nghiên cứu
- Từ tháng 6 đến tháng 12 năm 2015.
2.2.

Đối tượng nghiên cứu
2.2.1. Đối Tượng
Tất cả bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng được điều
trị nội trú tại khoa Nội tổng hợp – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 01
đến tháng 12 năm 2015.
2.2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định trong hồ sơ bệnh án là XHTH do
loét dạ dày tá tràng.
2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Những trường hợp không có kết quả nội soi DD-TT.
- Những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng giống với hội chứng loét
DD-TT nhưng khi nội soi thì không có loét mà chỉ có viêm.
- BN xuất huyết không do loét dạ dày tá tráng.
2.2.4. Cỡ mẫu
106 bệnh nhân XHTH do loét DD-TT được điều trị nội trú tại khoa
Nội tổng hợp từ tháng 01 đến tháng 12 năm 2015 tại Bệnh viện Đại học Y Hà
Nội.
2.2.5. Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện bao gồm tất cả những bệnh nhân đạt tiêu
chuẩn lựa chọn, vào viện trong thơi gian nghiên cứu từ tháng 01 đến tháng 12


23

năm 2015.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả hồi cứu cắt ngang.
- Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án dựa trên bệnh án nghiên cứu.
2.3.2. Kỹ thuật thu thập thông tin

- Thu thập thông tin qua hồ sơ bệnh án điều trị theo một mẫu bệnh án thống
nhất.
2.3.3. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
Bảng 2.1: Các biến số và chỉ số nghiên cứu
Biến số

Tuổi

Giới

Nghề nghiệp

Triệu Chứng
lâm sàng

Chỉ số nghiên cứu
12- 29 tuổi
30- 49 tuổi
50 –69 tuổi
≥ 70 tuổi
Nam
Nữ
Làm ruộng
Công nhân
Văn phòng
Học sinh,sinh viên
Hưu trí
Nghiện rượu
Bệnh DD- TT
Dùng thuốc (NSAIDs,

Phân loại biến số

Biến thứ hạng

Biến nhị phân

Biến danh mục

Biến danh mục

corticoid)
Stress, xơ gan
Đi ngoài phân đen Biến nhị phân (Có/Không)
Nôn máu
Biến nhị phân (Có/Không)
Nôn máu và đi ngoài Biến nhị phân (Có/Không)
phân đen


24

Vị trí chảy máu
Số lượng ổ loét
Kích thước ổ
loét

Mệt mỏi chán ăn
Hoa mắt chóng mặt
Đau bụng

Sốt,da niêm mạc
Bụng chướng
Phù hai chân
Gan to, Lách to
Hang vị, bờ cong lớn,
bờ cong nhỏ, môn vị
1 ổ loét
≥ 2 ổ loét
Nhỏ ≤ 0,5cm
Trung bình: 0,6 – 1,9cm

Mức độ chảy

Lớn: ≥ 2cm
IA, IB, IIA, IIB, IIC, III

máu theo Forrest
Mức độ mất

Nhẹ, vừa, nặng

máu

Biến nhị phân (Có/Không)
Biến nhị phân (Có/Không)
Biến nhị phân (Có/Không)
Biến nhị phân (Có/Không)
Biến nhị phân (Có/Không)
Biến nhị phân (Có/Không)
Biến nhị phân (Có/Không)

Biến nhị phân
(Có/Không)
Biến thứ hạng

Biến thứ hạng

Biến thứ hạng
Biến thứ hạng


25

2.3.4. 2.3.4. Xử lý số liệu
-

Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học, sử dụng
phần mềm STATA 11.0.

- Sử dụng các thuật toán thống kê tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, kiểm
định fisher test.
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu được tiến hành nhờ sự đồng ý của Ban giám đốc, phòng
Kế hoạch tổng hợp và khoa Nội tổng hợp – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
- Tiến hành nghiên cứu một cách trung thực và nghiêm túc.
- Các thông tin về bệnh nhân được đảm bảo giữ bí mật.
- Nghiên cứu được tiến hành nhằm phục vụ lợi ích cho sức khỏe bệnh
nhân và sự phát triển của cộng đồng.
- Thông tin thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không
vì mục đích nào khác.
2.5. Sơ đồ nghiên cứu

Xem hồ sơ bệnh án, chọn những BN đã được chẩn đoán là
XHTH do loét DD-TT vào viện trong thời gian nghiên cứu.

Chọn những BN hồ sơ bệnh án đầy đủ
và không có tiêu chuẩn loại trừ.
Khai thác thông tin tiền sử, lâm sàng, cận lâm sàng.

Phân tích, xử lý số liệu.