HÌNH ẢNH XQUANG, cắt lớp VI TÍNH và KHÍ máu ĐỘNG MẠCH SAU gây DÍNH bột TALC điều TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI ở BỆNH NHÂN COPD

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
=======

V TH HNG

HìNH ảNH XQUANG, CắT LớP VI TíNH
Và KHí MáU ĐộNG MạCH SAU GÂY DíNH BộT TALC
ĐIềU TRị TRàN KHí MàNG PHổI ở BệNH NHÂN COPD
Chuyờn ngnh: Ni khoa
Mó s: 60720140
CNG LUN VN THC S Y HC

NGI HNG DN KHOA HC:
TS. V Vn Giỏp

H NI - 2015


MỤC LỤC
MỤC LỤC....................................................................................................2
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT.........................................................7
DANH MỤC BẢNG....................................................................................8
DANH MỤC BIỂU....................................................................................12
ĐẶT VẤN ĐỀ..............................................................................................1
CHƯƠNG 1..................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................................3
1.1. Giải phẫu, sinh lý khoang màng phổi.................................................3

1.1.1. Giải phẫu màng phổi [20]................................................................3
1.1.2. Sinh lý màng phổi [21]....................................................................3
1.2. Tổng quan về tràn khí màng phổi ở bệnh nhân COPD....................4
1.2.1. Định nghĩa và phân loại tràn khí màng phổi...................................4
1.2.2. COPD định nghĩa, chẩn đoán, phân loại và cơ chế sinh lý bệnh
liên quan..............................................................................................4
1.2.2.1. Định nghĩa COPD :......................................................................4
1.2.2.2. Chẩn đoán và phân loại giai đoạn bệnh GOLD 2006 [1].............5
1.2.2.3. Sinh lý bệnh của COPD liên quan đến tràn khí màng phổi [1] ,
[19]......................................................................................................6
1.2.2.4. Hậu quả sinh lý của tràn khí màng phổi ở bệnh nhân COPD [24]
.............................................................................................................6
1.2.3. Tổng quan về nghiên cứu tràn khí màng phổi trên bệnh nhân
COPD..................................................................................................7
1.2.4. Chẩn đoán tràn khí màng phổi trên bệnh nhân COPD....................9
Bảng 1.1: Phân loại các mức độ suy hô hấp [36]......................................9
1.2.5. Mức độ tràn khí màng phổi...........................................................12
1.2.6. Các phương pháp điều trị TKMP ở bệnh nhân COPD..................13
Biểu 1.1: Khuyến cáo của BTS (2003) điều trị TKMPTP thứ phát [35] 13


1.1.6.1. Chọc hút khí bằng kim...............................................................13
1.2.6.2. Đặt ống dẫn lưu khoang màng phổi...........................................14
1.2.6.3. Gây dính màng phổi...................................................................14
1.2.6.4. Phẫu thuật nội soi màng phổi.....................................................14
1.2.6.5. Phẫu thuật lồng ngực..................................................................15
1.3. Tổng quan về phương pháp gây dính màng phổi bằng bột talc.....15
1.4. Vai trò của bột talc trong bệnh lý màng phổi..................................17
1.4.1. Đặc điểm cấu tạo của bột talc........................................................17
1.4.2. Cơ chế gây dính màng phổi của bột talc.......................................17

1.4.3. Chỉ định và chống chỉ định của phương pháp gây dính màng phổi
qua ống dẫn lưu màng phổi...............................................................17
1.4.4. Tác dụng phụ và các tai biến của phương pháp............................18
1.4.4.1. Tai biến, biến chứng của mở màng phổi dẫn lưu hút khí...........18
1.4.4.2. Tác dụng phụ và các tai biến gây dính màng phổi bằng bột talc
qua ống dẫn lưu màng phổi...............................................................19
1.5. Tỷ lệ tái phát của TKMP/COPD sau gây dính màng phổi bằng bột
talc...................................................................................................................20
CHƯƠNG 2................................................................................................21
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............................21
2.1. Đối tượng.............................................................................................21
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân...........................................................21
2.1.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán COPD theo GOLD 2006 [52]................21
2.1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định tràn khí màng phổi...................21
2.1.1.3. Tiêu chuẩn gây dính màng phổi:................................................22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................22
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................23
2.2.2. Chọn mẫu......................................................................................23


2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu.....................................................23
2.2.4. Đánh giá bệnh nhân trước gây dính màng phổi............................23
2.2.4.1. Lâm sàng....................................................................................23
2.2.4.2. Cận lâm sàng..............................................................................24
2.2.5. Xử lý số liệu......................................................................................25
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu.........................................................................26
CHƯƠNG 3................................................................................................27
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.....................................................27
3.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu...............................27

3.1.1. Phân bố bệnh theo tuổi..................................................................27
Bảng 3.1: Phân bố bệnh theo nhóm tuổi.................................................27
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp............................................27
Bảng 3. 2: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp....................................27
3.1.3. Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào......................................................28
Bảng 3.3: Số lượng hút thuốc lá, thuốc lào (bao/năm)............................28
3.1.4. Chẩn đoán COPD..........................................................................28
Bảng 3.4: Tiền sử thời gian bị COPD.....................................................28
3.1.5. Tiền sử TKMP...............................................................................28
Bảng 3.5: Tiền sử TKMP........................................................................28
3.1.6. Điều trị ban đầu tràn khí màng phổi ở tuyến dưới........................28
Bảng 3.6: Điều trị ban đầu tràn khí màng phổi ở tuyến dưới..................28
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.................................................29
3.2.1. Lý do vào viện...............................................................................29
Bảng 3.7: Lý do vào viện........................................................................29
3.2.2. Hoàn cảnh xuất hiện tràn khí màng phổi.......................................29
Bảng 3.8: Hoàn cảnh xuất hiện TKMP...................................................29
3.2.3. Triệu chứng lâm sàng khi vào viện...............................................30
Bảng 3.9: Đặc điểm mạch, nhịp thở, huyết áp........................................30


Bảng 3.10: Triệu chứng lâm sàng:..........................................................30
Bảng 3.11: Phân loại theo mức độ suy hô hấp........................................31
3.2.4. Hình ảnh tổn thương trên phim chụp XQ phổi chuẩn khi nhập viện
...........................................................................................................31
Bảng 3.12: Vị trí và mức độ tổn thương trên phim XQ phổi..................31
Bảng 3.13: Hình ảnh tổn thương trên XQ phổi.......................................31
3.2.5. Tổn thương trên phim chụp CLVT phổi lớp mỏng độ phân giải cao
...........................................................................................................31
Bảng 3.14: Tổn thương trên phim CLVT phổi........................................31

3.2.6. Đặc điểm khí máu.........................................................................32
Bảng 3.15: Kết quả khí máu....................................................................32
3.2.7. Hình ảnh Xquang phổi sau gây dính bột talc................................32
3.2.8. Hình ảnh CLVT ngực lớp mỏng độ phân giải cao sau gây dính bột
talc.....................................................................................................32
3.2.9. Đặc điểm khí máu sau gây dính bột talc.......................................32
CHƯƠNG 4................................................................................................33
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..............................................................................33
4.1. Bàn luận về một số đặc điểm quần thể nghiên cứu.........................33
4.1.1. Phân bố bệnh theo tuổi và giới......................................................33
4.1.2. Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào......................................................33
4.1.3. Chẩn đoán COPD..........................................................................33
4.1.4. Tuền sử TKMP..............................................................................33
4.1.5. Điều trị ban đầu tràn khí màng phổi..............................................33
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.................................................33
4.2.1. Lý do vào viện...............................................................................33
4.2.2. Hoàn cảnh xuất hiện tràn khí màng phổi.......................................33
4.2.3. Triệu chứng lâm sàng khi vào viện...............................................33


4.2.4. Hình ảnh tổn thương trên phim chụp XQ phổi chuẩn khi nhập
viện....................................................................................................33
4.2.5. Tổn thương trên phim chụp CLVT phổi lớp mỏng độ phân giải
cao.....................................................................................................33
4.2.6. Đặc điểm khí máu động mạch.......................................................33
DỰ KIÊN KẾT LUẬN..............................................................................34
TÀI LIỆU THAM KHẢO..........................................................................1


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACCP

: American College of Chest Physican

ARDS

: Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

BN

: Bệnh nhân

BTS

: British Thoracic Society

CS

: Cộng sự

CLVT

: Cắt lớp vi tính

COPD

: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

CDMP

: Gây dính màng phổi

KMP

: Khoang màng phổi

LS

: Lâm sàng

NSMP

: Nội soi màng phổi

ÔDLMP

: Ống dẫn lưu màng phổi

TB

: TB

TDMP

: Tràn dịch màng phổi

TKMP

: Tràn khí màng phổi

TKMPTP

: Tràn khí màng phổi tự phát

VAS

: Visual analogue scale

XQ

: Xquang


DANH MỤC BẢNG
MỤC LỤC....................................................................................................2
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT.........................................................7
DANH MỤC BẢNG....................................................................................8
DANH MỤC BIỂU....................................................................................12
ĐẶT VẤN ĐỀ..............................................................................................1
CHƯƠNG 1..................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................................3
1.1. Giải phẫu, sinh lý khoang màng phổi.................................................3
1.1.1. Giải phẫu màng phổi [20]................................................................3
1.1.2. Sinh lý màng phổi [21]....................................................................3
1.2. Tổng quan về tràn khí màng phổi ở bệnh nhân COPD....................4
1.2.1. Định nghĩa và phân loại tràn khí màng phổi...................................4
1.2.2. COPD định nghĩa, chẩn đoán, phân loại và cơ chế sinh lý bệnh
liên quan..............................................................................................4
1.2.2.1. Định nghĩa COPD :......................................................................4
1.2.2.2. Chẩn đoán và phân loại giai đoạn bệnh GOLD 2006 [1].............5

1.2.2.3. Sinh lý bệnh của COPD liên quan đến tràn khí màng phổi [1] ,
[19]......................................................................................................6
1.2.2.4. Hậu quả sinh lý của tràn khí màng phổi ở bệnh nhân COPD [24]
.............................................................................................................6
1.2.3. Tổng quan về nghiên cứu tràn khí màng phổi trên bệnh nhân
COPD..................................................................................................7
1.2.4. Chẩn đoán tràn khí màng phổi trên bệnh nhân COPD....................9
Bảng 1.1: Phân loại các mức độ suy hô hấp [36]......................................9
1.2.5. Mức độ tràn khí màng phổi...........................................................12
1.2.6. Các phương pháp điều trị TKMP ở bệnh nhân COPD..................13
Biểu 1.1: Khuyến cáo của BTS (2003) điều trị TKMPTP thứ phát [35] 13


1.1.6.1. Chọc hút khí bằng kim...............................................................13
1.2.6.2. Đặt ống dẫn lưu khoang màng phổi...........................................14
1.2.6.3. Gây dính màng phổi...................................................................14
1.2.6.4. Phẫu thuật nội soi màng phổi.....................................................14
1.2.6.5. Phẫu thuật lồng ngực..................................................................15
1.3. Tổng quan về phương pháp gây dính màng phổi bằng bột talc.....15
1.4. Vai trò của bột talc trong bệnh lý màng phổi..................................17
1.4.1. Đặc điểm cấu tạo của bột talc........................................................17
1.4.2. Cơ chế gây dính màng phổi của bột talc.......................................17
1.4.3. Chỉ định và chống chỉ định của phương pháp gây dính màng phổi
qua ống dẫn lưu màng phổi...............................................................17
1.4.4. Tác dụng phụ và các tai biến của phương pháp............................18
1.4.4.1. Tai biến, biến chứng của mở màng phổi dẫn lưu hút khí...........18
1.4.4.2. Tác dụng phụ và các tai biến gây dính màng phổi bằng bột talc
qua ống dẫn lưu màng phổi...............................................................19
1.5. Tỷ lệ tái phát của TKMP/COPD sau gây dính màng phổi bằng bột
talc...................................................................................................................20

CHƯƠNG 2................................................................................................21
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............................21
2.1. Đối tượng.............................................................................................21
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân...........................................................21
2.1.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán COPD theo GOLD 2006 [52]................21
2.1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định tràn khí màng phổi...................21
2.1.1.3. Tiêu chuẩn gây dính màng phổi:................................................22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................22
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................23
2.2.2. Chọn mẫu......................................................................................23


2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu.....................................................23
2.2.4. Đánh giá bệnh nhân trước gây dính màng phổi............................23
2.2.4.1. Lâm sàng....................................................................................23
2.2.4.2. Cận lâm sàng..............................................................................24
2.2.5. Xử lý số liệu......................................................................................25
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu.........................................................................26
CHƯƠNG 3................................................................................................27
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.....................................................27
3.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu...............................27
3.1.1. Phân bố bệnh theo tuổi..................................................................27
Bảng 3.1: Phân bố bệnh theo nhóm tuổi.................................................27
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp............................................27
Bảng 3. 2: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp....................................27
3.1.3. Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào......................................................28
Bảng 3.3: Số lượng hút thuốc lá, thuốc lào (bao/năm)............................28
3.1.4. Chẩn đoán COPD..........................................................................28
Bảng 3.4: Tiền sử thời gian bị COPD.....................................................28

3.1.5. Tiền sử TKMP...............................................................................28
Bảng 3.5: Tiền sử TKMP........................................................................28
3.1.6. Điều trị ban đầu tràn khí màng phổi ở tuyến dưới........................28
Bảng 3.6: Điều trị ban đầu tràn khí màng phổi ở tuyến dưới..................28
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.................................................29
3.2.1. Lý do vào viện...............................................................................29
Bảng 3.7: Lý do vào viện........................................................................29
3.2.2. Hoàn cảnh xuất hiện tràn khí màng phổi.......................................29
Bảng 3.8: Hoàn cảnh xuất hiện TKMP...................................................29
3.2.3. Triệu chứng lâm sàng khi vào viện...............................................30
Bảng 3.9: Đặc điểm mạch, nhịp thở, huyết áp........................................30


Bảng 3.10: Triệu chứng lâm sàng:..........................................................30
Bảng 3.11: Phân loại theo mức độ suy hô hấp........................................31
3.2.4. Hình ảnh tổn thương trên phim chụp XQ phổi chuẩn khi nhập viện
...........................................................................................................31
Bảng 3.12: Vị trí và mức độ tổn thương trên phim XQ phổi..................31
Bảng 3.13: Hình ảnh tổn thương trên XQ phổi.......................................31
3.2.5. Tổn thương trên phim chụp CLVT phổi lớp mỏng độ phân giải cao
...........................................................................................................31
Bảng 3.14: Tổn thương trên phim CLVT phổi........................................31
3.2.6. Đặc điểm khí máu.........................................................................32
Bảng 3.15: Kết quả khí máu....................................................................32
3.2.7. Hình ảnh Xquang phổi sau gây dính bột talc................................32
3.2.8. Hình ảnh CLVT ngực lớp mỏng độ phân giải cao sau gây dính bột
talc.....................................................................................................32
3.2.9. Đặc điểm khí máu sau gây dính bột talc.......................................32
CHƯƠNG 4................................................................................................33
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..............................................................................33

4.1. Bàn luận về một số đặc điểm quần thể nghiên cứu.........................33
4.1.1. Phân bố bệnh theo tuổi và giới......................................................33
4.1.2. Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào......................................................33
4.1.3. Chẩn đoán COPD..........................................................................33
4.1.4. Tuền sử TKMP..............................................................................33
4.1.5. Điều trị ban đầu tràn khí màng phổi..............................................33
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.................................................33
4.2.1. Lý do vào viện...............................................................................33
4.2.2. Hoàn cảnh xuất hiện tràn khí màng phổi.......................................33
4.2.3. Triệu chứng lâm sàng khi vào viện...............................................33


4.2.4. Hình ảnh tổn thương trên phim chụp XQ phổi chuẩn khi nhập
viện....................................................................................................33
4.2.5. Tổn thương trên phim chụp CLVT phổi lớp mỏng độ phân giải
cao.....................................................................................................33
4.2.6. Đặc điểm khí máu động mạch.......................................................33
DỰ KIÊN KẾT LUẬN..............................................................................34
TÀI LIỆU THAM KHẢO..........................................................................1

DANH MỤC BIỂU
MỤC LỤC....................................................................................................2
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT.........................................................7
DANH MỤC BẢNG....................................................................................8
DANH MỤC BIỂU....................................................................................12
ĐẶT VẤN ĐỀ..............................................................................................1
CHƯƠNG 1..................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................................3
1.1. Giải phẫu, sinh lý khoang màng phổi.................................................3
1.1.1. Giải phẫu màng phổi [20]................................................................3

1.1.2. Sinh lý màng phổi [21]....................................................................3
1.2. Tổng quan về tràn khí màng phổi ở bệnh nhân COPD....................4
1.2.1. Định nghĩa và phân loại tràn khí màng phổi...................................4
1.2.2. COPD định nghĩa, chẩn đoán, phân loại và cơ chế sinh lý bệnh
liên quan..............................................................................................4
1.2.2.1. Định nghĩa COPD :......................................................................4
1.2.2.2. Chẩn đoán và phân loại giai đoạn bệnh GOLD 2006 [1].............5
1.2.2.3. Sinh lý bệnh của COPD liên quan đến tràn khí màng phổi [1] ,
[19]......................................................................................................6


1.2.2.4. Hậu quả sinh lý của tràn khí màng phổi ở bệnh nhân COPD [24]
.............................................................................................................6
1.2.3. Tổng quan về nghiên cứu tràn khí màng phổi trên bệnh nhân
COPD..................................................................................................7
1.2.4. Chẩn đoán tràn khí màng phổi trên bệnh nhân COPD....................9
Bảng 1.1: Phân loại các mức độ suy hô hấp [36]......................................9
1.2.5. Mức độ tràn khí màng phổi...........................................................12
1.2.6. Các phương pháp điều trị TKMP ở bệnh nhân COPD..................13
Biểu 1.1: Khuyến cáo của BTS (2003) điều trị TKMPTP thứ phát [35] 13
1.1.6.1. Chọc hút khí bằng kim...............................................................13
1.2.6.2. Đặt ống dẫn lưu khoang màng phổi...........................................14
1.2.6.3. Gây dính màng phổi...................................................................14
1.2.6.4. Phẫu thuật nội soi màng phổi.....................................................14
1.2.6.5. Phẫu thuật lồng ngực..................................................................15
1.3. Tổng quan về phương pháp gây dính màng phổi bằng bột talc.....15
1.4. Vai trò của bột talc trong bệnh lý màng phổi..................................17
1.4.1. Đặc điểm cấu tạo của bột talc........................................................17
1.4.2. Cơ chế gây dính màng phổi của bột talc.......................................17
1.4.3. Chỉ định và chống chỉ định của phương pháp gây dính màng phổi

qua ống dẫn lưu màng phổi...............................................................17
1.4.4. Tác dụng phụ và các tai biến của phương pháp............................18
1.4.4.1. Tai biến, biến chứng của mở màng phổi dẫn lưu hút khí...........18
1.4.4.2. Tác dụng phụ và các tai biến gây dính màng phổi bằng bột talc
qua ống dẫn lưu màng phổi...............................................................19
1.5. Tỷ lệ tái phát của TKMP/COPD sau gây dính màng phổi bằng bột
talc...................................................................................................................20
CHƯƠNG 2................................................................................................21
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............................21


2.1. Đối tượng.............................................................................................21
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân...........................................................21
2.1.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán COPD theo GOLD 2006 [52]................21
2.1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định tràn khí màng phổi...................21
2.1.1.3. Tiêu chuẩn gây dính màng phổi:................................................22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................22
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................23
2.2.2. Chọn mẫu......................................................................................23
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu.....................................................23
2.2.4. Đánh giá bệnh nhân trước gây dính màng phổi............................23
2.2.4.1. Lâm sàng....................................................................................23
2.2.4.2. Cận lâm sàng..............................................................................24
2.2.5. Xử lý số liệu......................................................................................25
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu.........................................................................26
CHƯƠNG 3................................................................................................27
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.....................................................27
3.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu...............................27
3.1.1. Phân bố bệnh theo tuổi..................................................................27

Bảng 3.1: Phân bố bệnh theo nhóm tuổi.................................................27
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp............................................27
Bảng 3. 2: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp....................................27
3.1.3. Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào......................................................28
Bảng 3.3: Số lượng hút thuốc lá, thuốc lào (bao/năm)............................28
3.1.4. Chẩn đoán COPD..........................................................................28
Bảng 3.4: Tiền sử thời gian bị COPD.....................................................28
3.1.5. Tiền sử TKMP...............................................................................28
Bảng 3.5: Tiền sử TKMP........................................................................28


3.1.6. Điều trị ban đầu tràn khí màng phổi ở tuyến dưới........................28
Bảng 3.6: Điều trị ban đầu tràn khí màng phổi ở tuyến dưới..................28
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.................................................29
3.2.1. Lý do vào viện...............................................................................29
Bảng 3.7: Lý do vào viện........................................................................29
3.2.2. Hoàn cảnh xuất hiện tràn khí màng phổi.......................................29
Bảng 3.8: Hoàn cảnh xuất hiện TKMP...................................................29
3.2.3. Triệu chứng lâm sàng khi vào viện...............................................30
Bảng 3.9: Đặc điểm mạch, nhịp thở, huyết áp........................................30
Bảng 3.10: Triệu chứng lâm sàng:..........................................................30
Bảng 3.11: Phân loại theo mức độ suy hô hấp........................................31
3.2.4. Hình ảnh tổn thương trên phim chụp XQ phổi chuẩn khi nhập viện
...........................................................................................................31
Bảng 3.12: Vị trí và mức độ tổn thương trên phim XQ phổi..................31
Bảng 3.13: Hình ảnh tổn thương trên XQ phổi.......................................31
3.2.5. Tổn thương trên phim chụp CLVT phổi lớp mỏng độ phân giải cao
...........................................................................................................31
Bảng 3.14: Tổn thương trên phim CLVT phổi........................................31
3.2.6. Đặc điểm khí máu.........................................................................32

Bảng 3.15: Kết quả khí máu....................................................................32
3.2.7. Hình ảnh Xquang phổi sau gây dính bột talc................................32
3.2.8. Hình ảnh CLVT ngực lớp mỏng độ phân giải cao sau gây dính bột
talc.....................................................................................................32
3.2.9. Đặc điểm khí máu sau gây dính bột talc.......................................32
CHƯƠNG 4................................................................................................33
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..............................................................................33
4.1. Bàn luận về một số đặc điểm quần thể nghiên cứu.........................33
4.1.1. Phân bố bệnh theo tuổi và giới......................................................33


4.1.2. Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào......................................................33
4.1.3. Chẩn đoán COPD..........................................................................33
4.1.4. Tuền sử TKMP..............................................................................33
4.1.5. Điều trị ban đầu tràn khí màng phổi..............................................33
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.................................................33
4.2.1. Lý do vào viện...............................................................................33
4.2.2. Hoàn cảnh xuất hiện tràn khí màng phổi.......................................33
4.2.3. Triệu chứng lâm sàng khi vào viện...............................................33
4.2.4. Hình ảnh tổn thương trên phim chụp XQ phổi chuẩn khi nhập
viện....................................................................................................33
4.2.5. Tổn thương trên phim chụp CLVT phổi lớp mỏng độ phân giải
cao.....................................................................................................33
4.2.6. Đặc điểm khí máu động mạch.......................................................33
DỰ KIÊN KẾT LUẬN..............................................................................34
TÀI LIỆU THAM KHẢO..........................................................................1


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD) là một bệnh phổi nghiêm trọng với khoảng 600 triệu bệnh nhân trên
toàn thế giới,là một trong những bệnh mạn tính với tần suất mắc bệnh thuộc
loại cao nhất trên thế giới.Ước tính vào năm 2020 COPD sẽ là nguyên nhân
gây tử vong xếp thứ 3 [1]
Ở Việt Nam theo thống kê của tất cả các tỉnh thành trong cả nước (2006 –
2009) tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm tuổi >40 tuổi là 4,2% trong đó nam là 7,1% [2].
Bệnh COPD chiếm tới 26,6 % số bệnh nhân nằm tại khoa Hô Hấp bệnh viện
Bạch Mai (2005) và chiếm tới 30,6% nguyên nhân tử vong tại các khoa Hồi
Sức Cấp Cứu [3],[4]. Bệnh nhân thường chết trong các đợt cấp và do các biến
chứng của bệnh. Một trong những biến chứng nguy hiểm và cũng là nguyên
nhân gây các đợt cấp của bệnh là tràn khí màng phổi. COPD là nguyên nhân
hàng đầu gây tràn khí màng phổi tự phát thứ phát. Tần suất gặp biến chứng
này tăng theo mức độ nặng của bệnh. Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân COPD
thường nặng và nguy cơ đe dọa tính mạng cao nếu không được chẩn đoán và
xử trí kịp thời [5], [6],[7]. Tỷ lệ tái phát của bệnh rất cao từ 43 – 80 % và tỷ lệ
tử vong cao gấp 3,5 - 4 lần ở các bệnh nhân COPD có TKMP tái phát [8],[9],
[10]. Vì vậy Hội lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP) và nhiều tác giả khác khuyến cáo
điều trị chống tái phát cho những bệnh nhân COPD ở lần đầu tiên bị TKMP
[11], [5], [6], [8], [12], [10].
Trên thế giới có nhiều phương pháp điều trị và ngăn ngừa TKMP như gây
dính màng phổi bằng hóa chất, qua nội soi lồng ngực hoặc bằng phẫu thuật
như cắt màng phổi từng phần hay toàn bộ hoặc chà sát màng phổi chủ động…
Bệnh nhân COPD thường là những bệnh nhân lớn tuổi, thể trạng gày, suy hô
hấp mạn tính không cho phép nội soi màng phổi hoặc phẫu thuật mở lồng
ngực. Chính vì vậy gây dính màng phổi bằng hóa chất qua ống dẫn lưu màng


2
phổi là phương pháp được lựa chọn đầu tiên [3], [13], [14]. Ngoài ra phương

pháp này rất đơn giản , ít tốn kém và đặc biệt có thể thực hiện ở các tuyến cơ
sở có khả năng dẫn lưu màng phổi. Trong số các hóa chất được sử dụng để
gây dính màng phổi thì bột talc được sử dụng rộng rãi ở nhiều nước trên thế
giới trong đó có Việt Nam vì có ưu điểm hiệu quả cao, giá thành rẻ, an toàn
và rất ít biến chứng [15], [16], [17], [8], [18], [10], [19].
Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về bệnh TKMP nói chung cũng như
các phương pháp điều trị tránh tái phát nhưng còn ít công trình nghiên cứu nột
cách có hệ thống về vấn đề này. Trên cơ sở đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài này nhằm hai mục tiêu:
1. Nhận xét hình ảnh Xquang, cắt lớp vi tính và khí máu động mạch
sau gây dính bột talc điều trị tràn khí màng phổi ở bệnh nhân COPD.
2. So sánh hình ảnh Xquang, cắt lớp vi tính và khí máu động mạch
trước và sau gây dính bột talc điều trị tràn khí màng phổi ở bệnh nhân
COPD.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu, sinh lý khoang màng phổi
1.1.1. Giải phẫu màng phổi [20]
-

Lá tạng: lá tạng bao bọc xung quanh mặt phổi trừ rốn phổi. Ở rốn

phổi, lá tạng quặt ngược lại, liên tiếp với lá thành, theo hình cái vợt mà cán ở
dưới. Lá tạng lách vào các khe liên thùy và ngăn các thùy với nhau. Mặt trong
lá tạng dính chặt vào bề mặt phổi, còn ở mặt ngoài thì nhẵn, bóng và áp sát
vào lá thành.

-

Lá thành: bao phủ tất cả mặt trong của lồng ngực liên tiếp với lá

tạng ở rốn phổi và tạo nên dây chằng tam giác lúc nó đi từ rốn phổi lên cơ
hoành. Lá thành quấn lấy phổi, dính vào các vùng xung quanh phổi nên có
các mặt cũng như phổi, lá thành tạo nên các túi cùng (góc): góc sườn hoành,
góc sườn trung thất trước, góc sườn trung thất sau, góc hoành trung thất.
-

Khoang màng phổi: KMP hay khoang phế mạc là một khoang ảo.

Hai lá thành và lá tạng của MP áp sát vào nhau và có thể trượt lên nhau lúc hít
vào hay thở ra. Bình thường khoang MP có áp lực âm ( -4 đến -7 mmHg),
nhưng vì một lý do nào đó làm mất áp lực âm ở khoang MP, nhu mô phổi sẽ
bị xẹp lại tùy theo mức độ.
1.1.2. Sinh lý màng phổi [21]
MP giữ một vai trò quan trọng trong sinh lý hô hấp, đồng thời cũng là
nơi trao đổi, vận chuyển dịch và tế bào. MP tham gia vào phản ứng miễn dịch
và phản ứng viêm để đáp ứng với mọi tấn công của môi trường bên ngoài
cũng như bên trong. Dịch MP sinh lý được tạo ra chủ yếu từ các hệ thống mao
quản ở lá thành. Sự kiểm soát dịch, các protein và các hạt trong khoang MP
chủ yếu do MP thành, nhờ có mạng bạch huyết lưu thông thẳng với khoang


4
MP. Bình thường quá trình bài tiết dịch thấm và tái hấp thu dịch ở MP được
cân bằng để đảm bảo cân bằng động thể tích và thành phần dịch MP.
1.2. Tổng quan về tràn khí màng phổi ở bệnh nhân COPD
1.2.1. Định nghĩa và phân loại tràn khí màng phổi

* Tràn khí màng phổi là sự xuất hiện khí ở khoang màng phổi. Được
phân loại như sau [22], [23]:
-

Tràn khí màng phổi tự phát (TKMPTP): xảy ra không do chấn

thương và nguyên nhân nào khác trước đó.
• TKMPTP nguyên phát: xảy ra ở người trẻ mạnh, không có bệnh lý về
phổi.
• TKMPTP thứ phát: là biến chứng của một số bệnh phổi khác hay gặp
nhất là COPD, tiếp đến là hen phế quản, xơ phổi, viêm phổi kẽ, bệnh bụi phổi,
lao phổi, viêm phổi do Pneumocytis carinii, ung thư phổi, ung thư di căn
màng phổi…
-Tràn khí màng phổi do chấn thương ngực, do các thủ thuật chẩn đoán
và điều trị xâm lấn gây nên.
1.2.2. COPD định nghĩa, chẩn đoán, phân loại và cơ chế sinh lý bệnh liên
quan
1.2.2.1. Định nghĩa COPD :
Theo GOLD 2006 [13]: BPTNMT là một bệnh có thế dự phòng và điều
trị được với những ảnh hưởng ngoài phổi đáng kể có thể góp phần vào mức
độ nặng của bệnh. Biểu hiện đặc trưng của phổi là tắc nghẽn luồng khí thở ra
không hồi phục hoàn toàn thường tiến triển nặng dần và liên quan đến đáp
ứng viêm bất thường của phổi với khí và hạt độc hại. Rối loạn thông khí tắc
nghẽn của COPD là do hỗn hợp của bệnh các đường thở nhỏ (viêm tiểu phế
quan tắc nghẽn) và phá hủy nhu mô phổi (giãn phế nang) với mức độ khác
nhau tùy từng người.


5
- Theo GOLD 2010 [1]: BPTNMT là một bệnh có thể dự phòng và điều

trị được với những ảnh hưởng ngoài phổi đáng kể có thể góp phần vào mức
độ nặng của bệnh. Tổn thương đặc trưng ở phổi là tắc nghẽn luồng khí không
hồi phục hoàn toàn thường tiến triển nặng dần và do đáp ứng viêm bất thường
của phổi với khí độc hại. Định nghĩa trên không sử dụng thuật ngữ viêm phế
quản mạn tính và khí phế thũng và loại trừ hen phế quản (tắc nghẽn có hồi
phục).
1.2.2.2. Chẩn đoán và phân loại giai đoạn bệnh GOLD 2006 [1]
- Chẩn đoán dựa vào các yếu tố
+ Tuổi > 40 tuổi có tiền sử tiếp xúc yếu tố nguy cơ hay gặp là hút thuốc,
thuốc lào, khói bếp, khói bụi công nghiệp…
+ Triệu chưng cơ năng : ho, khạc đờm mạn tính. Khó thở tiến triển, dai dẳng.
+ Thực thể: lồng ngực hình thùng, co kéo cơ hô hấp.
Nghe phổi có rale ẩm, rale ngáy, rale rít hoặc RRPN giảm.
+ Chức năng thông khí: biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn đơn thuần
hoặc hỗn hợp không hồi phục hoàn toàn sau test hồi phục phế quản. Biểu hiện
chỉ số Tiffeneau (FEV1/FVC) < 70% hoặc chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) <
70%. Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định COPD và phân biệt với
hen phế quản.
- Phân loại giai đoạn bệnh
Giai đoan I: nhẹ: FEV1/FVC < 70%; FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết.
Triệu chứng ho và khạc đờm có thể có nhưng không thường xuyên.
Giai đoạn II: trung bình: FEV1/FVC < 70%; 50% ≤ FEV1 < 80% trị
số lý thuyết. Thường có triệu chứng mạn tính: khó thở, ho và khạc đờm.
Giai đoạn III: Nặng: FEV1/FVC < 70%; 30% ≤ FEV1 < 50% trị số lý
thuyết. Triệu chứng khó thở tăng dần tái phát thường xuyên, mệt mỏi và hay
có các đợt kịch phát làm giảm chất lượng cuộc sống.


6
Giai đoạn IV: rất nặng: FEV1/FVC < 70%; FEV1 < 30% trị số lý

thuyết hoặc FEV1 < 50% trị số lý thuyết nhưng có kèm theo triệu chứng suy
hô hấp mạn. Triệu chứng suy hô hấp mạn tính khi PaO2 < 60mmhg kèm theo
hoặc không PaCO2 > 50 mmHg; dấu hiệu của suy tim phải. Chất lượng cuộc
sống bị ảnh hưởng nặng, các đợt cấp có thể đe dọa tử vong.
1.2.2.3. Sinh lý bệnh của COPD liên quan đến tràn khí màng phổi [1] , [19]
Tình trạng viêm mạn tính, phá hủy nhu mô, phá hủy thành phế nang tạo
các bóng khí, kén khí, giảm sự đàn hồi của phổi sẽ gây ra TKMP. COPD
thường vỡ các bóng khí dưới màng phổi do áp lực phế nang vượt quá áp lực
mô kẽ của phổi từ đó không khí sẽ tràn vào khoang màng phổi. Thành các phế
nang ở đỉnh thường có lực căng lớn nhất. Lực căng này tăng theo thời gian.
Mặt khác độ chênh lệch áp suất giữa KMP và phế nang lớn nhất ở vùng đỉnh.
Vì thế vỡ các bóng khí thường xảy ra ở đỉnh phổi. Một nguyên nhân khác là
vỡ màng phổi tạng do tình trạng viêm nhiễm nhu mô phổi, thoái hóa các mạch
máu phế quản kèm theo vỡ các bóng khí trong quá trình phát triển của bệnh
hay vỡ một nang nhiễm trùng gây TKMP.
1.2.2.4. Hậu quả sinh lý của tràn khí màng phổi ở bệnh nhân COPD [24]
KMP bình thường không có khí. Bình thường áp suất trong KMP âm
tính, khi khí tràn trong KMP làm cho áp suất trong KMP ngày càng tăng dần
cho đến một thời điểm áp suất trong KMP bằng hoặc lớn hơn áp suất trong
phổi sẽ đè ép nhu mô phổi gây xẹp một phần hay toàn phần nhu mô phổi.
Ảnh hưởng đến hô hấp: khi hít vào khí không thể vào được các phế nang
ở phần phổi xẹp, đồng thời các phế nang ở phần phổi không xẹp cũng bị dồn
nén, khí không thể thoát ra ngoài được trong động tác thở ra , khí cặn tồn dư
trong phổi rất lớn, có thông khí nhưng không có sự trao đổi khí. Nếu toàn bộ
phổi bên bị tràn khí bị xẹp, khả năng hô hấp của bên đó bị mất hoàn toàn. Nếu
phổi chỉ bị xẹp một phần thì khả năng hô hấp của bên đó bị mất đi một phần,
phần đó không chỉ tương ứng với thể tích phổi bị suy giảm mà còn lớn hơn rất


7

nhiều vì phần hoạt động thông khí của phần phổi còn lại không bị xẹp cũng bị
ảnh hưởng. Máu chứa nhiều CO2 từ động mạch phổi đưa đến phổi không thể
thải được CO2 ra, các phế nang cũng không nhận được O2, do vậy, có tưới
máu mà không có không khí, hậu quả là giảm dung tích sống cũng như PaO2.
Rối laonj thông khí tưới máu dẫn đến hình thành shunt trong phổi. Trong
trường hợp lỗ dò có van, áp suất trong KMP lớn hơn áp suất khí trời rất nhiều
gây xẹp nhu mô phổi hoàn toàn và đẩy lệch trung thất sang bên gây ra suy hô
hấp cấp, giảm cung lượng tim có thể dẫn đến tử vong nếu như không phát
hiện sớm và xử trí kịp thời. Phỏi bên đối diện không có tràn khí cũng giảm
hoạt động do: áp lực dương bên phía phổi bị tràn khí làm trung thất bị đẩy
sang bên phổi lành và khuynh hướng tự co lại của phổi bên không bị tràn khí
kéo trung thất sang.
Các rối loạn nêu trên gây ra rối loạn thông khí hạn chế. Khi bệnh nhân bị
COPD đã có rối loạn thông khí tắc nghẽn hoặc hỗn hợp trước đó thì có thể
dẫn đến suy hô hấp nặng với sự giảm thông khí phế nang và nhiễm toan hô
hấp có thể tử vong.
*Ảnh hưởng của tuần hoàn: áp lực âm tính trong lồng ngực giúp cho máu
tĩnh mạch trở về tim, tuần hoàn của hệ bạch huyết về tĩnh mạch azygos dễ
dàng. Trong TKMP, áp lực âm bị mất đi, tuần hoàn sẽ bị trở ngại, đặc biệt là
khi áp lực này trở nên dương tính. Các yếu tố khác như: Trung thất bị đẩy,
cảm giác đau và tình trạng sốc cũng ảnh hưởng đến mạch, huyết áp. Nếu có
tràn dịch, tràn máu, tràn mủ kèm theo thì tình trạng rối loạn tuần hoàn ngày
càng nặng nề hơn.
* Ảnh hưởng toàn thân: do tình trạng suy hô hấp nặng.Ngoài ra, có thể
gặp các biến chứng như TDMP, nhiễm trùng KMP.
1.2.3. Tổng quan về nghiên cứu tràn khí màng phổi trên bệnh nhân COPD
Bệnh TKMP tự phát đầu tiên được mô tả bởi bác sỹ Paré năm 1623
nhưng đến tận năm 1803 tác giả Etard mới là người đầu tiên dùng thuật ngữ

8
TKMP tiên phát. Các triệu chứng lâm sàng được Laennec mô tả vào năm
1819 [1]. Trong một khoảng thời gian khá dài nhiều nhà khoa học vẫn cho
rằng chỉ có bệnh lao phổi là nguyên nhân duy nhất gây TKMPTP. Phải đến
năm 1932 bác sỹ Kjaergard mới tìm ra nhiều nguyên nhân khác gây nên tình
trạng bệnh này trong đó đáng kể nhất là bệnh COPD.
Tỷ lệ mắc nói chung của TKMP là 8- 12/100.000 dân mỗi năm. Tỷ lệ
mắc của TKMP thứ phát ở nam là 6,3/100.000 dân mỗi năm và 2/100.000 dân
đối với nữ. Tỷ lệ nam/nữ là 3,2/1 [25],[8]. Bệnh gặp nhiều nhất ở lứa tuổi 60
– 65 và ở những người bị bệnh COPD. Có một số nghiên cứu công bố tỷ lệ
mắc TKMP là 26 ca/100.000 bệnh nhân mắc COPD mỗi năm [26]. Tần suất
gặp TKMP tăng theo mức độ nặng của bệnh COPD [27], [10]. TKMP/COPD
thường dai dẳng dù được dẫn lưu màng phổi, trung bình là 5 – 7 ngày so với
TKMP tự phát nguyên phát là 1 – 2 ngày [10], [28].
Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân COPD có TKMP thay đổi 1 – 17% [25], [27],
[26]. Theo một số nghiên cứu có đến 5% số bệnh nhân bj suy hô hấp và tử
vong khi chưa đến kịp phòng cấp cứu [5], [27].
Tỷ lệ tái phát của bệnh rất cao từ 43 – 80% [6], [8], [9], [29], [10], [30].
Tỷ lệ tử vong cao gấp 3,5 – 4 lần ở bệnh nhân COPD có TKMP tái phát [5],
[6], [27]. Nguy cơ tái phát ở bệnh nhân COPD gồm tình trạng giãn phế nang,
tuổi, số lần TKMP.
Tuy nhiên TKMP là một nguyên nhân có thể đảo ngược hoàn toàn của
suy hô hấp ở bệnh nhân COPD và nên được loại trừ ở tất cả các bệnh nhân
bằng phim XQ phổi. Tất cả các bệnh nhân đều phải nhập viện và phần lớn
phải đặt ống dẫn lưu khí.
Videm V nghiên cứu các biến chứng, tỷ lệ tái phát TKMP của hơn 300
bệnh nhân COPD bị TKMP trong 10 năm từ 1970 – 1980 thì thấy tỷ lệ biến
chứng và tỷ lệ tử vong cao hơn các bệnh nhân TKMP tiên phát [31].

9
Tại bệnh viện Chularlong kor, Bangkok từ năm 1982- 1986 Linthongkul
– S gặp 34 lần TKMP trong 400 lần nhập viện ở bệnh nhân COPD (8,5%)
[14]. Lee-CM (Đài Loan) thấy TKMP là nguyên nhân hàng thứ ba (sau nhiễm
khuẩn và suy tim) gây đợt cấp COPD ở 53 bệnh nhân COPD vào khoa cấp
cứu [trích từ 3]. Nghiên cứu của tác giả Barsch.J ở Đức năm 1990 trên 45
bệnh nhân COPD có TKMP thấy tỷ lệ nam/nữ là 12/1 [31].
Theo Pyung Lee và cs (2001) COPD là bệnh hàng đầu gây nên TKMP tự
phát tái phát, xảy ra ở giai đoạn muộn của cuộc đời (60-65 tuổi thườn ở COPD
giai đoạn trung bình và nặng. TKMP ở bệnh nhân COPD có tiên lượng nặng dễ
dẫn đến suy hô hấp và hay tái phát. Tái phát lần sau nặng hơn và nguy hiểm hơn
lần trước, tỷ lệ tái phát tăng song hành với độ nặng của bệnh [27].
Ở Việt Nam theo nghiên cứu của Trần Tuấn Đắc bệnh nhân suy hô hấp
do COPD thì nguyên nhân TKMP chiếm tỷ lệ 13,1% [33], tỷ lệ này là 9,3%
theo nghiên cứu của Nguyễn Kim Sơn nghiên cứu trên 95 bệnh nhân COPD
tại khoa A9 bệnh viện Bạch Mai [34].
1.2.4. Chẩn đoán tràn khí màng phổi trên bệnh nhân COPD
a) Lâm sàng
 Tuổi thường cao tuổi > 60. Tỷ lệ nam/nữ 9 - 12/1
 Triệu chứng lâm sàng tương tự TKMP tự phát tiên phát, tuy nhiên
nặng hơn.TKMP thường được phát hiện với các triệu chứng đau ngực, khó
thở tăng thường là suy hô hấp với các mức độ [35]
Bảng 1.1: Phân loại các mức độ suy hô hấp [36]
Chỉ số
Glasgow
Nhịp thở
Mạch l/phút
Huyết áp
Lời nói
Tím

Trung bình
15
25-30
100-120
Bình thường
Câu dài
+

Nặng
13 - 15
30-40
120-140
Tăng
Câu ngắn, từng từ
++

Rất nặng
<13
>40 hoặc <10
>140 hoặc rối loạn
Giảm
Không nói được
+++