Tăng huyết áp,mạch máu và bạch huyết (chẩn đoán và điều trị y học hiện đại)

Tăng huyết áp

10

BS.Barry M M assie - GS.Trần Dỗ Trinh

Vào khoảng 50 triệu người Hoa Kỳ bị tăng huyết áp (THA) (huyết áp tâm thu
> 140mmHg hoặc huyết áp tâm trương >90mmHg) hoặc đang được điều trị vỉ
huyết áp cao. Tỷ lệ những người tăng huyết áp tăng lên theo tuổi, và ở người da
đen cao hơn người trắng. Mặc dù phần lớn những người bị tăng huyết áp đều biết
tình trạng bệnh của họ, nhưng chỉ một số ít những người này được điều trị trở về
huyết áp bình thường. Tỷ lệ tử vong do tai biến mạch não và bệnh tim do mạch
vành, các biến chứng chính của tăng huyết áp, đã giảm từ 40-60% qua 2-3 thập
kỷ qua là sự phản ánh tỷ lệ điều trị bệnh nhân thành công đã tăng lên. Cho đến
nay, tăng huyết áp được chẩn đoán và phân loại trước hết dựa vào con số huyết áp
tâm trương. Tuy nhiên, như chúng ta đã biết rằng tỷ lệ biến chứng và tử vong
tàng lên khi cả huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương đều tăng, và ở những
người trên 50 tuổi, huyết áp tâm thu là yếu tố dự đoán các biến chứng tốt hơn.
Như đã trình bày ở trong bảng 10-1, tăng huyết áp hiện nay được chẩn đoán dựa
vào sự tăng của hoặc huyết áp tâm thu hoặc huyết áp tâm trương, và mục đích
của điều trị là đạt được giảm cả hai.
Huyết áp nên được đo bằng huyết áp kế thủy ngân tốt với cách sử dụng những
chỉ dẫn cách đo chuấn. Bởi vì, con số huyết áp của nhiều người rất thay đổi, đặc
biệt trong bối cảnh bệnh viện nên việc chẩn'đoán tàng huyết áp chỉ được đặt ra
sau khi đo huyết áp 3 lần ở các thời điểm khác nhau, thường qua một vài tháng
trừ khi tăng huyết áp nặng hoặc kết hợp với các triệu chứng (xem bảng 10-1).
THA thoáng qua do sự xúc động hoặc lo sợ gây ra không nên chẩn đoán là bệnh
THA nhưng cố thể chỉ ra một xu hướng tiến triển của nổ. Theo dõi HA liên tục 24
giờ có thể giúp cho việc đánh giá bệnh nhân bị tầng huyết áp giới hạn hoặc HA
thay đổi ở bệnh viện cũng như trong việc đánh giá THA khđ điều trị và khả năng
điều trị các triệư chứng có liên quan đến THA. Kỹ thuật này đã trở nên phổ biến

và ngày càng được sử dụng rộng rãi, nhưng nđ chỉ nên được sử dụng để quyết
định các biện pháp điều trị đặc biệt bởi vi giá thành của nó rất đắt (vào khoảng
300USD).
THA lỉên tục không nhất thiết phải chỉ định điều trị bằng thuốc. Phương thức
điều trị không dùng thuốc và việc đánh giá từng cá nhân về tỷ lệ lợi ích và nguy cơ
của điều trị bằng thuốc nên được tiến hành trước khi điều trị bằng thuốc ở những
bệnh nhân THA nhe (HA tâm trương < lOOmmHg, HA tâm thu < 160mmHg).
619


ĐIỀU TRỊ CAO HUYẾT ÁP

Bệnh sinh và phân loại
A.T'HA nguyên phái : Vào khoảng 95% cảc trường hợp không thể tìm thấy nguyên
nhân. Bệnh xảy ra ở 10-15% người lớn da trắng và 20-30% những người da đen ở
Hoa Kỳ. ổự khởi phát của THA nguyên phát thường ở giữa tuổi 25 và 35. Nđ ít
khi gặp ở những người dưới 20 tuổi, ớ những người trẻ tuổi THA thứ phát do suy
thận, hẹp động mạch chủ chiếm phần lớn các trường hợp, nhưng số lượng lại
tương đối nhỏ.
Việc đánh giá HA thường là nhất thời trong giai đoạn đầu của bệnh. Thậm chí
trong những trường hợp đã được xác định. HA thường thay đổi rất nhiều do đáp
ứng với xúc cảm và hoạt đông thể lực.
Huyết áp được chính bệnh nhân đo ở nhà hoặc trong khi hoạt động hàng ngày
bằng máy đo huyết áp mang theo mình thường thấp hơn con số huyết áp đo được
tại cơ quan, phòng khám lâm sàng hoặc bệnh viện và có thể đáng tin cậy hơn
trong tiên lượng bệnh.
Bảng 10-L Phân loại và theo dõi số đo- huyết áp

Phân loại^2^

Huyết ép ỉâmthu
(mmHg)

Huyết áp ỉâmtrương

Cách theo dối

(mmHg)

Binh thường

<130

<85

Đo lại sau 2 năm

BÌnh thường cao
(4)
Tăng huyet áp

130-139

85-89

Đo lại sau 1 nămt3)

140-159

90-99

Xác dhh trong vòng 2 tháng

160-179

100-109

Đánh giá hoặc quyết định

180-209

110-119

Giai đoạn ỉ(nhẹ)
Giai đoạn ll(vừa)

trong vòng 1 tháng

S
Giai đoạn III (nặng)

Đánh giá hoặc quyết định
trong vòng 1 tuần

Giai đoạn IV(rất nặng)

>210

>120

Đánh giá hoặc quyết định
ngay lập tức

(1) Báo cáo lần thứ 5 của ủ y ban quốc gia phát hiện, giáo dục và điều trị tăng huyết áp (JNCV)
Arch Intern Med 1993;153;154.
(2 )Khi huyết áp tâm thu và tâm trương rơi vào 2 loại khác nhau thi loại cao hơn sẽ đưộc chọn để
phân loại huyết áp của ngưòi đó. THA đơn độc được xác định khi HA tâm thu từ 140mmHg hoặc hơn và
huyết áp tâm trương 90 mmHg hoặc hơn.
(3) Xem xét đưa ra những lòi khuyên về thay đổi cách sống.
(4) Ỏ những ngưòi từ 18 tuổi trỏ lên không điều trị thuốc hạ huyết áp và không bị bệnh cấp tinh. Dựa
vào số huyết áp trung bình 2 hoặc nhiều lần đo ỏ hai hoặc nhiều thòi điểm khác nhau sau khi sàng lọc
ban đầu.

620


Bệnh sinh của THA nguyên phát gồm nhiều yếu tố. Yếu tố gen đống một vai
trò quan trọng. Những trẻ em cố một người hoặc cả cha và mẹ bị THA thường cố
khuynh hướng cố số đo HA cao hơn. Các yếu tố môi trường cũng đđĩìg một vai trò
quan trọng. Ăn nhiều muối trong một thời gian dài đã được xem như một yếu tố
bênh sinh trong THA nguyên phát, chỉ ăn nhiều muối đơn thuần cđ thể không đủ
để làm tăng huyết áp tới mức bất thường mà phải kết hợp ăn quá nhiều muối với
cơ địa di truyền là điều cân thiết. Các yếu tố khác cố thể là yếu tố bệnh sinh của
THA nguyên phát gồm:
ỉ. Táng hoạt tính của hệ thân kinh giao cảm: Tăng hoạt tính hệ thần kinh giao cảm
rõ rệt nhất ở những bệnh nhân trẻ tuổi, những người này cọ thể cố nhịp tim
nhanh và cung ỉượng tim cao. Tuy nhiên không thấy mối tương quan rõ rệt giữa
nồng độ catechoỉamin huyết tương và huyết áp. Sự kém nhậy cảm của các phản xạ
mạch có thể đóng vai trồ quan trọng trong bệnh sinh của tăng hoạt tính giao cảm.
Hoạt tính giao cảm cũng CQ thể đổng một vai trò trong tăng huyết áp ’’không ổn

định” được đặc trưng bằng sự thay đổi rõ rệt của huyết áp trong những hoàn cảnh
khác nhau hoạc thậm chí giống nhau.
2.Hệ thống renin-angiotensin.
Renin là một enzym làm tiêu protein do tế bào cạnh cầu thận bao quanh các
tiểu động mạch đến khi đáp ứng với một số kích thích, bao gồm giảm áp lực tưới
máu thận, giảm thể tích lòng mạch và giảm các catecholamin lưu hành trong tuần
hoàn, tầng hoạt tính hệ thần kinh giao cảm, dãn các tiểu động mạch và giảm kali
máu. Renin tác động đến angiotensinogen để cắt bỏ 10 peptid acid amin thành
angiotensin L Peptid này dưới tác động của men chuyển angiotensin tạo thành
angiotensin II. Cổ 8 acid amiiì là chất co mạch mạnh và là chất kích thích chủ yếu
giải phổng aldosteron từ tuyến thượng thận. Mặc đù vai trò quan trọng của hệ
thống này trong việc điều hòa huyết áp nhưng có thể nổ không đống vai trò hàng
đầu trong bệnh sinh táng huyết áp nguyên phát ở hầu hết mọi bệnh nhân. Những
người da đen bị tăng huyết áp và những người già co khuynh hướng cđ hoạt tính
renin huyết tương thấp hơn. Những bệnh nhân cố reniĩì huyết tương thấp cố thể
có khối lượng tuân hoàn cao hơn. Mức hoạt tính renin huyết tương cd thể được
phân loại tốt nhất liên quan tới chế độ muối ăn vào và bài tiết muối qua nước tiểu.
Vào khoảng 10% bệnh nhân tăng huyết áp tiên phát có mức renin tương đối cao,
60% có mức cơ bản là bệnh thường và 30% cđ mức tương đối thấp. Mặc dù đo như
vậy đã đổng góp vào hiểu biết của chúng ta về sinh lý bệnh của tăng huyết áp
nhưng đo hoạt tính renin huyết tương chỉ cố ít ứng dụng lâm sàng.
3. Rô ỉ loạn hài tiêt natri niệu: ớ những người bình thường tăng bài tiết natri qua
thận của họ nhằm đáp lại sự tăng huyết áp động mạch và tăng lượng muối hoặc
quá tải thể tích. Những bệnh nhân tăng huyết áp, đặc biệt là khi huyết áp của họ
bình thường, lại có khả náng giảm bài tiết muối quá tải. Sai sốt này co thể gây ra
621

I

tăng thể tích huyết tương và tăng huyết áp. Tuy nhiên trong tăng huyết áp mạn
tính, quá tải muối thường được điều chỉnh bình thường.
4.Natri và calcỉ trong tể bào: Ngày càng cd nhiều bằng chứng chứng tỏ rằng Na+
trong tế bào máu và tế bào của các tổ chức khác tăng lên ở bệnh rìhân tăng huyết
áp nguyên phát. Điều này có thể do rối ỉoạn trao đổi Na+, K+ và các cơ chế vận
chuyển Na+ khác. Các chất "ưa digitalis" trong tuần hoàn cố thể có vai trò nhất
định. Tăng Na+ trong tế bào cđ thể dẫn đến tăng nồng độ Ca2+ trong tế bào là do
sự trao đổi dễ dàng hơn. Điều này cũng giải thích sự tăng trương lực cơ trơn của
mạch máu, một đặc trưng khi tăng huyết áp đã hình thành.
5.Các yếu tố làm nặng lên: Một số tình trạng có thể làm nặng lên hoặc thúc đẩy
xuất hiện tăng huyết áp ở những người có cơ địa di truyền. Béo phì là bằng chứng
rõ ràng nhất của các tinh trạng này, nđ thường kết hợp với tăng thể tích trong
lòng mạch và cung lượng cao vừa phải. Giảm trọng lượng ở người béo phì sẽ làm
giảm nhẹ huyết áp. Uống quá nhiều rượu cũng làm tăng huyết áp, cổ lẽ do tăng
catecholamin huyết tương. Tăng huyết áp cố thể rất khố khống chế ở những bệnh
nhân uống trên 40g rượu ethanol mỗi ngày (2 cốc) hoặc một cốc lớn. Hút thuốc lá
cũng làm tăng huyết áp cấp tính do tăng norepinephrin huyết tương. Mặc dù tác
dụng về lâu dài của hút thuốc đối với tăng huyết áp còn chưa rõ ràng, nhưng tác
dụng tổng hợp của hút thuốc và tăng huyết áp đối với bệnh tim mạch đã được
chứng minh rõ ràng. Huyết áp không nên đo trong vòng 1 giờ sau khi hút thuốc
hoặc 12 giờ sau khi uống rượu. Mối liên quan giữa gắng sức và huyết áp cũng còn
đang thảo luận. Tập luyện thể dục hình như làm hạ thấp huyết áp ở những người
ít đi lại trước đổ, nhưng luyện tập quá căng thẳng ở những người vốn đã hoạt
động co thể có tác dụng ít hơn. Mặc dù những thành kiến phổ biến, mối liên quan
giữa stress và tăng huyết áp vẫn chưa được chứng minh rõ ràng. Đa hồng cầu dù là
tiên phát hoặc do làm giảm thể tích huyết tượng đều tăng độ nhớt của máu và cđ
thể làm tăng huyết áp.
B. Tăng huyểt úp thứ phát: Vào khoảng 5% cắc bệnh nhân bị tăng huyết áp cổ thể
tìm thấy có nguyên nhân đặc hiệu. Các nguyên nhân thứ phát này gồm:
L Sừ dụng estrogen: Nguyên nhân cố thể xác định được thường gặp nhất là sử

dụng kéo dài thuốc uống tránh thai. Co thể thấy huyết áp tăng lên một chút ở
những phụ nữ dùng thuốc tránh thai uống, nhưng đôi khi gặp táng huyết áp đáng
kể. Tăng huyết áp là do táng thể tích do hoạt tính hệ renin-angiotenin-aldosteron
tăng. Rối loạn đầu tiên là tăng tổng hợp tiền chất của renin ở gan. Vào khoảng 5%
phụ nữ dùng thuốc tránh thai uống lâu ngày sẽ cổ huyết áp tăng trên
140/90mmHg. Điều đổ tương ứng với tỷ lệ mắc gấp đôi tỷ lệ dự kiến. Tăng huyết
áp liên quan tới thuổc tránh thai thường thấy nhiều ở phụ nữ trên 35 tuổi, những
người đã dùng thuốc tránh thai trên 5 năm và ở những người béo phì. Tăng huyết
áp thường ít thấy ở những người sử dụng những viên estrogen liều thấp. Trong
622


hâu hết các trường hợp, tăng huyết áp cđ thể hết đi khi ngừng thuốc tránh thai,
nhưng nđ cố thể mất vài tuần. Không cđ bằng chứng chứng tỏ rằng sử dụng
estrogen sau mãn kinh gây ra tầng huyết áp.
2.Bệnh thậm Bất kỳ một bệnh của nhu mô thận cố thể gây ra tăng huyết áp thứ
phát. Cơ chế của tàng huyết áp do thận rất nhiều khía cạnh nhưng hầu hết các
trường hợp cố liên quan tới tăng thể tích trong lòng mạch hoặc tăng hoạt tính của
hệ renin-angiotensin-aldosteron. Tàng huyết áp làm suy thận tiến triển nặng lên,
chính vì vậy phát hiện sớm tăng huyết áp và điều trị tích cực là việc quan trọng.
Tăng huyết áp cố thể m ất đi nếu như thể tích huyết tương được khống chế bằng
thuốc lọc máu hoặc sau cắt thận hai bên (hiếm khỉ cần thiết) và thường được cải
thiện sau khi ghép thận. Tuy nhiên, tăng huyết áp sau khi ghép thận cũng là một
vấn đề. Điều này hiện nay đã được ghi nhận là có sự thúc đẩy một phần của liệu
pháp miễn dịch bằng cyclosporin. Bệnh thận đái tháo đường là một nguyên nhân
riêng biệt và đặc trưng hơn của tăng huyết áp mạn tính. Tiến triển của quá trình
này bị nâng lên bởi tăng huyết áp trong cầu thận, vừa bản thân nổ lại bị xấu đi bởi
tăng huyết áp hệ thống. Tình trạng dãn các tiểu động mạch đến bằng các thuốc ức
chế men chuyển angiotensin sẽ làm giảm mức độ tiến triển của bệnh.
3.

Tăng huyết ấp do mạch mấu thận: Hẹp động mạch thận là một nguyên nhân
thường gặp gây tăng huyết áp thứ phát và chiếm 1-2% các bệnh nhân tăng huyết
áp. Nguyên nhân ở những người trẻ nhất là phì đại lớp xơ cơ. Nđ chiếm khoảng
30% bệnh mạch máu thận, mặc dù nd thường gặp hơn ở phụ nữ dưới 50 tuổi. Số
còn lại của bệnh mạch thận là do hẹp vữa xơ động mạch thận chính. Cơ chế của
tăng huyết áp do mạch máu thận ỉà giải phóng quá nhiều renin do giảm dòng máu
tới thận. Tăng huyết áp mạch máu thận cố thể xảy ra khi một nhánh đơn độc của
động mạch thận bị hẹp, nhưng cđ tới 25% các bệnh nhân cả hai động mạch bị tắc.
Tăng huyết áịp mạch thận có thể cố cùng phương thức như tăng huyết áp
nguyên phát nhựng nên nghi ngờ trong những trường hợp sau : (1) Nếu tăng
huyết áp xuất hiện ở tuổi dưới 20 hoặc sau 50; (2) Nếu như cố tiếng thổi ở động
mạch thận hoặc vùng thượng vị; (3) Nếu như cổ bệnh vữa xơ ở động mạch chủ và
các động mạch ngoại biên, hoặc (4) nếu cổ sự xấu đi đột ngột về chức năng thận
sau khi sử dụng thuốc ức chế men chuyển angiotensin. Việc đánh giá thêm nên
được chỉ định ở những bệnh nhân có các biểu hiện này, đặc biệt là nếu như tăng
huyết áp rất khố khống chế bằng thuốc.
Không cố một xét nghiệm "sàng lọc" lý tưởng nào cho tăng huyết áp do mạch
máu thận. Tất cả các xét nghiệm không đủ đặc hiệu nên trong một quần thể co tỷ
lệ bệnh thấp , kết quả dương tính giả sẽ vượt quá dương tính thật, độ nhạy hiếm
khi vượt quá 80%. Nếu sự nghi ngờ tăng huyết áp do mạch máu thận khá cao thì
chụp động mạch thận, đây là một xét nghiệm chẩn đoán xác định và là cách giải
quyết tốt nhất, ớ những bệnh nhân sự nghỉ ngờ chỉ ở mức vừa phải tới thấp thì
623


chụp thận bằng đồng vị phđng xạ được thực hiện ở những phòng thăm dò cố kinh
nghiệm trước và sau khi sử dụng thuốc ức chế men chuyển angiotensin có lẽ là
thăm dò chẩn đoán không chảy máu tốt nhất, Các xét nghiệm cơ bản cđ thế cho
thây một thận nhỏ hơn với chức năng giảm ở bên thận co động mạch bị hẹp, rSự
thu nhận thuốc (captopriỉ 50mg uống hoặc enaỉaprỉlat 2,5mg tiêm tĩnh mạch) và

độ thanh thải chất đông vị phổng xạ bị chậm. Tuy nhiên bệnh thận hai bên có thể
khó phát hiện nếu như cả hai thận bị tổn thương ngang nhau. Một phương pháp
chẩn đoán khác là do hoạt tính renin ngoại biên sau khi kích động bằng một thuốc
ức chế men chuyển angiotensin và chụp buồng bể thận qua đường tĩnh mạch, đã
được một số chuyên gia ủng hộ. Ngoại trừ khi hẹp quá giới hạn (>80-90%) và chỉ
cố một ổ, mức độ hẹp nên được đánh giá bằng đo sự khác biệt về hoạt tính renin
giữa các tĩnh mạch thận.
Nếu như tổn thương không liên quan với một "nhảy vọt” về hoạt tính renin,
tàng huyết áp thường vẫn tồn tại mặc dù đã điều trị.
Điều trị bệnh nhân bị tăng huyết áp mạch thận không phải bao giờ cũng rõ
ràng. Những người trẻ và những bệnh nhân cố nguy cơ cao ở bất kỳ ỉứa tuổi nào
mà không đáp ứng với điều'trị thuốc thỉ nên sửa chữa các tổn thương. Mặc dù kết
qủa phẫu thuật sửa chữa động mạch thận nối chung ỉà tốt, hiện nay nong động
mạch thận qua da là phương thức được ưa dùng cho những trường hợp phì đại xơ
cơ và cho những trường hợp các tổn thương hẹp xơ cứng động mạch riêng rẽ mà
không cố tổn thương ỉỗ động mạch thận. Những người già, đặc biệt là khi họ cố
bệnh thận hai bên hoặc các yếu tố nguy cơ khác cố thể được điều trị bằng thuốc
nếu như chức Ĩ1áng thận không bị xấu đi. Mặc dù các thuốc ức chế men chuyển đã
làm tăng tỷ lệ thành công của điều trị bằng thuốc tầng huyết áp do hẹp động mạch
thận, các thuốc này thường gây ra hạ huyết áp quá mức và chức năng thận xấu đi
ở những người cổ hẹp động mạch thận hai bên. Như vậy chức năng thận và huyết
áp phải được theo dõi chặt chẽ trong tuân đâu điều trị ở những bệnh nhân mà vấn
đề này cần phải cân nhác.
4.
Cương aldosíeron tiên phát và hội chứng Cushing: những bệnh nhân có bài tiết
aldosteron quá mức chiếm dưới 0,5% tất cả các trường hợp tăng huyết áp. Tổn
thương thường thấy là ư tuyến thượng thận, mặc dù chỉ cổ rất ít các bệnh nhân có
phì đại tuyến thượng thận hai bên. Chẩn đoán nên nghi ngờ nếu bệnh nhân cố hạ
kali máu trước khi điều trị lợi tiểu và khi no kết hợp với bài tiết quá nhiều kali
trong nước tiểu (thường >40meq/lít trong một mẫu tức thời) và mức hoạt tính

renin huyết tương bị giảm .
Nồng độ aldosteron trong nước tiểu và trong máu tăng. Tổn thương cố thể
được chứng minh bằng chụp cắt lớp cũng như bằng cộng hưởng từ hạt nhân và
siêu âm bụng. ít gặp hơn là những bệnh nhân bị hội chứng Cushing (thừa
glucocorticoid) cố thể co biểu hiện táng huyết áp như là dấu hiệu đầu tiên.
624


5. u íủy 'thượng thận Mậc dù tàng huyết áp do u ưa chrom thường được nghĩ là
từng cơn, song hầu hết các bệnh nhân đều cố tăng huyết áp bền bỉ. Phân lớn các
bệnh nhân có thay đổi huyết áp tư thế quá mức và nhiều người tiến triển không
dung nạp glucose. Chẩn đoán và điều trị tổn thương này được trình bày ở chương
riêng.
6. Hẹp eo động mạch chủ: nguyên nhân tăng huyết áp ít gặp này được trình bày ở
chương 9.
7. Tăng huyẽí áp kết hợp với íhai nghén: Tảng huyết áp mới phát hoặc nặng lên
trong thời gian có thai là một nguyên nhân thường gặp nhất của tử vong người mẹ
cũng như thai nhi (xem chương 16).
Các nguyên nhân khác của lăng huyết áp thứ phát: Tăng huyết áp cũng kết hợp
với táng calei máu do bất kỳ nguyên nhân nào , to đầu chi, cường năng tuyến giáp,
thiểu năng tuyến giáp, và một số dạng rối loạn thần kinh gây ra tăng áp lực nội
sọ.

Các biến chứng của tảng huyết áp không được điều trị
Các biến chứng của tàng huyết áp cổ liên quan tới hoặc tăng huyết áp bền bỉ
với những thay đổi có tính chất hậu quả ở mạch máu và tim, hoặc tới xơ vữa kèm
theo và tăng lên khi tăng huyết áp kéo dài.
Tỷ lệ tử vong và biến chứng cao do tăng huyết áp liên quan cả tới huyết áp tâm
thu lẫn huyết áp tâm trương.
Tuy nhiên, tổn thương cơ quan đích thay đổi rõ rệt gỉữa các cá nhân co cùng

mức huyết áp chính thức. Huyết áp di động có ỉiên quan chặt chẽ hơn với tổn
thương cơ quan đích. Các biến chứng đặc biệt gồm:
A.
Bệnh tim mạch do tăng huvêí áp: Biến chứng tim là nguyên nhân chủ yếu của
bệnh và tử vong trong tàng huyết áp tiên phát, và việc dự phòng chúng là mục
đích chính của điều trị. Dấu hiệu phì đại thất trái trên điện tâm đồ thấy ở 2-10%
những người bị tàng huyết áp lâu ngày. Các tiêu chuẩn siêu âm thường gặp hơn ở
tới 50% các bệnh nhân. Một khi đã hỉnh thành, phì đại thất trái là một dấu hiệu
của nguy cơ cao cho các biến chứng và tử vong. Đối với bất kỳ mức huyết áp nào,
sự cđ mặt của phì đại thất trái thường đi cùng với mối nguy cơ tăng lên nhiều lần.
Một số nghiên cứu dịch tễ học đã chứng tỏ ràng dày thất trái trên siêu âm là yếu
tô tốt nhát cho tiên lượng. Dày thất trái cố thể gây ra hoặc làm dễ xuất hiện các
biến chứng tim của táng huyết áp, như suy tim ứ trệ, các rối loạn nhịp thất, thiếu
máu cơ tim và chết đột ngột.
Rối loạn chức năng tám trương thất trái, cố thể biểu hiện bằng dấu hiệu và
triệu chứng của suy tím ứ trệ, thường thấy ở các bệnh nhân tăng huyết áp láu
ngày. Phì đại thất trái do tăng huyết áp sẽ thoái triển khi được điều trị. Sự thoái
triển cố liên quan chặt chẽ nhất với mức giảm huyết áp tâm thu và hình như
625


không phản ánh được sử dụng thuốc đặc hiệu. Trong hai nghiên cứu iớn mới đây
các thuốc ỉợi tiểu làm giả111 khối cơ thất trái ngang bằng hoặc nhiều hơn khi so
sánh với các loại thuốc khác.
Trong khi tăng huyết áp đơn đỘG cđ thể dẫn đến nhiều biến chứng tim này, sự
kết hợp tăng huyết áp với bệnh mạch vành hoặc nghiện rượu sẽ tạo ra tác dụng
cộng hưởng trong việc gãy ra các biến chứng này. Ỏ những bệnh nhân cố các yếu
tố nguy cơ mạch vành thêm vào, tỷ lệ bệnh động mạch vành không có triệu chứng
tăng lên và ít nhất cố giá trị như một yếu tố dự đoán các biến chứng như là phì đại
thất trải.

B.
Bệnh mạch máu não do tăng huyểí áp: Tãng huyết áp là nguyên nhân chủ yếu
của tai biến mạch não, đặc biệt là chảy máu trong não cũng như nhũn não. Các
biến chứng mạch máu não cố liên quan chặt chẽ với huyết áp tâm thu hơn là
huyết áp tâm trương. Tỷ lệ biến chứng này giảm đi rõ rệt bằng điều trị hạ áp.
c. Bệnh thận dỡ tăng huyết áp: Tăng huyết áp lâu ngày dẫn tới xơ hđa thận, một
nguyên nhân thường gặp của suy thận. Điều trị hữu hiệu ỉàiìi hạn chế tổn thương
thận do tầng huyết áp. Bệnh thận thứ phát thường gặp ở người da đen hơn ở
người da trắng. Tăng huyết áp cũng đóng vai trò quan trọng trong việc làm tiến
triển nhanh các loại bệnh thận khác, trong đđ bệnh thận do đái tháo đường ỉà
thường gặp nhất. Các thuốc ức chế men chuyển angiotensin đã chứng tỏ có hiệu
quả đặc biệt trong bệnh thận đái tháo đường.
D. Phình tách động mạch chủ: Tăng huyết áp ỉà một nguyên nhân chủ yếu và là
yếu tố làm nặng lên ở nhiều bệnh nhân bị phình tách động mạch chủ. Chẩn đoán
và điều trị phình tách động mạch chủ được trình bày ở chương 11.
E. Cấc biên chứng xơ vữa: Hầu hết các bệnh nhân bị tăng huỵết áp ở Hoa Kỳ
chết do các biến chứng của xơ vữa nhưng sự liên quan giữa tăng huyết áp và bệnh
tim mạch do xơ vữa ỉà ít chặt chẽ hơn so với các biến chứng đã được thảo luận ở
trên. Điều này chứng tỏ nguồn gốc nhiều yếu tố của vữa xơ. Điều trị tăng huyết áp
cố hiệu qủa bởi vậy ít cố tác dụng dự phòng các biến chứng của bệnh mạch vành,
nhưng những thử nghiệm mới đây đã chứng minh một cách đáng tin cậy rằng các
hiến chứng mạch vành cố thể giảm ở những người cố nguy cơ cao.
F. Tăng huyểt áp ác tính và tăng huyết áp tiên triền nhanh: Bất kỳ hình thái tăng
huyết áp bền bỉ, tiên phát hoặc thứ phát cố thể đột ngột trở thành nặng lên, với
hậu quả gây bệnh não, bệnh thận, bệnh vống mạc, suy tim, hoặc nhồi máu cơ tim.
Các biến chứng này được thảo luận ở dưới đây trong phần cấp cứu tăng huyết áp.

Biểu hỉện lâm sàng
Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng cd thể phản ánh tổn thương "cơ quan
đích”: tim, não,thận, mắt, và các động mạch ngoại biên.

A. Các triệu chứng• Tăng huyết áp nhẹ tới vừa thường kết hợp với sức khỏe bình
626


thường và hạnh phúc trong nhiều năm. Các triệu chứng mơ hồ thường xuất hiện
sau khi bệnh nhân nghe thấy họ cố "tăng huyết áp". Đau đầu vùng dưới chẩm xảy
ra vào lúc sáng sớm và giảm đi trong ngày là điểm đặc trưng nhưng bất kỳ loại
đau đầu nào khác cũng đều có thể xảy ra. Tăng huyết áp tiến triển nhanh cổ thể
kết hợp với buồn ngủ, nhâm lẫn, rối loạn thị giác và nôn, buồn nôn (bệnh não do
tàng huyết áp).
Bệnh nhân bị u tủy thượng thận, chế tiết nhiều norepinephrin thường cđ tăng
huyết áp bền bỉ nhưng cđ thể cố tăng huyết áp cơn. Các cơn (kéo dài từ vài phút
đến vài giờ) lo lắng, đánh trống ngực, vã mồ h.ôi, xanh xao, run lập cập và nôn
hoặc buồn nôn xảy ra? huyết áp tăng lên rõ rệt và đau thắt ngực hoặc phù phổi cấp
tính cố thể xảy ra. Trong tăng aldosteron tiên phát, bệnh nhân cố thể cổ các đợt
tái phát mệt mỏi cơ toàn thân hoặc liệt cũng như dị cảm , đái nhiều và đái đêm, do
hạ kali máu kết hợp, tuy nhiẻn tăng huyết áp ác tính hiếm khi xảy ra.
Tăng huyết áp mạn tính thường dẫn tới phì đại thất trái, đều có thể kết hợp
với rối loạn chức năng tâm trương, hoặc ở giai đoạn muộn cđ cả rối loạn chức
năng tâm thu, khổ thở khi gắng sức và khổ thở kịch phát ban đêm cố thể xảy ra.
Phì đại thất trái nặng dẫn tới thiếu máu cơ tim (đặc biệt là khi có bệnh mạch vành
đồng thời), các rối loạn nhịp thất, và chết đột ngột.
Tổn thương thận cố thể không gây ra các triệu chứng, nhưng đái ra máu
thường thấy trong các pha ác tính.
Tổn thương não gây ra: (1) đột qụy do nghẽn mạch não hoặc (2) chảy máu não
nhỏ hoặc lớn do các phình mạch nhỏ của các động mạch nhỏ trong sọ não. Bệnh
não do tàng huyết áp cổ thể do ứ trệ mao mạch cấp hoặc xuất tiết với phù não gây
ra. Các dấu hiệu thường mất đi nếu điều trị đầy đủ được tiến hậnh nhanh chống.
Mặc dù không có mối liên quan chặt chẽ giữa huyết áp tậm trương và bệnh não do
tăng huyết áp nhưng nđ thường vượt quá 130mmHg.

B.
Cấc dâ u hiệu: Các dấu hiệu thực thể phụ thuộc vào nguyên nhân của tàng
huyết áp? vào thời gian mắc tăng huyết áp và mức độ nặng của bệnh cũng như
mức độ ảnh hưởng đến cơ quan đích .
ỉ. Huyết áp: Huyết áp (HA) nên được đo sau khi bệnh nhân nghỉ ngơi 10 phút
hoặc hơn trong điều kiện ấm áp, yên tĩnh và thân thiện. Trong ĩân khám đầu tiên
nên đo HA ở cả hai tay và nếu như mạch chi dưới yếu thì nên đo cả HA hai chân
để loại trừ hẹp eo động mạch chủ. Nên tiến hành đo HA cả tư thế nằm và đứng để
phát hiện những trường hợp hạ huyết áp tư thế, thường có trong u tủy thượng
thận. Những bệnh nhân già có thể cố số đo tăng giả tạo do các mạch máu không
thể ép được gây ra. Điều này có thể được nghi ngờ trong trường hợp cố dấu hiệu
Osler - một động mạch trụ hoặc động mạch quay cổ thể đập khi bao cuốn được
bơm căng trên mức huyết áp tâm thu. Đôi khi cố thể cần thiết phải đo trực tiếp áp
lực trong lòng động mạch, đặc biệt là ở những bệnh nhân có tăng huyết áp nặng rõ
627


rệt, những người không dung nạp được điều trị.
2. Võng mạc: Sự phân ỉoại thay đổi võng mạc của Keith - Wagener (KW) trong
tăng huyết áp mặc dù không đầy đủ nhưng khi có những thay đổi giai đoạn II
hoặc cao hơn là báo trước một tiên lượng xấu.
3. Tim và các động mạch:
Tiếng thứ hai mạnh ở ổ van động mạch chủ và tiếng cỉầc tống máu tâm thu
sớm cd thể xảy ra. Thất trái to với sự phập phồng thất trái chứng tỏ bệnh đã cổ từ
lâu, o những bệnh nhân già thường cố tiếng thổi tâm thu do xơ hđa động mạch
chủ gây ra và cổ thể dẫn tới hẹp động mạch chủ đáng kể ở một số người. Hở van
động mạch chủ co thể nghe thấy ở tới 5% các bệnh nhân và hở đáng kể về mặt
huyết động cố thể phát hiện bằng siêu âm Doppỉer ở 10 - 20%. Nhịp ngựa phi tiền
tâm thu (S4) do sự trương dãn của thất trái giảm cũng khá thường gặp.
4. Mạch: Sự nảy chậm của mạch chi trên và chỉ dưới nên được so sánh để loại

trừ hẹp eo động mạch chủ. Tất cả các mạch lớn ngoại biên nên được đánh giắ để
loại trừ phình tách động mạch chủ và xơ vữa động mạch ngoại biên, mà chúng cố
thể kết hợp với tổn thương động mạch thận.
C- Các dấu hiệu cận lâm sàng: hầu hết các xét nghiệm cận lâm sàng đều bình
thường trong tăng huyết áp không cđ biến chứng. Các xét nghiệm được làm để
phát hiện tàng huyết áp thứ phát và các tình trạng quan trọng kết hợp. Như vậy,
các xét nghiệm chuẩn nên gồm đo hemoglobin (để phát hiện thiếu máu hoặc đa
hồng cầu), xét nghiệm nước tiểu và chức năng thận (để phát hiện protếin niệu,
đái ra máu, các cặn, chúng cố thể chỉ ra bệnh thận tiên phát hoặc xơ hốa cầu
thận), đo
huyết thanh (để phát hiện cường aldosteron), đo đường máu ỉúc đổi
(để phát hiện bệnh đái tháo đường và dấu hiệu của u tủy thượng thận), đánh giá
lipid huyết tương (là một chỉ dẫn về nguy cơ xơ vữa động mạch) và xác định nồng
độ acid uric (là một chỉ dẫn thêm về mối nguy cơ và nếu như nổ tăng thì đố là
chống chỉ định tương đối của điều trị lợi tiểu) .
D- Điện tâm đồ và X quang ngực: Các tiêu chuẩn điện tâm đồ cố độ đặc hiệu cao
nhưng rất không nhạy để đánh giá phì đại thất trái. Kiểu thay đổi ST - T "căng"
là một dấu hiệu bệnh nặng hơn và cổ tiên lượng xấu hơn. Phim X quang ngực
không được dùng trong đánh giá thường quy những bệnh nhân tăng huyết áp
không cố biến chứng bởi vì nđ thường không mang lại những thông tin thêm nữa.
E. Siêu âm : Siêu âm nhạy hơn điện tâm đồ trong việc phát hiện dày th ất trái và
đo khối cơ thất trái dự đoán tiên lượng trong quần thể.
Tuy nhiên biết rằng các thông số này hữu ích trong việc xác định nhu cầu điều
trị hoặc chọn lựa điều trị, nhưng thăm dò này không nên áp dụng cho các bệnh
nhân không cố biến chứng.
F. Các thăm dò chẩn đoán: Chỉ khỉ các biểu hiện lâm sàng hoặc các xét nghiệm
thường quy gợi ý tăng huyết áp thứ phát hoặc tầng huyết áp cđ biến chứng thì các
628

thăm dò chẩn đoán thêm mới được chỉ định. Các xét nghiệm này cố thể gồm xét
nghiệm máu và nước tiểu đối với nguyên nhân nội tiết của tảng huyết áp, chụp đài
bể thận đường tĩnh mạch, hoặc siêu âm thận để chẩn đoán bệnh thận tiên phát
(thận đa nang, bệnh tắc đường niệu) hoặc các bất thường mạch máu thận, và thận
đồ bằng đồng vị phổng xạ để chẩn đoán bệnh mạch máu thận. Đánh giá thêm cố
thể gồm các thăm dò ghi hình ở bụng (chụp cắt lớp hoặc cộng hưởng từ hạt nhân)
hoặc chụp động mạch thận.
G.
Tóm tắt: Bởi vì hầu hết các trường hợp tăng huyết áp là "tiên phát”, một
thăm dò chẩn đoán rộng rãi không được chỉ định trước khi bắt đầu điều trị. H'âụ
hết các nhà lâm sàng chỉ tiến hành xét nghiệm công thức máu và chức năng thậĩiị
điện giải đồ và xét nghiệm nước tiểu, và điện tâm đồ sau khi đưa ra chẩn đoán.
Nếu như điều trị chuẩn không đạt được hiệu quả hoặc nếu như các triệu chứng gợi
ý nguyên nhân thứ phát cần chỉ định làm thêm các thăm dò khác.

Điếu trị không bằng thuốc
Tất cả các bệnh nhân cố HA bình thường cao hoặc THA (như đã định nghỉa ở
bảng 10-1) mà họ cố tiền sử gia đình bị các biến chứng tim mạch của tăng huyết
áp và những người có nhiều yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành nên được chỉ dẫn về
phương pháp điều trị không dùng thuốc để hạ huyết áp. Các phương pháp này tỏ
ra cđ giá trị nhưng ở mức vừa phải gồm giảm trọng lượng, giảm uống rượu và
giảm ăn muối ở một số bệnh nhân.
Nên khuyến khíeh tăng hoạt động thể lực ở những bệnh nhân làm việc tỉnh tại
trước đó, nhưng chương trình luyện tặp gắng sức tích cực ở những người vốn hoạt
động cổ thể ít có lợi. Giảm các stress cố giá trị không rõ ràng. Bồi phụ calci và kali
đã được ủng hộ, nhưng khả năng hạ huyết áp của chúng bị hạn chế và cố thể
không áp dụng ở hầu hết các bệnh nhân.

Ai nên được điều trị bằng thuốc?
Những khuyến cáo liên quan tới những bệnh nhân nào phải được điều trị bằng

thuốc sau khi áp dụng điều trị bằng biện pháp không dung thuốc vẫn còn đang
được thảo luận. Các yếu tố có ảnh hưởng không tốt tới tiên lượng trong tăng huyết
áp kéo dài và quyết định ngưỡng để điều trị thuốc bao gồm: (1) Mức huyết áp tâm
trương và đặc biệt là huyết áp tâm thu; (2) Tiền sử gia đình có bỉến chứng liên
quan tới tăng huyết áp; (8) Nam giới; (4) Khởi phát bệnh ở tuổi trẻ; (5) Chủng tộc
da đen; (6) Cố các yếu tố nguy cơ thêm đối với bệnh mạch vành; (7) bệnh tim kèm
theo, bệnh mạch máu não hoặc đái tháo đường; (8) Dày thất trái trên điện tâm đô
hoặc siêu âm và (9) Rối loạn chức nãng thận.
Điều trị bằng thuốc những trường hợp tăng huyết áp nặng (huyết áp tâm thu
>180mmHg hoặc huyết áp tâm trương >110mmHg) và nặng (huyết áp tâm thu
160-179 mmHg hoặc HA tâm trương 100-109 mmHg) dẫn tới tỷ lệ biến chứng và
629


tử vong do bệnh tim mạch thấp hơn ở những bệnh nhân không được điều trị.
Những thử nghiệm mới đây cũng chứng tỏ rằng bệnh mạch vành, kể cả nhồi
máu cơ tim không tử vong cđ thể dự phòng được ở những bệnh nhân THA nặng
gồm cả những bệnh nhân THA tâm thu đơn độc. o những bệnh nhân cổ huyết áp
tâm trương dưới lOOmmHg không có tăng huyết áp tâm thu nặng hoặc vừa kèm
theo các số liệu còn chưa rõ ràng, chủ yếu ỉà do các biến chứng ít gặp. Bởi vì đã cố
những số liệu chắc chắn rằng ngay khi có tăng nhẹ huyết áp cũng làm giảm tuổi
thọ, nên hầu hết các bệnh nhân có HA tâm trương trên 95mmHg nên được điều
trị, cũng như nên điều trị cho những người cố các bằng chứng về tổn thương cơ
quan đích hoặc tăng huyết áp tâm thu kết hợp hoặc nếu như cổ bất kỳ một yếu tố
nguy cơ nào đã liệt kê ở trên.
■
<
,

Mục đích điều trị

Mục đích điều trị nhằm làm giảm huyết áp tới mức bình thường (tức là
< 140/90mmHg) với tác dụng phụ ít nhất. Bởi vì cđ thể cđ những lợi ích thêm nữa
do hạ thấp hơn huyết áp nên hầu hết các tác giả cố gắng đạt tối thiểu hạ được
lOmmHg trong HA tâm trương ở những bệnh nhân cổ tàng huyết áp nhẹ
(90-99mmHg). Ỏ những bệnh nhân già cđ THA tâm thu là chủ yếu, HA tâm thu
< IGOmmHg cổ thể là điểm cuối có thể chấp nhận được nếu như giảm thêm nữa
có thể gây ra các tác dụng phụ không thể chấp nhận được và đđ ỉà điểm cuối thích
hợp. Tuy nhiên, cổ thể làm giảm đáng kể tỷ lệ biến chứng cố liên quan tới tăng
huyết áp do điều trị hạ áp thậm chí khi các mục đích điều trị này không đạt được.
Như vậy, một sự thỏa hiệp giữa huyết áp đích và chế độ điều trị dung nạp đây đủ
cổ thể là điều cần thiết ở một số bệnh nhân.
Một số tài liệu cho rằng nguy cơ nhồi máu cơ tim và chết đột ngột cố thể tầng
lên khi HA tâm trương được hạ thấp dưới 80-85mmHg (một hiện tượng được quy
cho là mối ỉiên quan hình chữ "J” giữa biến chứng và giảm huyết áp tâm trương,
nhưng những khái niệm này đã không được các thử nghiệm mới đây ủng hộ.
Điều trị bằng thuốc hạ áp
Một thuốc chống tăng huyết áp lỹ tưởng phải cđ hiệu quả khi dùng đơn độc
hoặc khi kết hợp với các thuốc khác ở tất cả các bệnh nhân; cố thể làm giảm huyết
áp bằng cơ chế sinh lý ; cđ thể làm giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong; phải không
có tác dụng nhiễm độc dài hạn hoặc tác dụng phụ không mong muốn mà nổ ảnh
hưởng đến phong cách sổng ; cố thể sử dụng 1 ĩân /ngày và phải cố giá thành vừa
phải. Hiện nay chưa cđ một thuốc nào như vậy nhưng ngày càng cđ nhiều loại
thuốc cho phép các thầy thuốc đáp ứng điều trị theo nhu cầu từng bệnh nhân. Các
thuốc này được liệt kê ở các bảng 10-2 đến 10-6.
Ả. Cách tiêp cận chăm sóc từng bước: Qua hai thập kỷ trước, cách điều trị tăng
huyết ảp theo phương pháp bậc thang vẫn còn được ủng hộ. Bệnh nhân sẽ được
630


bắt đầu điều trị bằng một thuốc lợi tiểu hoặc chẹn beta, và một thuốc khác được

thêm vào san đố nếu cần thiết. Phương thức cho thuốc này cố hiệu quả cao với
khoảng 80% các bệnh nhân tuân thủ điều trị đạt được sự khống chế huyết áp đầy
đủ. Nó cũng tương đối khổng đất lám và khá đơn giản.
Một số các cân nhác đã dẫn tới nhiều chuyên gia nghi ngờ phương pháp này
như là phác đô điều trị hoàn hảo. Điều này có liên quan đến những thay đổi
chuyển hóa lâu dài (đặc biệt là những thay đổi bất lợi về lipid huyết tương và sự
nhạy cảm của insulin) do các thuốc này gây ra, cần nhận thức rõ ràng bệnh nhân
không được kiểm soát bằng thuốc này cá thể được kiểm soát bằng thuốc khác mà
không cần chuyển sang điều trị kết hợp và ngày càng cố nhiều thuốc hiệu quả
khác và các thuốc cố dụng nạp tốt với các cơ chế tác dụng khác nhau. Tuy nhiên
những thử nghiệm dương tính mới đây đã chứng tỏ rằng điều trị lợi tiểu liều
lượng thấp và, mặc dù chưa chắc chắn, các thuốc chẹn beta làm giảm tỷ lệ bệnh
mạch vành cũng như đột qụy. Các thuốc mới như chẹn dòng calci và ức chế men
chuyển angiotensin đãkhông chứng minh được là cổ những lợi ích tương tự.

C á c thuốc có khả nàng đuợc lụa chọn đầu tiên
Các thuốc lợi tiểu và chẹn beta nên được xem xét là bước điều trị đầu tiên ở
hâu hết các bệnh nhân, nhưng phạm vi rộng rãi đáng kể đã được phép để điều trị
theo từng bệnh nhân. Những chọn lựa thêm gồm : các thuốc ức chế men chuyển
angiotensin, các thuốc chẹn dòng calci, các thuốc chẹn dòng alpha, chẹn alpha và
beta kết hợp. Các thuốc này rất cố hiệu quả và nđi chung là dung nạp tốt (chẹn
alpha kém hơn) nhưng sự đáp ứng thay đổi trong số các nhốm nhân khẩu học.
Chọn lựa thuốc dựa vào các yếu tố cá nhân, như tuổi, chủng tộc, phong cách sống,
giá thành và kinh nghiệm của thầy thuốc và tác dụng phụ của các thuốc. Các bệnh
kèm theo thường là những yếu tố chính để lựa chọn thụốc, vì chúng cố thể loại bỏ
một số thuốc hoặc ủng hộ việc sử dụng một số khác.
Một nghiên cứu hợp tác ở các chiến cựu binh mới đây đã so sánh đại diện của 6
loại thuốc chống tăng huyết áp trong một nghiên cứu co đối chứng placebo. Nhìn
tổng thể thì thuốc chẹn dòng calci là thuốc cổ hiệu quả rộng rãi nhất và dung nạp
tốt, nhưng đáp ứng khác nhau trong số các phân ĩihđm nhân khẩu học (hình

10-1). Ồ những người già da trắng các thuốc chẹn dòng calci và chẹn beta co đáp
ứng tốt nhất, nhưng các thuốc lợi tiểu là thuốc tốt nhất làm giảm huyết áp tâm
thu. Ỏ những người trẻ da trắng, chẹn beta, các thuốc ức chế men chuyển
angiotensin và thuốc chẹn dòng calci cố hiệu quả hơn còn thuốc lợi tiểu kém hiệu
quả hơn. Các thuốc chẹn dòng calci ià thuốc mạnh nhất ở người da đen, mặc dù
thuốc lợi tiểu cũng cố hiệu quả ở người già da đen. Các thuốc ức chế men chuyển
ít cố hiệu quả khi dùng riêng lẻ cho người da đen. Một điều cũng chưa rõ ràng là
liệu các kết quả tương tự có xảy ra ở phụ nữ không, mà đố là những người không

631


_

N qU oì da đen tr ẻ

S ' ĩ0
MS

^ Ị
<§ 40\

s

I:
-K

30

Ĩ^J.

s

N gư ờ i d# tră /? ỹ ire

eo
<£ ro
^>60

ao

50

3 0 -

f c \10
!
CAPT ATEN CLON PRA2 DiLT HCT7 PLAC

D/LY ATEN CLON HCTZ PRAZ CAPTPLAC

Ngưot'

Ngừ&i da frJtig q iẽT

đen giđ

80

80 I

xo\O tu I
ì ^ 60

^o ' ĨO
60

ÍT'
% 30
3 " 30
°
Hy

'1

u

DILT HCTZ CLON PRAZ ATEN PUC C/lPT

50

Ị

ì l 40 ỉ
^30

ATEN DILT CAPT CLON HCTZ PRAZ PLAC

Hình 10-1 Đáp ứng vói điều trị hạ áp theo chủng tộc và tuổi cố sự khác biệt đáng kể về mặt
lâm sàng khi tỷ lệ °7c thành công khác nhau trên 10% giữa cắc thuốc (ATEN - atenolol;

CAPT - captopril; CLON - cỉomdlĩự DỈLT - diltiazem; HCTZ - hydrocMoroMazid; PLAC placebo; PRAZ - prazosin). (EhỉỢc phép trích cm Materson và cs : sử dụng nhiều thuốc ỏ
nlĩững người tntỏng tỉĩànỉĩ sử dụng steroid đòng hóa N.Engỉ J Med 1993; 328:941).
thuộc vào nghiên cứu này, nhưng những nghiên cứu trước đây đã không chứng
minh được sự khác nhau cđ ý nghĩa về đáp ứng huyết áp giữa các giới. Trong một
nhdm bệnh nhân hơi trẻ hơn cả hai giới, nghiên cứu điều trị tăng huyết áp nhẹ đã
thấy rằng các đại diện của 4 loại thuốc này và chẹn alpha có tác dụng tương tự
nhau.
Cũng như trong nghiên cứu ở các cựu chiến binh, các thuốc lợi tiểu cố khuynh
hướng cđ lợi ích lớn hơn đối với huyết áp tâm thu. Trong cả hai thử nghiệm, các
tác dụng phụ đối với lipit máu đã không được nhận thấy trong điều trị dài hạn
bằng bất kỳ thuốc nào và sự thoái triển của phì đại thất trái cổ khuynh hướng lớn
hơn với thuốc lợi tiểu,
632


c. Các íhuốc chống lăng huyết áp hiện nay (Xem các bảng 10-2 tới 10-6 để biết
liều lượng).
ỉ.Lợi tỉểu:(bầng 10-2) Các thuốc lợi tiểu vẫn còn là thuốc chống THA được sử
dụng rộng rãi nhất và là thuốc chứng tỏ làm giảm tử vong và biến chứng liên quan
tới bệnh mạch vành trong các thử nghiệm lớn. Thuốc lợi tiểu làm giảm huyết áp
ban đầu là do làm giảm thể tích huyết tương (do ức chế tái hấp thu muối ở ống
thận, như vậy sẽ làm tảng bài tiết muối và nước) và làm giảm cung lượng tim,
nhưng trong điều trị dài hạn tác dụng huyết động chủ yếu của chúng là làm giảm
sức cản mạch máu ngoại biên bàng một cơ chế còn chưa được biết. Hầu hết tác
dụng hạ áp của các thuốc này đạt được ở liều lượng thấp hơn liều lượng đã được sử
dụng trước đây, nhưng ảnh hưởng sinh hoa của chúng có liên quan tới liều lượng.
Các thuốc lợi tiểu thiazid được sử dụng rộng rãi nhất. Các thuốc lợi tiểu vòng (như
furosemid) có thể dẫn tới thiếu hụt điện giải và thể tích nhiều hơn các thuốc lợi
tiểu thiazid và có thời gian tác dụng ngấn hơn; bởi vậy chúng không được sử dụng
thông thường trong tảng huyết áp trừ khi cố rối loạn chức năng thận (creatinin

huyết thanh trên 2,5mg/dl). So với các thuốc chẹn beta và các thuốc ức chế men
chuyển, các thuốc lợi tiểu cố hiệu quả hơn ở người da đen, người già, người béo phì
và các phân nhổm khác có thể tích huyết tương tăng hoặc hoạt tính renin huyết
tương thấp. Điều thú vị là chúng tương đối có hiệu quả ở người hút thuốc hơn ở
người không hút thuốc. Nhìn chung các thuốc lợi tiểu dùng đơn thuần khống chế
được huyết áp ở 50% các bệnh nhân và cố thể được sử dụng cd hiệu quả với tấ t cả
các thuốc khác. Cđ lẽ chúng là thuốc có hiệu quả nhất đối với việc giảm huyết áp
tâm thu là chủ yếu.
Các tác dụng phụ của thuốc lợi tiểu chủ yếu liên quan tới những thay đổi
chuyển hóa được liệt kê ở bảng 10-2. Bất lực, các ban ở da, tăng nhạy cảm với ánh
sáng là những tác dụng phụ ít gập. Hạ kali máu có thể dẫn tới giảm dòng máu
t h ậ n v ớ i t á n g đ á n g k ể m ứ c c r e a t in in h u y ế t th a n h , đ ặ c b iệ t là ở n h ữ n g b ệ n h n h â n

già. Hạ kali máu cổ thể được giảm đến mức tối thiểu bằng cách sử dụng liều rất
thấp (hydrochiorothiazid, 12,5-25mg/ngày), ăn chế độ nhiêu kali và hạn chế ăn
muối với liều lượng thấp các thuốc lợi tiểu hiện nay thường đựợc sử dụng, bổ sung
kali thường không cần thiết và chỉ nên hạn chế ở những người chứng tỏ có hạ kali
máu (K+ huyết thanh < 3,5mmol/lit) hoặc giảm hơn 0,6 mmol/1 so với mức cơ sở
hoặc hạn chế cho những bệnh nhân có mối nguy cơ đặc biệt do thiếu kali trong tế
bào( những bệnh nhân dùng digoxin hoặc có rối loạn nhịp thất và đái tháo đường
mà ổự giải phóng insulin và sự nhạy cảm insulin bị giảm do hạ kali máu). Kết hợp
thuốc lợi tiểu thiazid và các thuốc lợi tiểu giữ kali, spironolacton, triamteren,
amilorid thường được sử dụng nhưng các thuốc này tương đối đắt, có những tác
dụng phụ thêm, dẫn đến nguy cơ tăng kali máu nếu như vẫn bổ sung kali và
thường không cần thiết ở những bệnh nhân sử dụng liều lượng lợi tiểu thấp, và là
khá nguy hiểm khi co thiểu niệu. Các thuốc lợi tiểu cũng làm tăng acid uric huyết
633


Ị>S9

Bảng ỉ 0-2. Các thuốc chống tăng hu vết áp : các thuốc lợi tiểu
Thuốc

Địêt dược

Liều lượng ban
đầu

Giới
hạn
lượng

iỉều

Giá thành cho SOngày
(liều lượng trung bình)

Các tác tíụng phụ

Nhận xét

3 USD

Ị K +, Mg2+ị
t Ca2+, ỊN a +, t acid
uric
f glucose,
t LDLcholestrol
t Triglycerid ban da;

bất lực

Liều lượng thấp có hiệu
quả ỏ nhiều bệnh nhân
không có các rối loạn
chuyển hóa, metolazon
có hiệu quả hổn khi có
suy thận đồng thòị
Indapamid có thể có
thêm tác dụng dãn
mạch

Giống như các thiazid
nhưng nguy cơ cao
hơn, của lội tiểu qúa
mức và mấí cân bằng
điện giải

Thòi gian tác dụng
ngắn ỉà một bất lợi, nên
dành cho bệnh nhân có
suy thận hoặc ứ dịch

Giống như các thiazid
+ rối loạn tiêu hóa,
tăng kali máu hồn là
giảm kali máu, đau
đầu; triamteren có thể
gây ra sỏi thận và rối
loạn chức năng thận;

spironolacton
gây
chứng vú to và giảm
bạch cầu hạt

Sử dụng nên hạn chế
cho những bệnh nhân
có nhu cầu dùng thuốc
lợi tiểu giữ kali

Các thuốc iợỉ tiều thiazid và tương ỉự
Hydrochlorothiazid

Chlorthalidon
Metolazon

índapamid

Esidrix
Hydro
Diuri!
Hygroton
Diulo
Zaroxolyn
Mykrox
Lozol

12.5 hoặc 25mg 1
lần/ngày

12.5-50
lần/ngày

12.5 hoặc 25mg 1
Tân/này
12.5 hoặc 25mg 1
lằn/ngày .
0,5mg 1 lằn/ngày
2,5mg 1 lần/ngày

12.5-50mg
1
lần/ngày
12.5-5mg 1lần./ngày

17 USD

0,5-1mg 1lần/ngày
2.5-5mg 1lằn/ngày

20 USD (0,5mg 1lần/ngày)
20 USD 2,5mg 1lần/ngày)

40-320mg chia 2-3
lần
0,5-10mg
chia
thành 2-3 lần

8 USD

1 hoặc
1lần/ngày

11ỤSD

mg

1

12 USD (2;5mg 1lần/ngày)

Các ỉhuốc Sợỉ tiểu vòng
Furosemid

Lasix

20mg 2ỉần/ ngày

Bumutanid

Bumex

0,25mg
lần/ngày

2

16 USD (0,5mg 2lần/ngày

Gếe ehế phẩm k ế t hợp
Hydrochkxothiaxid /
Triamteren

Dyazid
(25/50mg)

1 viên 1lần/ngày

Hydrocho!oro„
thiazid/amilorid
Hydrochioro~
thiazid/
spỉronolacíon

Modureti c
(50/5mg)
Aldactarid
(25/25mg)

1/2
viên
!ần/ngày
1 viên/ ngày

1

2 - viên

1-2 viên 1lần/ngàỵ

12 USD

1-2 viên 1lần/ngày

12 USD (2USD vói 1 vỉên
nần/ngày)


thanh và có thể dẫn tới cơn gut cấp. Tăng glucose, triglyeerid, cholesterol
lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL) và insulin máu cố thể xảy ra nhưng tương đối ít
trong điều trị dài hạn liều lượng thấp. Một số chuyên gia cảm thấy rằng những
thay đổi lipid này cố thể làm hạn chế tác dụng cổ lợi của giảm huyết áp ỉàm tiến
triển quá trình vữa xơ động mạch.
2. Các thuốc chẹn beta giao cảm (bảng 10-3).
Các thuốc này cố hiệu quả trong tăng huyết áp bởi vi chúng làm giảm tần số
tim và cung lượng tim. Thậm chí sau khi sử dụng các thuốc chẹn beta trong nhiều
nảm cung lượng tim vẫn còn giảm và sức cản ngoại vi tăng với những thuốc
không cố hoạt tính giao cảm nội sinh hoặc chẹn alpha. Các thuốc chẹn alpha cũng
làm giảm giải phổng renin và nổi chung cđ hiệu quả hơn ở những người có hoạt
tính renin huyết tương tăng, như những bệnh nhân da trắng trẻ tuổi. Chúng
trung hòa phản xạ nhịp tim nhanh do các thuốc dãn mạch gây ra như hydralazin
và các thuốc chẹn giao cảm alpha trong điều trị tăng huyết áp. Các thuốc chẹn
beta đặc biệt cố tác dụng tốt ở những bệnh nhân cố thêm các bệnh mà kiểu điều
trị này cũng đem lại hiện quả. Đổ là các bệnh nhân cđ đau thắt ngực, các bệnh
nhân bị nhồi máu cơ tim trước đđ và những người bị đau nửa đầu và các biểu hiện
lo lắng.
Mặc dù tất cả các thuốc chẹn beta tỏ ra cổ tác dụng hạ áp tương đương nhau,
khống chế được 50-60% các bệnh nhân, nhưng chúng khác nhau về một số đặc
điểm dược học (sự khác nhau này được tđm tắt ở bảng 10-3) gồm tính tương đối

đặc hiệu với thụ thể beta 1 của tim (tính chọn lọc tim) và chúng cũng chẹn cả thụ
thể bata 2 ở phế quản và mạch máu. Tuy nhiên ở liều lượng cao hơn tất cả các
thuốc này là không chọn lọc. Các thuốc chẹn beta cũng khác nhau về đặc tính
dược động học và khả năng hòa tan trong mỡ, điều này quyết định liệu chúng cố
vào não và gây ra các biểu hiện não và cơ chế thải trừ của chúng.
Hiệu quả đến tần số mạch khác nhau , các thuốc có hoạt tính giao cảm nội sinh
cố thể là thích hợp cho những bệnh nhân cđ nhịp chậm trước đó (<45 lần/phút)
hơn là những thuốc chẹn beta khác. Labetalol là một thuốc kết hợp chẹn và không
giống với hầu hết các chẹn beta, nđ làm giảm sức cản ngoại vi.
Các tác dụng phụ của thuốc chẹn beta gồm xuất hiện cơn hen phế quản ở các
bệnh nhân cố cơ địa hen; nhịp chậm; rối loạn dẫn truyền nhĩ thất; suy thất trái;
xung huyết mũi; hiện tượng Raynaud, đặc biệt là ở phụ nự và các triệu chứng hệ
thần kinh trung ương như cơn ác mộng, hôn mê và bất lực co thể xảy ra. Tất cả
các thuốc chẹn beta cố khuynh hướng làm tăng triglycerid huyết tương. Các chẹn
beta không chọn lọc và một số chẹn beta chọn lọc tim cố khuynh hướng ức chế
thành phần lipoprotein tỷ trọng cao cố tác dụng bảo vệ tim mạch. Tác dụng này
không thấy ở các thuốc cố hoạt tính giao cảm nội sinh và cũng như các thuốc lợi
t i ể u nhưng t h a y đ ổ i n à y b ị m ấ t d ầ n đ i v ớ i t h ờ i g i a n v à n h ữ n g t h a y đ ổ i c ủ a c h ế đ ộ
án. Một số chuyên gia cho rằng những thay đổi ỉipit này có thể có tác dụng không
tốt đốỉ với bệnh động mạch vành.
635


636

Bảng ì 0-3. Các thuốc chống tầng 111!vết áp : Các thuốc chẹn giao cảm beta
Những đặc tín h đặ c b iệ t

Thuốc

B iệt dược

Lỉầu

Sượng

ban đầu

Giói

hạn

liều

lượng

Giá thành cho 30
ngày (liề u lượng

Chọn

tru n g bình)

Sọc

ISA

MSA

Betal

Acebutolol

200mg
1lần/ngày

Sectraỉ

200-1200mg
1-2ỉần

chia

26 USD (400mg
1lần/ngày)

+

+

+

Tính

Thai trừ

tan

qua

trong

thận

lip id

v ố i gan

+

H> R

Cũng chỉ định
cho đau thắt
ngực và sau
nhồi máu cổ
tim

Atenolol

Tenormin

25mg 1!ần/ngày

25-200mg
1lần/ngày

Betaxolol

Kerione

10mg1iần/ngày

10-40mg1lần/ngày

30,00(20mgHần
/ngày

+

0

0

+

H>R

Carteoloỉ

Cantroỉ

2,5mg1lần/ ngày

2,5-10mg1ỉần/ngày

22
USD
(5mg1lần/ngày)

0

+

0

+

R>H

Labetaỉoi

Normodyne
Trandate

10ũmg2ỉần/ngày

200-1200mg
2ỉần/ngày

chia

33 USD (200mg
2ỉần/ngày)

+

0

0

0

R

0

0/4-

0

+

so

ANA
dương
tính, hiếm gặp
hội
chứng
ỉuput ban đỏ
có chí định
cho loạn nhịp

24 USD (18 USD
vói
chế
phẩm
gốc)(50mg1lần/
ngày)

v

Nhận xét

H

Tác dụng blốc
a: $ ỉà 1:3 hạ
huyết áp tư
thế nhiều hơn
sốt,nhiễm độc
gan


Loppnessor

Metoproỉol

50mg
chia
thành 1-2lần

50 - 200 mg chia
1-2íần/ngày

28 USD (50mg
2ỉần/ngày) (11 USD
vói chế phẩm gốc)
19 USD (1Q0mg

nằn/ngày)

+

0

0

0

0
0

Toprol
XL
(chế phẩm
SR)

50mg nần/ngày

Nadolol

Corgard

20mg 1íần/ngày

20-160mg
1ỉần/ngày

24 USD

1lần/ngày)

(40mg

Penbuíolol

Levatol

20mg nần/ngày

20-80mg 1lần/ngày

25 USD
1lần/ngày)

(20mg

Pindolol

Visken

5mg 2ỉần/ngày

10-60mg nần/ngày

40
USD
2lần/ngày)

(5mg

50-200mg
1-2lần

chia

Propranolol

Inderaỉ

20mg 2ỉần/ngày

40-320mg
thành 2 lần

chia

Timolol

Blocadren

5mg 2Íân/ngày

10-40mg chia 2 lần

+++

H

0

0

R

+

0

+

R>H

+

+

+

H>R

Cũng chỉ định
cho đau thắt
ngực, sau nhồi
cơ tim

23 USD (5 USD vói
chế phẩm gốc
40mg 2!ần/ngày

0

0

+

+++

H

nần/ngày chế
phẩm SR cũng
hiện
có.Cũng
chỉ định cho
đau thắt ngực
và sau nhồi
máu cơ tim

23 USD (18 USD
cho chế phẩm gốc
(10mg-2 lằn/ngày)

0

0

0

+

H>R

Cũng chỉ định
sau nhồi máu
cơ tim

* ISA = hoạt tính giao cảm nội sinh; MSA = tính ổn định màng; 0 = không tác dụng.
^

++, +++ = tác dụng ít, vừa và mạnh nhất.

Chú ý :

ÍỊ1. Các tác dụng phụ của chẹn giao cảm beta : co thắt phế quản, mệt mỏi, rối loạn giấc ngủ và ngủ mồ, nhịp chậm và blốc nút nhĩ thất,

suy tim

r> nặng ỉên, lạnh chi, rối loạn ỉíêu hóa, bất lực, t triglycerid , ị HDL cholesterol.
2. Các thuốc có chọn lọc beta 1 ít gây co thắt phế quản và ít giảm lưu lưộng máu ngoại biên ỏ liều ỈƯỢng thấp ,nhưngchọn lọc chỉ làtương đối.

637

3. Các thuốc có hoạt tính giao cảm nội sinh ít gây nhịp chậm khi nghỉ ngơi và ít ỉàm thay đổi lipit máu.


Các thuốc này được chống chỉ định ở những bệnh nhân suy tim ứ trệ hoặc co
thắt phế quản có triệu chứng. Các thuốc chẹn beta cũng chống chỉ định tương đối
trong đái tháo đường phụ thuộc insulin vì chúng làm ức chế sự tân tạo đường và
có thể làm kéo dài các cơn hạ đường máu. Tuy nhiên, những nghiên cứu mới đây

đã không xác nhận những nhận xét trước đây cho rằng các thuốc này cđ thể làm
nặng thêm các triệu chứng của bệnh mạch máu ngoại biên.
3- Các thuăc ức chẽ men chuyển angiotensin (ACE) (bảng 10-4).
Các thuốc này đang được sử dụng ngày càng nhiều như là thuốc đầu tiên trong
THA nhẹ và vừa. Cơ chế tác dụng hàng đầu của chúng là ức chế hệ thống renin a n g i o t e n s i n - a l d o s t e r o n , n h ư n g c h ú n g c ũ n g ứ c c h ế s ự t h o á i h đ a b r a d y k i n i n , k íc h

thích sự tổng hợp prostaglandin dãn mạch và đôi khi làm giảm hoạt tính hệ thần
kinh giao cảm. Các tác dụng sau này cổ thể giải thích tại sao chúng cố một số tác
dụng thậm chí ở những bệnh nhân cố hoạt tính renin huyết tương thấp. Các thuốc
ức chế ACE có vẻ có hiệu quả nhất ở những người trẻ tuổi, da trắng.
Chúng tương đối kém hiệu quả ở những người da đen và ở người già và người
có THA tâm thu là chủ yếu. Khi điều trị riêng lẻ, thuốc đạt được sự khống chế
huyết áp đầy đủ ở khoảng 40-50% các bệnh nhân, kết hợp một thuốc ức chế ACE
và một lợi tiểu hoặc một chẹn kênh calci đem lại hiệu quả mạnh hơn,
Bảng 10-4. Các thuốc chống tăng huyết áp: thuốc ức chế ACE
T huốc

Biệt dược

Liều
lượng
ban đầu

Giới hạn
liều lượng

Giá thành
cho 30
ngày (liề u
trung

bình)

Các tác
dụng phụ

Nhận xét

Benazepri

Lotensin

10mg
11'ân/ngày

5-40mg
chia thành
1-2lân

19 USD
(20mg

Ho hạ

Benazepril và
fosinopril được
bài tiết qua gan
ỏ những bệnh
nhân có rối loạn

huyết áp,

1lần/ngày)

choáng

Captopril

Capoten

25mg
2ỉần/ngày

50-300mg
chia 2-3
lần/ngày

32 USD
(25mg
2lần/ngày)

Enaỉapril

Vasotec

5mg.
nần/ngày

5-40mg
chia thành
1~2lần

21 USD
(10mg1ỉần/
ngày)

vang, roi
loạn chức
năng thận,
tăng kali
máu, phù
mạch thay

Fosinopril

Monopriỉ

10mg
nần/ngày

10-80mg
chia thành
1-2Íân

23 USD
(20mg
nần/ngày)

Lisinopril

Prỉnivil,

Zestril

5-10mg
1lân/ngày

5-40mg
1i'ân/ngày

20,07 USD
(20mg
1lần/ngày)

Accupril

10mg
1lần/ngày

iũ-8Qmg
chia thành
1-2Íẳn

22 USD
(20mg
1lần/ngày)

2,5mg
Hằn/ngày

2,5-20mg
chia thành

1-2 lần

19 USD
(5mg,
1lần/ngày)

Quinapril

Ramipril

638

Altace

đổi vị giác
và ban ỏ
da (có thể
thưòng
thấy hổn

vói
captopril)
prôtein niệu
rối loạn tạo

máu.

chức năng

thận(giảm liều

lượng có thể là
không cần thiết.
Captopì! và
ỉìsinopril có
hoạt tính mà
không qua

chuyển hóa.
Capĩopril,
cnalapril,
lisinopril và
quinapril đã
được phê chuẩn
dùng cho -suy
tim ứ trệ

II


Các thuốc ức chế ACE là thuốc được lựa chọn trong đái tháo đường typ I cố
protein niệu thật sự hoặc có dấu hiệu của rối loạn chức năng thận bởi VI chúng
làm chậm tiến triển tới bệnh thận giai đoạn cuối. Nhiều tác giả suy diễn chỉ định
cho cả đái thão đứờng typ II và đái tháo đường typ I có microalbumin niệu ngay cả
khi chúng cố tiêu chuẩn thông thường cho điều trị hạ áp, mặc dù các tài liệu xác
nhận nhưng tác dụng tốt của các can thiệp này còn chưa cố.
Ưu điểm của các thuốc ức chế ACE là chúng có tương đối ít các tác dụng phụ.
Hạ huyết áp nặng cđ thể xảy ra ở những bệnh nhân hẹp động mạch thận hai bên,
suy thận cấp cũng cđ thể đảm bảo an toàn. Tãng kali máu cđ thể xuất hiện ở các
bệnh nhân cổ bệnh thận thực sự và nhiễnx acid ống thận typ IV (thường thấy
trong đái tháo đường và ở người già).

Ho khan mạn tính do kích thích phế quản và thanh quản gặp ở 5-15% các
bệnh nhân và cố thể đòi hỏi phải ngìíng thuốc. Ban ở da và thay đổi vị giác thường
gặp ở captopril nhiều hơn so với các thuốc không có sulfhydryl (enalapril và
lisinopril) nhưng thường mất đi mà không phải dùng thuốc. Phù thần kinh mạch
ít gặp nhưng cố thể là tác dụng nguy hiểm nhất của tất cả các thuốc của nhổm
này. Protein niệu và giảm bạch càu cũng rất ít gặp ở liều lượng thấp đang được sử
dụng hiện nay, trừ khi ở những người cố suy thận từ trước hoặc bệnh thận tự
miễn.
Các thuốc ức chế ACE không gây bất lực và mệt mỏi, bởi vậy không giống nhữ
một số thuốc khác, chúng không ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Viêm tụy là
tác dụng phụ hiếm gặp nhưng nổ đã được báo cáo một vài lần.
4. Các thuốc chẹn dòng calcỉ (bảng 10-5)
Tất cả các thuốc của nhổm này làm giảm HA, và một số thuốc mới cố thời gian
tác dụng kéo dài và có lẽ ít có tác dụng ức chế cơ co. Chúng tác dụng bàng cách
gây tác dụng ngoại biên, điều này thường gắn liền với tịm nhanh phản xạ và ứ
dịch hơn là các thuốc dãn mạch khác. Các thuốc này có hiệu quả trong điều trị đơn
đ ộ c m ộ t t h u ố c ở k h o ả n g 60% c á c b ệ n h n h â n v à tỏ r a c ố h iệ u q u ả ở t ấ t c ả c á c n h đ m

nhân khẩu học và tất cả các mức độ tăng huyết áp.
Chính vì vậy chúng được ưa thích hơn các thuốc chẹn beta và các thuốc ức chế
men chuyển ở người da đen và người già. Các thuốc chẹn dòng calci và lợi tiểu ít
cđ tác dụng cộng hưởng hơn cả khi cho cùng với các thuốc chẹn beta khác và cả
với thuốc ức chế ACE. Tuy nhiên verapamil và diltiazem nên thận trọng khi kết
hợp với các thuốc chẹn beta bởi vì chúng cố khả năng gây ức chế dẫn truyền nhĩ
thất và tính tự động của nút xoang.
Tác dụng phụ thường gặp nhất của các thuốc chẹn dòng calci là đau đầu, phù
ngoại biên, nhịp chậm và táo bđn (đặc biệt là với verapamil ở người già).

639

640

Bảng ỉ 0-5. Các thuốc chống táng huyết ảp: Các thuốc chẹn dòng calci.

Các đặc tín h đặc b ỉệ t
Giá
T huố c

B iệ t dược

Liều

lượng

G iói hạn liều
lượng

ban đầu

ỉhành

30ngày (liề u

Dân

Tính

tượng

mẹch

độ n g và

ngoại

tín h

biên

tru y ề n

+

ị ị

tru n g

bình)

tự
dẫn

Tính
co

Tấc

dụng

phụ

Nhận xét

bóp

Cấc th u ố c kh ô n g phải nhóm d ih y d ro p y rid ỉn
Diltiazem

cardiozem

60mg

18-360mg chia

94

3lằn/ngày

3 lần

USD vói thuốc

USD

gốc)

(23

1ị

120mg

3lần/ngày
3lần/ngày

360mg chia 2
lần

58
(240mg

Cardizem CD

180mg

180-360mg

lần/ngày)

Dilacor XR

180
240mg

CardizemSR

90mg

hoặc

USD
bốn

Cũng

nhịp chậm, rối

phê

được
õhuẩn

loạn tiêu hóa,

dùng cho đau

choáng váng,
blốe nhĩ íhấí,

thắt ngực

suy tim ứ trệ,
tiểu tiện nhiều

180-240mg/
ngày

Phù, đau đầu,

lần
48
(240mg

USD
bốn

lần/ngày)
28

USD

(240mg

bốn

lần/ngày)
Vevapamiỉ

Calan

80mg

240-480mg

33 USD (4,05

Isoptin

3ỉần/ngày

chia 3 lần

USD
phẩm

vối

chế
gốc)

+

ị ị ị

ẢM

Giống

nhu

nhưng

hay
táo

(120mg-3ỉần/

gây

ngày)

và suy tim ứ
trệ hổn

Cũng
phê

diltiazem
bón

V

được
chuẩn

dùng cho đau
thắt ngực và
rối loạn nhịp


2lần/ngày
31 USD
3ỉần/ngày

chia 2iần
60-120mg
chia 3lần

2 lần/ ngày

20mg

3ỉần/ ngày

Circ

Cardene

Nicardỉpin

Nifedipin
3ũ-120mg
chia 3lần

30-120mg
4 lần/ngày

10mg

3lần/ ngày

30mg
4 lần/ngày

Adalat

Procardia XL

(72

chế

ÂÂ

+
44444-

4lần/ngày))

\

28 USD (6ũmg

phẩm gốc)

84
USD
USD vói

o

Procardia

(30mg

5mg

42.00USD

5-10mg

2,5mg

Ispadipin

Dyna

Plendil

Felodipin
4lần/ngày

(10mg

5-20mg

Nơrvasc

5mg

4+
+

4 lần/ngày
+
4+

4lần/ngày)
4+
+

28 USD
+
+
4-

4Íân/ngày

o

5-10mg

Q
—»

4 lần/ngày
o
—>

5mg

c
■5
>
a.
o
•5
»
£
Q

o

D>
£
o
^ >*
Q
ư)
c
co
co ^

Amlodipin

o

suy

làn,
ứ trệ

amlodipin

telodipin

và

nặng
!ên(có
thể ít thấy vối

nhiều
tim

tiện

nhanh, rối loạn . cho đau
tiêu hóa, tiểu ngực.

áp, tim

thắt

dùng

chuẩn

và
cũng được phê

Amlodipin

Nifedipin

Nicardipin

huyết

choáng
đánh

trống
ngực
đau
dầu, hạ

Phù,
váng,


Cáe thuốc nhốm dihydropyridin như nifedipin, nicardipin, isradipin, felodipin
và amlodipin hay gây những triệu chứng dãn mạch như đau đầu, đỏ bừng, đánh
trống ngực và phù ngoại biên. Các thuốc chẹn dòng calci cố tác dụng giảm sự co cơ
và cổ thể gây ra hoặc làm suy tim nặng lên ở những bệnh nhân cđ rối loạn chức
năng tim. Tác dụng này có thể ít hơn với các thuốc dihydropyrỉdin mới hơn như
felodipin và amlodipin nhưng cần phải nghiên cứu thêm. Hiện nay các thuốc này
đều đã cố ở dạng co thể uống một lần hoặc hai lần mỗi ngày.
5. Các íhuốc có tác dụng hủy gỉao cảm trung ương (bảng 10-6)
Methyldopa, clonidin, guanabenz và guanfacin làm thấp huyết áp do kích thích
cơ quan thụ cảm alpha giao cảm ở hệ thần kinh trung ương, bởi vậy làỉn giảm
xung động giao cảm ly tâm ngoại biên. Cảc thuốc này cố hiệu quả khi điều trị đơn
độc ở một số bệnh nhân nhưng chúng thường được sử dụng như là thuốc bậc hai
hoặc là ba bởi vì tần suất không dung nạp thuốc cao, trong đố cả tác dụng an
thầtí, mệt mỏi, khô miệng, hạ huyết áp tư th ế và bất lực. Một vấn đề quan trọng là
THA bật lại sau khi ngừng thuốc. Methyldopa cũng gây ra viêm gan và thiếu máu
tan máu và nên tránh sử dụng trừ khi ở những người đã dung nạp với thuốc lâu
ngày. Clonidin đã cđ ở dạng thuốc cao dán và cổ thể cđ giá trị đặc biệt ở những
bệnh nhân mà tuân thủ là một vấn đề phiền phức.
Bảng 10-6. Các thuốc chẹn thụ thể giao cảm aipha, các thuốc hủy giao cảm
và các thuốc dãn mạch.

Thuốc

Biệt

Liều

G iói

dược

lượng
ban

hẹn Hầu
lượng

Hytrin

1mg/giò

chia

51 USD (32
USD vói chế

2-3lần

phẩm

Cardura

1mg/giò

Ngẩt với liều
đầu. Hạ huyết

Có thể f HDL và
ỊLD L cholesterol.

áp

Có thể cho thấy

tư

thế

nhẹ

các

28USD(5mg

ngực, đau đầu

nghẽn do u xơ

1lần/ngày)

mệt mỏi, rối loạn

tiên

1-2Íân

chức năng sinh

trong

1-16mg,

dục,

ngắn. Tim nhanh

1-20mg

gốc)

20
USD
(4mg1lần/
ngày)

váng,
trống

giảm

5mg2ỉần/ngày

1lần/ngày

tác

dụng

kháng

tiết

cholin, đái

dắt,

tác

liều

dụng

đầu có
xảy

ra

doxazosin

642

Nhận xét

phụ

choáng
đánh

chia
Doxazosin

Các tác dụng

bình)

dầu
Các thuốc chẹn thụ thề anpha giao cảm
Minipress 1mg/giò
2-20mg
Prazosin

Terazosin

Giá
thành
cho 30ngày
(liều trung

thể ít
vỏi

triệu

chứng tắc
liệt

thòi

tuyến

gian

có thể xảy ra.


Các thuốc hủy giao cảm tru n g ương
Clonidin

Catapres

Catapres
dán TTS

Guanabenz

Guanfacin

Wytensin

Tenex

Methyldopa Aldomet

0,1mg
2lầrì/
ngày

0,2-0,6mg
chia 2
lần

32USĐ(4USD
thuốc
gốc
(0,1mg 2lần/
ngày)

0,1
0,1-0,3mg/ 28USD
(0,2mg hàng
mg/ngày ngày
tuần)
miếng
dán
dán
tuần/lần

hàng
tuần

4mg

2lầrì/
ngày

8-64mg
chia 2
lần

Tăng huyết áp
"bật lại" có thể
xảy ra thậm chí

dục, đau đầu,
nhịp chậm; các
tác dụng phụ có

sau

thể ít hơn vối

tránh

guanfacin, viêm
da tiếp xúc vói

thuốc ưa dùng và

khi

dần
Methyldopa

khi

ngừng
dần.
nên
có

an toàn hổn

clonidin
dán,
Methyỉdopa

29USD
(4mg
2lần/ngày

1mg
1-3mg,
1ỉần/ngày 1!ần/ngày

17USD (1mg

250mg
2lân/
ngày

27USD
(15USD
thuốc

5002000 mg
chia 2lần

Giảm đau, khô
miệng, rối loạn
chức năng sinh

cũng gây viêm
gan, thiếu máu
tan máu, sốt

1lần/ngày)

vói
gốc)

(5QGmg
2lần/ngày)
Các thuốc đ ế ỉ kháng th ầ n kinh ngoại biên
Guanethiị -

Ismelin

din

10-100mg
10mg
nần/ngày nần/ngày

21USD(25mg
1lần/ngày)

Ha huyết áp tư
thế, ỉa chảy, hạ
huyết áp gắng
sức,

GuanadreỊ

Hylorel

Reserpin

5mg
2Íân/
ngày

10-70mg

0,05mg

0,05-0,2
5mg
1lần/

1lần/
ngày

chia 2lần

40USD (10mg
2ỉần/ngày)

0,6USD thuốc
gốc
(0,1mg
lần/ngày)

rối

loan

chức năng sinh
dục, ứ muối và
nưỏc. Trầm cảm,
run rẩy buổi tối,
rối íoạn dạ dày
ruột, nhịp chậm

ngày
Các thuốc dãn mạch trực tiếp
Hydralazin

Minoxidil

Apresoline

Loniten

25mg
2lần/
ngày

50-300
mg chia
2-4lần

15,55USD
(1,2USD
vói
thuốc
gốc)
25mg

Rối loan tiêu
hóa, tim nhanh,
đau đầu, xung

ngực

nặng lên. Nên sử
dụng
kết
hợp

2lần/ngày

cảm và thúôc lợi

5mg,

5-40mg

20,28USD(12

1lần/

nần/

USD

dịch,

đau

đầu,

thuốc

rậm

lông,

tràn

gốc)(10mg

dịch màng ngoài

ngày

làm ? đau

huyết mũi, ban,
hội chứng ỉuput
ban đỏ.
Tim

ngày

Có thể thúc đẩy
xuất hiện hoặc

nần/ngày)

vối

tim,

nhanh,

giảm

ứ

chẹn

beta

giao

tiểu.

tiểu

cầu

643