Các bất thường về lipid và dinh dưỡng (chẩn đoán và điều trị y học hiện đại)

Các bất thường về lipid

11

BS. Robert B. Baron
BS. Lê Bích Thủy

Các b ất thường về lipid là quan trọng đôi với bác sĩ lâm sàng chính là vi
mối liên hệ của chúng với bệnh xơ vữa mạch máu, n h ấ t là bệnh tim do mạch
vành. Các th ử nghiệm lâm sàng cho th ây giảm mức cholesterol cao trong
m áu làm giảm tỉ lệ bệnh tim do mạch vành và điều này đã tạo ra động lực
cho các chiến dịch toàn quôc làm giảm nồng độ cholesterol huyết th an h . Đối
với các bệnh n h ân có bệnh tim m ạch đã b iết (phòng ngừa cấp 2), giảm
cholesterol có các lợi ích rõ ràn g bao gồm cả việc làm giảm tỷ lệ tử vong toàn
phần ở cả nam và nữ và ở cả trên bệnh n h ân tuổi tru n g niên lẫn bệnh nhân
cao tuổi. Tuy nhiên trong số bệnh n h ân không bị bệnh tim m ạch (phòng
ĩlgừa cấp I), dữ liệu từ các th ử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên sẽ ít có tín h k ết
luận. Một th ử nghiệm như vậy từ Scotland đã chỉ cho th ây tác dụng có lợi
đối với tỷ lệ chết do bệnh tim và tỷ lệ chết do tấ t cả các nguyên nhân ở nam
giới tuổi tru n g niên. Các tác dụng của việc hạ th ấp cholesterol lên tỷ lệ chết
toàn bộ ở nữ giới, nam giới trẻ tuổi và ở người già vẫn chưa được nghiên cứu
m ột cách có hiệu quả trong các th ử nghiệm lâm sàng. Tuy nhiên, các cổng
thức điều trị đã được th iết k ế để hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng lựa chọn bệnh
n h â n để điều trị h ạ th ấ p cholesterol dựa trê n các nồng độ lipid và nguy cơ
chung p h át triển bệnh tim mạch của họ

LSPID VÀ LIPOPROTEIN
Hai loại lipid chính trong m áu là cholesterol và triglycerid. Chúng được
m ang trong các phân tử lipoprotein và các tú i hình cầu cũng chứa cả các
protein được biết đến như là các apoprotein. Cholesterol là th à n h phần cơ
bản của tấ t cả m àng t ế bào động vật và hình th à n h nên trụ cột của các

hormon steroid và các acid m ật; triglycerid quan trọng đôi với sự chuyển đổi
năng lượng từ thức ăn vào trong, các tế bào. Tại sao lipid lại bị lắng đọng
trong các th à n h m ạch của các động mạch cỡ lớn và cỡ tru n g bình - m ột sự
kiện với các h ậu quả tiềm tà n g đe do ạ tín h m ạng - th ì vẫn còn chưa rõ.

825


Các lipoprotein được phân loại dựa theo tỷ trọng của chúng. Tỷ trọng
được xác định bởi số’lượng các triglycerid (làm cho tỷ lệ của chúng th ấp hơn)
và các apoprotein (có tác dụng gây lắng đọng). Các h ạ t tỷ trọng th ấp n h ất
được biết đến như là các vi th ể nhũ trấp (ehylomicrorặ;bình thường được tìm
thây trong m áu chỉ sau khi ăn thức ăn có chứa mỡ. Các vi th ể nhũ trâ p nổi
lên như m ột lớp kem khi huyết th a n h ở trong trạ n g th á i không đói. Các
lipoprotein khác lơ lửng trong huyết th a n h và phải được tách bằng phương
pháp li tâm . Dòng các h ạ t tỉ trọng cao n h ấ t chứa chủ yếu các apoprotein và
cholesterol được gọi là các lipoprotein tỷ trọng cao (high-density lipoprotein
- HDL). Các lipoprotein tỷ trọng th ấp (low - density lipoprotein - LDL) có tỷ
trọng th ấp hơn chút ít. N hiều n h ấ t là các lipoprotein có tỷ trọng r ấ t th ấp
(very - low - density lipoprotein - VLDL), chứa chủ yếu là các triglycerid.
Trong huyết th a n h đói, h ầu h ết cholesterol được m ang trong các h ạ t LDL và
do đó được xem như là cholesterol LDL; h ầu h ết triglycerid được th â y trong
các h ạ t VLDL. Các ap o p ro te in đặc h iệ u được đi k èm với m ỗi nhóm
lipoprotein
Các chylomicron được hình th ả n h ở ruột, di chuyển qua tĩn h m ạch cửa
vào trong gan và qua ống ngực vào trong tu ầ n hoàn. Bình thường chúng
được chuyển hoá hoàn toàn, chuyển đổi năng lượng từ thức ăn vào trong các
tế bào cơ và tế bào mỡ. Gan sản x u ất ra các h ạ t VLDL từ các kho mỡ và
carbohyđrat của nó. Các h ạ t VLDL chuyển triglycerid đến các tế bào; sau
khi m ất đi vừa đủ, Tốt cuộc chúng trở th à n h các h ạ t LDL cung cap choles­

terol theo các nhu cầu của tế bào. Gan n h ặt các h ạt LDL th ừ a và cholesterol
mà chúng có khi đó được bài tiết vào trong mật. Các h ạt HDL được hình th àn h
trong gan, ruột và dường như làm th u ận lợi cho sự chuyển đổi các apoprotein
trong sô" các lipoprotein. Chúng cũng góp phần đảo nghịch sự chuyển choles­
terol, hoặc bằng cách chuyển đổi cholesterol sang các lipoprotein khác hoặc
trực tiếp chuyển đến gan.

CÁC LIPOPROTEIN'VÀ BỆNH SINH CỦA BỆNH x ơ VỮA
Các m ảng xơ vữa được tìm th ấy trong các th à n h động m ạch cứa bệnh
n hân bị xơ vữa động mạch có chứa các lượng lớn cholesterol, cung cấp một
đầu mối rằn g cholesterol huyết th a n h có th ể là một yếu tô' quan trọ n g trong
sự p h át triể n của các m ảng xơ vữa. Các nghiên cứu dịch tễ học đã xác định
rõ ràn g rằn g nồng độ cholesterol LDL càng cao th ì nguy cơ bệnh tim do xơ

826


vữa càng lớn và ngược lại, nồng độ cholesterol HDL càng cao, nguy cơ bệnh
tim do m ạch vành càng thâp. Điều này là có thực ở cả nam và nữ, ở các dân
tộc và chủng tộc khác và ở tấ t cả các lứa tuổi trưởng th àn h . Bởi h ầu h ế t các
cholesterol huyết th a n h là cholesterol LDL, nên nồng độ cholesterol toàn
phần cao cũng đi kèm với một nguy cơ mắc bệnh tim do mạch vành tăn g cao.
N hững nam giới tuổi tru n g niên có nồng độ cholesterol cao gấp 5 lần so với
m ức bình th ư ờ n g củ a độ tu ổ i (khoảng trê n 230 m g/dl) th ì nguy cơ ch ết
do m ạch vành trước tuổi 65 là khoảng 11%; còn những nam giới có nông độ
cholesterol thấp hơn 5 lần so với mức bình thường (khoảng dưới 170 mg/dl)
th ì nguy cơ chỉ còn 3%. C hết vì bệnh tim do mạch vành trước tuổi 65 ít gặp
hơn ở phụ nữ, với các nguy cơ tương đương th ì khoảng 1/3 nguy cơ của nam
giới . Theo như con sô' xấp xỉ tổng q u át ở nam giới th ì cứ tăng cholesterol 10
mg/dl (hay cholesterol LDL) th ì nguy cơ mắc bệnh tim do mạch vành tăng

khoảng 10%; HDL cứ tăng khoảng 5 mg/dl th ì nguy cơ sẽ giảm khoảng 10%.
Ánh hưởng của cholesterol HDL ở phụ nữ lớn hơn, trá i lại các tác dụng của
cholesterol toàn p hần và LDL lại nhỏ hơn. T ất cả các mối quan hệ này có
khuynh hướng giảm theo tuổi.
Cơ chế chính xác m à nhờ đó các h ạ t LDL gây hình th à n h các m ảng xơ vữa
hay các cách mà nhờ đó bảo vệ chông lại sự hình th à n h của c h ú n g , vẫn còn
chưa biết rõ. Mô hình đơn giản của LDL m ang choleterol vào trong các th à n h
của động mạch, với HDL dọn dẹp nó, hay được sử dụng như là một ký ức hơn
là sự hiện diện của cái được biết. Nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằn g các h ạ t
LDL bị oxy hoá (một tiến trìn h xảy ra tự nhiên) có th ể là tác nhân đặc biệt
gây bệnh xơ vữa. Các receptor trê n bề m ặt của các đại thực bào trong các
m ảng xơ vữa k ết gắn và tích luỹ LDL đã bị oxy hoá. Sự hình th à n h các
kháng th ể LDL đá bị oxy hoá cũng có th ể đóng vai trò quan trọng trong sự
hình th à n h các m ảng xơ vữa. Do đó? vai trò của các chất chôĩig oxy hoá,
chẳng h ạn như vitam in c , E và betacaroten trong ngừa và điều trị bệnh xơ
vữa ngày càng được chú ý. Bản th â n kích thước các phân tử LDL cũng có
th ể ảnh hưởng đến sự tạo th à n h vữa mạch của nó. Ớ cùng nồng độ LDL
những người có sô" lượng lớn các h ạ t nhỏ dường như có nguy cơ mắc bệnh
tim do mạch vành cao hơn.
Mối liên hệ của cholesterol VLDL với sự tạo vữa m ạch là ít chắc chắn
hơn. Có lẽ sổ" lượng hoặc kích thước hoặc phân typ các h ạ t VLDL trong
h u y ết th a n h là quan trọ n g chứ không phải là sô' lượng to àn p h ần trong
huyết thanh. Hơn n ữ a ? nồng độ HDL và VLDL có mối tương quan đảo nghịch.

T54- CĐ..YHHĐ

827


Bệnh nhân có nồng độ VLDL cao dường như có nồng độ HDL th ấp và do đó

có một nguy cơ tăng đôi với bệnh tim do mạch vành chỉ vì mỗi lý do này.
Một vài rối loạn về gen sẽ đem đến sự hiểu biết th ấ u đáo trong sinh bệnh
học các bệnh có liên quan đến lipid. Rối loạn quan trọng n h ấ t nhưng may
m ắn ít gặp ở cá th ể có đông hợp tử ( khoảng 1/1.000.000) là một tìn h trạn g
mà trong đó các receptor bề m ặt tế bào dành cho phân tử LDL không có hoặc
bị th iếu hụt. Rối loạn này cũng được biết đến như là chứng tăn g cholesterol
huyết có tín h gia đình. Rối loạn này sẽ làm giảm khả năng chuyển hoá các
h ạ t LDL dẫn đến nông độ LDL cao và xơ vữa sớm. Người bệnh có hai gen b ất
thường (đồng hợp tử) có nồng độ LDL r ấ t cao, có thể-gấp 8 lần bình thường
và có th ể có biểu hiện xơ vữa mạch ngay khi còn nhỏ. Các cá th ể đồng hợp tử
này có th ể phải đòi hỏi phải cấy ghép gan để chỉnh lại các b ất thường nậng
về lipỉd. Người bệnh chỉ có m ột gen khiếm khuyết (dị hợp tử) có nồng độ
LDL gấp đôi so với bình thường; người có rối loạn này thường có biểu hiện
bệnh tim do m ạch vành ở độ tuổi 30 hoặc 40.
Tình trạ n g ít gặp khác được đặc trư ng bởi một b ất thường về enzym, đó là
lipoprotein lipase, một enzym có tác dụng làm cho các mô ngoại biên (các tế
bào cơ và mỡ chẳng hạn) có th ể n h ặ t triglycerid từ các vi th ể nhũ tra p và các
h ạ t VLDL.Người bệnh có rối loạn này (là một trong các nguyên n h ân gây
tăng cholesterol m áu gia đình) có nồng độ triglycerid tăn g đáng kể và thường
biểu hiện bằng các đợt viêm tuỵ và có gan lách to từ khỉ còn nhỏ.
Một vài b ất thường về gen khác trong chuyển hoá lipid thường được gọi
tên theo sự b ất thường x u ất hiện khi điện di huyết th a n h (ví dụ rôì loạn
betalipoprotein huyết) hoặc từ các k ết hợp đặc biệt của các b ất thường lipid
m à x u ất hiện trong các gia đình (ví dụ tăn g lipid m áu phôi hợp với yếu tó gia
đình). Các th ể bệnh này r ấ t quan trọng đối với bác sĩ lâm sàng bởi vì chúng
nh ấn m ạnh tín h cần th iế t phải sàng lọc các th à n h viên trong gia đình người
bệnh có các rối loạn lipid nặng. Một sô" bệnh n hân này có các b ất thường
trong quá trìn h sản x u ất các apoprotein khác nhau, chẳng h ạn như tăn g cao
nồng độ apoprotein B và các lipoprotein liên k ết của nó, LDL và VLDL, hoặc
giảm sự sản x u ất apoprotein A II và h ạ t liên k ết HDL của nó.

CÁC PHÂN ĐOẠN LSPiD VÀ NGUY c ơ MAC BỆNH MẠCH VÀNH
Trong hu y ết th a n h lúc đói, cholesterol chủ yếu được vận chuyển trên 3
lipoprotein khác n h au là các phân tử VLDL, LDL và HDL. Cholesterol toàn
phần bằng tổng số của 3 th à n h ph ần trên.
828


C h o lestero l to à n p h ầ n = C h o lestero l HDL + C h o lestero l VLDL +
C h o lestero l LDL.
H ầu h ế t các xét nghiệm cận lâm sàng là để xác định cholesterol toàn
phần, triglycerid toàn phần, và sô" lượng cholesterol tìm th ấy ở phân đoạn
HDL dễ bị k ết tủ a trong huyết thanh. P hần lớn triglycerid được tìm thây
trong các h ạ t VLDL. Các h ạ t VLDL có chứa triglycerid có trọng lượng gấp
khoảng 5 lần cholesterol. Do đó? sô" lượng các cholesterol tìm th ấ y trong
phân đoạn VLDL có th ể ước tín h được bằng cách chia triglycerid cho 5 .
T rig ly cerid
C h o lestero l VLDL =
—
5
Đo nồng độ triglycerid được sử dụng như là một đại diện cho sô" lượng của
VLDL, do đó công thức này chỉ có giá trị ở các m ẫu đói. Hơn nữa, nó chỉ có
h iệ u lực khi nông độ trig ly cerid nhỏ hơn 400-500iĩig/dLƠ các nông độ
triglycerid cao hơn (như trong trường hợp khi hu y ết th a n h x u ất hiện tăng
lipid h u y ế t), có th ể xác định nồng độ cholesterol LDL và VLDL sau khi làm
siêu li tâm.
Cholesterol toàn p hần ổn định ở mức vừa phải trên mọi thời gian; tuy
nhiên sô lượng HDL và n h ấ t là triglycerid lại có th ể biến thiên đáng kể bởi
sai số phân tích trong phòng th í nghiệm và cũng bởi sự biến thiên sinh học
của nồng độ lipid trên một người bệnh. Do đó nên luôn luôn xác định LDL

bằng giá trị tru n g bình của ít n h ấ t hai thông sô" xác định; nếu hai thông số
được ước tín h này chênh nhau hơn 10%, th ì nên phải có một ước lượng lipid
th ứ ba.
, . , ____. ,
trig ly eerid
C holesterol LDL = Cholesterol toàn phần - cholesterol HDL - __________ _
5
Khi sử dụng các đơn vị SI (mà đo lường lipid bằng cáo phân tử hơn là
bằng trọng lượng) công thức sẽ trở thành:
Cholesterol LDL = cholesterol toàn phần ( mmol/i) - cholesterol HDL (mmoM)
íriglycerid (minol/i)
2^2
Hiểu về các mối liên hệ của các phân đoạn lipid khác n hau sẽ làm cho sự
hiểu biết về các 'nguy cơ mạch vành có liên quan đến lipid trên một người
bệnh được tin h tế và chính xác về m ặt lâm sàng hơn là chỉ đơn th u ầ n biết về
nồng độ cholesterol toàn phần. Hai người có củng lượng cholesterol toàn
829


phần là 275 m g/dl có th ể có các sô" lượng các lipid r ấ t khác nhau. Một người
có th ể có cholesterol HDL là 110. mg/dl, triglycerid là 150 mg/dl, cholesterol
LDL theo ước tín h là 135 mg/dl; còn người kia lại có cholesterol HDL là
25 mg/dl, triglycerid là 200 mg/dl và cholesterol LDL là 210 mg/dl. Với tấ t cả
các yếu tô' nguy cơ khác đều bằng nh au th ì bệnh n hân th ứ hai sẽ có nguy cơ
mắc bệnh tim do m ạch vành cao hơn gấp 10 lần bệnh n h ân đầu. Bởi vì nồng
độ cholesterol HDL cao hay gặp ở phụ nữ nên n hiều phụ nữ có nồng độ
cholesterol toàn p hần cao vẫn có các th à n h phần lipid đầy k hả quan. Do đó,
sự đánh giá các phân đoạn lipid là cần th iế t trước điều trị tăn g cholesterol
m áu ở mỗi cá th ể khác nh au và nó là m ột việc làm ban đầu.
Một sô' tác giả sử dụng tỷ lệ cholesterol toàn phần /cholesterol HDL như

là một chỉ th ị của nguy cơ mắc bệnh m ạch vành có liên quan đến lipid: tỷ lệ
này càng th ấp th ì càng tố t (sử dụng ví dụ ở đoạn trên , bệnh n h ân th ứ n h ấ t
có tỷ lệ là 275/210 = 2,5, trong khi đó bệnh n hân th ứ hai có tỷ lệ ít k h ả quan
hơn r ấ t nhiều là 275/25 =11). Trong khi phương pháp định lượng tổng tiện
lợi về m ặt trực giác th ì đánh giá bằng tỷ lệ lại có th ể che đậy đi thông tin
quan trọng tiềm tà n g nào đó ( cholesterol toàn phần là 300 mg/dl và HDL là
60 mg/dl cho tỷ lệ bằng YỚi tỷ lệ cholesterol toàn phần là 150 mg/dl và HDL
là 30 m g /d l). Hơn nữ a các sai sót trong định lượng cholesterol HDL hay gặp
trong b ất kỳ phòng th í nghiệm nào và do đó tỷ lệ cholesterol toàn phần/
cholesterol HDL lại làm khuếch đại tầm quan trọng của chúng.
Không có giới' h ạn "bình thường” cho lipid h u y ết th an h , Các giá trị của
cholesterol ở người châu Âu cao hơn người châu A khoảng 20% và gần 5%
trong'sô" người trưởng th à n h ở châu Âu có cholesterol vượt quá 300 mg/dl.
Khoảng 10% người trưởng th à n h có nồng độ cholesterol HDL cao hơn 200
mg/đL N hìn chung nồng độ cholesterol toàn p hần và LDL tăn g theo tuổi.
Giảm nồng độ cholesterol gặp trên bệnh n h ân bị bệnh cấp tính. Do đó
việc định lượng nồng độ lipid ở một người bệnh hay bệnh n h ân đã n hập viện
là r ấ t ít khi tho ả đáng ngoại trừ nồng độ triglycerỉd h u y ết th a n h đáng kể
trê n bệnh nhân bị viêm tuỵ. Nồng độ cholesterol (thậm trí ngay cả khi được
diễn đ ạt như m ột con số’phần trăm khớp với tuổi chẳng h ạn như 20%) không
giữ được hằng định theo thời gian n h ấ t là từ tuổi thơ qua lứa tuổi vị th à n h
niên và đến tuổi trưởng th àn h . Do đó, trẻ em và người trưởng th à n h trẻ tuổi
có nồng độ cholesterol tương đối cao có th ể có nồng độ th ấ p hơn ở giai đoạn
sau của cuộc đời, ngược lại người có nồng độ cholesterol th ấ p có th ể trong
giai đoạn sau của cuộc đời lại có nồng độ cao hơn.

830


TÁC DỤNG ĐIỀU TRI CỦA VIỆC LẰM GIẢM CHOLESTEROL

H ầu h ế t các nghiên cứu về tác dụng của việc làm giảm cholesterol đã
phân biệt giữa phòng ngừa cấp 1 (điều trị cholesterol m áu cao ở những người
không mắc bệnh tim do m ạch vành) với tác dụng phòng ngừa câp 2 (điều trị
bệnh nhân có biểu hiện bệnh tim do mạch vành). Sự khác biệt là ở chỗ các th ử
nghiệm phòng ngừa cấp 1 ở các đôì tượng khoẻ m ạnh có tỷ lệ bệnh mạch
vành tương đối th ấp nhưng lại có các nguyên n hân mắc bệnh và tử vong
khác là phổ biến. Các th ử nghiệm phòng ngừa cấp 2j với bệnh n hân có tỷ lệ
mắc bệnh mạch vành theo sau khá cao nhưng các nguyên n hân mắc bệnh
khác lại tương đôi không đáng kể.
Một vài thử nghiệm lâm sàng cho th ây rằn g việc làm giảm nồng độ cho­
lesterol ở nam tru n g niên khoẻ m ạnh không mắc bệnh tim do m ạch vành
(phòng ngừa cấp 1) sẽ làm giảm nguy cơ cũa họ và sự giảm nguy cơ là cân
xứng với sự giảm cholesterol LDL và sự tăn g cholesterol HDL. Sô" lượng
bệnh nhân trong các nhóm điều trị có ý nghĩa thông kê và các mức độ giảm
tỷ lệ nhồi m áu cơ tim , giảm các trường hợp đau th ắ t ngực mới, giảm nhu cầu
phải tiến h àn h phương pháp thông động m ạch v ành là. có ý nghĩa quan
trọng về m ặt lâm sàng. Một nghiên cứu ở m iền Tây của Scotland đã cho th ấy
rằng nam tru n g niên được điều trị bằng p rav astatin có tỷ lệ mắc nhồi m áu
cơ tim giảm 31% so với nhóm dũng thuốc vờ. Tuy nhiên, với h ầu h ết các can
thiệp phòng ngừa cấp 1, sô" lượng các bệnh n hân khoẻ m ạnh cần được'điều
trị để phòng ngừa m ột sự kiện đơn lẻ phải lớn; chẳng h ạn đối với việc hạ
thấp cholesterol th ì cần phải điều trị hơn 600 bệnh n h ân trong vài năm để
ngăn ngừa tử vong chỉ do m ạch vành hoặc 5 - 6 biến cô" mạch vành khác
không đe đo ạ tín h mạng.
Các nghiên cứu phòng ngừa cap 1 chỉ ra ảnh hưởng ít h ằng định của việc
làm giảm cholesterol lên tỷ lệ tử vong toàn bộ. Mặc dủ nghiên cứu ở miền
Tây Scotland cho th ấy tỷ lệ chết toàn bộ giảm 22% và dường như có ý nghĩa
thông kê (p = 0,051), song các k ết quả tổng hợp của các nghiên cứu phòng
ngừa cấp 1 trước đó lại chỉ ra một sự tăn g nhỏ trong tỷ lệ chết toàn bộ
(không có ý nghĩa thông kê).

Trên các bệnh n h ân đã có sẵn bệnh tim do m ạch vành, các lợi ích thực
của việc hạ thấp cholesterol là rõ ràn g hơn, với sự giảm mức độ tiến triển xơ
vữa m ạch vành, các biến cố. mạch vành sau đó ít hơn, tỷ lệ chết do mạch
vành th ấp hơn và giảm tỷ lệ chết do tấ t cả các nguyên n h ân khác. Một thử
nghiệm lâm sàng từ Scandinavia sử dụng sim vastatin đã cho th ấy tỷ lệ tử
831


vong toàn bộ giảm 30% (và tỷ lệ tử vong do bệnh tim m ạch vành giảm 42%)
ở nhóm điều trị gồm nam và nữ có bệnh tim do m ạch vành đã được p h át
hiện. Các ngoại trừ quan trọng trong sô" các điều trị có sẵn hiện hành là các
dẫn x u ất của các acid fibric (clofibrat và gemfibrozil), đã không được chỉ ra
là có các ích lợi trong phòng ngừa cấp 2 của bệnh tim do m ạch vành . Các
nghiên cứu cũng đã cho th ây việc làm giảm tích cực cholesterol đem lại sự
thoái lui các m ảng xơ vữa ở một sô" bệnh nhân, làm giảm sự tiến triể n của
các m ảng xơ vữa ở cấc m ảng ghép tĩn h mạch hiển và có th ể làm chậm hoặc
đảo ngược quá trìn h xơ vữa động mạch cảnh. Một h ậu phân tích gần đây chỉ
ra rằng tác dụng làm chậm hoặc đảo ngược này sẽ làm giảm đáng kể các
trường hợp đột qụy.
Sự chênh lệch rõ ràn g trong k ết quả giữa các nghiên cứu phòng ngừa cấp
1 và cấp 2 sẽ làm nổi b ật m ột vài điểm quan trọng. (1) Các lợi ích và tác dụng
đối nghịch của việc hạ th ấp cholesterol dường như đặc hiệu với mỗi loại
thuốc; bác sĩ lâm sàng không th ể cho rằn g các tác dụng sẽ k h ái q u át ho á các
nhóm thuốc khác. (2) Các lợi ích thực th u được từ việc h ạ th ấp cholesterol
tuỳ thuộc vào bệnh lý nền của bệnh tim do m ạch vành và của bệnh khác.
Trên những bệnh n h ân với biểu hiện xơ vữa mạch, tỷ lệ mắc và tỷ lệ chết đi
kèm với tim do m ạch vành là có th ể hữu hiệu hơn ngay cả khi chúng không
có tác dụng - hoặc th ậm trí còn có tác dụng có h ại nhẹ - trê n các bệnh khác.
(3) Chúng ta không biết h ết các tác dụng của việc h ạ th ấp cholesterol ở phụ
nữ và trên nam giới nhiều tuổi hơn cúng như trên nam giới trẻ tuổi.

JCẤC BỆNH LỸ THỨ PHÁT ẢNH HƯỞNG ĐÊN CHUYEN HOẤ LiPID
Một vài yếu tô" bao gồm cả thuốc có thể ảnh hưởng đến các lipid huyết thanh
(bảng 11-1). Các yếu tố này quan trọng vì hai lý do: (1) nồng độ lipid bất thường
(hoặc các biến đổi về nồng độ) có thể là dấu hiệu hiện diện của một số bệnh lý
ảnh hưởng đến chuyển hoá lipid, và (2) sự hiệu chỉnh bệnh lý nền có thể trán h
được sự cần th iết phải điều trị một số rối loạn lipid rõ ràng. Đái tháo đường và
sử dụng rượu là hai tình trạn g đặc biệt hay đi kèm với nồng độ triglycerid cao
mà nồng độ này sẽ giảm khi có các cải thiện trong việc kiểm soát đường huyết
hoặc giảm mức độ sử dụng rượu. Do đó, các nguyên nhân th ứ p h át của tăng
lipid m áu phải được xem xét trên từng người bệnh có rối loạn lipid trước khi
bắt đầu điều trị hạ thấp lipid. Trong hầu hết các trường hợp, không cần th iết
I)hải xét nghiệm đặc hiệu: bệnh sử và khám thực thể là đủ. Tuy nhiên, một
nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng việc tiến hành sàng lọc nhược năng tuyến
giáp trên các bệnh nhân có tăng lipid m áu lại có hiệu quả kinh tế.
832


CÁC BIỂU HIỆN LÂM SẰNG
H ầu h ế t các bệnh nh ân với nồng độ cholesterol cao sẽ không có các triệu
chứng hoặc các dâu hiệu đặc hiệu. Phần lớn bệnh nhân có bất thường lipid
được p h át hiện bằng xét nghiệm, xét nghiệm này hoặc giông nhự p hần công
công việc thực hiện cho cho một bệnh nhân mắc bệnh tim mạch hoặc giông
như là một phần của một chiến dịch phòng ngừa bệnh, hoặc trong là phần
xét nghiệm hoá học thông thường. Khi nồng độ các vi th ể nhũ trấ p hoặc các
h ạ t VLDL rất cao sẽ dẫn đến hình th à n h bệnh u v à n g p h á t b a n (cỏ các sẩn
đỏ, hay gặp n h ấ t ở mông). Khi nồng độ LDL cao sẽ dẫn đến u v ả n g g â n ở
cắc gân nào đó (gân Achilles, gân xương bánh chè, gân mu bàn tay). Các u
vàng này thường chỉ ra m ột trong sô" các tìn h trạ n g nền có tăn g lipid di
truyền. T ă n g lip id h u y ế t v õ n g m ạ c (các m ạch m áu có m àu kem ở đáy

m ắt) gặp trong trường hợp có nồng độ triglycerid m áu tăng cao quá mức.
B ản g 11-1. Các n g u y ên nhân th ứ p h á t củ a
cá c b ấ t th ư ờ n g lip id
N guyên nhân

Bâ't thư ờ ng ỉip ỉd đi kèm

Béo phì

Tăng triglycerid, giảm cholesterol HDL

Phong cách sống ngồi yên một chỗ

Cholesterol HDL giảm

Đái tháo đường

Tăng triglycerrid, tăng cholesterol toàn phần

Uống rượu

Tăng triglycerid, tăng cholesterol toàn phần

Nhược giáp

Tăng cholesterol toàn phần

Cường giáp

Giảm cholesterol toàn phần

Hội chứng thận hư

Tăng cholesterol toàn phần

Suy thận mạn tính

Tăng cholesterol toàn phần, tăng triglycerid

Bệnh gan (xơ gan)

Giảm cholesterol toàn phần

Bệnh gan tắc nghẽn

Tăng cholesterol toàn phần

Bệnh ác tính

Giảm cholesterol toàn phần

Bệnh Cushing (hoặc sử dụng steroid)

Tăng cholesterol toàn phần

Dùng các thuốc tránh thai uống

Tăng triglycerid, tăng cholesterol toàn phần

Dùng các thuốc bải niệu(1)

Tăng choleterol toàn phần, tăng triglycerid

Các thuốc chẹn beta (2)

Tăng cholesterol toàn phần, giảm HDL

(1) Chỉ có các tác dụng ngắn
(2) Các thuốc chẹn beta với hoạt động bên trong, tác dụng giống thần kinh giao cảm, chẳng hạn như pindolol và
acebutoỉol, không ảnh hưởng đến các nồng độ lipid.

833


SÀNG LỌC CHOLESTEROL MÁU CAO
T ất cả các bệnh n hân có bệnh tim m ạch - dù lả có biểu hiện (ví dụ: đau
th ắ t ngực, tập tễ n h cách hồi) hoặc không triệ u chứng (sóng Q, tiếng ở động
m ạch đùi) đều nên phải sàng lọc để p h át hiện tăn g lipid (hình 11-1); ngoại lệ
duy n h ấ t sẽ là những bệnh n hân m à ở họ việc hạ th ấp lipid không được chỉ
định hoặc không phải là mong muôn thoả đáng do các nguyên n h ân khác.
Nhóm các bệnh n hân đã có biểu hiện xơ.vữa mạch sẽ có nguy cơ cao n h ấ t
phải chịu đựng các biểu hiện thêm trong tương lai gần và do đó họ th u được
nhiều lợi ích n h ấ t khi giảm lipid m án. Các biện pháp giảm nguy cơ thêm đối
với bệnh xơ vữa m ạch đă được thảo lu ận trong trong chương 9, tập I; giảm
lipid sẽ chỉ ra một phương diện của một chương trìn h làm giảm sự tiến triển
và các ảnh hưởng của bệnh.
Thêm vào ở người bệnh tim mạch là tỷ lệ hiện mắc cao các b ất thường
nền của lipid, do đó xét nghiệm lipid đầy đủ (cholesterol toàn phần, choles­
terol HDL và triglycerid) sau m ột đêm nhịn đói phải được làm và xem như là
một te st sàng lọc. Khi nồng độ cholesterol LDL cao, phải định lượng nhắc lại

ít n h ấ t là một lần nữa. Các điều trị đặc hiệu đối với tăng nồng độ cholesterol
được thảo luận ở dưới. Mục đích cúa điều trị là để hạ th ấp xuôĩig dưới 100
mg/dl. N ếu mục đích của điều trị không đạt được th ì bác sĩ lâm sàng cũng
nên ghi n h ận rằng b ất cứ sự giảm LDL nào cũng đều tố t hơn là không giảm.
Thậm trí việc điều trị cholesterol LDL chỉ tăn g nhẹ cũng sẽ có ích về m ặt
lâm sàng. N ghiên cứu về cholesterol và biến cô" tá i p h át đã cho th ấ y rằn g
ngay cả ở những người mà với nồng độ cholesterol LDL “bình thư ờng” (<175
mg/dl) th ì cũng đã có một sự giảm có ý nghĩa thông kê tỷ lệ mắc tim do mạch
vành nguy hiểm đến tín h m ạng và giảm nhồi m áu cơ tim tá i p h át khi nồng
độ LDL giảm dưới 100 mg/dl và mức độ giảm đó là 24%.
Chiến dịch sàng lọc và điều trị tô t n h ấ t cho những người bệnh còn lại
không có bệnh tim m ạch do xơ vữa vẫn còn chưa rõ ràng. Một và công thức
đã được p h át triể n để hướng dẫn bác sĩ lâm sàng đưa ra các quyết định điều
trị. Tuy nhiên, bác sĩ lâm sàng phải cụ th ể hoá các quyết định xử trí cho
từng người bệnh để xác định lợi ích, nguy cơ tiêm tàng, giá th à n h và các ưu
tiên của người bệnh đối với điều trị h ạ th ấp cholesterol.

834


Các biện pháp tích cực làm giảm nguy cơ mắc bệnh tim
mạch (ngừng hút thuốc, kiểm soái huyết áp, dùng aspirin,
liệu pháp thay thế hormon ỏ phụ nữ hậu mãn kinh)

ị
Phân tích lipid (lúc đói,
hai hoặc ba lần)

ị
LDL cao

(>100 - 130mg/dL)
Có

Không

Bắt đầu bằng liệu
pháp chế độ ăn
LDL có còn cao sau khi đã
thử điếu trị bằng chế độ ăn
hợp lý không?

Có

Kiểm tra lại sau
một năm

Không

ị
Bắt đầu dùng thuốc để
làm hạ thấp LDL như
mong muốn

Kiểm
tra
lại
cứ
6 đến 12 tháng một
lần đồng thới áp dụng

duy trì tiếp chế độ ăn

Hình 11-1. Công thức hướng dẫn việc sàng lọc và xử trí những bệnh nhân có
bệnh tim mạch đã biết. Các điểm mấu cho't và các mục đích của điều trị được thảo
luận trong các phần của bài.

Mặc dù chương trìn h giáo dục quốc gia về cholesterol khuyên nên sàng
lọc tấ t cả người trưởng th à n h tuổi 20 hoặc lớn hơn để p h át hiện tăng choles­
terol m áu, song các trường đại học y ở Mỹ và các đơn vị tác chiến đặc biệt
cung cấp dịch vụ phòng ngừa của liên bang lại hướng dẫn là nên b ắt đầu
sàng lọc ở tuổi 35 với nam giới và tuổi 45 với nữ giới nếu như không có tiền
sử gia đình hoặc các dấu hiệu thực th ể hướng đến một rối loạn di truyền.

835


Chiến dịch này tập tru n g vào việc sàng lọc cholesterol ở những người mà có
nguy cơ cận kề n h ấ t với bệnh động mạch vành và nó làm tăn g tín h hiệu quả
về chi phí của việc sàng lọc.
N hững người không có bệnh tim mạch có th ể được xếp hạn g theo các yếu
tô" nguy cơ như đã được xác định bởi Chương trìn h giáo dục quổc gia về
cholesterol (hình 11-2). N hững người có hai hoặc nhiều yếu tô" nguy cơ được
xem như có nguy cơ gần với bệnh động m ạch vành và những người có ít hơn
hai yếu tô" nguy cơ sẽ có nguy cơ thấp. Các yếu tô" nguv cơ bao gồm tuổi và
giới (nam ở tuổi 45 hoặc cao hơn5nữ ở tuổi 55 hoặc cao hơn); hoặc tiền sử gia
đình mắc bệnh tim do mạch vành sớm (nhồi m áu cơ tim hoặc tử vong đột
ngột do tim trước tuổi 55 ở người anh hoặc em tra i hoặc trước tuổi 65 ở người
chị hoặc em gái); tăn g huyết áp (dủ đã được điều trị hay chưa được điều trị);
hiện tạ i đang h ú t thuốc (10 điếu hoặc nhiều hơn trong m ột ngày); đái tháo
đường (đã được điều trị hoặc chưa điều trị); và cholesterol HDL th ấ p (< 35

mg/dl). Vì cholesterol HDL có tác dụng bảo vệ chống lại bệnh tim do mạch
vành, nên yếu tô" nguy cơ được giảm đi khi nồng độ HDL lớn hơn 60 mg/dl.
Các công thức mới hơn đã được đề x u ất nhằm cải th iện hơn nữ a sự phân loại
nguy cơ. N hấn m ạnh tầm quan trọng hơn nữa về tuổi tác có th ể cải th iện sự
phân biệt giữa những người trưởng th à n h có nguy cơ cao và thấp.
Một vài chiến dịch nhằm có được sự đánh giá ban đẩu về cholesterol đã
được đề x u ấ t, bao gôm (1) chỉ định lượng cholesterol to à n p h ầ n , (2) định
lượng cholesterol toàn ph ần và cholesterol HDL, hoặc (3) chỉ định lượng
cholesterol HDL và cholesterol LDL. Mỗi m ột chiến dịch đều có th ể chấp
n h ận được chừng nào m à tấ t cả các quyết định điều trị đều dựa vào các nổng
độ LDL và HDL. Chiến dịch chỉ định lượng cholesterol to àn phần là ít tôn
kém n h ấ t và tho ả đáng với những người có nguy cơ th ấp ; những người có
cholesterol toàn phần trên 200 mg/dl th ì nên được đánh giá lại bằng định
lượng cholesterol LDL và HDL lúc đói. Định lượng cholesterol toàn p h ần và
cholesterol HDL sẽ cho phép đặc trư ng hoá cao hơn đặc điểm của các yếu tô"
nguy cơ. N hưng nếu cholesterol toàn phần trê n 200 mg/dl th ì vẫn đòi hỏi
phải có sự đánh giá lại. Định lượng cholesterol LDL và HDL ban đầu ít khi
có th ể đưa đến thông tin và phân loại nhầm cho người bệnh và nó là chiến
dịch được nhiều bác sĩ lâm sang ưa thích.
Các quyết định điều trị được dựa trê n cholesterol LDL và yếu tô" nguy cơ
của người bệnh (bao gồm cả nông độ cholesterol HDL). B ệnh n h ân thuộc
nhóm nguy cơ gần (hai hoặc nhiều yếu tô" nguy cơ) được lự a chọn để điều trị

836


bằng chế độ ăn nếu cholesterol LDL lớn hơn 130 mg/dl và điều trị bằng
thuốc khi LDL lớn hơn 160 mg/dl. Các cá thể có nguy cơ th ấp sẽ được lựa
chọn để điều trị bằng chế độ ăn nếu cholesterol LDL lớn hơn 160 mg/dl và
điều trị bằng thuôc khi LDL lớn hơn 190 mg/dl. Các cá th ể trẻ tuổi (nam

dưới 35 tuổi và nữ dưới 45 tuổi) chỉ điều trị bằng thuốc khi cholesterol LDL
lớn hơn hoặc bằng 220 mg/dl.

Sàng lọc ở nữ giới
Các hướng dẫn sàng lọc và điều trị trước đây, dựa chủ yếu vào nồng độ
cholesterol LDL, được th iế t kê cho cả bệnh nhân nam và nữ. Song các nghiên
cứu quan sát cho th ấy rằn g cholesterol HDL th ấp là một yếu tố nguy cơ đối
với bệnh tim do m ạch vành quan trọng hơn cả cholesterol LDL cao. Tuy
nhiên, h ậu phân tích các th ử nghiệm lâm sàng bao gổm phụ nữ bị bệnh tim
mạch đã biết, chỉ ra rằn g các thuốc mà chủ yếu làm hạ th ấp cholesterol LDL
sẽ ngăn ngừa nhồi m áu cơ tim tá i p h át ở phụ nữ. ơ đây không có đủ băng
chứng th ử nghiệm lâm sàng để khẳng định tác dụng tương tự của điều trị
hạ th ấ p LDL trên phụ nữ không có bằng chứng của bệnh tim do mạch vành.
Mặc dủ h ầu h ết các chuyên gia đều khuyên nên áp dụng các chỉ dẫn phòng
ngừa cấp 1 giông n h au cho cả phụ nữ cũng như đối với nam giới, song các
bác sĩ lâm sàng phải ý thức được tín h không chắc chắn trong phạm vi này.

Sàng lọc ở bệnh nhân cao tuổi
H ậu phân tích các chứng cớ quan sát liên quan đến cholesterol và bệnh
tim do mạch vành ở người cao tuổi cho th ấy rằn g cholesterol không còn là
yếu tô" nguy cơ nữa đôi với bệnh tim do mạch vành ở người trên 75 tuổi. Các
th ử nghiệm lâm sàng r ấ t hiếm khi nhằm vào nhóm này. Mặc dù chương
trìn h giáo dục quốc gia về cholesterol đã khuyên tiếp tục điều trị ở người cao
tuổi song nhiều bác sĩ lâm sàng lại thích ngừng sàng lọc và điều trị bệnh
n hân 75 tuổi hoặc hơn m à không có bệnh tim do mạch vành. Với bệnh nhân
từ 75 tuổi trở lên m à có bệnh tim do mạch vành th ì việc điều trị h ạ th ấp LDL
có th ể tiếp tục như đã được khuyên đôi với người bệnh trẻ tuổi hơn bị bệnh
này. Các quyết định tiếp tục điều trị sẽ dựa trên tìn h trạ n g chức năng toàn
bộ, triể n vọng sông, các bệnh cùng mắc đồng thời và sự ưu tiên cứa người
bệnh và phải th iế t lập được trong bốỉ cảnh có các mục đích điều trị toàn bộ

và có các quyết định cuối đời của người bệnh.

837


Các biện pháp làm giảm nguy cơ
mắc bệnh tim mạch

Nếu cholesterol huyết thanh cao có
phải điều trị bệnh nhân không?
Có

í

Định lượng cholesterol
huyết thanh lúc .no

Không

Cholesterol huyết thanh cao
(> 200mg/dl)?

Có

Nhắc lại câu hỏi
sau một năm

Không

LDL (giá trị trung bình của hai hoặc

ba phương pháp định lượng) là cao
(>130- 160mg/dl)?
Có

Kiểm tra lại trong
1 đến 5 năm

Không

Bắt đầu bằng liệu
pháp chế độ ăn
LDL có còn cao (>160 - 220ml/dl)
sau khi đã thử điều trị bằng chế độ
ăn thích hợp không ?

Có

Không

Các lợi ích tiềm tàng của các nguy
cơ và giá thành do điều trị bằng
thuốc mang lại có nhiều hơn không

Có

Kiểm tra lại trong
1 đến 5 năm

Kiểm tra hàng năm với chế
độ ăn áp dụng

Không

ị
Bắt đầu dùng thuốc để
làm hạ thấp LDL như
mục đích mong muốn

Tiếp tục chế độ ăn
Nhắc lại câu hỏi trên sau
một năm

Hình 11-2. Công thức sàng lọc và x ử trí những ỉbệnh nhân không mắc bệnh tim mạch. Các điểm
cốt lõi, các mục đích và các biến thiên của điều trị được thảo luận trong bài

838


ĐIỀU TRI TĂNG CHOLESTEROL LDL
Việc giảm cholesterol LDL chỉ là một phần của chương trìn h làm giảm
nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Các phương pháp khác - bao gồm ngừng h ú t
thuốc, kiểm soát tăn g hu y ết áp, dủng aspirin và điều trị thay th ế hormon ở
phụ nữ h ậu m ãn kinh - cũng là các phương pháp quan trọng chủ chốt. Phương
pháp chưa được nghiên cứu tố t lắm song tiềm ẩn m ột giá trị lớn đó là làm
tăng nồng độ cholesterol HDL. Một vài “các thói quen sức khoẻ” cũng có một
sô" lợi Ích. Ngừng h ú t thuốc chẳng hạn, sẽ làm giảm ảnh hưởng của các yếu
tô" nguy cơ gây bệnh tim mạch khác (chẳng h ạn như nồng độ cholesterol tăng
cao); nó cũng có th ể làm tăng nồng độ cholesterol HDL. Luyện tập (và giảm
cân) có th ể làm giảm nồng độ cholesterol LDL và tăn g nồng độ cholesterol
HDL. Uống rượu vừa phải (280 - 560 mg một ngày) cũng làm tăn g nồng độ

HDL và dường như có một tác dụng có lợi đôi với tỷ lệ mắc bệnh tim do mạch
vành. Chính vì bác sĩ lâm sàng không muôn khuyên bệnh n h ân sử dụng
rượu, nên việc sử dụng một cách vừa phải đã không được khuyến khích.

Điều trị bằng chê độ ăn
H ầu h ế t các công thức điều trị đều giới th iệu phương pháp điều trị bằng
chế độ ăn như là bước điều trị ban đầu cho tấ t cả các bệnh nhân có choles­
terol cao trong m áu. T h ật đáng tiếc, các nghiên cứu về người trưởng th à n h
không nhập viện đã báo cáo rằn g lợi ích th u được từ các điều trị như th ế chỉ
làm hạ th ấp cholesterol ở mức vừa phải, cholesterol LDL giảm trong phạm
vi điển hình là 5 - 10%. Các k ết quả từ nghiên cứu có thời gian theo dõi dài
hơn cho th ây rằng sự tác động lâu dài của điều trị bằng chế độ ăn thậm trí
là không đáng kể. Tuy nhiên, tác dụng của liệu pháp chế độ ăn khác nhau
đáng kể giữa các cá thể. Mặc dủ h ầu h ết các bệnh n h ân có ảnh hưởng vừa
phải với thay đổi về chế độ ăn, song một sô' bệnh nhân lại có sự giảm đáng kể
cholesterol LDL và giảm tới 25 - 30% - trong khi những bệnh nhân khác lại có
sự tăng quan trọng về m ặt lâm sàng. Do đó, các kết quả của liệu pháp chế độ
ăn phải được theo dõi kỹ lưỡng chừng khoảng 4 tu ầ n sau khi b ắt đầu điều trị.
Các chế độ ăn làm giảm cholesterol cũng có th ể có ản h hưởng biến thiên
trê n các phân đoạn lipid. Ví dụ, các chế độ ăn có chất béo toàn phần r ấ t thấp
hoặc có chất béo bão hoà r ấ t th ấp có th ể làm hạ th ấp cholesterol HDL nhiều
bằng cholesterol LDL. Các biến đổi do các chế độ ăn này gây ra sẽ ảnh hưởng
như th ế nào đến nguy cơ mắc bệnh mạch vành th ì vẫn còn chưa rõ ràng.

839


Một vài tiếp cận dinh dưỡng đôi với liệu pháp chế độ ăn đã có sẵn ở trong
bảng 11-2. H ầu h ết người Mỹ hiện nay ăn m ột chế độ m à chất béo chiếm 35
- 40% calo. Xấp xỉ 15% là chất béo bão hoà. Lượng cholesterol trong chế độ

ăn tru n g bình là 400 mg/ngày. Một chế độ ăn chuẩn làm hạ th ấp cholesterol
“bước 1” đã khuyên rằn g nên giảm lượng chât béo toàn phần xuống còn 30%
và chât béo bão hoà còn 10% calo. Lượng cholesterol trong chế độ ăn cần h ạn
chế xuống 300 mg/ngày. Chế độ ăn “bước 2” đòi hỏi phải h ạn chế hơn nữa
chât béo bão hoà xuống còn 7% calo và cholesterol có trong chế độ ăn còn
200 mg/ngày. Các chế độ này thay th ế chât béo, n h ấ t là chất béo bâo hoà,
bằng carbohydrat. Trong h ầu h ết các trường hợp, sự tiếp cận này cũng sẽ
dẩn đến k ết quả là lượng calo toàn phần th u được ít hơn lượng cần phải tiêu
th ụ và do đó sẽ thúc đẩy sự giảm cân trên các bệnh n h ân th ừ a cân. Các k ế
hoạch cho chế độ ăn khác, bao gồm chế độ ăn Dean O rnish, chế độ ăn P ritikin
và h ầu h ết các chê độ ăn chay đều h ạn chế chất béo th ậm chí còn hơn nữa.
Tuy nhiên, các chế độ ăn có th à n h phần chất béo th ấp , carbohydrat cao sẽ
dẫn đến giảm cả cholesterol HDL.
B ả n g 11.2. T hành p h ần d in h d ư ở n g đa lư ợ n g
củ a ba c h ế độ ăn làm giảm lip id
Lượng ăn được khuyến cáo
Chế độ ăn bước 1

Chế độ ăn bước 2

Chế độ ăn Địa Trung Hải

< 30% lượng caio

< 30% lương calo

<40% lượng calo

Chất béo bão hoà

< 10% caỉo

< 7% calo

< 10% caỉo

Chất béo đa chưa bão hoà

< 10% calo

< 10% calo

< 10% calo

Chất béo đơn chưa bão hoà

< 10% calo

< 10% caỉo

< 20% calo

Carbohydrat

50-60% calo

50-60% caỉo

40-50% calo

Protein

10-20% caỉo

10 - 20% calo

10-20% caỉo

< 3Q0mg/ngày

< 200mg/ngày

< 300mg/ngày

Chất dinh dưỡng

Chất béo toàn phần

Cholesterol

Tổng cộng calo

Theo cân nặng mong muốn

Theo cân nặng mong muốn

Theo cân nặng mong muốn

Một chế độ ăn thay th ế khác có tên là “chế độ ăn của người Địa Trung
H ải” vẫn duy trì chất béo toàn phần xấp xỉ 35 - 40% calo nhưng th ay th ế

chất béo bão hoà bằng chất béo đơn chưa bão hoà tìm th â y trong dầu oliu,

840


lạc, lê Tàu và trong dầu của chúng. C hế độ ăn này cũng có hiệu quả tương
đương trong việc làm giảm cholesterol LDL nhưng lại ít làm giảm choles­
terol HDL như các chế độ trên. Bởi vì lượng chất béo trong chế độ ăn này là
đáng kể nên nó ít dẩn đến giảm cân. Do đó, cách tiếp cận tru y ền thông với
th à n h phần chất béo th ấp vẫn được ưa dùng cho những người bệnh th ừ a
cân m à có các rối loạn lipid. Tuy nhiên, ở những bệnh n hân gầy thì có th ể
xem xét áp dụng chế độ ăn Địa Trung Hải.
Các thay đổi chế độ ăn khác có th ể cũng dẫn đến các biến đổi có lợi đôì với
lipid m áu. Xơ hoà tan , chẳng h ạn như ở bột nghiền cây mã đề bọ chét hoặc
cám yến mạch, có th ể làm giảm 5 - 10% cholesterol LDL. Tỏi, protein đậu
tương, vitam in c và các sterol thực vật cũng đều có th ể làm giảm cholesterol
LDL. Gần đây người ta quan tâm nhiều đến sự oxy hoá cholesterol LDL như
là một sự kiện quan trọng ban đầu trong sinh bệnh học xơ vữa mạch do đó
chế độ ăn cũng còn phải giàu các vitam in chông oxy hoá và chủ yếu có ở
trong các loại hoa quả và rau (xem chương 12).

Điều trị bằng thuốc (bảng 11-3)
T ất cả các bệnh n hân có nguy cơ mắc bệnh tim do m ạch vành mà nguy cơ
đó được xem xét là đủ cao để phải điều trị bằng thuôc chông cholesterol LDL
tăng cao sẽ được cho dùng aspirin dự phòng với liều 81 - 325 mg/ngày trừ
khi người bệnh có các chông chỉ định chẳng h ạn như nhạy cảm với aspirin,
chảy m áu nội tạng hoặc bệnh loét tiêu hoá đang tiến triển. Dữ liệu gần đây
cho th ấy rằng tác dụng của aspirin đối với việc làm giảm nguy cơ mắc bệnh
tim do m ạch vành tương đương với tác dụng hạ th ấp cholesterol. Các yếu tô'
nguy cơ khác đôi với bệnh tim do mạch vành chẳng h ạn như tăng hu y ết áp

và h ú t thuốc cũng phải được kiểm soát.
Phụ nữ sau mãn kinh khi điều trị bằng liệu pháp thay th ế estrogen đường
uôĩig sẽ kết hợp với giảm nồng độ LDL và tăng nồng độ HDL. Các tác dụng của
lipid này dường như chịu trách nhiệm cho khoảng một nửa lợi ích có thể có của
các estrogen sau mãn kinh trong việc làm giảm tỷ lệ mắc bệnh tim do mạch
vành. Các tác dụng của lipid này ước tính chiếm xấp xỉ một nửa con sô' giảm tỷ
lệ mắc bệnh tim do mạch vành gặp ở trong các nghiên cứu quan sát phụ nữ
dủng estrogen. Bởi vì phụ nữ dùng estrogen khác với phụ nữ không dùng nó
trên nhiều phương diện, do đó, phải kết luận một cách thận trọng các nghiên
cứu quan sát. Một vài các thử nghiệm ngẫu nhiên được thiết kế để đánh giá đầy
đủ các ảnh hưửng của hormon trên bệnh tim gần đây đang được thực thi. Estro­
gen cũng có thể là một chất chông oxy ho á và có tác dụng có lợi trên lipid.
841


Nếu như quyết định điều trị bệnh n hân bằng thuốc h ạ th ấp LDL được đặt
ra th ì các bác sĩ lâm sàng phải lựa chọn thuốc thích hợp dựa trê n tín h an
toàn, hiệu quả, giá th à n h và các tác dụng của nó trên nồng độ lipid (bảng
11-3 và 11-4) và th iế t lập mục đích điều trị. Các lời khuyên gần đây không
bao gồm việc điều trị bằng thuốc cho bệnh n h ân có nồng độ HDL th ấ p mà
nổng độ LDL cũng không cao. Củng như tấ t cả các điều trị dành cho các
bệnh m ạn tính, mục đích điều trị được tiếp cận tố t n h ấ t là từ từ và chắc
chắn, theo dõi kỹ lưỡng các tác dụng phụ và khuyến khích sự tu â n th ủ tiếp
tục các biện pháp không dùng thuốc. Các k ết hợp thuôc có th ể là cần thiết.
Ngay khi đ ạt tới mục đích, phải theo dõi định kỳ các nồng độ của lipid (cứ
6 - 1 2 th á n g m ột lần), cùng với sự cân nhắc giảm định kỳ liều thuôc dùng.
T ất cả cấc thuốc làm hạ lipid ngoại trừ niacin (nhìn chung là có sẵn với giá
một vài đôla một tháng) đều đ ắt và đều có th ể phải cần dủng trong nhiều
thập kỷ. Do đó, tín h hiệu quả về m ặt giá th à n h nhìn chung là th âp , n h ấ t là
đốỉ-với phòng ngừa cấp 1. Việc cân nhắc giữa các nguy cơ và các lợi ích của

b ất kỳ m ột điều trị nào đều r ấ t cần th iết, n h ấ t là khi điều đó có th ể phải kéo
dài cả đời.
B ả n g 11-3. Các tá c d ụ n g củ a cá c th u ố c là m giảm lip id
Các tác dụng làm giảm lỉpid

Thuốc

LDL

HDL

Atorvastatin

-25-40%

+5-10%

Cerivastatin

-30%

+5-10%

Cholestyramin

-15-25%

Colestipol
Các estrogen

Liều hàng ngày

Liều hàng ngày

Giá thành cho 30 ngày

ban đầu

tối đa

điểu trị vớì liều liệt kê*

Trỉglycerid
10 mg một lần

80 mg một lần

84,6$ (20mg một lần)

ị

0,3 mg một lần

0,3mg một lần

39,6$ (0,3mg1 một lần)

+ 5%

±

4g hai lần

24g chia nhỏ

89,32$ (8gchia liều)

-15-25%

+5%

±

5g hai lần

30g chia nhỏ

82,22$ (10g chia liều

-15-20%

+15-20%

0,625 mg một lần

0,625 mg một lần

13,53$ (0,625mg một lần)

Pỉuvastatìn

-20-30%

+5-10%

20 mg một lần

40mg một lần

36,60$ (20mg một lẩn

Gemfibrozil

-10-15%

+15-20%

600 mg một lần

1200mg chia nhỏ

59,56$ (600mg hai lần)

Lovastatin

-25-40%

+5-10%

ị

10 mg một lần

80mg chia nhỏ

67,50$ (20mg một lần)

Niacin

-15-25%

+25-35%

u

100 mg một lần

3-4,5g chia nhỏ

5,28$ (1,5g hai lần)

Pravastatin

-25-40%

+5-10%

ị

20 mg một lần

40mg một lần

55,80$ (20mg một lần)

Simvastatin

-25-40%

+5-10%

ị

5 mg một lần

40mg một lần

60,60$ (10mg một lần)

w

T

(liên hợp)
ị
u

* Giá cho 30 ngày điều trị dựa trên giá bản buôn cho liều hàng ngày được liệt kê ở trên ± có sự biến thiên
(thuốc gốc nếu có thể). Trích: Drug Topics Red Brok, tháng 3, 1998; Vol. 17, No3.

842


B ả n g 11-4. L ự a c h ọ n c á c th u ố c làm g iả m li p id 1
P hòng ngừa câp 1
Phụ nữ tiền mãn kinh (ít gặp)
Các statin, niacin, các hạt nhựa
Nam giới (35 - 74 tuổi)
Các statin, niacin, các hạt nhựa
Phụ nữ hậu mãn kinh
Các statin, estrogen, niacin
Phòng ngừa cap 2.
Nam giới
Các statin, niacin, các kết hợp thuốc
Nữ giới
Các statin, estrogen, niacin, các kết hợp thuốc

1Xem trong bài để biết những chỉ định và xem bảng 11-3 để biết liề u .

A. Niacin (acid nicotinic)
N iacin là thuốc h ạ th ấ p lipid đầu tiên và k ế t hợp với giảm tỷ chết to àn
phần. Sự theo dối lâu dài m ột th ử nghiệm phòng ngừ a
cấp 2 cho các
nam tru n g niên bị nhồi m áu cơ tim trước đó cho th ấ y rằn g tỷ lệ chết trong
nhóm được điều trị trước đó bằng niacin là 52% so với 58% trong nhóm
placebo. Tác dụng đầy triể n vọng đối với tỷ lệ chết này không được quan
s á t th â y trong chính th ử nghiệm , mặc dù ở đây có giảm về tỷ lệ mắc bệnh
tim m ạch vành.
Niacin làm giảm sự sản x u ất các h ạ t VLDL, với sự giảm th ứ p h át nồng độ
LDL và tăn g nồng độ cholesterol HDL. Tác dụng tru n g bình của liệu pháp

Niacin với liều lượng đầy đủ 3 - 4,5 mg/ngày là làm giảm 15 - 20% choles­
terol LDL và tăng 25 - 35% cholesterol HDL. Để đ ạt được tác dụng trê n LDL
đòi hỏi các liều niacin phải đầy đủ, nhưng tác dụng trê n HDL được quan sát
th ấy cả ở liều thấp hơn ví dụ 1 g/ngày. Niacin cũng sẽ làm giảm các triglycerid
xuống còn một nửa và cũng sẽ hạ th ấp nồng độ lipoprotein (a) (Lp[a]). Do đó,
tác dụng của nó trê n lipid m áu gẩn như là tối ưu. Đáng tiếc là sự không
dung nạp niacin lại phổ biến; chỉ 50 - 60% bệnh nh ân trong các th ử nghiệm
lâm sàng dung nạp được các liều đầy đủ. Niacin gây ra chứng đỏ bừng m ặt
qua tru n g gian prostaglandin m à bệnh n hân có th ể mô tả như là một cơn bốc

T55- CĐ..YHHĐ

843


hoả hoặc ngứa. Vấn đề này có thể giảm được bằng cách điều trị trước bărịg
aspirin (81 - 325 mg /ngày) hoặc các thuốc chông viêm không steroid. Chứng
đỏ bừng mặt cũng có thể làm giảm được bằng cách điều trị ban đầu bằng một liều
rất nhỏ niacin, ví dụ như 50 - 100 mg uống vào bữa ăn tối. Có thể tăng gấp đôi liều
mỗi tuần cho đến khi cơ thể dung nạp được với liều 1,5 g/ngày. Sau đó kiểm tra
lipid máu, chia liều và tăng lên cho đến khi đạt được liều từ 3 - 4,5 g/ngày. Chỉ có
niacin giải phóng nhanh là được khuyên dủng cho điều trị làm biến đổi lipid.
Các chế phẩm giải phóng chậm đắt hơn và có ít tác dụng làm tăng cholesterol
HDL hơn. Cả niacin giải phóng nhanh và chậm khi điều trị đều đi kèm với
viêm gan, song các trường hợp nặng nhất lại được báo cáo với các chế phẩm
giải phóng chậm. Liệu rằng việc theo dõi giám sát thường qui các enzym gan
có giúp cho việc phát hiện sớm và do đó làm giảm mức độ nặng của tác dụng
phụ này hay không vẫn chưa được hiểu biết rõ ràng. Niacin cũng có thể làm
trầm trọng thêm bệnh gout, bệnh loét tiêu hoá và cũng có thể làm xấu đi
chứng tăng đường huyết ở các bệnh nhân đái tháo đường.

B. Các nhựa gắn acid mật (cholestyramin, colestipol)

Điều trị bằng các tác nhân này đã được chỉ cho thây là giảm tỷ lệ mắc các
hậu quả của mạch vành (như nhồi máu cơ tim) ở nam giới trung niên khoảng
20%, tác dụng trên tỷ lệ chết toàn phần lại không đảng kể. Các nhựa này tác
động bằng cách kết gắn các acid mật ở ruột. Sự giảm hợp lực tuần hoàn ở
gan sẽ làm cho gan tăng hoạt động sản xuất ra các acid mật của Ĩ1Ó, tăng
việc sử dụng cholesterol gan để thực hiện điều này. Do đó, hoạt động của
receptor LDL của gan tăng lên, nồng độ LDL huyết tương giảm. Nồng độ
triglycerid có khuynh hướng tăng nhẹ ở một số bệnh nhân được điều trị
bằng các nhựa gắn acid mật; ở các bệnh nhân có nồng độ triglycerid tăng
phải sử dụng loại nhựa này một cách thận trọng và có lẽ ở những bệnh nhân
có nồng độ triglycerid trên khoảng 500 mg/dl thì không nên sử dụng. Bác sĩ
lâm sàng có thể mong đợi sự giảm đi của nồng độ cholesterol LDL trong
khoảng 15 - 25% , song nông độ HDL nếu có tăng thì cũng không đáng kể.
Liều thường dùng của cholestyramin là 12 - 36g nhựa mỗi ngày được chia
thành các liều nhỏ uôĩig củng với các bữa ăn, hoà vào với nước hoặc để dễ
uôĩig hơn thì hoà với nước hoa quả. Liều 4g được đóng gói trước đắt hơn
thuốc dưới dạng khối; hình thức các thanh kẹo thậm chí còn đắt hơn. Các
liều colestipol cao hơn 20%, mỗi gói nhỏ có chứa 5g nhựa.

844


Các loại thuôc này thường gây ra các triệu chứng dạ dày ruột, chẳng h ạn
như táo bón và trướng hơi. Chúng có thể can thiệp vào sự hấp thu các vita­
min tan trong mỡ (do đó làm phức tạp hơn việc xử lý các bệnh nhân đang
dủng warfarin) và có thể kết gắn với các thuốc khác trong ruột. Việc sử
dụng đồng thời cây m ã đề bọ chét có th ể cải th iện được các tác dụng phụ đôi
với dạ dày ruột.

c. Các chất ức chế men HMG - CoA reductase (lovastatin, pravastatin,
simvastatin, fluvastatin, atorvastatin)

Các thuốc này tác động bằng cách ức chế enzym h ạn chế tỷ lệ hình th à n h
cholesterol. Chúng đã được chỉ ra là có tác dụng phụ làm giảm bệnh tim
m ạch vành và tỷ lệ chết toàn phần trong các bối cảnh phòng ngừa cấp 2
cũng như ở nam tru n g niên không mắc bệnh tim m ạch vành. Một h ậu phân
tích gần đây cũng cho thây có sự giảm đáng kể các nguy cơ bị đột quỵ. Sự
tổng hợp cholesterol trong gan giảm, đồng thời có một sự tăng bủ các recep­
tor LDL của gan (vì th ế m à gan có th ể lấy nhiều hơn lượng cholesterol mà nó
cần từ máu), và sự giảm nồng độ cholesterol LDL trong vòng tuần hoàn lên
tới 35%. Nồng độ HDL cũng tăng ở mức độ vừa phải và nồng độ triglycerid
cũng giảm.
Liều sử dụng các thuốc này như sau: lovastatin, 10-80 mg/ngày; pravastatin,
10-40 m g/ngày; sim v a sta tin 5-10 m g/ngày; ílu v a s ta tin 20-40 m g/ngảy;
a to rv a sta tin 10-80 m g/ngày và ceriv astatin 0,3 mg/ngày. Các thuôc này
thường được uống một lần mỗi ngày vào buổi tối (hầu h ế t sự tổng hợp cho­
lesterol diễn ra trong đêm); khi dùng liều cao n h ấ t trong giới h ạn liều cho
phép, có th ể uông 2 lần/ngày. Các tác dụng phụ bao gồm cả viêm cơ, tỷ lệ
mắc có thể cao hơn ở những người bệnh dùng đồng thời các fibrat hoặc
niacin. Các nhà sản xuất khuyến cáo việc theo dõi gan và các enzym cơ khi
dủng các thuốc này. Một vài thuốc (đáng chú ý là erythromycin, cyclosporin,
và các thuôc chông nấm azole) làm giảm chuyển hoá của các thuôc này.

D. Các dẫn xuất của acid fibric (gemfibrozil, clofibrat)
Trong một thử nghiệm lâm sàng lớn nhất mà có sử dụng clofibrat cho
th ấy sô" tử vong n h ấ t là do ung th ư ở nhóm điều trị nhiều hơn đáng kể so với
nhóm chứng. Do đó mặc dủ vân có sẵn, song clofibrat ít khi được sử dụng.
Gemfibrozil làm giảm tỷ lệ mắc bệnh tim mạch vành ở nam tru n g niên có

tăng cholesterol máu nhưng chưa mắc bệnh mạch vành trong nghiên cứu
tim mạch của Helsinki. Tác dụng này chỉ được quan sát ở những người bệnh
845


cũng có nồng độ cholesterol HDL th ấp hơn và nồng độ triglycerid cao. Tuy
nhiên trong số bệnh nhân nam bị nhồi m áu cơ tim trước đó, gemfibrozil đã
làm tăng tỷ lệ chết toàn bộ cũng như tăn g tỷ lệ tử vong do b ện h 'tim mạch
vành. Các bác sĩ lâm sàng cũng phải n h ận biết được khuynh hướng gia tăng
số' lượng tử vong đo ung th ư ở các cá th ể đã được điều trị bằng gemfibrozil
trong nghiên cứu tim m ạch của Helsinki.
Các fibrat sẽ làm giảm sự tổng hợp và làm tăn g sự phá vỡ các h ạ t VLDL
cùng với các tác dụng th ứ p h át lên nồng độ LDL và HDL. Chúng làm giảm
khoảng 10-15% nồng độ LDL và làm tăn g khoảng 15-20% nồng độ HDL.
Liều thường dùng của gemfibrozil là 600 mg uống m ột lầ n .h o ặc hai lần
trong m ột ngày. Các tác dụng phụ bao gồm sỏi m ật, viêm gan và viêm cơ. Tỷ
lệ.m ắc viêm .gan và viêm cơ có th ể cao hơn ở những bệnh n h ân dùng đồng
thời các thuốc làm giảm lipid khác. Do clofibrat gây tăn g tỷ lệ chết do ung
thư một cách có ý nghĩa thông kê, vì th ế không nên sử dụng nó.

Ẹ. Probueol,
Các tác dụng của probucol lên bệnh tim m ạch vành và tín h an toàn lâu
dài của nó vẫn còn chưa được biết. Nó làm giảm sự lắng đọng- của LDL trong
các u vàng ở người (và trong các m ảng xơ vữa ở thỏ).; Cơ chế h o ạt động của
probucol vẫn chưa rõ ràng. Nó làm giảm rõ rệ t sô" lượng LDL.đã bị oxy hoá
(nó đả được sử dụng ban đầu như là một chất chông oxy hoá công nghiệp).
Probucol làm giảm 10. -15% nồng độ LDL nhưng có ảnh hưởng đối. nghịch’
qlian trọng, tiềm tà n g là làm giảm HDL tới 10%. Do đó, nếu probucol được
sử dụng th ì nên dành cho những người bệnh có rối loạn về gen rõ m à các
điều trị khác đã th ấ t bại.

Lựa chọn thu.ốè bao đầu
H iện nay không có các chỉ dẫn tu y ệ t đôi cho việc lựa chọn các thuốc làm
biến đổi lipid có sẵn ở các bệnh n hân riêng biệt. Tuy nhiên, k ết quả của các
th ử nghiệm lâm sàng có th ể cung cấp một số' chỉ dẫn (bảng 11 - 4). Đôi với
nam giới mắc bệnh tim m ạch vành đã xác định m à cần m ột thuốc giảm lipid,
th ì chất ức chế HMG - CoÁ reductase được ưa dùng. Với nữ giới có bệnh tim
m ạch vành đã rõ, nên xem xét liệu pháp thay th ế horm on và nếu mục đích
làm giảm LDL không đ ạt được th ì phải kê m ột thuốc ức chế HMG - CoA
reductase. Mặc dù niacin cũng có tác dụng có lợi đổi với cả nam và nữ có
bệnh tím m ạch vành, song chỉ có ít bằng chứng từ các th ử nghiệm lâm sàng
chứng m inh được các tác dụng mong muôn của nó đối với bệnh tim mạch
vành và tỷ lệ gây tử vong do tấ t cả các nguyên n h ân gây ra.

846


Với người bệnh không có bệnh tim mạch vành đã xác định rõ, lựa chọn
dủng thuốc (và bằng chứng của tác dụng có lợi) vẫn chưa rõ ràn g lắm. Với
nam giới tuổi 45 - 64, chất ức chế HMG - CoA reductase được ưa dùng. Với
nam giới tuổi 35 - 44 và nam giới tuổi 65 - 75? niacin và chất ức chế HMG CoA reductase có th ể được cân nhắc ngang nhau. Với phụ nữ sau m ãn kinh
cho tới tuổi 75, nên xem xét liệu pháp thay th ế hormon, và theo sau bằng
một chất ức chế HMG - CoA reductase hoặc niacin. Phụ nữ tiền m ãn kinh
rấ t ít khi cần biện pháp biến đổi lipid. Các loại nhự a là thuốc duy n h ấ t làm
giảm lipid được xem như là an toàn ở-phụ nữ. Nếu như m ang th a i không
phải là một mối bận tâm , có th ể tín h đến việc dùng niacin hoặc một chất ức
chế HMG - COA reductase.
Có th ể phôi hợp các thuốc làm giảm lipid. Các k ết hợp này có th ể hiện
quả hơn về m ặt giá th à n h so với các liều cao khi dùng m ột loại thuốc đơn lẻ
(thường là một chất ức chế HMG - CoA reductase) và có th ể có tác dụng có

lợi trê n lipid.. Ví dụ: dùng niacin liều th ấp (0,5 - 1 g/ngày) kết hợp với một
chất ức chế HMG - CoA reductase sẽ làm tăn g đáng kể cholesterol HDL. Tuy
nhiên, các k ết hợp thuốc có th ể làm tăn g nguy cơ có các biến chứng nặng của
đ iền trị. Sự kết hợp giữ a gem fibrozil và m ột c h ấ t ức ch ế HMG - CoA
reductase sẽ làm tăn g nguy cơ bị viêm cơ hơn so với khi chỉ dùng m ột'trong
hai thuốc đó.

TRIGLYCERID MÁU CAO
Người bệnh với nồng độ triglycerid huyết th a n h r ấ t cao dễ có nguy cơ bị
bệnh viêm tuy.. Sinh bệnh học của bệnh vẫn chưa chắc chắn bởi vì một số'
bệnh nh ân có nồng độ triglycerid r ấ t cao nhưng không bao giờ p h át triển
viên tuỵ. H ầu h ết các bệnh n hân có các b ất thường bẩm sinh về chuyển hoá
triglycerid sẽ có. biểu hiện bệnh khi còn nhỏ; tăn g triglycerid m áu do viêm
tuỵ m à biểu hiện lần đầu khi đã trưởng th à n h thường là do rối-loạn mắc
phải trong chuyển ho á lipid.
Mặc dù không có các nồng độ triglycerid nào được xác định là luôn luốn
gây viên tuỵ, song h ầu h ết các bác sĩ lâm sàng đều cảm th ấy không ổn khi
nồng độ cúa chúng lớn hơn 1000 mg/đl. Nguy cơ viêm tuỵ có th ể còn liên
quan nhiều hơn đến nồng độ triglycerid sau khi tiêu th ụ m ột bữa ăn có
nhiều chất béo. Bởi vì sự tăn g triglycerid sau bữa ăn là không th ể trá n h

847


khỏi được nếu ăn các thức ăn có chứa chất béo, do đó ở những người dễ bị
bệnh viêm tuỵ phải duy trì tốt các nồng độ triglycerid lúc đói ở dưới mức này.
Điều trị cơ bản với chứng tăng triglycerid là chế độ ăn, tránh dùng rượu và
thức ăn béo, hạn chế calo. Sự kiểm soát các nguyên nhân thứ phát gây tăng nồng
độ triglycerid (xem bảng 11-1) cũng có thể hữu ích. Ở những bệnh nhân có tăng
kéo dài trong giới hạn viêm tụy dủ đã tuân thủ chế độ ăn đầy đủ và ở họ đã có

một giai đoạn viêm tụy trước đó phải chỉ định dùng một liều thuốc hạ thấp
triglycerid (ví dụ niacin với liều như đã ĨĨ1Ôtả ở trên).
Liệu rằng các bệnh nhân có tăng các triglycerid (> 250 mg/dl) và không có
các bất thường lipoprotein khác có tăng nguy cơ mắc bệnh xơ vữa mạch hay
không vẫn còn chưa biết. Một số các bệnh nhân này có thể thuộc các gia
đình có rối loạn di truyền được biết đến như là ch ứ n g tă n g tr ig ly c e r id
h u y ết k ế t h ợp v ớ i y ếu tố g ia đình. Rối loạn này được đặc trưng bởi một
loạt các bất thường lipid ở các thành viên khác n hau trong gia đình. Một số
có nồng độ cholesterol tăng cao, một sô" có nồng độ triglycerid tăng cao và
một số thì cả hai đều tăng cao. Hiện nay dường như người ta thấy rằng có sự
tiếp nối hay gặp là biểu hiện bất thường ở một trong các apoprotein (B-10) đi
kèm với LDL và do đó điều này có thể là một yếu tố nguy cơ mắc bệnh mạch
vành. Tuy nhiên tác dụng cúa việc điều trị nồng độ triglycerid cao riêng lẻ
trên nguy cơ mắc bệnh tim mạch vành ở những bệnh nhân này vẫn chưa rõ.
Các chỉ định hiện nay cho điều trị triglycerid máu cao để phòng ngừa
bệnh tim mạch vành vân còn gây tranh cãi. ơ các bệnh nhân có bệnh tim
mạch vành đã rõ, việc điều trị tăng đơn lẻ triglycerid đến 400 mg/dl hoặc
nhiều hơn bằng một chất ức chế HMG-CoA reductase là hoàn toàn hợp lý.
Hầu hết các bệnh nhân này sẽ có cholesterol LDL tăng cao (> 130 mg/dl) và
sẽ thu được lợi ích từ điều trị bằng thuốc dù cho việc ước tính nồng độ
cholesterol là không thể đựợc cho tới khi triglycerid xuống dưới 400 mg/dl. Ớ
các bệnh nhân không có bệnh tim mạch vành đã xác định thì chiến lược tối
ưu vẫn còn chưa rõ. Với các nồng độ triglycerid lớn hơn 400 mg/dl thì có thể
dùng cách tiếp cận không bằng thuốc để điều trị ban đầu bao gồm giảm cân,
chế độ ăn ít chất béo, tránh dũng nhiều rượu và luyện tập đều đặn. Nếu
nồng độ triglycerid huyết thanh vẫn lớn hơn 400 mg/dl (nhưng < 1000 mg/
dl), có thể định lượng trực tiếp cholesterol LDL bằng phương pháp siêu li
tâm. Các kết luận điều trị khi đó có thể dựa vào nồng độ cholesterol LDL.

848

Dinh dưỡng

12

BS. Robert B. Baron
BS. Nguyễn Hải Yến

NHU CẦU DINH DƯỠNG
Cơ th ể con người cần khoảng 40 chất dinh dưỡng. Các chất dinh dưỡng là
cần th iết nếu cơ th ể không th ể tự tổng hợp được và nếu thiếu h ụ t sẽ gây ra
những bất thường có th ể nhận ra và sẽ m ất đi khi thiếu h ụ t được điều chỉnh.
Các chất dinh dưỡng gồm các acid amin cần thiết, các vitam in ta n trong nước,
các vitam in tan trong dầu, các chất khoáng và các acid béo cần thiết. Cơ thể
cũng cần đầy đủ năng lượng, một lượng nhỏ carbonhydrat có thể chuyển hoá,
carbonhydrat không th ể tiêu hoá (chất xơ), bổ sung nitơ, và nước.
H ầu h ết các chất dinh dưỡng là có hại khi tiêu th ụ quá mức, vì vậy cần
phải xác định giới h ạn mức đưa vào có th ể chấp n h ận được.
N hu cầu dinh dưỡng thường biểu th ị bằng lượng các chất dinh dưỡng tru n g
bình hàng ngày cần tiêu th ụ ở một nhóm dân sô". Ớ Mỹ, h ầu h ết sự ước
lượng về nhu cầu dinh dưỡng được sử dụng rộng rãi là lượng khuyên dùng
hàng ngày (recommended dietary allowances- RDAs) do tiểu ban thực phẩm
và dinh dưỡng của Viện h àn lâm khoa học quốc gia đưa ra. RDAs đã th iế t
lập được nhu cầu năng lượng và protein; các vitam in ta n trong nước: th ia ­
min, riboflavin, niacin, vitam inB g, acid folic, vitam in B12 , và vitam in C; các
vitamin ta n trong dầu: A, D và K; các chất khoáng: calci, phospho, magnesi,
sắt, kẽm, iod, và selen (bảng 12- 1).
RDAs vượt quá nhu cầu chính xác của h ầu h ế t các cá th ể trong dân sô" bởi
vì chúng đ ạt được trên 2 độ lệch chuẩn (2 sd) so với nhu cầu ước tín h tru n g

bình. Vì vậy, chế độ ăn dưới RDA của chất dinh dưỡng đặc hiệu chưa h ẳn đã
là không đủ cho từ ng người, nó chỉ làm tăn g nguy cơ th iếu h ụ t chất dinh
dưỡng. Với h ầu h ế t các tĩn h huống lâm sàng, 2/3 của RDA được coi là đủ
dinh dưỡng.
RDAs với năng lượng được giải quyết theo cách khác. Bởi vì nh u cầu
năng lượng thay đổi r ấ t lớn giữa các cá th ể nên ú y ban RDAs ước tín h có
bốn nhu cầu năng lượng tru n g bình cho dân sô" hơn là nh u cầu khuyên dùng
849