Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị chẩn đoán của cộng hưởng từ u màng não vùng củ yên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

ĐẶNG VĨNH HIỆP

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ
GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG
CHẨN ĐOÁN U MÀNG NÃO VÙNG CỦ YÊN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - NĂM 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

ĐẶNG VĨNH HIỆP

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ
GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG
CHẨN ĐOÁN U MÀNG NÃO VÙNG CỦ YÊN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh

Mã số: 62.72.01.66

Người hướng dẫn khoa học:
1- PGS.TS. PHẠM HÒA BÌ NH
2- PGS.TS. NGUYỄN QUỐC DŨ NG

Hà Nội - 2016


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan toàn bộ số liệu của nghiên cứu này là công trình
của riêng tôi và kết quả nghiên cứu chưa từng công bố trong một công
trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả

Đặng Vĩnh Hiệp


MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ...............................................................
DANH MỤC CÁC BẢNG ...............................................................................
DANH MỤC CÁC HÌNH ................................................................................
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 3
1.1. ĐẠI CƯƠNG U MÀNG NÃO ................................................................ 3
1.1.1.Định nghĩa ............................................................................................. 3
1.1.2.Dịch tễ học ............................................................................................ 3
1.1.3.Các yếu tố nguy cơ ................................................................................ 4

1.1.4.Giải phẫu bệnh ...................................................................................... 5
1.1.5. Các vị trí thường gặp và triệu chứng lâm sàng ...................................... 8
1.1.6.Chẩn đoán hình ảnh u màng não ............................................................ 9
1.2.U MÀNG NÃO VÙNG CỦ YÊN........................................................... 12
1.2.1. Định nghĩa .......................................................................................... 12
1.2.2. Một số mốc giải phẫu quan trọng trong u màng não vùng củ yên ....... 13
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng ......................................................................... 17
1.2.4. Xét nghiệm cận lâm sàng .................................................................... 20
1.2.5. Điều trị u màng não củ yên ................................................................. 22
1.3. VAI TRÒ CÁC KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG U
MÀNG NÃO VÙNG CỦ YÊN .................................................................... 24


1.3.1. Xquang quy ước và chu ̣p ma ̣ch ........................................................... 24
1.3.2. Chụp cắt lớp vi tính ............................................................................ 26
1.3.3. Chụp cộng hưởng từ ........................................................................... 27
1.3.4. Mô ̣t số chẩ n đoán phân biê ̣t thường gă ̣p: ............................................ 29
1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC .................. 33
1.4.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới ...................................................... 33
1.4.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam ..................................................... 34
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 36
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................... 36
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................................................... 36
2.3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU ........................................... 37
2.4. CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................... 37
2.4.1. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................. 37
2.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng ....................................................................... 38
2.4.3. Đặc điểm liên quan tới phẫu thuật ...................................................... 40
2.4.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh .................................................................... 41
2.4.5. Đặc điểm hình ảnh khối u trên cộng hưởng từ .................................... 42

2.4.6. Phân loại u màng não vùng củ yên trên hình ảnh cộng hưởng từ ........ 49
2.4.7. Đánh giá giá trị chẩn đoán xâm lấn của u vào mạch máu, hố yên ....... 49
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU ................................................................................. 50
2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ................................................................... 51
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 52
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ............................................................................ 52


3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG ..................................... 54
3.2.1. Triệu chứng cơ năng ........................................................................... 54
3.2.2. Triệu chứng thị lực – thị trường .......................................................... 56
3.3. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT – MÔ BỆNH HỌC ..................................... 59
3.3.1. Các đường mổ trong nghiên cứu ......................................................... 59
3.3.2. Mức độ lấy u ...................................................................................... 60
3.3.3. Liên quan của u với cấu trúc lân cận trong phẫu thuật ........................ 61
3.3.4. Kết quả giải phẫu bệnh ....................................................................... 63
3.4. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH U MÀNG NÃO VÙNG CỦ YÊN TRÊN CỘNG
HƯỞNG TỪ ................................................................................................ 65
3.4.1. Kích thước u ....................................................................................... 65
3.4.2. Đặc điểm tín hiệu trên các chuỗi xung ................................................ 66
3.4.3. Cấu trúc u và hướng lan ...................................................................... 67
3.4.4. Các dấu hiệu hình ảnh ........................................................................ 68
3.4.5. Liên quan u với cấu trúc lân cận trên CHT ......................................... 69
3.4.6. Giá trị chẩn đoán tình trạng xâm lấn lân cận ....................................... 70
3.5. PHÂN LOẠI HÌNH ẢNH U MÀNG NÃ O VÙNG CỦ YÊN TRÊN CỘNG
HƯỞNG TỪ ................................................................................................ 74
3.5.1. Phân nhóm UMNVCY trên cộng hưởng từ ......................................... 74
3.5.2. Liên quan giữa nhóm hình ảnh u và kích thước u ............................... 75
3.5.3. Liên quan giữa nhóm hình ảnh UMNVCY với tình trạng thị lực – thị
trường........................................................................................................... 76

3.5.4. Liên quan giữa nhóm hình ảnh UMNVCY với tình trạng nội tiết ....... 79


3.5.5. Liên quan giữa các nhóm hình ảnh UMNVCY với tình trạng xâm lấn các
cấu trúc lân cận trong phẫu thuâ ̣t .................................................................. 81
3.5.6. Liên quan với các yếu tố liên quan tới phẫu thuật ............................... 85
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ........................................................................... 87
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DICH
̣ TỄ HỌC ................................................. 87
4.1.1. Tỉ lê ̣ mắ c bê ̣nh .................................................................................... 87
4.1.2. Tuổi .................................................................................................... 87
4.1.3. Giới .................................................................................................... 89
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG ................................. 90
4.2.1. Đă ̣c điể m lâm sàng ............................................................................. 90
4.2.3. Đă ̣c điể m xét nghiê ̣m thi ̣lực, thi trươ
̣
̀ ng ............................................. 92
4.2.4. Đă ̣c điể m xét nghiê ̣m nô ̣i tiế t .............................................................. 94
4.3. ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT VÀ MÔ BỆNH HỌC ............................... 94
4.3.1. Đă ̣c điể m phẫu thuâ ̣t ........................................................................... 94
4.3.2. Đă ̣c điể m mô bê ̣nh ho ̣c ....................................................................... 97
4.4. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ ................................... 100
4.4.1. Kích thước u ..................................................................................... 100
4.4.2. Đặc điểm tín hiệu ............................................................................. 101
4.4.3. Cấu trúc u và hướng lan .................................................................... 103
4.4.4. Các dấu hiệu hình ảnh ...................................................................... 105
4.4.5. Giá trị chẩn đoán xâm lấn cấu trúc lân cận ....................................... 107


4.5. LIÊN QUAN GIỮA PHÂN LOẠI HÌNH ẢNH U MÀNG NÃO VÙNG

CỦ YÊN TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ VÀ CÁC YẾU TỐ LÂM SÀNG, CẬN
LÂM SÀNG, KẾT QUẢ PHẪU THUẬT .................................................. 112
4.5.1. Phân loại hình ảnh u màng não vùng củ yên trên cộng hưởng từ ...... 112
4.5.2. Liên quan giữa phân loại hình ảnh với lâm sàng – cận lâm sàng ....... 115
4.5.3. Liên quan giữa phân loại hình ảnh và các đường mở sọ .................... 118
4.5.4. Liên quan giữa phân loại hình ảnh với tình trạng xâm lấn các cấu trúc lân
cận trong phẫu thuật ................................................................................... 119
KẾT LUẬN ................................................................................................ 122
KIẾN NGHI.........................................................................................................
̣
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN TỚI LUẬN ÁN ..........................
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU .................................................


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

1

BN

Bệnh nhân

2

BV

Bệnh viện

3

CĐHA

Chẩn đoán hình ảnh

4

CLVT

Cắt lớp vi tính

5

CHT

Cộng hưởng từ

6

ĐM

Động mạch

7

PT

Phẫu thuật

8

SNV

Số nhập viện

9

UMN

U màng não

10

UMNVCY

U màng não vùng củ yên

11

WHO

World Health Organization

TT

Tổ chức y tế thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1: Tri số
̣ bin
̀ h thường của các nô ̣i tiế t tố ........................................... 39
Bảng 3.1. Đô ̣ tuổ i trung bin
̀ h ........................................................................ 52
Bảng 3.2. Triệu chứng cơ năng..................................................................... 54
Bảng 3.3. Thời gian xuất hiện triệu chứng cơ năng ...................................... 55
Bảng 3.4. Đă ̣c điể m tổn thương mắ t trên lâm sàng ....................................... 56
Bảng 3.5. Tổn thương gai thị trên soi đáy mắt .............................................. 57
Bảng 3.6. Kết quả đo thị trường ................................................................... 57
Bảng 3.7. Các rối loạn nô ̣t tiế t tố trong nghiên cứu....................................... 58
Bảng 3.8. Tỉ lệ BN có biến đổi trên xét nghiệm nội tiết ................................ 59
Bảng 3.9. Các đường mổ trong nghiên cứu................................................... 59
Bảng 3.10. Mức độ lấy hết u trong mổ ......................................................... 60
Bảng 3.11. Liên quan tuyến yên – cuống tuyến yên...................................... 61
Bảng 3.12. Liên quan giao thoa thị giác và thần kinh thị .............................. 61
Bảng 3.13. Liên quan ĐM lân cận ................................................................ 62
Bảng 3.14. Các nhóm mô bệnh học UMN trong nghiên cứu ......................... 63
Bảng 3.15. Kích thước u theo các hướng ...................................................... 65
Bảng 3.16. Đặc điểm tín hiệu ....................................................................... 66
Bảng 3.17. Đặc điểm về cấu trúc u ............................................................... 67
Bảng 3.18. Các dấu hiệu hình ảnh ................................................................ 68
Bảng 3.19. Phân biê ̣t giữa UMNVCY với tuyến yên trên T1W .................... 69
Bảng 3.20. Liên quan của u với các ĐM lân cận trên CHT ........................... 69
Bảng 3.21. Chẩn đoán xâm lấn hố yên đối chiếu PT ..................................... 70
Bảng 3.22. Giá tri chẩn
̣
đoán có xâm lấn mạch máu trên CHT đối chiếu PT 71

Bảng 3.23. Giá tri chẩn
̣
đoán có xâm lấn phức hơ ̣p naõ trước – thông trước trên
CHT đối chiếu PT ........................................................................................ 72


Bảng 3.24. Giá tri chẩn
̣
đoán có xâm lấn đô ̣ng ma ̣ch cảnh trong trên CHT đối
chiếu PT ....................................................................................................... 73
Bảng 3.25. Tỉ lệ phân nhóm UMNVCY trên cô ̣ng hưởng từ ........................ 74
Bảng 3 26. Tỉ lệ các nhóm hình ảnh UMNVCY và kích thước trung bình u . 75
Bảng 3.27. Liên quan giữa nhóm hình ảnh UMNVCY với triê ̣u chứng cơ năng
về mắ t .......................................................................................................... 76
Bảng 3.28. Liên quan giữa nhóm hình ảnh UMNVCY với tình trạng tổ n thương
gai thị trên soi đáy mắt ................................................................................. 77
Bảng 3.29. Liên quan giữa nhóm hình ảnh UMNVCY với mức độ tổn thương
thị trường ..................................................................................................... 78
Bảng 3.30. Liên quan giữa nhóm hình ảnh CHTUMNVCY với tình tra ̣ng rố i
loa ̣n nô ̣i tiế t .................................................................................................. 79
Bảng 3.31. Liên quan giữa nhóm hiǹ h ảnh CHT UMNVCY với các da ̣ng rố i
loa ̣n nô ̣i tiế t .................................................................................................. 80
Bảng 3.32. Liên quan giữa các nhóm hình ảnh CHTUMNVCY với tình trạng
xâm lấn hố yên trên phẫu thuâ ̣t ..................................................................... 81
Bảng 3.33. Liên quan giữa các nhóm hình ảnh CHT UMNVCY với tình trạng
xâm lấn ma ̣ch máu trên phẫu thuâ ̣t ............................................................... 82
Bảng 3.34. Liên quan giữa các nhóm hình ảnh CHT UMNVCY với tình trạng
xâm lấn đô ̣ng ma ̣ch cảnh trong trên phẫu thuâ ̣t ............................................. 83
Bảng 3.35. Liên quan giữa nhóm hình ảnh CHT UMNVCY với tình trạng xâm
lấn phức hơ ̣p ĐM não trước – thông trước trên phẫu thuâ ̣t ........................... 84

Bảng 3.36. Liên quan giữa nhóm hình ảnh UMNVCY và kết quả PT lấ y u .. 86
Bảng 4.1. Thố ng kê về tuổ i so sánh với các nghiên cứu khác ....................... 88
Bảng 4.2. Tỉ lệ nữ / nam so sánh với các kết quả nghiên cứu khác ............... 90
Bảng 4.3. Tỉ lệ nhâ ̣p viê ̣n muô ̣n (>12 tháng sau khởi phát) so sánh với các kết
quả nghiên cứu khác ..................................................................................... 92


Bảng 4.4. Kết quả lấy toàn bộ u theo một số tác giả ..................................... 96
Bảng 4.5. So sánh đặc điểm giải phẫu bệnh với các nghiên cứu khác về
UMNVCY .................................................................................................... 98
Bảng 4.6. So sánh tỉ lê ̣ u màng não WHO-độ II và III giữa UMNVCY với các
vị trí khác ..................................................................................................... 99
Bảng 4.7. Phân nhóm kích thước u đo trên mặt phẳng ngang trong nghiên cứu
so sánh với một số tác giả khác .................................................................. 101
Bảng 4.8. So sánh độ đồng nhất của UMN với một số tác giả khác ............ 104


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ........................................... 52
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới .................................................... 53
Biểu đồ 3.3. Phân bố giới theo nhó m tuổ i ..................................................... 53
Biểu đồ 3.4. Phân độ mô bệnh học UMN trong nghiên cứu .......................... 64
Biểu đồ 3.5. Phân bố đường mổ giữa các nhóm hình ảnh CHT UMNVCY .. 85


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. U màng não WHO-độ I ................................................................... 6
Hình 1.2. U màng não WHO-độ II ................................................................. 7
Hình 1.3. U màng não WHO-độ III ................................................................ 8
Hình 1.4. Các vị trí thường gặp của UMN: vòm sọ, liềm đại não, rìa xương

bướm, rãnh khứu, quanh yên .......................................................................... 8
Hình 1.5. UMN cạnh đường giữa trên ảnh chụp mạch máu thì mao mạch và
tĩnh mạch ..................................................................................................... 10
Hình 1.6. Một số dấu hiệu hình ảnh trong UMN........................................... 11
Hình 1.7. Biến đổi xương dạng mọt gặm trong UMN ................................... 11
Hình 1.8. Thiết đồ dọc qua rãnh giao thoa, rìa xương bướm và củ yên. ........ 12
Hình 1.9. Giải phẫu khu vực hố yên và quanh yên trên CHT ........................ 13
Hình 1.10. Liên quan màng naõ vùng yên và trên yên .................................. 14
Hình 1.11. Sơ đồ màng não vùng củ yên trên ảnh CHT trước và sau tiêm thuốc
đối quang từ ................................................................................................. 16
Hình 1.12. Đường thi ̣giác ............................................................................ 17
Hình 1.13. Sơ đồ minh họa khả năng xâm lấn của UMNVCY ...................... 18
Hình 1.14. Một số dạng tổn thương thị trường trong UMNVCY .................. 20
Hình 1.15. Các đường mở so ̣ trong phẫu thuâ ̣t u màng não nề n so ̣ trước ...... 23
Hình 1.16. Dấ u hiê ̣u giãn rô ̣ng hố yên và tiêu xương bướm trên Xquang của
khối u vùng yên ............................................................................................ 24
Hình 1.17. UMNVCY trên ảnh chụp mạch máu ........................................... 25
Hình 1.18. UMNVCY trên CLVT có tiêm thuố c cản quang. ........................ 26
Hình 1.19. UMNVCY trên CHT có tiêm thuốc đối quang từ ........................ 28
Hình 1.20. Macroadenoma tuyế n yên trên CHT ........................................... 30
Hình 1.21. U so ̣ hầ u điển hình trên CHT ...................................................... 32


Hình 2.1. Dấu hiệu hoành yên trên CHT trong UMNVCY ........................... 43
Hình 2.2. UMNVCY chưa xâm lấ n hố yên ................................................... 44
Hình 2.3. UMNVCY xâm lấ n hố yên ........................................................... 44
Hình 2.4. U màng não vùng củ yên có dấ u hiê ̣u xâm lấ n bao bo ̣c ĐM cảnh trong
phải (A) và ĐM não trước trái (B) ................................................................ 45
Hình 2.5. U màng não củ yên có dấ u hiê ̣u bao bo ̣c phức hơ ̣p ĐM não trước thông trước (mũi tên trắng) trên ảnh T1W sau tiêm thuốc đối quang và ảnh
dựng hình ĐM não. ...................................................................................... 45

Hình 2.6. Dấu hiệu đuôi màng cứng trên CHT trong UMNVCY .................. 46
Hình 2.7. Dấu hiệu khe dịch não tủy của UMN trên CHT ............................ 47
Hình 2.8. UMNVCY có dấu hiệu dày bản xương lân cận ở vùng rãnh giao thoa
thị giác – củ yên trên CHT ........................................................................... 47
Hình 2.9. UMNVCY có dấu hiệu bó mạch trong u trên CHT ....................... 48
Hình 2.10. U màng não có phù não xung quanh trên CHT ........................... 48
Hình 2.11. Phân loại UMNVCY trên CHT theo Liu và cs (2014) ................. 49
Hình 4.1. U màng não vùng củ yên trên CHT ............................................. 102
Hình 4.2. UMNVCY phát triể n lê ̣ch trái, có phù não lân câ ̣n tăng tín hiê ̣u trên
xung T2W và T2-FLAIR, giả m tín hiê ̣u trên T1W, ngấ m thuố c đố i quang từ
không đồ ng nhấ t trên T1W sau tiêm (SNV: 213112635) ............................ 105
Hình 4.3. U màng não vùng củ yên chưa xâm lấ n hố yên ........................... 108
Hình 4.4. U màng não vùng củ yên xâm lấ n hố yên.................................... 109
Hình 4.5. U màng naõ vùng củ yên phát triể n lê ̣ch trái, có dấ u hiê ̣u xâm lấ n bao
bo ̣c ĐM cảnh trong trái (SNV: 10048315).................................................. 110
Hình 4.6. U màng naõ vùng củ yên có dấ u hiê ̣u bao bo ̣c phức hơ ̣p ĐM naõ
trước - thông trước (SNV: 12039505). ....................................................... 112
Hình 4.7. U màng não vùng củ yên nhóm I (SNV: 13080713). .................. 114
Hình 4.8. U màng não vùng củ yên nhóm II ............................................... 114


Hình 4.9. U màng nao
̃ vùng củ yên nhóm III .............................................. 115


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U màng não (UMN) là khối u có nguồn gốc từ các tế bào màng nhện. Đa
số u màng não thường lành tính, phát triển chậm và ít khi xâm lấn vào nhu mô não

[90].
U màng não vùng củ yên (UMNVCY ) bao gồ m các u màng não phát
triển ở củ yên, hoành yên, rãnh giao thoa thị giác (chiasmatic sulcus) và rìa
xương bướm (limbus sphenodale). Loại u này chiếm tỉ lệ khoảng 5-10% trong
số các u màng não nội sọ [17],[ 56]. Vì nằm ở vị trí giữa sàn sọ, bên cạnh dây
thần kinh thị giác và giao thoa thị giác u màng não vùng củ yên có thể phát triển
chèn ép vào các cấu trúc này gây giảm thị lực, dẫn tới mù một mắt hoặc hai
mắt. Triệu chứng lâm sàng điển hình của u màng não vùng củ yên được nêu
trong y văn là hội chứng tổn thương giao thoa thị giác trên yên (suprasellar
chiasmal syndrome) với các đặc điểm: teo gai thị, bán manh thị trường thái
dương hai bên nhưng hình ảnh hố yên trên phim Xquang vẫn bình thường [56].
U màng não vùng củ yên nếu không được điều trị sẽ dẫn tới mù hoàn toàn do
tổn thương thần kinh thị không hồi phục.
Với những tiến bộ hiện nay trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh (CĐHA)
nói chung và chẩn đoán hình ảnh thần kinh nói riêng, ngày càng nhiều UMN
được phát hiện tình cờ, khiến cho tỉ lệ thực của căn bệnh này cao hơn nhiều so
với các báo cáo trước kia. Các nghiên cứu gần đây tại cả Châu Âu, Châu Á,
Hoa Kỳ cho thấy u màng não hiện đã trở thành loại u nội sọ phổ biến nhất, với
tỉ lệ trên 30% tổng số u nội sọ [33],[ 53],[ 76],[ 85].
Cho tới nay phương pháp điều trị chính của u màng não vùng củ yên vẫn
là phẫu thuật (PT) cắt bỏ u, giải phóng chèn ép thần kinh thị nhằm mục đích
phục hồi thị lực cho người bệnh. Tuy nhiên do vị trí của u nằm ở vị trí có giải
phẫu phức tạp, xung quanh có rất nhiều thành phần quan trọng như mạch máu,


2

thần kinh, tuyến yên và cuống tuyến yên nên đây là một phẫu thuật khó và nhiều
tai biến. Vấn đề chỉ định phẫu thuật cũng như lựa chọn đường mổ phụ thuộc
vào đặc điểm hình ảnh của khối u cũng như mức độ liên quan với các cấu trúc

lân cận. Nhận biết trước được các yếu tố nói trên sẽ giúp cho phẫu thuật viên
hoạch định chiến lược phẫu thuật, làm tăng tỉ lệ thành công và giảm tỉ lệ tai
biến trong mổ.
Hiện nay, kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được sử dụng nhiều nhất trong u
màng não vùng củ yên là chụp cộng hưởng từ (CHT) do độ phân giải mô mềm
cao, sử dụng nhiều chuỗi xung giúp hiện ảnh chi tiết các cấu trúc mạch máu,
thần kinh khu vực yên và quanh yên trên nhiều bình diện.
Trung tâm phẫu thuật thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy là cơ sở ngoại khoa
có tỉ lệ mổ u màng não vùng củ yên cao nhất cả nước. Một số báo cáo của các
tác giả như Võ Văn Nho, Nguyễn Phong, Nguyễn Ngọc Khang đã cho thấy
những tiến bộ của phẫu thuật thần kinh đối với điều trị u màng não vùng củ yên
đồng thời đặt ra nhưng yêu cầu của nhà phẫu thuật với nhà chẩn đoán hình ảnh
trong vấn đề chẩn đoán, đánh giá xâm lấn để hoạch định chiến lược và tiên
lượng kết quả phẫu thuật [7], [8], [9], [10]. Xuất phát từ thực trạng này chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị
của cộng hưởng từ trong chẩn đoán u màng não vùng củ yên” với các mục
tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh của u màng não vùng củ yên trên cộng
hưởng từ
2. Giá tri ̣của cô ̣ng hưởng từ trong chẩ n đoán u màng não vùng củ
yên đố i chiế u với lâm sàng, cận lâm sàng và kế t quả phẫu thuật.


3

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG U MÀNG NÃO
1.1.1.Định nghĩa
U màng não (UMN) là khối u có nguồn gốc từ tế bào màng nhện
(arachnoidal cells) [90].

1.1.2.Dịch tễ học
U màng não là một trong những loại u nội sọ thường gặp nhất.
Tại Mỹ, tỉ lệ UMN có triệu chứng trong dân số là 2/100.000, tỉ lệ không
có triệu chứng là 5,7/100.000 với tổng tỉ lệ là 7,7/100.000 dân. Mặc dù vậy tỉ
lệ này có thể còn cao hơn, bởi tỉ lệ UMN phát hiện tình cờ trên mổ tử thi lên tới
2,3% [62],[ 94]. Trong nghiên cứu dịch tễ của Radhakrishnan và cs (1995),
UMN chiếm tới 40% tổng số các u nội sọ [94].
Theo thống kê mới đây tại Mỹ năm 2014, tỉ lê ̣ mắ c UMN đứng hàng đầ u
trong số các BN có u nao
̃ nô ̣i so ̣ nguyên phát chiế m 36,1%, tiế p đế n là u nguyên
bào thầ n kinh đê ̣m (glioblastoma) với tỉ lê ̣ 15,4%, u tuyế n yên với tỉ lê ̣ 15,1%,
u bao dây thầ n kinh với tỉ lê ̣8%, u sao bào với tỉ lê ̣6%còn các loa ̣i u não nguyên
phát khác đề u chiế m tỉ lê ̣ rấ t thấ p [85].
Với những tiến bộ hiện nay trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh (CĐHA)
nói chung và CĐHA thần kinh nói riêng, ngày càng nhiều UMN được phát hiện
tình cờ, khiến cho tỉ lệ thực của căn bệnh này cao hơn nhiều so với các báo cáo
trước kia. Người ta ước tính rằng sau khi máy cắt lớp vi tính (CLVT) ra đời, tỉ
lệ của UMN đã tăng lên gấp 3-3,9 lần so với thời kỳ trước đó [28],[ 49].
Các nghiên cứu gần đây tại Nam Phi, Nhật Bản, Singapore… cho thấy
UMN hiện đã trở thành loại u nội sọ phổ biến nhất, với tỉ lệ trên 30% tổng số u
nội sọ [33],[ 53],[ 76].


4

Tại Mỹ, theo thống kê của CBTRUS (Central Brain Tumor Registry of
the Unites States) có 24.980 trường hợp UMN được phát hiện mới vào năm
2014 và sẽ có thêm khoảng 25.190 ca mới sẽ được phát hiện thêm vào năm
2015 [85].
Preston-Martin (1989) nghiên cứu về tỉ lệ mắc u não giữa các nhóm dân

cư khác nhau thấy rằng tỉ lệ mắc UMN cao nhất ở người gốc Phi trong khi
người gốc Á thì có tỉ lệ mắc thấp nhất. Nghiên cứu này cũng cho thấy UMN
gặp ở nữ giới nhiều hơn so với nam giới ở hầu hết các nhóm sắc tộc, với tỉ lệ
nam : nữ là 1: 2,8.[91]
Tỉ lệ mắc UMN tăng theo tuổi, với nhóm bệnh nhân (BN) có u nội sọ
tuổi trên 70, có tới 50,6% mắc UMN. Tỉ lệ này cao hơn gấp 3,5 lần so với nhóm
BN có tuổi dưới 70 [61],[ 94]. Theo thống kê mới đây của CBTRUS tại Mỹ, độ
tuổi trung bình của BN UMN là 65, cũng theo báo cáo này thì tỉ lê ̣ mắ c UMN
ở nhóm dân số trên 85 tuổ i là 49,48 ca/100.000 dân, ở nhóm dân số 75-84 tuổ i
là 37.49 ca /100.000 dân, ở nhóm dân số 65-74 tuổ i là 25,08 ca/100.000 dân
trong khi tỉ lê ̣ này chỉ là 14,4 ca/100.000 dân ở nhóm 55-64 tuổ i, thâ ̣m chí chỉ
<5ca/100.000 dân ở nhóm dân số 35-44 tuổ i [85].
1.1.3.Các yếu tố nguy cơ
Các đột biến liên quan tới nhiễm sắc thể 22 giữ vai trò quan trọng trong
nguyên nhân dẫn tới UMN, trong đó được nhắc tới nhiều là đột biến ở cánh dài
nhiễm sắc thể 22 gây ra NF2 (neurofibromatosis 2) [83].
Một yếu tố nguy cơ khác cũng không kém phần quan trọng, đó là chiếu
xạ liều cao. Các nghiên cứu cho thấy chiếu xạ liều cao là một trong các nguyên
nhân gây ra UMN, nguyên nhân của liều xạ cao có thể do phóng xạ từ môi
trường (như trong trường hợp các BN là nạn nhân sống sót sau thảm họa bom
nguyên tử ở Hiroshima) hoặc do sau xạ phẫu điều trị các khối u nội sọ [106].


5

Chiếu xạ liều thấp (như trong chụp răng) cũng có thể gây ra UMN song nguy
cơ thấp hơn nhiều [18].
Một số nghiên cứu khác cũng cho thấy liên quan giữa UMN với hormon
sinh dục. Bệnh gặp phổ biến hơn ở nữ, thường liên quan tới ung thư vú và kích
thước u hay tăng trong thai kỳ [18],[ 30],[ 112].

1.1.4.Giải phẫu bệnh
Có nhiều cách phân loại giải phẫu bệnh lý của u màng não, tuy nhiên
ngày nay, các nhà lâm sàng sử dụng phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (WHO)
năm 2007 do có ý nghĩa thực hành hơn cả. Theo đó, UMN được phân loại thành
3 nhóm [68],[ 73]:
U màng não với mức độ tái phát chậm: WHO – độ I
- U màng não dạng thượng mô (Meningothelial Meningioma)
- U màng não dạng sợi (Fibrous Meningioma)
- U màng não dạng chuyển tiếp (Transitional Meningioma)
- U màng não dạng thể cát (Psammomatous Meningioma)
- U màng não dạng tăng sinh mạch (Angiomatous Meningioma)
- U màng não dạng thoái hóa vi nang (Microcystic Meningioma)
- U màng não dạng chế tiết (Secretory Meningioma)
- U màng não giàu tương bào lympho (Lymphoplasmacyterich)
- U màng não dạng chuyển sản (Metaplastic Meningioma)
U màng não với mức độ tái phát cao hơn: WHO – độ II
- U màng não không điển hình (Atypical Meningioma)
- U màng não dạng tế bào sáng (Clear cell Meningioma)
- U màng não xâm lấn nhu mô não (Brain invasive Meningioma)
- U màng não dạng nguyên sống (Chordoid Meningioma)


6

U màng não với mức độ tái phát rất cao: WHO – độ III
- U màng não dạng hình que (Rhabdoid Meningioma)
- U màng não dạng nhú (Papillary Meningioma)
- U màng não dạng thoái sản ác tính (Anaplastic Meningioma)

Hình 1.1. U màng não WHO-độ I [73]

a. Dạng thượng mô; b. Dạng sợi; c. Dạng chuyển tiếp;
d. Dạng tăng sinh mạch; e. Dạng thoái hóa vi nang; f. Dạng chế tiết


7

Trong ba nhóm trên, các BN được xếp loại độ II và III có tỉ lệ tái phát tại
chỗ, xâm lấn lân cận sau điều trị cao hơn hẳn so với độ I, ngoài ra thời gian
sống trung bình của hai nhóm này cũng thấp hơn so với độ I. Đối với BN độ II,
tỉ lệ sống sau 2 năm và 5 năm lần lượt là 93% và 73%, tỉ lệ này là 57% và 42%
đối với độ III [105].

Hình 1.2. U màng não WHO-độ II
a. Dạng không điển hình; b. Dạng tế bào sáng; c. Dạng nguyên sống
d. Dạng có xâm lấn nhu mô não[73]


8

Hình 1.3. U màng não WHO-độ III
a. Dạng thoái sản ác tính; b. Dạng nhú; c. Dạng que[73]
1.1.5. Các vị trí thường gặp và triệu chứng lâm sàng
1.1.5.1. Các vị trí thường gặp của u màng não
UMN có thể phát triển từ màng nhện ở bất kỳ khu vực nào, hay gặp nhất
là ở vòm sọ, nền sọ (phần rìa, cánh, mặt dốc của xương bướm, đỉnh xương đá,
xoang hang, vùng quanh yên) và ở các vị trí gập của màng cứng (liềm đại não,
lều tiểu não và các xoang tĩnh mạch).

Hình 1.4. Các vị trí thường gặp của UMN: vòm sọ, liềm đại não, rìa xương
bướm, rãnh khứu, quanh yên [84]

9

Các vị trí ít phổ biến hơn gồm UMN của dây thần kinh thị và đám rối
mạch mạc, khoảng 10% UMN xuất hiện ở cột sống.
1.1.5.2. Triệu chứng lâm sàng
Với việc CLVT và CHT được sử dụng phổ biến, ngày càng nhiều UMN
được phát hiện tình cờ không triệu chứng. Đối với các trường hợp còn lại UMN
nội sọ biểu hiện bằng rất nhiều các triệu chứng khác nhau.
Động kinh là triệu chứng khá thường gặp (27-67%), tuy nhiên cơ chế
của hiện tượng này còn chưa được làm rõ, có thể có liên quan tới việc vỏ não
bị kích thích bởi khối u [27],[ 66].
Tăng áp lực nội sọ do hiệu ứng khối khi UMN quá lớn hoặc do phù não
thứ phát do phản ứngquanh u. Các khối u lớn nằm ở hố sau có thể gây tắc nghẽn
lưu thông dịch não tủy dẫn tới các triệu chứng như phù gai thị hay đau đầu về
sáng [111].
Thiếu hụt thần kinh khu trú do UMN xâm lấn trực tiếp vào nhu mô não
lân cận, các dây thần kinh sọ hoặc do chèn ép ống sống:
- Yếu, liệt chi có thể gặp trong UMN cạnh đường giữa, trong lỗ tròn
hay tủy sống.
- Giảm hoặc mất thính lực trong UMN góc cầu tiểu não
- Thay đổi thị lực ở các BN có UMN ở vùng quanh yên hay UMN dây
thần kinh thị.
1.1.6.Chẩn đoán hình ảnh u màng não
1.1.6.1. X quang thường quy:
Ba dấu hiệu chính được sử dụng để chẩn đoán UMN trên XQ [20],[ 57]:
- Đặc xương hoặc tiêu xương
- Giãn rộng các rãnh mạch máu màng não