Khảo sát đặc điểm kê đơn và nhận thức về sử dụng thuốc ngoại trú trên phụ nữ có thai tại bệnh viện phụ sản trung ương

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

LÊ THỊ LAN ANH
MÃ SINH VIÊN: 1101016

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM
KÊ ĐƠN VÀ NHẬN THỨC
VỀ SỬ DỤNG THUỐC NGOẠI TRÚ
TRÊN PHỤ NỮ CÓ THAI
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN
TRUNG ƢƠNG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ

HÀ NỘI - 2016


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

LÊ THỊ LAN ANH
MÃ SINH VIÊN: 1101016

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM KÊ ĐƠN
VÀ NHẬN THỨC VỀ SỬ DỤNG THUỐC
NGOẠI TRÚ TRÊN PHỤ NỮ CÓ THAI
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN
TRUNG ƢƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ

Người hướng dẫn:
1. ThS. Cao Thị Bích Thảo
2. ThS. Trần Thị Thanh Hà
Nơi thực hiện:
Bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng

HÀ NỘI - 2016


LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến hai người
thầy của tôi là ThS. Cao Thị Bích Thảo – giảng viên Bộ môn Dược Lâm Sàng
trường Đại học Dược Hà Nội và ThS. Trần Thị Thanh Hà – trưởng khoa Dược
Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương – những người thầy đã nhiệt tình chỉ bảo, động
viên và giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện và hoàn thành khóa luận tốt
nghiệp này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô của Bộ môn Dược Lâm Sàng cùng
toàn thể các thầy cô trường Đại học Dược Hà Nội – là những người thầy đã chia sẻ
kiến thức và giúp tôi có được những hành trang quý báu trong quá trình thực hiện
khóa luận tốt nghiệp.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến Ban lãnh đạo và các anh chị dược sĩ làm
việc tại phòng hành chính và nhà thuốc Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương đã giúp đỡ
và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi hoàn thành đề tài này.
Qua đây, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến các bạn của tôi và các em
Phan Thị Thanh Hải, Nguyễn Thị Thảo, Bùi Thị Hạnh, Nguyễn Thị Huyền, Lê Thu
Trang, Nguyễn Đỗ Quang Trung - là những người đã luôn động viên, giúp đỡ tôi rất
nhiều từ khi khóa luận mới bắt đầu được tiến hành cho đến khi hoàn thành.
Cuối cùng, lời cảm ơn đặc biệt và ý nghĩa nhất tôi muốn gửi đến gia đình của
tôi, nơi đã sinh ra tôi, nuôi dưỡng tôi lớn lên và luôn bên cạnh che chở động viên tôi
suốt chặng đường 23 năm qua.

Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 12 tháng 5 năm 2016
Sinh viên

Lê Thị Lan Anh


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………….. 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN .....................................................................................3
1.1. Tổng quan về sử dụng thuốc ở PNCT ............................................................3
1.1.1. Đặc điểm dược động học của thuốc ở PNCT .............................................3
1.1.2. Ảnh hưởng của thuốc đối với thai nhi ........................................................4
1.1.3. Các nhóm thuốc thường dùng trong thai kì ................................................7
1.2. Tổng quan về phân loại thuốc theo mức độ an toàn trên PNCT ..................9
1.2.1. Các hệ thống phân loại thuốc theo mức độ an toàn trên PNCT .................9
1.2.2. Một số nghiên cứu về phân loại thuốc theo mức độ an toàn trên PNCT .11
1.3. Tổng quan về nhận thức của PNCT đối với việc dùng thuốc .....................12
1.3.1. Nhận thức chung của PNCT về mức độ nguy cơ của việc sử dụng thuốc
trong thai kì ........................................................................................................12
1.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến nhận thức về việc sử dụng thuốc của PNCT .12
1.3.3. Nhận thức của PNCT đối với một số loại thuốc thường dùng khi mang
thai ......................................................................................................................14
1.4. Tổng quan về các vấn đề trong kê đơn thuốc ngoại trú ...............................16
1.4.1. Tổng quan về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú .................................16
1.4.2. Tổng quan về tương tác thuốc trong đơn ngoại trú ..................................17
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................21

2.1. Mục tiêu 1: Khảo sát đặc điểm kê đơn ngoại trú cho PNCT đến khám chữa
bệnh tại BVPSTW. ................................................................................................21
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ...............................................................................21
2.1.2. Phương pháp nghiên cứu ..........................................................................21
2.2. Mục tiêu 2: Khảo sát đặc điểm nhận thức về sử dụng thuốc ngoại trú của
PNCT đến khám chữa bệnh tại BVPSTW ...........................................................25


2.2.1. Đối tượng nghiên cứu ...............................................................................25
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu ..........................................................................25
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ .........................................................................................28
3.1. Khảo sát đặc điểm kê đơn ngoại trú cho PNCT đến khám chữa bệnh tại
BVPSTW. ..............................................................................................................28
3.1.1. Kết quả lấy mẫu ........................................................................................28
3.1.2. Đặc điểm của BN và đơn thuốc................................................................28
3.1.3. Đặc điểm tương tác thuốc trong đơn ........................................................30
3.1.4. Đặc điểm phân loại mức độ an toàn của thuốc trong đơn đối với thai nhi
............................................................................................................................32
3.2. Khảo sát đặc điểm nhận thức về sử dụng thuốc ngoại trú của PNCT đến
khám chữa bệnh tại BVPSTW. ............................................................................34
3.2.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ........................................................................34
3.2.2. Đặc điểm về tiền sử dùng thuốc trong thai kì của BN .............................35
3.2.3. Đặc điểm về khai thác tiền sử và tư vấn sử dụng thuốc của bác sĩ ..........36
3.2.4. Đặc điểm về nhận thức của BN đối với việc dùng các sản phẩm trong đơn
............................................................................................................................37
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................................41
4.1. Bàn luận về đặc điểm kê đơn ngoại trú cho PNCT đến khám chữa bệnh tại
BVPSTW. ..............................................................................................................41
4.1.1. Bàn luận về đặc điểm của BN và đơn thuốc ............................................41
4.1.2. Bàn luận về đặc điểm tương tác thuốc trong đơn thuốc ngoại trú ...........44

4.1.3. Bàn luận về đặc điểm phân loại mức độ an toàn đối với thai nhi của thuốc
trong đơn.............................................................................................................46
4.2. Bàn luận về đặc điểm nhận thức về sử dụng thuốc ngoại trú của PNCT
đến khám chữa bệnh tại BVPSTW. .....................................................................49
4.2.1. Bàn luận về đặc điểm của mẫu nghiên cứu ..............................................49
4.2.2. Bàn luận về tiền sử dùng thuốc trong thai kì............................................50


4.2.3. Bàn luận về việc khai thác tiền sử và tư vấn sử dụng thuốc của bác sĩ cho
BN trong lần khám hiện tại ................................................................................52
4.2.4. Bàn luận về nhận thức của BN đối với việc dùng các sản phẩm trong đơn
hiện tại ................................................................................................................53
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT ....................................................................................56
Kết luận .................................................................................................................56
Kết luận về đặc điểm kê đơn ngoại trú cho PNCT đến khám chữa bệnh tại
BVPSTW. ...........................................................................................................56
Kết luận về đặc điểm nhận thức về sử dụng thuốc ngoại trú của PNCT đến
khám chữa bệnh tại BVPSTW ...........................................................................56
Đề xuất ..................................................................................................................57
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1. Phiếu thu thập thông tin trong đơn ngoại trú
Phụ lục 2. Bộ câu hỏi phỏng vấn bệnh nhân
Phụ lục 3. Định nghĩa các mức nguy cơ trong ba hệ thống phân loại mức độ an toàn
của thuốc đối với PNCT
Phụ lục 4. So sánh sự khác nhau về phân loại mức độ an toàn của một số thuốc đối
với PNCT của ba hệ thống phân loại
Phụ lục 5. Mức độ tương tác của một số CSDL tra cứu tương tác thuốc
Phụ lục 6. Mức độ, hậu quả và xử trí của 14 cặp tương tác thuốc trong đơn ngoại
trú
Phụ lục 7. Danh sách mã BN ngoại trú khảo sát

Phụ lục 8. Danh sách BN được phỏng vấn


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Kí hiệu

Tên đầy đủ

BN

Bệnh nhân

BVPSTW

Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương

CSDL

Cơ sở dữ liệu

FDA

Cơ quan quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kì

PNCT

Phụ nữ có thai


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng

Tên bảng

Trang

Bảng 1.1. Một số CSDL trực tuyến thường dùng tra cứu tương tác thuốc ...............20
Bảng 3.1. Đặc điểm của BN hồi cứu .........................................................................28
Bảng 3.2. Đặc điểm của đơn thuốc ...........................................................................29
Bảng 3.3. Đặc điểm về tương tác thuốc tra cứu trên drugs.com ...............................30
Bảng 3.4. Số cặp tương tác thuốc được ghi nhận trong các sách Stockley...............31
Bảng 3.5. Đặc điểm của các cặp tương tác thuốc được ghi nhận trong sách
Stockley’s Drug Interactions 2010 ............................................................................32
Bảng 3.6. Kết quả phân loại thuốc theo mức độ an toàn trong thai kì ......................33
Bảng 3.7. Các thuốc thuộc nhóm phân loại D và X ..................................................33
Bảng 3.8. Đặc điểm của BN tham gia phỏng vấn .....................................................34
Bảng 3.9. Đặc điểm về tiền sử dùng thuốc trong thai kì ...........................................35
Bảng 3.10. Đặc điểm về khai thác tiền sử và tư vấn sử dụng thuốc của bác sĩ ........36
Bảng 3.11. Nhận thức của BN đối với việc dùng các sản phẩm trong đơn ..............37
Bảng 3.12. Phân tích mức độ ảnh hưởng của một số yếu tố đến nhận thức đúng của
BN về vai trò của các sản phẩm trong đơn ...............................................................38
Bảng 3.13. Phân tích mức độ ảnh hưởng của một số yếu tố đến nhận thức đúng của
BN về liều dùng của các sản phẩm trong đơn ...........................................................39
Bảng 3.14. Phân tích mức độ ảnh hưởng của một số yếu tố đến nhận thức đúng của
BN về cách dùng của các sản phẩm trong đơn .........................................................39
Bảng 3.15. Phân tích mức độ ảnh hưởng của một số yếu tố đến nhận thức đúng của
BN về mức độ an toàn đối với thai kì của các thuốc trong đơn ................................40
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình
Tên hình

Trang
Hình 2.1. Sơ đồ quy trình tra cứu tương tác thuốc và phân loại mức độ an toàn của
thuốc trong thai kì .....................................................................................................23
Hình 3.1. Kết quả lấy mẫu đơn thuốc ngoại trú ........................................................28


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mang thai là một trạng thái phức tạp mà ở đó người mẹ có những sự thay đổi
về sinh lý để thích nghi với quá trình mang thai cũng như sự phát triển của rau thai
và thai nhi. Những thay đổi này ảnh hưởng đến dược động học của thuốc [35]. Sau
thảm họa thalidomid, người ta nhận ra rằng khi người mẹ dùng thuốc, thuốc có thể
qua được rau thai và có thể gây hại cho thai nhi [3]. Trung bình có khoảng 2 – 3%
số trẻ ra đời bị dị tật bẩm sinh, trong đó nguyên nhân do thuốc chiếm 1 – 5% (tương
đương ảnh hưởng đến khoảng 0,2% tổng số trẻ) và phần lớn những tác hại này là có
thể ngăn ngừa được [67].
Theo một nghiên cứu khảo sát việc sử dụng thuốc trên phụ nữ có thai
(PNCT) tại Anh, 92,4% các bà mẹ đã sử dụng ít nhất một sản phẩm chăm sóc sức
khỏe trong thai kì, trong đó 83% sử dụng các thuốc [32] để điều trị các bệnh mạn
tính (động kinh, trầm cảm, hen phế quản, tăng huyết áp,…) hay các triệu chứng,
bệnh lý thường gặp khi mang thai (nôn, buồn nôn, trào ngược dạ dày – thực quản,
nhiễm trùng đường tiết niệu,…). Việc sử dụng nhiều thuốc khi mang thai làm tăng
nguy cơ gây ra tác dụng không mong muốn của thuốc cho người mẹ và/hoặc lên
thai nhi. Thêm vào đó, việc sử dụng nhiều hơn một thuốc là nguyên nhân phổ biến
nhất gây ra tương tác thuốc [60], do đó nếu người mẹ dùng đồng thời nhiều thuốc
còn tiềm ẩn nguy cơ gặp tương tác thuốc bất lợi cho cả mẹ và thai.
Nhận thức của PNCT về lợi ích cũng như nguy cơ trong việc dùng thuốc đối
với thai kì là rất quan trọng, giúp hạn chế được ảnh hưởng bất lợi của thuốc gây ra
cho mẹ và thai nhi. Các nghiên cứu gần đây cho thấy nhận thức của PNCT về việc

dùng thuốc trong thai kì có nhiều điểm đáng lưu tâm: 30,5% phụ nữ nghĩ rằng việc
sử dụng các loại thuốc có nguồn gốc từ thảo dược trong thai kì thì không cần thiết
phải hỏi ý kiến của bác sĩ [51] và 4,39% PNCT cho rằng tất cả các loại thuốc dùng
trong thai kì đều là an toàn cho cả mẹ và thai nhi [42].
Hiện tại ở Việt Nam, chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu nào về tình hình sử
dụng thuốc trên PNCT cũng như nhận thức của họ về các thuốc được kê đơn hoặc
tự dùng trong thai kì. Điều này có thể dẫn đến tình trạng thiếu thông tin và thiếu


2

định hướng trong việc tư vấn sử dụng thuốc cho đối tượng này. Đây cũng là vấn đề
mà khoa Dược Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương (BVPSTW) quan tâm và muốn
khảo sát nhằm cải thiện công tác chăm sóc sức khỏe cho PNCT ngoại trú khám
chữa bệnh tại Bệnh viện.
Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Khảo sát đặc
điểm kê đơn và nhận thức về sử dụng thuốc ngoại trú trên phụ nữ có thai tại
Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương” với hai mục tiêu cụ thể sau:
Mục tiêu 1: Khảo sát đặc điểm kê đơn ngoại trú cho phụ nữ có thai đến khám
chữa bệnh tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương.
Mục tiêu 2: Khảo sát đặc điểm nhận thức về sử dụng thuốc ngoại trú của phụ
nữ có thai đến khám chữa bệnh tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương.


3

CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về sử dụng thuốc ở PNCT
1.1.1. Đặc điểm dược động học của thuốc ở PNCT
Đặc điểm dược động học của thuốc ở PNCT có nhiều thay đổi so với các đối

tượng khác.
1.1.1.1. Hấp thu thuốc
Sự hấp thu thuốc qua đường tiêu hóa ở phụ nữ mang thai có thể bị giảm do
nhu động dạ dày – ruột giảm, thời gian rỗng dạ dày tăng lên, có thể do nồng độ cao
của progesteron [31] hoặc có thể do nôn làm giảm hấp thu thuốc [68]. Độ pH dạ dày
tăng lên có thể ảnh hưởng đến sự hấp thu của acid yếu và base yếu [67], [68].
Phụ nữ mang thai có sự tăng thông khí ở phế nang và tăng tưới máu phổi dẫn
đến tăng hấp thu các thuốc dùng qua đường hô hấp như thuốc gây mê, thuốc giãn
phế quản. Lưu lượng máu ở da tăng, do đó hấp thu thuốc qua da và niêm mạc có thể
tăng, cần thận trọng khi sử dụng các loại thuốc bôi ngoài da cho PNCT [3], [67].
Do giãn mạch tại chỗ, lượng máu vào cơ vân và sự tưới máu vào mô ngoại
biên tăng, hấp thu thuốc khi tiêm bắp tăng. Cuối thai kì, máu lưu thông ở chi dưới
chậm lại do tăng áp lực thủy tĩnh ở hệ tĩnh mạch, nếu tiêm vào vùng mông hoặc đùi,
thuốc sẽ hấp thu không đều; tiêm bắp ở tay hoặc vai, thuốc sẽ hấp thu tốt hơn [3].
1.1.1.2. Phân bố thuốc
Ở PNCT, thể tích huyết tương, cung lượng tim và lưu lượng máu qua thận
tăng từ 30 – 50% trong suốt thời kì mang thai, có thể làm giảm tác dụng của một số
thuốc thải trừ qua thận [68], do đó có thể phải tăng liều của một số thuốc để đạt
được hiệu quả điều trị mong muốn [67].
Trong quá trình mang thai, thể tích huyết tương tăng với tốc độ lớn hơn sự
gia tăng của albumin, làm giảm nồng độ albumin huyết tương. Thêm vào đó,
hormon steroid và hormon từ rau thai chiếm giữ các vị trí liên kết của protein làm
giảm protein huyết tương [67], dẫn đến tăng nồng độ thuốc tự do trong huyết tương,
có thể làm thay đổi hiệu quả lâm sàng. Tuy nhiên, cùng với sự tăng thể tích huyết


4

tương làm giảm nồng độ tổng của thuốc và sự tăng đào thải thuốc qua thận, sự thay
đổi về hiệu quả này có thể không đáng kể và không cần hiệu chỉnh liều [67], [68].

Lượng mỡ tăng khoảng 3 – 4 kg trong khi mang thai nên thể tích phân bố của
thuốc tan trong lipid có thể tăng lên như một số nhóm thuốc ngủ, thuốc gây mê gây
ra tình trạng ngủ li bì sau gây mê hoặc sau khi dùng thuốc an thần gây ngủ ở mẹ [3].
1.1.1.3. Chuyển hóa thuốc
Sự chuyển hóa thuốc phụ thuộc vào lưu lượng máu qua gan, hoạt động của
hệ thống enzym chuyển hóa thuốc và ảnh hưởng của nội tiết tố [31], tuy nhiên lưu
lượng máu qua gan dường như không thay đổi trong quá trình mang thai [53].
Sự thay đổi của hormon sinh dục đặc trưng trong thời kì mang thai và
hormon từ rau thai ảnh hưởng đến hoạt động của enzym chuyển hóa thuốc ở gan
[31]. Hoạt động chuyển hóa của isoenzym cytochrom P450 CYP3A4, CYP2D6,
CYP2A6, CYP2C9 và isoenzym uridin 5'-diphosphat glucuronosyltransferase
(UGT) (UGT1A1, UGT1A4 và UGT2B7) tăng lên trong quá trình mang thai. Thuốc
được chuyển hóa bởi những isoenzym này đòi hỏi phải hiệu chỉnh liều để đạt hiệu
quả điều trị mong muốn. Ngược lại, hoạt động chuyển hóa của CYP1A2, CYP2C19
[67], xanthin oxidase và N –acetyltransferase [19] giảm trong khi mang thai, các
thuốc chuyển hóa bởi những isoenzyme này có thể cần giảm liều để giảm thiểu độc
tính [67]. Chưa có thông tin về quá trình sulfat hóa của thuốc trong thai kì [31].
1.1.1.4. Thải trừ thuốc
Trong vài tuần đầu của thai kì, tốc độ lọc cầu thận tăng khoảng 50% và tiếp
tục tăng cho tới sau khi sinh, vì vậy độ thanh thải của các thuốc thải trừ chủ yếu qua
thận ở dạng không biến đổi tăng, ví dụ: lithi, digoxin, penicilin, làm giảm nồng độ
thuốc ổn định trong máu [3], [67].
1.1.2. Ảnh hưởng của thuốc đối với thai nhi
Các thuốc dùng cho người mẹ khi mang thai có thể ảnh hưởng trực tiếp lên
thai nhi do thuốc có thể qua rau thai và vào vòng tuần hoàn của thai, hoặc có thể
ảnh hưởng gián tiếp lên thai nhi thông qua ảnh hưởng lên tuần hoàn của người mẹ
[3], [67]. Những ảnh hưởng này có thể có lợi hoặc có hại đối với thai. Ví dụ


5

flecainid được dùng cho mẹ để điều trị loạn nhịp tim ở thai [3], [67] hoặc corticoid
được dùng cho PNCT từ tuần 28 để kích thích phổi thai nhi hoàn thiện nhanh trong
trường hợp có nguy cơ đẻ non, giúp phòng ngừa suy hô hấp ở trẻ sơ sinh thiếu
tháng [2], [3]. Tuy nhiên, sử dụng liều cao corticoid (prednisolon trên 10mg/ngày)
có thể ức chế tuyến thượng thận của thai hoặc sử dụng thuốc hạ huyết áp ở người
mẹ có thể gây thiếu oxy cho thai nhi [3]. Đây là những tác dụng dược lý thường phụ
thuộc liều và trong một vài trường hợp có thể dự đoán được [3], [67]. Song đáng
lưu ý là những trường hợp ảnh hưởng của thuốc lên thai nhi không phụ thuộc liều,
không dự đoán được mà thường liên quan đến đặc điểm di truyền của thai [3] như
các thuốc có khả năng gây dị tật trên thai nhi.
Các yếu tố ảnh hưởng đến tác dụng có hại của thuốc trên thai nhi gồm: bản
chất và cơ chế gây tác hại của thuốc, liều lượng và thời gian dùng thuốc của mẹ, khả
năng vận chuyển thuốc từ mẹ vào thai, khả năng thải trừ thuốc của mẹ và thai, đặc
điểm di truyền của thai, giai đoạn phát triển của thai khi mẹ dùng thuốc [3], [67].
Sự vận chuyển thuốc qua rau thai:
Hầu hết các loại thuốc dễ dàng khuếch tán qua rau thai và đi vào vòng tuần
hoàn của thai nhi ở một mức độ nào đó [3], [67]. Nhìn chung, tỉ số nồng độ thuốc
của thai nhi và người mẹ là nhỏ hơn 1 [67]. Thuốc có thể được vận chuyển theo hai
chiều, nhưng chủ yếu là từ mẹ sang thai nhi theo kiểu khuếch tán thụ động, một số
trường hợp theo con đường vận chuyển tích cực [3].
Các yếu tố thuận lợi cho việc vận chuyển thuốc qua rau thai gồm có:
 Tính chất hóa, lý của thuốc: những thuốc thân lipid và ít ion hóa ở pH sinh lý
thường qua rau thai dễ dàng [3], [67], [68].
 Phân tử lượng: những thuốc có trọng lượng phân tử nhỏ, dưới 500 Dalton
thường dễ dàng qua rau thai [68].
 Tỉ lệ liên kết với protein của thuốc: chỉ có thuốc ở dạng tự do mới qua được rau
thai, do đó các thuốc có tỉ lệ liên kết với protein huyết tương thấp và có xu
hướng gắn với protein huyết tương của thai mạnh hơn của mẹ sẽ dễ qua rau thai
[3], [67].

6

 Chênh lệch nồng độ thuốc giữa máu mẹ và thai: mức độ và tốc độ qua rau thai
của thuốc tỉ lệ thuận với chênh lệch nồng độ giữa máu mẹ và thai [3].
Đặc điểm di truyền của thai nhi:
Đặc tính gây quái thai của thuốc có thể phụ thuộc loài. Nghiên cứu trên
chuột cho thấy thalidomid không gây dị tật bẩm sinh cho thai [48], do đó dị tật bẩm
sinh hoặc các kết quả bất lợi khác trên sinh sản quan sát được trên động vật thực
nghiệm không đơn giản để ngoại suy trên người. Liều và đường dùng trong nghiên
cứu tiền lâm sàng cũng có thể khác khi sử dụng trên lâm sàng cho người [67].
Khả năng gây quái thai của thuốc còn ảnh hưởng bởi kiểu gen và tương tác
môi trường. Không phải tất cả bào thai tiếp xúc với thuốc có bản chất gây dị tật đều
bị dị tật. Các yếu tố ảnh hưởng bao gồm sự khác biệt di truyền của người mẹ, kiểu
gen bào thai và sự thay đổi của các yếu tố môi trường [67]. Dị tật chỉ xảy ra ở 20 50% trẻ được sinh ra từ các bà mẹ sử dụng thalidomid ở thời kì nhạy cảm nhất
(ngày 20-36 sau thụ thai) [50].
Giai đoạn phát triển của thai nhi khi người mẹ dùng thuốc:
Các chất có khả năng gây quái thai ít khi gây ra một dị tật duy nhất mà
thường gây ra một loạt các dị tật tương ứng với những bộ phận cơ thể thai nhi đang
phát triển mạnh vào thời điểm người mẹ dùng thuốc [3].
 Giai đoạn tiền phôi: kéo dài 17 ngày sau khi trứng được thụ tinh. Độc tính của
thuốc đối với thai nhi tuân theo quy luật ―tất cả hoặc không có gì‖, tức là phôi
bào chết hoặc tiếp tục phát triển hoàn toàn bình thường và không gây bất thường
hình thái ở thai, trừ trường hợp thời gian bán thải của thuốc kéo dài và thuốc tiếp
tục ảnh hưởng tới thời kì phôi [3], [67]. Ví dụ điển hình là isotretinoin và các
dẫn chất của vitamin A có thời gian bán thải có thể lên đến một tuần (167,4 giờ),
nếu dùng đường toàn thân như để điều trị mụn trứng cá, đã được ghi nhận là gây
ra quái thai khi dùng thuốc trong thời kì tiền phôi [52].
 Giai đoạn phôi: kéo dài từ ngày 18 đến ngày 56 sau thụ thai, là thời kì hình

thành của hầu hết các cơ quan của cơ thể thai nhi. Sự tạo hình xảy ra rất nhanh
vì các tế bào đang nhân lên rất mạnh, độ nhạy cảm của thai nhi với độc tính của


7

thuốc là lớn nhất, có thể gây ra những bất thường nặng nề về hình thái cho trẻ
[3], do đó cần hạn chế tối đa dùng thuốc trong ba tháng đầu thai kì [67].
 Giai đoạn thai: từ tuần thứ 9 đến tuần 38 sau thụ thai, thai nhi tiếp tục phát triển
và trưởng thành [67]. Thời kì này thai ít nhạy cảm hơn với các chất độc - thường
chỉ làm giảm tính hoàn thiện về cấu trúc và chức năng của các cơ quan [3]. Các
bộ phận của thai nhi còn nguy cơ cao gồm hệ thần kinh trung ương, mắt, răng,
tai và bộ phận sinh dục ngoài – hoàn thiện vào cuối tuần thứ 10 của thai kì [67].
Ví dụ danazol, một thuốc có hoạt tính androgen yếu, nếu được dùng vào bất cứ
thời điểm nào sau tuần thứ 8 của thai kì khi thụ thể androgen bắt đầu hình thành
có thể gây ra nam hóa thai nữ [3], [54]. Thuốc ức chế men chuyển dùng trong ba
tháng giữa và ba tháng cuối có thể dẫn đến rối loạn chức năng thận của thai và
thiểu ối [58]. Các thuốc chống viêm non-steroid có thể gây ra đóng sớm ống
động mạch thai nhi khi người mẹ dùng thuốc ở ba tháng cuối [39].
Do thuốc có khả năng ảnh hưởng có hại lên thai nhi nên chỉ dùng thuốc cho
PNCT khi thật cần thiết và cần lựa chọn thuốc có hiệu quả với mức độ an toàn đã
được chứng minh là tốt nhất và đã được sử dụng rộng rãi ở PNCT [3], [67].
1.1.3. Các nhóm thuốc thường dùng trong thai kì
Trong thời kì mang thai, cơ thể người phụ nữ có những thay đổi đặc biệt về
sinh lý và bệnh lý. Việc sử dụng thuốc trong thai kì cần rất hạn chế, song đôi khi là
rất cần thiết để điều trị bệnh hoặc điều trị các triệu chứng liên quan đến thai nghén.
Bakker và cộng sự trong một nghiên cứu về sử dụng thuốc ở phụ nữ trước,
trong và sau khi mang thai tiến hành năm 2006 tại Hà Lan đã chia các loại thuốc
dùng trong thai kì thành ba nhóm: nhóm thuốc điều trị bệnh mạn tính, nhóm thuốc
không được sử dụng thường xuyên hoặc được sử dụng trong thời gian ngắn, và

nhóm thuốc liên quan đến quá trình mang thai. Các nhóm thuốc điều trị bệnh mạn
tính bao gồm: thuốc điều trị đái tháo đường, corticoid tại chỗ, corticoid toàn thân,
liệu pháp điều trị rối loạn chức năng giáp trạng, thuốc điều trị chứng đau nửa đầu,
thuốc chống động kinh, thuốc chống loạn thần, thuốc chống trầm cảm và thuốc điều
trị hen. Các nhóm thuốc dùng không thường xuyên hoặc dùng trong thời gian ngắn


8

bao gồm: thuốc chống co thắt và kháng cholinergic; thuốc chống tiêu chảy và chống
viêm, chống nhiễm trùng ruột; thuốc chống nấm da; thuốc làm mềm và bảo vệ da;
kháng sinh và hóa trị liệu sử dụng trong da liễu; chế phẩm điều trị mụn trứng cá;
kháng sinh toàn thân; thuốc giảm đau, hạ sốt; thuốc giải lo âu; thuốc ngủ và an thần;
chống kí sinh trùng và côn trùng; kháng histamin toàn thân; thuốc dùng cho tai, mắt,
mũi và họng. Các nhóm thuốc liên quan đến thai kì bao gồm: antacid, chống nôn,
nhuận tràng, các chế phẩm sắt, acid folic và dẫn chất, thuốc chống nhiễm khuẩn và
khử trùng phụ khoa, gonadotropin và các chất kích thích rụng trứng khác. Kết quả
cho thấy, nhóm thuốc điều trị bệnh mạn tính có xu hướng giảm trong khi mang thai
so với trước và sau khi mang thai (trừ thuốc điều trị đái tháo đường có xu hướng
tăng lên trong quá trình mang thai). Nhóm thuốc được sử dụng không thường xuyên
hoặc trong thời gian ngắn cũng có xu hướng giảm khi mang thai (trừ kháng sinh
toàn thân, giảm số đơn kê kháng sinh trong ba tháng đầu thai kì và tăng số đơn kê
kháng sinh trong ba tháng giữa và ba tháng cuối thai kì). Ngược lại với hai nhóm
trên, nhóm thuốc có liên quan đến thai kì có xu hướng tăng trong quá trình mang
thai. Cụ thể acid folic và dẫn chất, thuốc chống nôn được kê nhiều nhất trong ba
tháng đầu thai kì; các chế phẩm sắt, antacid, kháng khuẩn phụ khoa được kê nhiều
trong ba tháng giữa và ba tháng cuối [15].
Một nghiên cứu khác của Engeland và cộng sự tiến hành tại Na Uy trong
khoảng thời gian từ năm 2004 đến năm 2006 trên đơn thuốc của 106 329 trường
hợp mang thai, sử dụng hệ thống phân loại ATC (giải phẫu – điều trị - hóa học) để

phân loại các nhóm thuốc được dùng trong thai kì, cho các kết quả khác nhau về tỉ
lệ phụ nữ mang thai khi sử dụng các nhóm thuốc khác nhau. Số lượng PNCT sử
dụng các thuốc nhóm A (đường tiêu hóa và chuyển hóa) theo phân loại ATC trong
ba tháng đầu thai kì tăng trên 50% so với trước khi mang thai, do sự tăng sử dụng
các thuốc điều trị rối loạn tiêu hóa, chủ yếu là metoclopramid. So với thời kì trước
khi mang thai, số lượng phụ nữ sử dụng thuốc nhóm B (máu và cơ quan tạo máu)
theo phân loại ATC tăng cao khi mang thai, do tăng các đơn kê thuốc chống huyết
khối, vitamin B12 và acid folic. Các thuốc thuộc nhóm C (hệ thống tim mạch) theo


9

phân loại này cũng được gia tăng kê đơn cho PNCT ba tháng giữa và ba tháng cuối.
Số lượng đơn thuốc thuộc chuyên ngành da liễu (phân loại D theo hệ thống ATC)
lại giảm khi mang thai. Đơn thuốc kê thuốc thuộc nhóm G (hệ thống sinh dục và
hormon giới tính), trong đó chủ yếu là hormon giới tính, giảm mạnh khi người phụ
nữ mang thai và giảm dần qua các giai đoạn của thai kì. Tương tự, việc sử dụng các
thuốc thuộc nhóm H (hormon hệ thống trừ hormon sinh dục và insulin) giảm khi có
thai. Sự gia tăng đơn thuốc kháng khuẩn (thuốc nhóm J) ở PNCT chủ yếu do sự gia
tăng sử dụng kháng sinh toàn thân, trong đó 80% được sử dụng nhóm penicilin. Các
thuốc thuộc nhóm L (tác nhân chống ung thư và miễn dịch), nhóm M (hệ thống cơ
xương khớp), nhóm N (hệ thống thần kinh) và nhóm R (hệ thống hô hấp) ít được
dùng trên PNCT và nhìn chung đều giảm khi người phụ nữ mang thai [30].
Các nghiên cứu khác nhau cho kết quả khác nhau và có thể dao động khá
lớn. Nghiên cứu hồi cứu tại Pháp cho thấy các loại thuốc thường dùng nhất trong
khi mang thai gồm sắt (74,9%), thuốc tác động lên hệ tiêu hóa (69,4%), thuốc dùng
cho da liễu (63,0%) và thuốc giảm đau (62,3%) [43]; trong khi một nghiên cứu tại
Mỹ lại chỉ ra rằng các thuốc thường được sử dụng nhất trong thai kì bao gồm thuốc
chống nhiễm khuẩn (39,8%), thuốc tác động lên hệ hô hấp (18,6%), thuốc giảm đau
opioid và không opioid (14,2%), và thuốc tác động lên hệ tiêu hóa (8,4%) [14].

1.2. Tổng quan về phân loại thuốc theo mức độ an toàn trên PNCT
1.2.1. Các hệ thống phân loại thuốc theo mức độ an toàn trên PNCT
Việc phân loại thuốc theo mức độ an toàn giúp cho việc lựa chọn thuốc cho
PNCT trên lâm sàng. Có nhiều cách phân loại thuốc dùng cho PNCT, với nguyên
tắc chung là dựa trên nguy cơ của thuốc đối với thai nhi khi sử dụng cho mẹ [3].
Ba hệ thống phân loại thường dùng là hệ thống phân loại của Mỹ [20], Thụy
Điển [18] và Úc [61]. Hệ thống phân loại của Thụy Điển (FASS) chia mức độ an
toàn của thuốc trên PNCT thành 4 mức: A, B, C, D; trong đó mức B được chia
thành 3 mức nhỏ là B1, B2, B3. Hệ thống phân loại của Mỹ (FDA) cũng phân thành
các mức A, B, C, D và có thêm một nhóm nữa là X, trong đó mức B không phân
thành các mức nhỏ hơn. Hệ thống phân loại của Úc (ADEC) được ngoại suy từ hai


10

hệ thống phân loại trên, sử dụng cả B1, B2, B3 và X [12]. Tuy nhiên, dù theo hệ
thống phân loại nào thì chúng ta đều nhận thấy: nhóm A là nhóm an toàn nhất và
nhóm X là nhóm nguy hiểm nhất được chống chỉ định tuyệt đối trong mọi trường
hợp mang thai. Các chế phẩm chứa từ hai hoạt chất trở lên được xếp loại theo hoạt
chất có nguy cơ cao hơn [3]. Định nghĩa các mức nguy cơ trong ba hệ thống phân
loại này được so sánh trong phụ lục 3. Các hệ thống phân loại khác nhau có thể
phân loại cùng một thuốc vào các mức nguy cơ khác nhau. Một số ví dụ minh họa
được trình bày tại phụ lục 4. Ưu điểm của các hệ thống phân loại này là có thể giúp
rà soát trên diện rộng với một số lượng thuốc rất lớn, tuy nhiên chỉ cho phép ước
lượng chung về mức độ an toàn của thuốc trong thời kì sinh sản và mang thai [56].
Ngoài ba hệ thống phân loại phổ biến trên còn có một số hệ thống phân loại
khác: TERIS (Teratogen Information System), EBM (Evidence – Based Medicine).
Theo hệ thống phân loại TERIS, các mức phân loại nguy cơ gây quái thai khi
PNCT phơi nhiễm với thuốc gồm: không có (none), rất nhỏ (minimal), nhỏ (small),
trung bình (moderate) hoặc cao (high). Khi không có hoặc hạn chế dữ liệu sẵn có

trên người, một loại thuốc được phân loại là có nguy cơ không rõ (undetermined)
trong hệ thống phân loại này. Xếp vào loại không chắc chắn (unlikely) khi nguy cơ
được cho rằng có thể rất thấp, nhưng dữ liệu hỗ trợ còn hạn chế. Khi so sánh với hệ
thống phân loại FDA, hệ thống phân loại TERIS được xếp tương ứng như sau: loại
A, B tương ứng nguy cơ không có, rất nhỏ hoặc không chắc chắn; loại C tương ứng
nguy cơ không rõ; loại D, X tương ứng nguy cơ nhỏ, trung bình hoặc cao [44].
Hệ thống EBM chia thời kỳ mang thai thành ba khoảng thời gian: thời kỳ
phôi (ba tháng đầu), giai đoạn bào thai (ba tháng giữa và phần lớn ba tháng cuối),
và trước sinh (tháng cuối của thai kỳ). Có năm mức phân loại để đánh giá tại mỗi
khoảng thời gian mang thai: 1 (thuốc được lựa chọn đầu tiên), 2 (thuốc được lựa
chọn thứ hai), S (liều duy nhất hoặc liều lượng thấp có thể chấp nhận được), T (có
khả năng gây quái thai hay độc hại), và C (chống chỉ định). Hệ thống EBM tuy khó
rà soát trên diện rộng song lại là một công cụ tư vấn thích hợp hơn vì ba lý do sau:


11

 Thứ nhất, hệ thống EBM nhấn mạnh sự khác biệt của việc sử dụng thuốc trong
các giai đoạn khác nhau của thai kì - những nguy cơ thay đổi trong suốt thai kì,
từ quý đầu tiên đến thời điểm ngay trước sinh. Điều này giúp các nhà lâm sàng
có thể ra quyết định dễ dàng hơn trong việc lựa chọn thuốc trong từng giai đoạn
của thai kì, mà theo các hệ thống phân loại khác chỉ phân loại thuốc vào nhóm
cụ thể cho cả thai kì và không chia theo giai đoạn.
 Thứ hai, hệ thống EBM xem xét một loại thuốc đã được sử dụng bao lâu và xem
xét các dữ liệu hỗ trợ sẵn có liên quan đến an toàn để phân loại thuốc. Hệ thống
này cho thấy rõ hơn về các loại thuốc đã có từ lâu và đã được kiểm chứng qua
thời gian chứ không chỉ dựa trên những dữ liệu nghiên cứu từ động vật.
 Thứ ba, hệ thống EBM có xu hướng hợp lý hơn và trùng với những quyết định
trên lâm sàng hơn [57], [69].
1.2.2. Một số nghiên cứu về phân loại thuốc theo mức độ an toàn trên PNCT

Trên thế giới, đặc biệt tại các nước phát triển, có rất nhiều nghiên cứu về
thuốc sử dụng trên PNCT và phân loại thuốc theo mức độ an toàn cho thai nhi. Một
nghiên cứu thuần tập hồi cứu ở Canada từ năm 2001 – 2006 sử dụng cơ sở dữ liệu
(CSDL) chăm sóc sức khỏe cộng đồng đã khảo sát tần số, thời gian và các loại
thuốc được dùng cho PNCT từ sáu tháng trước khi có thai đến sáu tháng sau sinh,
cho thấy 63,5% PNCT được kê ít nhất một đơn thuốc, trong đó ít nhất một đơn
thuốc chứa thuốc loại D hoặc X theo phân loại của FDA đã được kê cho 7,8% các
thai phụ này [25].
Các nghiên cứu khác nhau cho kết quả khác nhau do sự khác nhau về địa
điểm nghiên cứu, quần thể dân cư và hệ thống phân loại được sử dụng để đánh giá
mức độ an toàn của một thuốc đối với thai kì. Một tổng quan hệ thống về thuốc sử
dụng trên PNCT ở các quốc gia phát triển cho thấy có từ 27% đến 93% PNCT được
kê ít nhất một đơn thuốc không bao gồm vitamin và khoáng chất. Tỉ lệ PNCT sử
dụng thuốc được phân loại X theo phân loại của FDA dao động từ 0,9 – 4,6% và tỉ
lệ thai phụ sử dụng thuốc được phân loại D cũng dao động từ 2,0 – 59,3% [24].


12

Tỉ lệ PNCT sử dụng thuốc tiềm ẩn nguy cơ gây hại cho bào thai thay đổi
theo độ tuổi của thai phụ và các giai đoạn mang thai. Phụ nữ dưới 20 tuổi và từ 40
tuổi trở lên có tỉ lệ sử dụng một đơn thuốc có thuốc được phân loại D và X theo hệ
thống phân loại của FDA cao hơn so với phụ nữ từ 20 tới dưới 40 tuổi (lần lượt là
10,3% và 9,8% so với 7,6%). Hầu hết các thuốc có phân loại X được sử dụng ở phụ
nữ mang thai ba tháng đầu (1,1%), ba tháng giữa và ba tháng cuối lần lượt là 0,05%
và 0,04%. Tuy nhiên, tỉ lệ phụ nữ sử dụng thuốc có phân loại D lại tăng ở giai đoạn
ba tháng cuối thai kì [25].
1.3. Tổng quan về nhận thức của PNCT đối với việc dùng thuốc
1.3.1. Nhận thức chung của PNCT về mức độ nguy cơ của việc sử dụng thuốc
trong thai kì

Nhận thức của người phụ nữ khi mang thai về mức độ an toàn của một thuốc
đối với thai kì rất quan trọng, quyết định đến việc dùng thuốc cũng như tuân thủ
điều trị. Một nghiên cứu chỉ ra rằng đa số phụ nữ mang thai tin vào việc sử dụng
thuốc trong thai kì có thể gây ra tác hại chỉ đối với thai (68,46%), trong khi tỉ lệ phụ
nữ mang thai nghĩ rằng các thuốc dùng trong thai kì có thể gây hại chỉ cho người
mẹ chiếm 2,59%. 24,55% PNCT cho rằng dùng thuốc trong quá trình mang thai có
thể gây hại cho cả mẹ và thai, và có 4,39% PNCT cho rằng tất cả các loại thuốc
dùng trong thai kì đều là an toàn [42].
Trong một nghiên cứu khác, 85% PNCT cho rằng thời kì thai nhi có thể chịu
nguy cơ tổn hại lớn nhất là giai đoạn mang thai ba tháng đầu, chỉ có 4% và 1% cho
rằng thời kì nhạy cảm nhất là ba tháng giữa và ba tháng cuối. Ngoài ra, 8% PNCT
không biết giai đoạn nào thai nhi có nguy cơ bị tổn hại cao nhất [21].
1.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến nhận thức về việc sử dụng thuốc của PNCT
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến nhận thức của PNCT về việc sử dụng thuốc
trong thai kì, như độ tuổi lúc mang thai, mức thu nhập, trình độ học vấn, tình trạng
kinh tế - xã hội, mức độ tham gia tư vấn của bác sĩ, dược sĩ hoặc các dịch vụ chăm
sóc sức khỏe khác, v.v…


13

Tỉ lệ PNCT trong độ tuổi từ 26 đến 30 nhận thức đúng về giai đoạn nhạy
cảm nhất của thai kì là cao nhất, trong khi đó phụ nữ trong nhóm tuổi trẻ nhất (15 20 tuổi) ít nhận thức được giai đoạn này nhất và cũng chiếm tỉ lệ cao nhất trong số
những phụ nữ không biết giai đoạn nào thai nhi có nguy cơ bị tổn hại nhất [21].
Phụ nữ thất nghiệp cũng chiếm tỉ lệ nhỏ nhất trong nhận thức đúng và chiếm
tỉ lệ cao nhất trong số những phụ nữ không biết về giai đoạn thai nhi nhạy cảm nhất
với tác động của thuốc mà người mẹ dùng [21]. Trong một nghiên cứu tại vùng
nông thôn Ấn Độ gồm chủ yếu các phụ nữ trẻ tuổi và có tình trạng kinh tế - xã hội
thấp, đa số PNCT thường xuyên cần tới lời khuyên của bác sĩ về liều dùng, số lần
dùng và thời gian dùng thuốc (97,7%). 88% PNCT ở đây cho rằng nếu có thêm

hướng dẫn trên bao bì hoặc nhãn thuốc được viết bằng ngôn ngữ địa phương - ví dụ
đơn giản như acid folic, sắt, thuốc giảm đau - sẽ giúp ích cho họ rất nhiều. Thêm
vào đó, 4,3% PNCT ở đây gặp phải tác dụng không mong muốn (ADR) khi dùng
thuốc, cho thấy sự kém hiểu biết về ADR trong quần thể nghiên cứu này. Nhận thức
về sử dụng thuốc còn ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị. 71% PNCT trong nghiên cứu
này sử dụng tất cả các loại thuốc họ mua, song 29% trong số họ ngừng sử dụng
những thuốc được kê để điều trị bệnh ngay khi thấy triệu chứng bệnh giảm bớt [13].
Nguồn thông tin về mức độ an toàn của thuốc đối với thai kì là rất quan trọng
đối với nhận thức của PNCT trong việc sử dụng thuốc. Các thông tin này được lấy
nhiều nhất từ sách báo và tạp chí (57%), tiếp theo là từ bác sĩ (34%), từ bạn bè và
người thân (23%), từ nữ hộ sinh (17%), từ tivi và radio (4%) và 3% không biết đến
các thông tin này [21]. Một nghiên cứu ở Iran lại cho thấy hầu hết thông tin về mức
độ an toàn của thuốc với thai kì được cung cấp từ các bác sĩ (59,5%) và trung tâm
chăm sóc sức khỏe (18,0%), trong đó phần lớn các trường hợp xảy ra vấn đề liên
quan đến thuốc được báo cáo cho các bác sĩ (80%), chỉ có 9,5% nguồn thông tin
đến từ tivi, radio, sách, báo và tạp chí. 6% trong số những PNCT trong nghiên cứu
không tham khảo nguồn thông tin nào, vai trò của dược sĩ chỉ chiếm 4,8%, của nữ
hộ sinh là 1,3% và nguồn tham khảo từ các thành viên trong gia đình hoặc bạn bè
cũng chỉ chiếm 1,0% [45]. Như vậy, tại các khu vực địa lý khác nhau, với nền văn


14

hóa và tri thức khác nhau, nguồn thông tin được PNCT sử dụng để tham khảo về
mức độ an toàn của một thuốc khi dùng trong thai kì là khác nhau.
1.3.3. Nhận thức của PNCT đối với một số loại thuốc thường dùng khi mang thai
1.3.3.1. Đối với thuốc giảm đau và kháng sinh
70% PNCT sử dụng một chế phẩm chứa paracetamol cho các trường hợp
cảm lạnh, đau đầu, đau răng; chỉ 7% sử dụng một chế phẩm chứa aspirin; 6% sử
dụng một trong hai loại và 16% không dùng thuốc [21]. Đối với aspirin, 12,0%

PNCT cho là thuốc an toàn với thai kì, 32,8% cho rằng thuốc chỉ có thể gây hại cho
mẹ, 32,8% tin rằng thuốc chỉ gây hại cho thai, 6,0% tin rằng thuốc có thể gây hại
cho cả mẹ và thai. Các tỉ lệ với paracetamol lần lượt là 27,0%; 27,5%; 27,5% và
6,0%. Với ibuprofen, các tỉ lệ lần lượt là 2,5%; 39,3%; 39,0% và 5,8% [45]. Như
vậy, kiến thức thực sự về mức độ an toàn của một thuốc giảm đau với thai kì còn
chưa được PNCT nhận thức đầy đủ và chính xác.
Trong nghiên cứu của Butters, khoảng ½ PNCT được bác sĩ kê kháng sinh sẽ
không dùng thuốc này do nhận thức của họ bị ảnh hưởng bởi thảm họa thalidomid
và các nguồn thông tin khác [21]. Với các kháng sinh trong phân nhóm B khi dùng
cho PNCT theo phân loại của FDA như penicilin, ampicilin, amoxicilin,
metronidazol, cephalosporin; hầu như PNCT cho rằng không gây hại cho mẹ nhưng
khoảng trên 30% trong số họ cho rằng có thể gây hại cho con và 40 – 60% không có
thông tin về mức độ an toàn của những kháng sinh này đối với thai kì [45].
1.3.3.2. Đối với acid folic
Theo Hernandez-Diaz, nhận thức về lợi ích của acid folic đối với thai kì của
PNCT tăng từ 0% vào năm 1988 lên tới 50% vào năm 1996, theo đó tỉ lệ PNCT sử
dụng acid folic cũng tăng từ 15% lên 40% trong khoảng thời gian này [34].
Trình độ học vấn có ảnh hưởng lớn đến nhận thức của PNCT đối với việc sử
dụng acid folic trong thai kì. Tỉ lệ PNCT ở nhóm có trình độ học vấn cao nhận thức
được vai trò của acid folic trong khi mang thai và sử dụng acid folic trong thời kì có
liên quan cao gấp sáu lần so với nhóm có trình độ học vấn thấp [34].


15

Một vài yếu tố khác cũng ảnh hưởng đến nhận thức này. Tỉ lệ những người
phụ nữ có hiểu biết về acid folic cao hơn ở nhóm phụ nữ lớn tuổi, da trắng, đã kết
hôn, mong muốn có thai, thu nhập của gia đình cao hơn, đã tham khảo ý kiến của
chuyên gia sức khỏe trước khi mang thai và đã có một con không bị khuyết tật [34].
1.3.3.3. Đối với thuốc có nguồn gốc thảo dược

36% phụ nữ đã sử dụng các loại thuốc có nguồn gốc thảo dược trong khi
mang thai, trung bình mỗi PNCT dùng 1,7 sản phẩm từ thảo dược. Lý do dùng các
sản phẩm này phổ biến nhất là do bệnh cảm lạnh và bệnh đường hô hấp (20,4%),
tiếp theo là bổ sung dinh dưỡng (14,2%), vấn đề về da (13,3%), các vấn đề liên
quan đến mang thai (12,8%), nhiễm trùng đường tiết niệu (8,4%) và các rối loạn hệ
thần kinh trung ương (6,6%) [51].
21,75% PNCT có kiến thức và hiểu biết về thảo dược ở mức cao, 78,25%
còn lại đang ở mức hiểu biết thấp đối với các kiến thức về thảo dược. Trong số
những phụ nữ có hiểu biết ở mức cao, có 52,9% đã sử dụng thảo dược khi mang
thai. 31,3% những phụ nữ có mức hiểu biết thấp đã dùng thảo dược trong quá trình
mang thai của họ. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê [51].
62,3% phụ nữ đồng ý rằng thuốc có nguồn gốc từ thảo dược thường gây ra
tác dụng bất lợi ít hơn so với các thuốc khác, 57,0% phụ nữ cho rằng thảo dược có
thể được dùng khi mang thai và 40,8% phụ nữ tin rằng khi mang thai tốt nhất nên sử
dụng các thuốc có nguồn gốc thảo dược. 56,0% phụ nữ có thái độ tích cực đối với
việc sử dụng thảo dược trong thai kì, bất kể họ đã từng hoặc chưa từng dùng thảo
dược khi mang thai, 18,3% có thái độ tiêu cực và 25,8% là trung lập. Hơn ½ phụ nữ
đồng ý rằng chỉ nên dùng thảo dược trong quá trình mang thai khi đã có được sự
đồng ý của bác sĩ (56,5%), trong khi có 30,5% cho rằng điều này là không cần thiết
và 13,0% còn lại không biết là có cần thiết hay không [51].
1.3.3.4. Đối với một số loại thuốc khác
Hơn 50% phụ nữ mang thai trong nghiên cứu của Mashayekhi và cộng sự
không có thông tin về mức độ an toàn của các loại thuốc chống nôn đối với thai kì
như metoclopramid, cyclizin và dimenhydrinat [45].


16

Phần lớn PNCT tin vào tác dụng gây tổn hại tới thai nhi của các thuốc khác
nhau, bao gồm thuốc chống co giật (73,5%), thuốc điều trị hen (72,25%), các thuốc

liên quan đến tim mạch (73,5%) và các thuốc liên quan đến thận (69,5%). Gần ¼
trong số những phụ nữ này không có thông tin về mức độ an toàn của những thuốc
này trong thai kì [45].
1.4. Tổng quan về các vấn đề trong kê đơn thuốc ngoại trú
1.4.1. Tổng quan về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú
1.4.1.1. Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú
Ngày 01/02/2008, Bộ trưởng Bộ Y Tế Việt Nam ban hành Quyết định số
04/2008/QĐ-BYT về Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú áp dụng trong
kê đơn, cấp, bán và pha chế thuốc trong điều trị ngoại trú. Theo quy chế này, người
kê đơn không được kê đơn thuốc trong các trường hợp không nhằm mục đích phòng
bệnh, chữa bệnh hoặc theo yêu cầu không hợp lý của người bệnh và không được kê
thực phẩm chức năng vào đơn thuốc. Về quy định ghi đơn thuốc, người kê đơn phải
ghi đủ các mục in trong đơn và các thông tin liên quan đến sử dụng thuốc bao gồm:
tên thuốc, hàm lượng, số lượng, liều dùng, cách dùng của mỗi thuốc [4].
Theo Thông tư 05/2016/TT-BYT quy định về kê đơn thuốc trong điều trị
ngoại trú thay cho Quyết định số 04/2008/QĐ-BYT và áp dụng từ ngày 01/05/2016
vẫn khẳng định: ngoài các thuốc, chất không nhằm mục đích phòng bệnh, chữa
bệnh và thực phẩm chức năng, người kê đơn còn không được kê vào đơn thuốc cả
các thuốc chưa được lưu hành hợp pháp tại Việt Nam và mỹ phẩm [1].
1.4.1.2. Một số vấn đề về kê đơn thuốc ngoại trú
Năm 1993, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã đưa ra các chỉ số về kê đơn
nhằm tăng cường sử dụng thuốc hợp lý và an toàn, bao gồm: số thuốc trung bình
một lần khám, tỉ lệ phần trăm thuốc được kê bằng tên gốc, tỉ lệ phần trăm đơn kê
kháng sinh, tỉ lệ phần trăm đơn kê thuốc tiêm và tỉ lệ phần trăm thuốc được kê nằm
trong danh mục thuốc thiết yếu. Ngoài ra, các chỉ số sử dụng thuốc bổ sung có liên
quan đến kê đơn bao gồm: chi phí trung bình mỗi lần khám, tỉ lệ phần trăm chi phí


17

thuốc cho kháng sinh, tỉ lệ phần trăm chi phí thuốc cho thuốc tiêm và tỉ lệ kê đơn
thuốc phù hợp với hướng dẫn điều trị [70].
Hiện nay, có rất nhiều nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam nghiên cứu
về các vấn đề trên đơn ngoại trú. Các nghiên cứu tập trung chủ yếu vào các chỉ số
về kê đơn mà WHO đã đưa ra. Ví dụ như một nghiên cứu phân tích trên 3059 đơn
thuốc được lấy từ 30 trung tâm y tế của tỉnh Tứ Xuyên - Trung Quốc, sử dụng bảy
chỉ số phân tích để mô tả thực trạng kê đơn ngoại trú, bao gồm: tỉ lệ 10 bệnh thường
gặp nhất, chi phí trung bình cho mỗi lần khám, số lượng thuốc mỗi lần khám, tỉ lệ
đơn kê kháng sinh, tỉ lệ đơn kê glucocorticoid, tỉ lệ đơn kê kết hợp glucocorticoid
và kháng sinh, và tỉ lệ đơn kê thuốc dùng đường tiêm [37]. Nghiên cứu của Thân
Thị Hải Hà thực hiện tại BVPSTW, khảo sát việc thực hiện quy chế chuyên môn
trong kê đơn ngoại trú trên 400 đơn thuốc trong khoảng thời gian tháng 2-3/2007 tại
Phòng khám 56 của Bệnh viện, sử dụng các chỉ số nghiên cứu bao gồm: số thuốc
trung bình trong một đơn, tỉ lệ thuốc được kê nằm trong danh mục thuốc thiết yếu
và thuốc chủ yếu, tỉ lệ đơn thuốc kê quá số ngày quy định đối với thuốc độc A-B, tỉ
lệ đơn không đánh số các khoản và ghi rõ họ tên bác sĩ, tỉ lệ đơn không ghi hướng
dẫn sử dụng về liều một lần, liều một ngày, đường dùng và thời điểm dùng thuốc.
Từ kết quả thu được, nghiên cứu tiến hành xác định nguyên nhân và xây dựng biện
pháp can thiệp, so sánh kết quả trước can thiệp và sau can thiệp [7].
Nhiều nghiên cứu chỉ tập trung vào tương tác thuốc trong đơn ngoại trú trên
các đối tượng bệnh nhân (BN) khác nhau như nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc
(2015) trên BN nhi ngoại trú [10] hoặc nghiên cứu của Nguyễn Thu Hiền (2015) về
tương tác thuốc – thuốc và tương tác thuốc – thức ăn, đồ uống trên đơn ngoại trú
điều trị rối loạn tâm thần [8]. Chưa có nghiên cứu về tương tác thuốc trên PNCT.
1.4.2. Tổng quan về tương tác thuốc trong đơn ngoại trú
1.4.2.1. Khái niệm tương tác thuốc
Tương tác thuốc (drug interactions) là hiện tượng tác dụng của một thuốc bị
thay đổi khi dùng cùng thuốc khác, thuốc có nguồn gốc thảo dược, thực phẩm, đồ
uống hoặc các chất hóa học môi trường khác [16], [67].