Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh levofloxacin tại bệnh viện e

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ DIỆU
Mã sinh viên : 1101076

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH LEVOFLOXACIN
TẠI BỆNH VIỆN E
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI, NĂM 2016


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ DIỆU
Mã sinh viên : 1101076

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH LEVOFLOXACIN
TẠI BỆNH VIỆN E
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
Người hướng dẫn:
1. ThS. Lê Bá Hải
2. ThS. Nguyễn Trung Nghĩa
Nơi thực hiện:
1. Bộ môn Dược lâm sàng
2. Bệnh viện E

HÀ NỘI, NĂM 2016


LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn tới ThS. Lê Bá Hải – Giảng
viên Bộ môn Dược Lâm Sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội và ThS. Nguyễn
Trung Nghĩa – Trưởng khoa Dược bệnh viện E là những người thầy đã trực tiếp
hướng dẫn và chỉ bảo tận tình cho tôi trong suốt thời gian tôi thực hiện đề tài.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới DS. Nguyễn Thị Hà – Dược sĩ lâm sàng
tại bệnh viện E đã luôn hỗ trợ, giúp đỡ, động viên để tôi hoàn thành tốt khóa luận
này. Tôi cũng chân thành gửi lời cảm ơn tới TS. Phạm Thị Thúy Vân và ThS.
Đồng Thị Xuân Phương – Giảng viên Bộ môn Dược Lâm Sàng đã có những góp ý
giúp tôi hoàn thiện đề tài.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới:
Các thầy cô bộ môn Dược Lâm sàng – Trường Đại học Dược Hà Nội
Các anh chị tại khoa Dược – Bệnh viện E
Các anh chị tại kho lưu trữ bệnh án - Phòng kế hoạch tổng hợp – Bệnh viện E
đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành khóa luận này.
Tôi cảm thấy rất hạnh phúc khi có bạn bè, người thân luôn sát cánh, động viên
tôi hoàn thành đề tài một cách tốt nhất. Khó khăn thử thách còn nhiều, các bạn luôn
là nguồn động lực giúp tớ vượt qua điều đó dễ dàng nhất. Xin gửi lời cảm ơn chân
thành tới các bạn trong lớp N1K66, A2K66, phòng 104B, phòng 332A cùng các bạn
trong nhóm Nghiên cứu khoa học Bộ môn Dược lâm sàng đã luôn giúp đỡ động
viên trong suốt thời gian tôi hoàn thành khóa luận tốt nghiệp!
Hà Nội, ngày 12 tháng 5 năm 2016
Sinh viên

Nguyễn Thị Diệu

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN ...........................................................................................2
1.1. Kháng sinh levofloxacin ...................................................................................2
1.1.1. Dược động học và dược lực học của levofloxacin ....................................2
1.1.2. Chỉ định, chống chỉ định ............................................................................3
1.1.3. Liều dùng ...................................................................................................4
1.1.4. Cách dùng [2], [9] ......................................................................................5
1.1.5. Tác dụng không mong muốn .....................................................................6
1.1.6. Tương tác thuốc .........................................................................................6
1.2. Tình hình sử dụng kháng sinh quinolon và levofloxacin hiện nay ..................7
1.2.1. Tình hình đề kháng kháng sinh levofloxacin.............................................7
1.2.2. Chuyển đổi đường dùng kháng sinh levofloxacin từ đường tiêm sang
đường uống ..........................................................................................................8
1.2.3. Một vài nghiên cứu về kháng sinh quinolon và levofloxacin tại Việt Nam
...........................................................................................................................13
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................15
2.1. Đối tượng nghiên cứu .....................................................................................15
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại trừ .................................................15
2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ...........................................................15
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................15


2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................15
2.2.2. Quy trình nghiên cứu ...............................................................................15
2.2.3. Các chỉ tiêu trong nghiên cứu ..................................................................16
2.2.4. Cơ sở đánh giá .........................................................................................17

2.2.5. Xử lý số liệu .............................................................................................19
Chương 3. KẾT QUẢ ...............................................................................................20
3.1. Khảo sát đặc điểm nhóm bệnh nhân sử dụng kháng sinh levofloxacin tại bệnh
viện E .....................................................................................................................20
3.1.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu .......................................................................20
3.1.2. Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân .............................................................23
3.2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh levofloxacin tại bệnh viện E ............25
3.2.1. Đặc điểm liên quan đến chỉ định levofloxacin ........................................25
3.2.2. Đặc điểm liên quan đến liều dùng levofloxacin ......................................30
3.2.3. Cách dùng levofloxacin ...........................................................................33
3.2.4. Tương tác levofloxacin ............................................................................35
3.2.5. Tác dụng không mong muốn ...................................................................38
3.2.6. Chống chỉ định .........................................................................................38
Chương 4. BÀN LUẬN ............................................................................................39
4.1. Bàn luận về đặc điểm nhóm bệnh nhân sử dụng kháng sinh levofloxacin tại
bệnh viện E ............................................................................................................39
4.1.1. Bàn luận về đặc điểm mẫu nghiên cứu ....................................................39
4.1.2. Bàn luận về bệnh lý của bệnh nhân .........................................................40
4.2. Bàn luận về tình hình sử dụng kháng sinh levofloxacin tại bệnh viện E .......41
4.2.1. Đặc điểm liên quan đến chỉ định levofloxacin ........................................41


4.2.2. Đặc điểm liên quan đến liều dùng levofloxacin ......................................43
4.2.3. Đặc điểm liên quan đến cách dùng levofloxacin .....................................44
4.2.4. Tương tác thuốc .......................................................................................47
4.3. Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu ..............................................................47
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ...................................................................................49
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ADR
AUC0-24/MIC

Adverse Drug Reactions
Tỷ lệ diện tích dưới đường cong nồng độ - thời gian trong 24
giờ và MIC

C3G

Cephalosporin thế hệ 3

Clcr

Độ thanh thải creatinin

COPD

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

Cpeak/MIC

Tỷ lệ giữa nồng độ đỉnh của kháng sinh và MIC

DTQG

Dược thư quốc gia Việt Nam 2015

eGFR

Mức lọc cầu thận ước tính

ESBL

Extended spectrum beta-lactamase

HDSDKS

Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế 2015

IV

Đường tiêm

KS

Kháng sinh

MIC

Nồng độ ức chế tối thiểu

NK

Nhiễm khuẩn

PĐ

Phác đồ

PO

Đường uống

PT/TT

Phẫu thuật/thủ thuật

TTSP

Tờ thông tin sản phẩm

VPBV

Viêm phổi bệnh viện

VPCĐ

Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng

VPQMT

Viêm phế quản mạn tính

E. coli

Escherichia coli

H. influenza

Haemophilus influenza

H. pylori

Helicobacter pylori

K. pneumoniae

Klebsiella pneumoniae

S. pneumoniae

Steptococcus pneumoniae


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Liều dùng levofloxacin trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường ...4
Bảng 1.2. Liều dùng levofloxacin trên bệnh nhân suy thận tính theo Clcr.................5
Bảng 1.3. Liều dùng áp dụng khi chuyển đổi đường dùng levofloxacin IV - PO ....10
Bảng 3.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu...................................20
Bảng 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân đánh giá được chức nặng thận theo Clcr ......................22
Bảng 3.3. Phân loại bệnh nhân theo độ thanh thải creatinin ...................................22
Bảng 3.4. Phân loại chẩn đoán bệnh khi vào viện ....................................................23
Bảng 3.5. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn ........................................................................24
Bảng 3.6. Kết quả xét nghiệm định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ .......................25
Bảng 3.7. Phân loại bệnh án theo lý do sử dụng kháng sinh ....................................26
Bảng 3.8. Phân loại bệnh lý nhiễm khuẩn ................................................................26
Bảng 3.9. Tỷ lệ các phác đồ sử dụng levofloxacin ...................................................28
Bảng 3.10. Mức liều levofloxacin theo độ thanh thải creatinin ................................30

Bảng 3.11. Mức liều levofloxacin trên bệnh nhân có chức năng thận suy giảm ......31
Bảng 3.12. Phân bố mức liều levofloxacin theo lý do sử dụng kháng sinh ..............31
Bảng 3.13. Phân bố mức liều levofloxacin theo chẩn đoán nhiễm khuẩn ................32
Bảng 3.14. Tỷ lệ bệnh nhân có sự thay đổi về liều dùng levofloxacin ......................33
Bảng 3.15. Đặc điểm của bệnh nhân ảnh hưởng đến khả năng chuyển đường dùng
levofloxacin IV - PO ..................................................................................................35
Bảng 3.16. Số bệnh nhân có tương tác levofloxacin .................................................36
Bảng 3.17. Đặc điểm của các cặp tương tác levofloxacin ........................................37
Bảng 3.18. Các ADR gặp phải trong quá trình sử dụng kháng sinh levofloxacin....38


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 1-1. Tiêu chí xác định người bệnh có thể chuyển kháng sinh IV - PO ...........11
Hình 1-2. Sơ đồ đề xuất khả năng chuyển đổi đường dùng kháng sinh .................12
Hình 3-1. Phân bố bệnh nhân theo các đơn vị điều trị ............................................21
Hình 3-2. Phân loại bệnh mắc kèm của bệnh nhân trong nghiên cứu.....................24
Hình 3-3. Tỷ lệ các phác đồ sử dụng levofloxacin ...................................................28
Hình 3-4. Lý do thay đổi phác đồ............................................................................30
Hình 3-5. Thời gian truyền levofloxacin ..................................................................34


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Levofloxacin là một fluoroquinolon, thuộc nhóm kháng sinh quinolon thế hệ 3
có phổ tác dụng rộng trên cả vi khuẩn Gram (-) và Gram (+). Từ khi ra đời
levofloxacin cũng như những kháng sinh fluoroquinolon khác được sử dụng ngày
càng nhiều trong các bệnh lý nhiễm khuẩn như: viêm phổi mắc phải tại cộng đồng,
viêm phổi bệnh viện, viêm phế quản cấp, viêm xoang hàm trên cấp tính, nhiễm
khuẩn da và mô mềm, nhiễm khuẩn đường tiết niệu… [2], [3], [33]. Những năm gần

đây kết quả của nhiều nghiên cứu cho thấy còn nhiều vấn đề bất cập trong quá trình
sử dụng levofloxacin liên quan đến: chỉ định, liều dùng, cách dùng, khả năng
chuyển đổi đường dùng, tương tác thuốc,… [6], [7], [11]. Việc sử dụng không hợp
lý những kháng sinh phổ rộng nói chung và levofloxacin nói riêng là một yếu tố
quan trọng làm gia tăng sự đề kháng của vi khuẩn [12].
Từ năm 2012 đến năm 2014, quinolon là một trong ba nhóm kháng sinh được
sử dụng nhiều nhất tại bệnh viện E (xếp sau nhóm penicilin và cephalosporin) [11].
Năm 2015, tiêu thụ quinolon tăng lên vị trí thứ 2 chỉ xếp sau nhóm penicilin. Tỷ lệ
liều DDD/1000 bệnh nhân của quinolon tăng qua các năm: tăng từ 36,0% năm 2014
lên 37,0% năm 2015 và đứng đầu trong các nhóm kháng sinh đường tiêm. Trong ba
kháng sinh quinolon được sử dụng tại bệnh viện E năm 2015, levofloxacin là kháng
sinh có tiêu thụ lớn nhất (chiếm 11,0% tiêu thụ kháng sinh toàn bệnh viện) và là
kháng sinh được sử dụng đường tiêm 100%. Với tình hình sử dụng kháng sinh tại
bệnh viện E như trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng
kháng sinh levofloxacin tại bệnh viện E” với hai mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm nhóm bệnh nhân sử dụng kháng sinh levofloxacin tại bệnh
viện E.
2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh levofloxacin tại bệnh viện E.


2

Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Kháng sinh levofloxacin
1.1.1. Dược động học và dược lực học của levofloxacin
Dược động học: Levofloxacin được hấp thu nhanh và gần như hoàn toàn khi
dùng đường uống với sinh khả dụng tuyệt đối vào khoảng 99% [2], [5]. Thuốc thâm
nhập tốt vào mô xương, dịch nốt phỏng và mô phổi nhưng khó thấm vào dịch não
tủy. Tỷ lệ gắn protein huyết tương 30 - 40%. Levofloxacin rất ít bị chuyển hóa trong
cơ thể. Thời gian bán thải từ 6 - 8 giờ, kéo dài ở bệnh nhân suy thận [5]. Thuốc bài

tiết chủ yếu qua thận (> 85% liều dùng) và cần hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy
thận. Thuốc không bị loại bỏ bằng thẩm phân máu hoặc thẩm phân phúc mạc [2],
[3], [35].
Dược lực học
Cơ chế tác dụng: Levofloxacin có tác dụng diệt khuẩn do ức chế enzym ADN
gyrase và topoisomerase IV dẫn đến ức chế sự sao chép và nhân lên ADN của vi
khuẩn. Kết quả là vi khuẩn không phát triển được và bị tiêu diệt [2], [3]. Nhờ
nguyên tử flourin trong cấu trúc mà thuốc tương tác mạnh hơn với ADN gyrase của
vi khuẩn Gram (-) và topoisomerase IV của vi khuẩn Gram (+). Khả năng kháng
thuốc của vi khuẩn cũng khó hơn do vi khuẩn phải đột biến 2 lần trên enzym đích
[10].
Phổ tác dụng: Levofloxacin có tính diệt khuẩn in vitro cao, phổ tác dụng bao
gồm [2], [5]:
+ Vi khuẩn Gram (+): Streptococcus pneumoniae, Bacillus anthracis,
Staphylococcus aureus nhạy cảm methicillin, Staphylococcus coagulase âm tính
nhạy cảm methicillin…
+ Vi khuẩn Gram (-): Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Haemophilus
influenza, Klebsiella pneumoniae, Legionella pneumophila, Moraxella catarrhalis,
Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, … Tuy nhiên levofloxacin lại có tác
dụng in vitro trên Pseudomonas aeruginosa yếu hơn so với ciprofloxacin.
+ Vi khuẩn không điển hình: Chlamydia pneumoniae, Mycopasma pneumoniae.


3

In vitro, có kháng chéo giữa levofloxacin và các flouroquinolon khác và
thường không có kháng chéo với các họ kháng sinh khác.
Dược động học/dược lực học (PK/PD) của quinolon và ứng dụng
Levofloxacin là một kháng sinh fluoroquinolon - nhóm kháng sinh có tác dụng
hậu kháng sinh kéo dài. Hiệu quả và tốc độ diệt khuẩn của levofloxacin càng cao

khi nồng độ thuốc càng tăng. Cũng như các thuốc khác thuộc nhóm fluoroquinolon,
Cpeak/MIC và AUC0-24/MIC là hai chỉ số PK/PD tốt nhất dự báo hiệu quả điều trị
cho levofloxacin. Trong đó chỉ số AUC0-24/MIC có tương quan chặt chẽ với hiệu
quả điều trị và được dùng làm chỉ số chính dự báo tác dụng diệt khuẩn của
fluoroquinolon. Chỉ số Cpeak/MIC cũng liên quan chặt chẽ tới sự ức chế vi khuẩn
kháng thuốc [3], [38], [45]. Trên lâm sàng, giá trị AUC0-24/MIC thường trên 100 125 đối với nhiễm khuẩn Gram (-) và trên 30 đối với nhiễm khuẩn Gram (+) cho dự
báo hiệu quả điều trị tốt [3], [46].
1.1.2. Chỉ định, chống chỉ định
 Chỉ định
Nhiễm khuẩn do các vi khuẩn nhạy cảm levofloxacin [2], [5], [9]:
-

Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng, viêm phổi mắc phải tại bệnh viện

-

Viêm xoang cấp, đợt cấp của viêm phế quản mạn

-

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu có biến chứng hoặc không

-

Nhiễm khuẩn da và tổ chức dưới da có biến chứng hoặc không

-

Nhiễm khuẩn đường mật, nhiễm khuẩn đường tiêu hóa

-

Viêm tuyến tiền liệt

-

Dự phòng sau phơi nhiễm và điều trị triệt để bệnh than



Chống chỉ định [2], [5], [9]

-

Người mẫn cảm với thuốc, dị ứng với bất cứ thành phần nào của thuốc

-

Phụ nữ có thai và cho con bú

-

Trẻ em < 16 tuổi

-

Động kinh, thiếu hụt G6PD

-

Tiền sử bệnh ở gân cơ do flouroquinolon gây ra


4
1.1.3. Liều dùng
Khuyến cáo liều dùng levofloxacin trong một số tài liệu được trình bày trong bảng dưới đây:


Liều dùng levofloxacin trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường
Bảng 1.1. Liều dùng levofloxacin trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường
Chỉ định

hô hấp

NT da và tổ

tiết niệu

TTSP [5], [9]

Số ngày

Mức liều*

Số ngày

Mức liều*

Số ngày

500

7

-

7 - 10

-

-

-

-

500 - 750

5 - 10

-

-

500 – 1000

7 - 14

500 - 1000

7 - 14

750

10 - 21

500 - 1000

7 - 14

Viêm xoang hàm trên cấp tính

500

10 - 14

-

-

-

-

Có biến chứng

750

7 - 14

-

-

250 hoặc

500

7 - 10

-

-

500 - 1000

Có biến chứng

250

10

Không có biến chứng

250

3

250 - 500

3 - 10

Viêm thận bể thận cấp

250

10

250 - 750

7 - 14

500
-

Đợt cấp COPD
VPCĐ
VPBV

chức dưới da Không có biến chứng
NK đường

HDSDKS [3]

Mức liều*

Đợt cấp VPQMT
NK đường

DTQG [2]

NK đường mật

500

Viêm tuyến liền liệt

500

28

7 - 14

250

7 - 10

5 - 14

-

-

-

-

-

(*) mg/ngày (liều 1000 mg/ngày tức là liều 500mg/lần x 2 lần/ngày, các mức liều còn lại sử dụng 1 lần/ngày)

5



Liều dùng levofloxacin trên bệnh nhân suy thận
Levofloxacin cần hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận có độ thanh thải

creatinin Clcr ≤ 50 ml/phút. Dưới đây là một số khuyến cáo hiệu chỉnh liều
levofloxacin theo Clcr.
Bảng 1.2. Liều dùng levofloxacin trên bệnh nhân suy thận tính theo Clcr
Clcr

Liều bình

Liều ban đầu

(ml/phút)

thường (mg)

(mg)

250/24h
20-50

10-19

Liều sau (mg)

DTQG [2]

Không cần hiệu chỉnh

TTSP [5], [9]
125/24h

500/24h

500

250/24h

250/24h

500/12h

500

-

250/12h

750/24h

750

750/48h

-

250/24h

250

250/24h

125/48h

500/24h

500

500/48h

125/24h

500/12h

500

-

125/12h

750/24h

750

500/48h

-

250/24h

Chưa có thông tin

125/48h

500/24h

500

250/48h

125/24h

500/12h

500

-

125/24h

750/24h

750

500/48h

-

< 10 (*)

(*) Bao gồm những bệnh nhân thận nhân tạo, lọc máu hoặc thẩm phân phúc
mạc. Không cần bổ sung liều sau thẩm phân.
1.1.4. Cách dùng [2], [9]
-

Thường dùng 1 lần/ngày do thuốc có thời gian bán thải kéo dài

-

Đường uống: thời điểm uống không phụ thuộc vào bữa ăn

-

Dùng ngoài đường tiêu hóa (truyền tĩnh mạch chậm): thời gian truyền phụ

thuộc vào liều lượng thuốc. Thời gian truyền không ít hơn 30 phút đối với liều 250
mg, 60 phút đối với liều 500 mg và 90 phút đối với liều 750 mg.
Không dùng tiêm bắp, tiêm vào ống sống, tiêm phúc mạc hoặc tiêm dưới da.


6

Các dung dịch có chứa levofloxacin với nồng độ 5 mg/ml trong dextrose 5%,
có thể dùng ngay không cần pha loãng.
1.1.5. Tác dụng không mong muốn

Levofloxacin có một số tác dụng không mong muốn như sau [2], [5], [10]:
Thường gặp: buồn nôn, nôn, tiêu chảy; mất ngủ, đau đầu; kích ứng nơi tiêm,
ngứa và ban da.
Ít gặp: trên thần kinh gây hoa mắt căng thẳng, kích động, lo lắng; trên tiêu hóa
gây đau bụng, đầy hơi, khó tiêu, nôn, táo bón; trên da gây ngứa và ban da; thuốc
cũng có thể gây nhiễm nấm Candida sinh dục và viêm âm đạo,…
Hiếm gặp:
-

Tim mạch: tăng hoặc hạ huyết áp, loạn nhịp tim

-

Tiêu hóa: viêm đại tràng màng giả, khô miệng, viêm dạ dày, phù lưỡi.

-

Xương khớp: làm tổn thương sụn nên gây kém phát triển xương khớp, nhất là

ở tuổi đang phát triển. Ngoài ra, sử dụng levofloxacin có thể gây yếu cơ, đau cơ,
viêm tủy xương, viêm gân Achille, đứt gân nhưng tác dụng này hiếm gặp.
-

Dị ứng: phù Quinck, choáng phản vệ, hội chứng Stevens - Johnson và Lyelle.
Tác dụng không mong muốn khác:

-

Gây kéo dài khoảng QT, đặc biệt ở bệnh nhân tiền sử có QT kéo dài, bệnh

nhân hạ kali máu không rõ nguyên nhân, hoặc sử dụng đồng thời với những thuốc
cũng làm kéo dài khoảng QT.
-

Máu: tăng bạch cầu ưa acid, giảm bạch cầu lympho, giảm bạch cầu đa nhân,

giảm tiểu cầu, thiếu máu.
1.1.6. Tương tác thuốc
Một số tương tác của levofloxacin với các thuốc dùng cùng [2], [5], [9]:
Levofloxacin ức chế enzym chuyển hóa, do đó làm tăng tác dụng của
theophylin, thuốc chống đông máu đường uống… Tăng thời gian đông máu hoặc
chảy máu (có thể trầm trọng) đã được báo cáo trên bệnh nhân điều trị levofloxacin
phối hợp với thuốc đối kháng vitamin K (warfarin).


7

Tương tác với: các chế phẩm chứa kim loại hóa trị II, III như sắt, magnesi,
kẽm, các thuốc chống ung thư,… do đó làm giảm hấp thu levofloxacin, cần uống
các thuốc này cách xa levofloxacin ít nhất 2 giờ.
Các thuốc chống viêm không steroid: có khả năng làm tăng nguy cơ kích thích
thần kinh trung ương và co giật khi dùng đồng thời với levofloxacin.
Các thuốc hạ đường huyết dùng đồng thời với levofloxacin làm tăng nguy cơ
rối loạn đường huyết.
Thận trọng khi dùng chung levofloxacin với các thuốc bài tiết ở ống thận như
probenecid và cimetidin, đặc biệt trên bệnh nhân suy thận.
1.2. Tình hình sử dụng kháng sinh quinolon và levofloxacin hiện nay
1.2.1. Tình hình đề kháng kháng sinh levofloxacin
Thực trạng kháng kháng sinh đã mang tính toàn cầu, đặc biệt ở các nước đang
phát triển với gánh nặng của các bệnh nhiễm khuẩn và những chi phí bắt buộc cho

việc thay thế các kháng sinh cũ bằng các kháng sinh mới, đắt tiền. Như báo cáo của
Cục Quản lý Khám chữa bệnh năm 2009, chi phí kháng sinh chiếm trên 30% chi phí
cho thuốc và hóa chất, trong đó chủ yếu là C3G, quinolon (levofloxacin) và
carbapenem (imipenem) [8]. Việc sử dụng levofloxacin không đúng cách sẽ làm gia
tăng nguy cơ kháng kháng sinh do đó cần chú trọng khi sử dụng.
Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về sự đề kháng của vi khuẩn với
levofloxacin. Nghiên cứu tại Đài Loan (2014) cho thấy tỷ lệ vi khuẩn H. influenza
đề kháng levofloxacin tăng từ 2,0% năm 2004 lên 24,3% năm 2010 [34]. Hiện nay,
tỷ lệ S. pneumoniae đề kháng levofloxacin ở mức thấp tuy nhiên đang có xu hướng
gia tăng [29]. Một nghiên cứu khác tại Bangladesh cho thấy sự đề kháng của H.
pylori với levofloxacin là 66,1%, tỷ lệ đề kháng này chỉ là 33,3% ở nhóm bệnh nhân
≤ 20 tuổi, nhưng tăng đến 83,3% ở nhóm bệnh nhân ≥ 50 tuổi. Do đó levofloxacin
gần đây chỉ được kê đơn như là một thuốc giải nguy cho những bệnh nhân điều trị
thất bại phác đồ bậc 1 bệnh loét dạ dày tá tràng có H. pylori (+) [15].
Tại một diễn đàn báo cáo tình hình đề kháng kháng sinh ở khu vực Đông Nam
Á (2011) cũng đề cập khá nhiều đến tình trạng vi khuẩn đề kháng levofloxacin.


8

Neisseria gonorrhoeae đề kháng fluoroquinolon được tìm thấy ở một vài nước châu
Á bắt đầu từ những năm đầu thập kỉ 1990s. Tại Ấn Độ, quinolon đã không được sử
dụng để điều trị N. gonorrhoea bởi vì tỷ lệ vi khuẩn đề kháng khá cao [39]. Một
nghiên cứu khác tại Ấn Độ cũng được báo cáo tại diễn đàn về tỷ lệ cao E. coli đề
kháng fluoroquinolon trong mẫu nước tiểu của phụ nữ có thai (đối tượng không
khuyến cáo sử dụng fluoroquinolon) cho thấy việc sử dụng kháng sinh quinolon ở
một vài nhóm người trong cộng đồng có thể ảnh hưởng tới tình trạng kháng kháng
sinh toàn cầu [39]. Một nghiên cứu năm 2015 cũng cho thấy tỷ lệ đề kháng của
E.coli sản xuất extended spectrum betalactamase (ESBL) là 82% [26].
Tại Việt Nam, có nhiều báo cáo về tình trạng vi khuẩn đề kháng levofloxacin.

Nghiên cứu tình hình kháng kháng sinh tại bệnh viện Chợ Rẫy (2009) cho thấy tỷ lệ
vi khuẩn Gram (-) đề kháng levofloxacin ở mức cao 23,1% [1]. Trong một nghiên
cứu xác định độ nhạy cảm của vi khuẩn với levofloxacin và ciprofloxacin tiến hành
tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai năm 2012 cho thấy tỷ lệ vi khuẩn đề
kháng rất cao: Acinobacter baumanni là 88,1%, Enterococcus spp. 80,0%, E. coli
72,73%, P. aeruginosa 42,1%, K. pneumoniae 31,6%. E.coli và K. pneumoniae đều
tiết ra ESBL tạo chủng đa kháng thuốc. Gen mã hóa ESBL qua trung gian plasmid
và các gen mã hóa sự đề kháng kháng sinh khác có chung sự tiếp hợp plasmid vì
vậy chúng có khả năng chuyển từ chủng này qua chủng khác gây nên tình trạng đa
kháng thuốc [13], [31].
1.2.2. Chuyển đổi đường dùng kháng sinh levofloxacin từ đường tiêm sang
đường uống
Thực tế một số thuốc có các thông số dược động học khi dùng đường tiêm và
đường uống là gần như nhau, cho phép chuyển đổi đường dùng từ đường tiêm sang
đường uống mà không ảnh hưởng tới hiệu quả điều trị [4], [25]. Sự chuyển đổi này
thường được thực hiện sau 2 - 3 ngày điều trị thuốc đường tiêm và đã được áp dụng
rất nhiều ở các quốc gia phát triển [25], [28].
Một số lợi ích của việc chuyển đổi đường dùng từ đường tiêm sang đường
uống đã được ghi nhận như: giảm tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn huyết bệnh viện, nhiễm


9

khuẩn đường tĩnh mạch qua dụng cụ tiêm truyền; giảm nguy cơ gặp tác dụng không
mong muốn, các lỗi gặp phải trong quá trình tiêm truyền; giảm sự không thoải mái
cho bệnh nhân, giảm tỷ lệ tử vong, tiết kiệm thời gian dùng thuốc đường tiêm và tiết
kiệm thời gian cho y tá, rút ngắn thời gian nằm viện và giảm chi phí điều trị cho
bệnh nhân [41], [42], [44].


Một vài nghiên cứu gần đây về khả năng chuyển đường dùng IV – PO của

nhóm fluoroquinolon
Một nghiên cứu tại Pháp khảo sát việc chuyển đổi đường dùng kháng sinh
fluoroquinolon đã chỉ ra rằng có 17/51 bệnh nhân sử dụng fluoroquinolon đường
tiêm được chuyển đổi sang đường uống [24]. Kết quả của một nghiên cứu quan sát
hồi cứu bệnh án tại 3 bệnh viện ở Lebanese (2014) cho thấy fluoroquinolon và
macrolid là những kháng sinh thường được chuyển đổi đường dùng nhiều nhất.
Trong nghiên cứu này, có 356/452 bệnh nhân có khả năng chuyển đường dùng, và
chỉ có 1/3 số bệnh nhân được chuyển đổi trên thực tế [40]. Một nghiên cứu khác về
bệnh nhân điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng cho thấy khoảng 40 - 60%
bệnh nhân nhập viện chẩn đoán VPCĐ được chuyển đổi đường dùng sau 2 - 3 ngày
điều trị [18]. Ngoài ra một nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc chuyển đổi đường dùng
sẽ giúp giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân: giảm từ 4,6$/liều levofloxacin 750 mg
đường tiêm xuống còn 0,48$/liều levofloxacin 750 mg đường uống [22], giảm tổng
chi phí điều trị từ 4843$ xuống còn 3493$ sau khi can thiệp chuyển đổi đường dùng
[37].
Nghiên cứu về những lo lắng của bác sĩ trong việc chuyển đổi đường đường
dùng IV – PO, một nghiên cứu ở Anh (2016) thực hiện phỏng vấn lấy ý kiến của 20
bác sĩ về chủ đề: “Điều gì cản trở sự chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang
đường uống?”. Kết quả cuộc phỏng vấn cho thấy một số yếu tố ảnh hưởng đó là:
thứ nhất, bác sĩ lo ngại người bệnh có thể kiện tụng, khiếu nại nếu họ không đạt
được kết quả mong đợi; thứ hai, hệ thống cơ sở y tế còn hạn chế; thứ ba, kháng sinh
đường tiêm có hiệu quả tốt hơn, mà họ thừa nhận rằng họ không dựa vào bằng
chứng nào trên lâm sàng [20]. Một nghiên cứu khác tiến hành ở Malaysia cũng chỉ


10

ra những lý do tại sao bác sĩ vẫn tiếp tục sử dụng thuốc đường tiêm như: sự bất ổn

trên lâm sàng của bệnh nhân, vấn đề về đường uống, sự không chắc chắn của họ về
các thuốc đường uống thay thế [36].
Tại bệnh viện E, nghiên cứu của tác giả Phan Thị Thu đã xây dựng được tiêu
chí chuyển đổi đường dùng quinolon IV – PO và đã sơ bộ chỉ ra được có 28/40
bệnh nhân có khả năng chuyển đổi đường dùng nhưng thực tế đã không được
chuyển đổi. Tuy nhiên nghiên cứu chưa thể hiện rõ được số lượng bệnh nhân còn
gặp các vấn đề ảnh hưởng đến khả năng chuyển đổi đường dùng IV – PO sau 3
ngày điều trị, đồng thời cỡ mẫu nghiên cứu tương đối nhỏ, nghiên cứu chỉ thu thập
bệnh án toàn viện trong vòng 5 ngày điều trị [11].


Khả năng chuyển đổi đường dùng levofloxacin IV - PO
Sinh khả dụng đường uống của levofloxacin khoảng 99%. Thuốc dùng đường

tiêm có ưu điểm hơn đường uống đối với những bệnh nhân không dung nạp thuốc
theo đường uống hoặc không thể uống được do đó ưu tiên sử dụng levofloxacin
đường uống [2], [5], [21]. Do đó khuyến cáo chuyển đường dùng levofloxacin khi
có thể ở những bệnh nhân điều trị levofloxacin đường tiêm với liều chuyển đổi như
sau [21], [22]:
Bảng 1.3. Liều dùng áp dụng khi chuyển đổi đường dùng levofloxacin IV - PO
STT

Đường tiêm (IV)

Chuyển đường uống (PO)

1

500mg/24 giờ

500mg/24 giờ

2

750 mg/24 giờ

750 mg/24 giờ


11

 Tiêu chí xác định người bệnh có thể chuyển đường dùng kháng sinh IV - PO
Tại Việt Nam, tháng 3/2016, Bộ Y tế vừa ban hành hướng dẫn thực hiện quản
lý sử dụng kháng sinh kèm theo tiêu chí chuyển đường dùng kháng sinh như hình
sau [4]:
Người bệnh đang được sử dụng KS đường tiêm trong các trường hợp:
Đường uống bị hạn chế (nôn, tiêu chảy nặng, rối loạn nuốt, mất ý thức: ngất, hôn
mê, không kiểm soát được bản thân)
HOẶC
Còn ít nhất ≥ 2 triệu chứng: > 38°C hoặc < 36°C, nhịp tim > 90 nhịp/phút, nhịp
thở > 20/phút, bạch cầu > 12,109/L hoặc < 4,109/L)
HOẶC:
Triệu chứng lâm sàng xấu đi
HOẶC
Một số bệnh: viêm màng trong tim, nhiễm khuẩn thần kinh trung ương (viêm
màng não, áp xe não), viêm mô tế bào mắt, áp xe sâu
HOẶC
Không có sẵn thuốc đường uống

Không có

tiêu chí nào

Chuyển sang kháng sinh
đường uống

Có ít nhất
một tiêu chí

Tiếp tục dùng kháng
sinh đường tiêm

Hình 1-1. Tiêu chí xác định người bệnh có thể chuyển kháng sinh IV - PO


12

Nghiên cứu của tác giả Phan Thị Thu (2015) tiến hành tại bệnh viện E [11] đã
được sự đồng thuận của 3/3 bác sĩ trả lời phiếu lấy ý kiến về tiêu chí chuyển đổi
đường dùng kháng sinh đường tiêm (Hình 1-2).
BN đang sử dụng kháng sinh đường tiêm, nếu có một trong các tiêu chí sau,
BN tiếp tục dùng kháng sinh đường tiêm:
-

Có vấn đề về đường uống: nôn , không uống được, tiêu chảy nghiêm trọng,

khó nuốt, ngất xỉu…
-

Đường tiêu hóa kém hấp thu: Tiêu chảy nặng, hội chứng kém hấp thu, lồng

ruột.
-

Hạ huyết áp, sốc

-

Tình trạng BN không cải thiện hoặc xấu đi sau 48 - 72 giờ: Thông qua các dấu

hiệu: nhiệt độ, bạch cầu, nhịp thở….
-

Tình trạng nhiễm khuẩn (Sepsis):

+ Có 2 hoặc nhiều hơn các dấu hiệu sau: nhiệt độ > 380C hoặc < 360C, nhịp tim >
90 nhịp/phút, nhịp thở > 20 nhịp/phút, WBC > 12 G/L hoặc < 4 G/L
+ Nghi ngờ có nhiễm khuẩn
-

Nhiễm trùng nặng, nhiễm trùng tổ chức sâu: Viêm nội tâm mạc, viêm màng

não, viêm tủy xương, viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm màng trong tim, áp xe hoặc
viêm mủ màng phổi, nhiễm trùng bộ phận giả, nhiễm trùng mô tế bào nghiêm
trọng, hoại tử tổ chức, viêm trung thất,…
-

Các dạng thuốc đường uống không có sẵn.

Có

Không

Tiếp tục dùng KS đường tiêm IV

Xem lại sự cần thiết sử dụng KS đường
tiêm IV mỗi 24 giờ

Cân nhắc chuyển đổi đường
dùng cho BN, chọn một KS
đường uống cùng hoạt chất
thích hợp.

Hình 1-2. Sơ đồ đề xuất khả năng chuyển đổi đường dùng kháng sinh


13

1.2.3. Một vài nghiên cứu về kháng sinh quinolon và levofloxacin tại Việt Nam
Nghiên cứu của tác giả Trương Thị Thu Hằng (2010) về tình hình sử dụng
kháng sinh levofloxacin trong điều trị viêm phổi tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện
Thanh Nhàn thu được một số kết quả như sau: tỷ lệ mắc VPCĐ là 62,2%, VPBV là
37,8%. Số lượng bệnh nhân được làm xét nghiệm tìm vi khuẩn khá cao (71,1%)
trong đó có 53,1% bệnh nhân có kết quả dương tính. Tỷ lệ nhạy cảm của vi khuẩn
gây viêm phổi với levofloxacin trên 66,7%, tuy nhiên tỷ lệ kháng của Acinobacter
baumannii đối với levofloxacin là 25,0%, còn E. coli là 33,3%. Bên cạnh đó phác
đồ kháng sinh chủ yếu được sử dụng trong nghiên cứu là phác đồ phối hợp
levofloxacin và C3G, và phác đồ sử dụng levofloxacin đơn độc. Sau khi hết đợt
điều trị kháng sinh, tỷ lệ bệnh nhân khỏi bệnh là 33,3% nhưng có tới 28,9% bệnh
nhân có kết quả điều trị không khỏi [6].
Một nghiên cứu khác tiến hành tại bệnh viện Bạch Mai (2012) cho thấy: có tới

84,5% lượt sử dụng levofloxacin dùng đường tiêm và 15,5% dùng đường uống. Tác
giả cũng đã thống kê được tỉ lệ một số tác dụng không mong muốn của levofloxacin
trên thần kinh trung ương là 8,9%, và tác dụng gây nổi ban là 0,7%. Phân tích về chỉ
định của levofloxacin dựa trên kết quả vi sinh cho thấy có 37,5 % là phù hợp, còn
lại là các trường hợp không phù hợp với phổ vi khuẩn và không phù hợp với độ
nhạy của vi khuẩn gây bệnh. Về liều dùng, tác giả đã chỉ ra có 42 bệnh nhân suy
giảm chức năng thận đã không được hiệu chỉnh liều mà dùng liều cao hơn khuyến
cáo. Về khoảng cách đưa thuốc có 97,2% bệnh nhân được đưa thuốc với khoảng
cách phù hợp với khuyến cáo (1 lần/ngày), chỉ có 2,8% bệnh nhân được đưa thuốc
với khoảng cách ngắn hơn so với khuyến cáo (2 lần/ngày) [13].
Tại bệnh viện E, một vài nghiên cứu về tình hình sử dụng kháng sinh đã được
tiến hành trong những năm gần đây. Nghiên cứu của tác giả Phạm Thị Thu Huyền
(2010) phân tích một số chỉ báo sử dụng thuốc kháng sinh đã chỉ ra levofloxacin là
kháng sinh có chi phí sử dụng cao nhất trong nhóm quinolon, và chủ yếu là chế
phẩm dùng đường tiêm (91,4%). Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng 100% phác đồ sử
dụng kháng sinh ban đầu là theo kinh nghiệm. Tỷ lệ bệnh nhân được làm xét


14

nghiệm tìm vi khuẩn rất thấp chỉ có 1/430 bệnh nhân. Trong quá trình điều trị chỉ có
một bệnh nhân sử dụng thuốc theo kháng sinh đồ còn lại việc thay đổi phác đồ đều
dựa trên kinh nghiệm [7].
Nghiên cứu của tác giả Phan Thị Thu (2015) [11] đã xây dựng được bộ công
cụ đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện E với 17 chỉ tiêu nghiên cứu
đồng thời tiến hành khảo sát sơ bộ tình hình sử dụng kháng sinh quinolon trên 89
bệnh nhân. Kết quả cho thấy: bệnh lý nhiễm khuẩn chủ yếu gặp phải là bệnh về hô
hấp (56,9%) và một số bệnh lý khác. Về xét nghiệm tìm vi khuẩn, chỉ có 5 bệnh
nhân được làm xét nghiệm tìm vi khuẩn và duy nhất một trường hợp có kết quả
dương tính với trực khuẩn mủ xanh. Nghiên cứu cũng đã xây dựng chỉ tiêu chuyển

đổi đường dùng kháng sinh quinolon IV – PO (Hình 1-2). Từ bộ chỉ tiêu này,
nghiên cứu đã xác định được có 28/40 bệnh nhân có khả năng chuyển đổi đường
dùng nhưng không được chuyển đổi đường dùng trong thực tế. Việc sử dụng kháng
sinh quinolon nói chung và levofloxacin nói riêng còn có nhiều điểm bất cập. Cần
tiến hành làm thêm nhiều nghiên cứu hơn nữa để làm rõ từng vấn đề còn tồn tại.


15

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh án của bệnh nhân điều trị tại 8 đơn vị điều trị (Phụ lục 1) trong tháng 8
năm 2015 thỏa mãn:


Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh án của bệnh nhân có sử dụng levofloxacin trong

thời gian nằm viện.


Tiêu chuẩn loại trừ: Tử vong trong quá trình điều trị.

2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu


Thời gian: hồi cứu thông tin bệnh án của những bệnh nhân điều trị tại bệnh

viện E tháng 8 năm 2015.


Địa điểm: Kho lưu trữ hồ sơ bệnh án, phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện E.

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu cắt ngang.
2.2.2. Quy trình nghiên cứu



Bước 1: Thu thập dữ liệu: Lựa chọn bệnh án.
Từ CSDL tại phòng kế hoạch tổng hợp lưu trữ hồ sơ bệnh án tiến hành lọc ra

danh sách bệnh án những bệnh nhân điều trị tại bệnh viện E trong tháng 8 năm
2015. Vì điều kiện thu thập, chúng tôi chỉ thu thập được bệnh án của 8/15 đơn vị
điều trị. Sau khi tiến hành khảo sát tiêu thụ levofloxacin, chúng tôi thấy rằng, tiêu
thụ levofloxacin tại 8 đơn vị điều trị chiếm 91,3% lượng tiêu thụ levofloxacin toàn
viện.


Lựa chọn bệnh án của những bệnh nhân sử dụng levofloxacin (Phụ lục 2) thỏa

mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ.


Bước 2: Thu thập thông tin từ bệnh án và điền vào phiếu thu thập thông tin

bệnh án (Phụ lục 3).


Bước 3: Dựa trên thông tin thu thập từ các bệnh án tiến hành khảo sát các chỉ

tiêu trong nghiên cứu.


16

2.2.3. Các chỉ tiêu trong nghiên cứu
2.2.3.1. Khảo sát đặc điểm nhóm bệnh nhân sử dụng kháng sinh levofloxacin tại
bệnh viện E
a.
-

Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu: tuổi, giới tính, thời gian nằm viện
trung bình, thời gian sử dụng kháng sinh trung bình, thời gian sử dụng
levofloxacin trung bình, kết quả điều trị của bệnh nhân.

-

Phân bố bệnh nhân theo đơn vị điều trị.

-

Đánh giá chức năng thận của bệnh nhân theo độ thanh thải creatinin (Clcr) sử
dụng công thức Cockcroft – Gault.

b.

Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân

-

Phân loại chẩn đoán bệnh khi vào viện

-

Bệnh mắc kèm

-

Xét nghiệm tìm vi khuẩn và kháng sinh đồ

2.2.3.2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh levofloxacin tại bệnh viện E
a.

Đặc điểm liên quan đến chỉ định levofloxacin

-

Lý do sử dụng kháng sinh

-

Các loại bệnh nhiễm khuẩn trong mẫu nghiên cứu

-

Phác đồ kháng sinh levofloxacin: phác đồ sử dụng levofloxacin và lý do thay
đổi phác đồ

b.

Đặc điểm liên quan đến liều dùng levofloxacin

-

Phân bố mức liều levofloxacin theo độ thanh thải creatinin

-

Mức liều levofloxacin trên bệnh nhân có chức năng thận suy giảm

-

Phân bố mức liều levofloxacin theo lý do sử dụng kháng sinh

-

Sự thay đổi về liều dùng levofloxacin

c.

Đặc điểm liên quan đến cách dùng levofloxacin

-

Đường dùng levofloxacin

-

Thời gian truyền levofloxacin