SIÊU ÂM ĐÁNH GIÁ GAN

SIÊU ÂM ĐÁNH GIÁ GAN KHI CÓ BẤT THƯỜNG
VỀ CÁC XÉT NGHIỆM GAN
BS VÕ TẤN ĐỨC
SA bụng là khám nghiệm thường được thực hiện khi có các bất thường các XN về
gan. Kết hợp bệnh sử, khám lâm sàng và các xét nghiệm về gan, ta có thể chia thành
2 nhóm lớn, đó lànhóm bệnh lý ứ mật và nhóm bệnh lý tế bào gan. Bác só hình ảnh
học hiểu rõ giá trò các bất thường của các xét nghiệm sẽ giúp nhà lâm sàng chọn lựa
những phương pháp hình ảnh học về gan-mật thích hợp, rẻ tiền và chính xác. SA có
vai trò rất quan trọng và là phương pháp hình ảnh được chọn lựa đầu tiên.
Các vấn đề lâm sàng
Lâm sàng thường đòi hỏi ở SA trả lời một số thông tin tùy thuộc vào bệnh sử, khám
LS và khi các XN sinh hóa chỉ có thay đổi nhỏ. Các thay đổi lớn các test về gan bao
gồm đầu tiên là vàng da (phân biệt vàng da do bệnh lý nhu mô hay do tắc mật) và
thông tin chi tiết hơn ở những bệnh gan mạn tính đã biết trước (các biến chứng đặc
hiệu, kể cả dòch báng).
Điều cần nhớ là bệnh gan có thể hoàn toàn không có triệu chứng và SA có thể là
khám phá đầu tiên một bệnh gan tiến triển.
Những câu hỏi sau đây trên lâm sàng thường đặt ra cho SA bụng khi có những vấn đề
liên quan đến những bất thường tế bào gan:
1- Có giãn đường mật không? Nếu có, vò trí tắc? Có thể xác đònh được nguyên nhân
gây tắc?
2- Có những dấu hiệu của một bệnh gan tiến triển không, chẳng hạn như xơ gan?
3- Có khối choán chổ trong nhu mô gan không?
4- Nếu không có bất thường nào tìm thấy trên SA, có chắc chắn là không có bất
thường nào cả ở nhu mô gan không? Có nên thực hiện bổ túc các khảo sát hình ảnh
khác như CT, MRI, ERCP không?
Tùy vào các dữ kiện LS hay SA mà tập trung vào phương pháp khám nghiệm thích
hợp.
Tiếp cận chẩn đoán bằng sơ đồ dựa vào siêu âm
SA là một test hình ảnh được chọn lựa khi có kết quả bất thường các tests sinh hóa về
gan. Giá thành thấp, không xâm nhập và có tính chính xác cao nên SA có vai trò là

chọn lựa đầu tiên để phân biệt có giãn hay không giãn đường mật.
- Phosphatase alkaline (PA) và gamma glutamyl transpeptidase (GGT) tăng cao, có
kèm theo hay không tăng bilirubin thường thấy trong tắc nghẽn cây đường mật.


-

-

-

Dấu hiệu tắc nghẽn trên SA là giãn đường mật, tuy nhiên không có giãn đường
mật thì không được loại trừ có tắc nghẽn.
Các transaminases (SGOT, SGPT) tăng cao thường gặp trong bệnh lý nhu mô gan.
Có trường hợp hiếm, các transaminases cũng tăng rất cao khi có tắc nghẽn cấp
tính đường mật chính do sỏi túi mật, gây nhầm lẫn với viêm gan cấp (Yamaguchi,
Isogai, Hachisuka,).
Khi SA chứng tỏ không có tắc mật, một số chẩn đoán bệnh lý nhu mô cần đặt ra:
xơ gan, gan nhiễm mỡ, viêm gan cấp. Hình ảnh SA gan bình thường không loại trừ
có bệnh lý nhu mô gan. Tương tự, khi thấy gan nhiễm mỡ, không loại trừ có một
bệnh lý nhu mô gan năng hơn đi kèm.
Kiểu tăng hổn hợp PA, GGT, SGOT (AST), SGPT (ALT) sẽ làm cho LS không
phân đònh được tắc mật hay bệnh lý nhu mô. Khi đó, SA đặc biệt có giá trò.

Tests gan bất thường
Siêu âm
Giãn đường mật

Không giãn đường mật

Ứ mật (PA + GGT)

Nhu mô (SGOT / SGPT)
Bình thường

Đánh giá vò trí tắc và nguyên nhân

Khối choán chỗ

Bất thường lan tỏa

Hình thái xơ gan
+/- dấu gợi ý TALTMCửa

Hình thái không xơ gan

Sơ đồ chẩn đoán bệnh nhân có bất thường tests về gan. Điều cần lưu ý là bệnh lý nhu
mô gan có thể rất ứ mật (VGSV, VG do thuốc, xơ gan do mật nguyên phát, và viêm
đường mật xơ cứng nguyên phát). Ứ mật do bất kỳ nguyên nhân nào cũng đều có thể
gây sụt cân trầm trọng và không có ý nghóa của một nguyên nhân ác tính.
mật
SA được chọn lựa trong trường hợp nghi ngờ tắc mật. Tuy nhiên, ở người béo phì hay
gan thấm mỡ nặng không cho hình ảnh SA tối ưu về hệ mật. CT được chọn thay thế.
SA có độ chính xác cao (90%) trong phân biệt đường mật trong gan và ngoài gan giãn
(vàng da ngoại khoa) với không giãn đường mật (vàng da nội khoa). Cần nhớ, có khi


đường mật giãn mà không có tắc mật và ngược lại, có khi tắc mật mà đường mật
không giãn, tuy ít gặp.
SA xác đònh được mức (vò trí) tắc nghẽn (92% - Lang, Jeffrey), hầu hết ở đoạn trong

tụy. Sỏi túi mật có thể gây tắc ở tất cả các vò trí. Nhiều sỏi mật, đặc biệt ở người già,
thường không loại trừ khả năng kết hợp với một nguyên nhân ác tính như cholangio –
carcinoma hay viêm đường mật xơ cứng nguyên phát mà ở đó, hẹp đường mật làm
cho bùn mật và sỏi phát triển.
Các nguyên nhân gây tắc đường mật trong gan: cholangiocarcinoma, viêm ĐM xơ
cứng nguyên phát, các khối u tân sinh (nguyên phát hay thứ phát)
Các nguyên nhân gây tắc tại vùng cửa gan: cholangiocarcinoma, viêm ĐM xơ cứng
nguyên phát, K túi mật, HCC, và các di căn (hạch vùng rốn gan). Tuy nhiên những
biến đổi do viêm hay hạch phì đại do phản ứng chèn ép vùng rốn gan cũng có thể gặp
(13% - Verbeek).
Các nguyên nhân gây tắc đường mật đoạn trên và trong tụy: sỏi OMC, viêm tụy mạn,
carcinoma tụy hay tá tràng, cholanggiocarcinoma và di căn.
Bệnh nhu mô gan
Bác só SA cần biết một số kiểu hình thái bệnh lý nhu mô gan lan tỏa. Gan sưng to do
viêm, do thấm mỡ hay ứ các chất. Gan có thể co nhỏ lại trong suy gan cấp tính kèm
với xẹp nhu mô. Biểu hiện xơ gan có thể tiềm tàng hay rất rõ rệt với điển hình là các
nốt trên bề mặt (dấu đầu đinh), thùy (P) teo lại trong khi thùy (T) và thùy đuôi phì
đại. Thực tế, trong trường hợp xơ gan thể gan to sẽ không có biểu hiện điển hình của
xơ gan. Như vậy, không có hình thái xơ gan trên SA không loại trừ chẩn đoán trong
khi dấu hiệu teo thùy phải, phì đại thùy trái và thùy đuôi là dấu hiệu đáng tin cậy của
xơ gan.
Bệnh lý nhu mô gan được chia thành 2 nhóm bệnh: người lành mang mầm bệnh và
nhóm đang có bệnh gan mạn tính hoạt động. Nhóm người lành mang mầm bệnh
thường do nhiễm mạn tính VGSV-B hay C và viêm gan ứ mỡ không do rượu. Nhóm
những bệnh nhân có biểu hiện trầm trọng hơn như trong VG cấp tính, xơ gan, di căn.
Viêm gan B hay C mạn tính
Trên thế giới ước tính có 400 triệu người mang VGSV-B và 200triệu – VGSVC mạn tính. Bệnh nhân chỉ có những biến đổi do viêm rất nhỏ, cho nên gan còn biểu
hiện bình thường trên SA. Cả hai đều có những yếu tố nguy cơ cao gây xơ gan và
HCC.
Viêm gan ứ mỡ không do rượu (nonalcoholic Steatohepatitis)

Gan thấm mỡ trên CT hay SA mà các test gan còn bình thường có thể chỉ có
tình trạng tích tụ mỡ trong gan. Tuy nhiên, nếu đi kèm theo các biến đổi kiểu hổn hợp
các tests gan (tăng PA,GGT, AST,ALT) khi đó nên nghó đến tình trạng viêm gan ứ mỡ
(Bacon). Viêm gan ứ mỡ là kết hợp của cả 2 hiện tượng tích tụ mỡ và hiện tượng
viêm, giống về mặt bệnh học với viêm gan do rượu và viêm gan sau phẫu thuật bắt
cầu hỗng – hồi tràng. VG ứ mỡ điển hình kết hợp với tình trạng béo phì, tiểu đường,


và phụ nữ trung niên, tuy nhiên có thể thấy trong những tình huống khác. Đây là bệnh
rất phổ biến và có tiến triển tương đối lành tính. Tuy nhiên nó có thể gây xơ gan, đòi
hỏi phải ghép gan Neuschwander).
Các nguyên nhân gan thấm mỡ không do rượu: béo phì, tiểu đường nhất là những
người không có kiểm soát chế độ ăn nhiều mỡ, một số thuốc như amiodarone, tình
trạng suy kiệt mạn tính như suy tim, viêm tụy mạn, dinh dưỡng quá mức. Nếu BN
không có triệu chứng hay chỉ có những thay đổi nhẹ, có thể theo dõi đònh kỳ các tests
gan, test hình ảnh và sinh thiết nếu có nghi ngờ.
Dấu hiệu điển hình của gan thấm mỡ là gan có phản âm dày lan tỏa và giảm thấu âm.
Khác với xơ gan không có hiện tượng này.
Kiểu biểu hiện điển hình gan thấm mỡ trên SA có thể ở BN có kết hợp gan thấm mỡ
với xơ gan. Và hiện tượng giảm thấu âm có thể che lấp một tổn thương dạng khối u
nằm sâu, khi đó chẩn đoán cần dựa vào CT hay MRI.
Trong gan thấm mỡ, có những vùng chừa lại nhu mô gan lành, có phản âm kém hơn
nền gan dày của thấm mỡ. Thường gặp chúng ở cạnh giường túi mật, quanh khoảng
cửa, trong phân thùy giữa của thùy trái gan. Những ổ gan lành chừa lại này thường có
hình bầu dục, bờ sắc nét, không gây hiệu ứng khối u trên nhu mô gan, và cấu trúc
mạch máu có lộ trình bình thường.
Ngược lại, gan thấm mỡ cũng có thể có dạng khu trú ở những vò trí tương tự nêu trên.
Chúng có biểu hiện dạng ổ phản âm dày, đường bờ không đều dạng bản đồ đan xen
vào nhu mô gan lành. Tuy nhiên có nhiều khi khó chẩn đoán khi những ổ gan nhiễm
mỡ này có bờ không đều và nhiều ổ rải rác. Cần những thông tin thêm của CT, nhất

là MRI hay sinh thiết.
Viêm gan cấp tính
Trong VG cấp tính có nhiều mức độ hủy hoại tế bào gan. Hoại tử tế bào số
lượng lớn làm tăng cao AST và ALT trước khi tăng bilirubin. Trong VG nặng, khả
năng bài tiết bilirubin giảm, gây tăng bilirubin kết hợp trong huyết thanh.
Các tests huyết thanh giúp chẩn đoán chủng VGSV A,B,C,D và E. Viêm gan C mạn
tính thường có men gan bình thường hay tăng nhẹ nhưng cũng có khi tăng cao gấp 4 –
5 lần giới hạn trên của bình thường.
VG A không cần chẩn đoán hình ảnh vì lâm sàng đủ chẩn đoán. Các trường hợp VG
cấp tính, gan phản âm giảm lan tỏa, với bộ ba khoảng cửa nổi bật lên. Trong VG cấp
do rượu, những dãy phản âm dày xen kẻ dãy phản âm kém mà không có khối u. Cấu
trúc âm thô của gan trong VG mạn thì không đặc hiệu, và trong những đợt cấp tính, có
dấu hiệu giảm độ sáng thành tónh mạch cửa.
Dấu hiệu SA của VG cấp giúp xác đònh chẩn đoán lâm sàng (nhưng không giúp loại
trừ). Ở những BN VG cấp có gan nhỏ lại, báng bụng tăng lên chứng tỏ có tình trạng
suy gan cấp do xẹp nhu mô gan.
Dày thành túi mật cũng thường thấy ở BN có VG cấp hay mạn tính và BN có
albumine thấp. Cần nhận đònh rõ điều này, tránh nhầm với viêm túi mật cấp phải mổ.


Xơ gan
Xơ gan do tế bào gan chết được thay thế bằng mô xơ và các nốt tăng sinh. Các
nốt tăng sinh có thể nhỏ (micronodular) (< 1cm) hay lớn (macronodular). Xơ gan có
thể âm thầm, chỉ có vài triệu chứng và thay đổi nhỏ các test gan cho đến những thể
muộn.
Biểu hiện xơ gan trên SA bao gồm các dấu hiệu về hình thái và những bằng chứng
của tăng áp lực TMCửa. Phản âm gan có thể bình thường hay tăng tùy thuộc vào hiện
diện của viêm, thấm mỡ hay mô xơ. Xơ kèm gan thấm mỡ có phản âm dày, kiểu dạng
nốt cũng có thể gặp. Nốt đầu đinh nhạy để chẩn đoán (độ nhạy 88%, đặc hiệu 8295%).
Kích thước gan: thùy P giảm, thùy T và thùy đuôi phì đại. Tỉ lệ chiểu rộng thùy đuôi /

chiều rộng thùy P > 0,65 có độ đặc hiệu là 100% nhưng độ nhạy thấp 43 –84%.
Sau khi khảo sát hinh thái gan, cần tiếp tục trả lời các câu hỏi chính yếu sau: (1) Có
dấu hiệu của TALTMCửa chưa? (2) Hệ thống TMCửa có thông suốt không? (3) Có
khối u nào ở gan không?
Các dấu hiệu TALTMC: lách to, báng bụng, đảo dòng hay dòng hai thì tại thân chính,
nhánh P hayT của TMCửa và tuần hoàn bàng hệ cửa-chủ.