Đánh giá chu phẫu tim mạch và xử trí bệnh nhân phẫu thuật không do bệnh tim

Cập nhật Khuyến cáo
đánh giá chu phẫu tim mạch và xử trí
bệnh nhân phẫu thuật không do bệnh tim

GS. HUỲNH VĂN MINH, MD, PhD, FACC
TRUNG TÂM TIM MẠCH BV ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ


Khuyến cáo đánh giá chu phẫu tim mạch và xử trí bệnh nhân
phẫu thuật không có bệnh tim

ĐẶT VẤN ĐỀ


Tầm quan trọng của vấn đề
Hằng năm:
– 5.7 triệu thủ thuật ở những bệnh nhân ở châu
Âu có nguy cơ biến chứng tim mạch cao.
– Tại các nước Châu Âu: Ít nhất 167.000 biến
chứng tim mạch do phẫu thuật không liên
quan tim mạch với 19.000 trường hợp đe dọa
tính mạng.


Sự hợp lý của khuyến cáo mới
• Tỉ lệ cao về tử vong và bệnh tật tim mạch chu
phẫu hiện nay.
• Ảnh hưởng phối hợp của bệnh tim mạch và kết
cục hậu phẫu.
• Ảnh hưởng của các chiến lược làm giảm nguy cơ:
– Dùng thuốc: Chẹn beta, Statins, ức chế men chuyển,

chống ngưng tập tiểu cầu và chống đông đường uống.
– Tái thông mạch vành: Đặt stent và thời gian của chống
ngưng tập kép tiểu cầu (DAPT).

• Những thay đổi trong kỹ thuật phẫu thuật.
• Các loại thuốc gây mê.



Khuyến cáo đánh giá chu phẫu tim mạch và xử trí bệnh nhân phẫu thuật không có
bệnh tim

2. Tính nguy cơ dự báo bệnh lý tim
tiền phẫu?


Chỉ số hoạt động Duke
Activity

Weight

Can you…
1. take care of yourself, that is, eating, dressing, bathing, or using the toilet?
2. walk indoors, such as around your house?
3. walk a block or 2 on level ground?
4. climb a flight of stairs or walk up a hill?
5. run a short distance?
6. do light work around the house like dusting or washing dishes?
7. do moderate work around the house like vacuuming, sweeping floors, or carrying in
groceries?

2.75
1.75
2.75
5.50
8.00
2.70
3.50

8. do heavy work around the house like scrubbing floors or lifting or moving heavy
furniture?

8.00

9. do yardwork like raking leaves, weeding, or pushing a power mower?

4.50

10. have sexual relations?
11. participate in moderate recreational activities like golf, bowling, dancing, doubles
tennis, or throwing a baseball or football?

5.25
6.00

12. participate in strenuous sports like swimming, singles tennis, football, basketball, or
skiing?

7.50

Reproduced with permission from Hlatky et al.


Khả năng chức năng của bệnh nhân


3. Các bước đánh giá và xử trí chu phẫu
bệnh nhân phẫu thuật không do tim ?


Các bước tiếp cận
• Bước 1: Mổ cấp cứu
• Bước 2: Những tình trạng tim mạch hoạt động
hay không ổn định
• Bước 3: Nguy cơ của quá trình phẫu thuật là gì?
• Bước 4: Khả năng chức năng của bệnh nhân là gì?
• Bước 5: Ở những bệnh nhân khả năng chức năng
thấp: xem xét nguy cơ của cuộc phẫu thuật
• Bước 6: Cân nhắc các yếu tố nguy cơ tim mạch
• Bước 7: Cân nhắc các thăm dò không xâm nhập


Bước 1: Mổ cấp cứu

KHÔNG

Bước 2

CÓ

Bệnh nhân hoặc những yếu tố phẫu thuật đặc trưng chỉ
định chiến lược và không cho phép thăm dò tim mạch
thêm:
Bác sỹ tham vấn cung cấp các khuyến cáo kiểm soát chu
phẫu, giám sát các biến cố tim mạch và duy trì điều trị nội
khoa tim mạch lâu dài.

PHẪU THUẬT


Bước 2: Tình trạng tim mạch đang diễn tiến hay
không ổn định”
•
•
•
•
•

Đau thắt ngực không ổn định
Suy tim cấp
Rối loạn nhịp nặng
Bệnh van tim có triệu chứng
Nhồi máu cơ tim gần đây và
vẫn còn thiếu máu cơ tim

KHÔNG

CÓ

• Trì hoãn thủ thuật

• Lựa chọn điều trị nên được thảo luận bởi đội ngũ
chuyên gia đa khoa liên quan tới chăm sóc chu phẫu.

PHẪU THUẬT

STEP 3


Bước 3: Nguy cơ của thủ thuật ngoại khoa:
Tử vong tim mạch trong 30 ngày và nhồi máu cơ tim
Nguy cơ thấp < 1%

Nguy cơ trung bình 1- 5%

Nguy cơ cao > 5%


Bước 3 b: Nguy cơ của thủ thuật ngoại khoa
Nguy cơ thấp (<1%) của thủ thuật ngoại
khoa
Xác định các yếu tố nguy cơ và đưa ra
khuyến cáo về lối sồng và điều trị theo
KC tương ứng

PHẪU THUẬT

Nguy cơ trung bình và cao của thủ
thuật ngoại khoa

STEP 4

Bước 4: Khả năng chức năng của bệnh nhân có phẫu
thuật nguy cơ trung bình và cao


Bước 4 b: Khả năng chức năng của bệnh nhân có phẫu
thuật nguy cơ trung bình và cao
TRUNG BÌNH HOẶC KÉM < 4 METS
TỐT ( ≥ 4 METS)
STEP 5

PHẪU THUẬT


Bước 5: Những BN có khả năng chức năng thấp cần
phải xem xét nguy cơ cuộc phẫu thuật
NGUY CƠ TRUNG BÌNH

NGUY CƠ CAO

STEP 6

PHẪU THUẬT


Bước 6: Các yếu tố nguy cơ
1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ (đau thắt ngực
và/hoặc tiền sử nhồi máu cơ tim)
2. Suy tim

3. Đột quỵ hay TMNTQ.
4. Giảm chức năng thận Creatinine máu > 170
micromol/L hay 2 mg/dl hay mức thanh thải <
60 ml/min/1.73m2
5. Đái tháo đường cần điều trị insulin.


Bước 6b: Các yếu tố nguy cơ tim mạch trong phẫu thuật
nguy cơ cao

1.
2.
3.
4.
5.

Bệnh tim thiếu máu cục bộ
Suy tim
Đột quỵ hay TIA
Giảm chức năng thận
Đái tháo đường.

PHẪU THUẬT

Số yếu tố nguy cơ ≥ 3

Step 7


Step 7: Các thăm dò tiền phẫu

Cân nhắc cho khuyến cáo của bệnh nhân, cuộc phẫu thuật và kỹ thuật gây mê.

Trắc nghiệm gắng sức

Thiếu máu nặng

Kiểm soát tiền phẫu cá nhân hóa được
khuyến cáo so với lợi ích tiềm tàng của
thủ thuật ngoại khoa được đề nghị so với
kết cục bất lợi được dự đoán và hiệu quả
của điều trị nội khoa và/hoặc tái thông
mạch vành

Bước 7b

Không hoặc thiếu máu
trung bình khi gắng sức

Phẫu thuật


Bước 7b: Các stress tăng cường gây thiếu máu
Kiểm soát cá nhân hóa:
-Lợi ích của thủ thuật
- Kết cục bất lợi dự đoán.
- Hiệu quả của điều trị nội
khoa và tái thông mạch.

Test gắng sức tim mạch

Thiếu máu nặng
Nong bằng
bóng: Phẫu
thuật có thể
tiến hành > 2
tuần sau can
thiệp với sự duy
trì aspirin

Stent trần:
Phẫu thuật có thể
tiến hành >4 tuần
sau can thiệp. Liệu
pháp ức chế ngưng
tập tiểu cầu kép
nên ược duy trì ít
nhất 4 tuần.

DES: Phẫu thuật có
thể tiến hành trong
12 tháng sau can
thiệp với DES thế
hệ cũ và 6 tháng
cho DES thế hệ
mới.

Phẫu thuật

Phẫu thuật bắt
cầu (CABG)

Asprin có thể được cân nhắc duy trì
hoặc ngưng ở giai đoạn chu phẫu dựa
vào nguy cơ chảy máu so với biến
chứng tắc mạch.


Khuyến cáo đánh giá tim mạch chu phẫu và xử trí BN phẫu thuật
không do tim

4. Điều trị chu phẫu ?


1.1. Tóm tắt đánh giá nguy cơ tim mạch tiền phẫu
và xử trí chu phẫu
Bư
ớc

Độ
khẩn
cấp

Tình
trạng
tim
mạch

1

Mổ

cấp
cứu

Ổn định

2

Mổ
cấp
cứu

Không
ÔĐ

Mổ
chọn
lọc

Không
ÔĐ

Mổ
chọn
lọc

Ổn định Thấp
(<1%)

3

Loại
phẫu
thuật
(nguy
cơ)

Khả
năng
chức
năng

Số yếu
tố nguy
cơ lâm
sàng

ECG

BNP và
TNT

LV echo

Test
hình
ảnh
gắng
sức

III C

III C

IC

IC

III C

IIb B

Không

III C

III C

III C

III C

≥1

IIb C

III C

III C

1.2. Tóm tắt đánh giá nguy cơ tim mạch
tiền phẫu và xử trí chu phẫu (a)
Bước Độ khẩn cấp Chẹn
beta

Ức chế
men
chuyển

Aspirin

Statins

Tái thông
mạch vạch

1

Mổ cấp cứu

IIa C
(duy trì)

IIb B
(duy trì)

I C (duy
trì)

III C

2

Mổ cấp cứu

IIa C

Mổ chọn lọc

IA

3

Mổ chọn lọc

Ib
(duy trì)

III B

IIa C

IC

IIa B

III B

IIb B

IIa C

IC

IIa B

III B


2.1.Tóm tắt đánh giá nguy cơ tim mạch tiền phẫu và
xử trí chu phẫu (b)
Bước

Độ
khẩn
cấp

Tình
trạng
tim
mạch

Loại
phẫu
thuật
(nguy
cơ)

Khả
năng

chức
năng

4

Mổ
chọn
lọc

Ổn
định

Trung
bình
(1-5%)
– cao
(>5%)

Rất tốt
hoặc
Tốt

5

Mổ
chọn
lọc

Ổn
định

Trung
bình
(1-5%)

Kém

Mổ
chọn
lọc

Ổn
định

cao
(>5%)

Kém

6

Số yếu
tố
nguy
cơ lâm
sàng

ECG

LV

echo

Test
hình
ảnh
gắng
sức

BNP và
TNT

III C

III C

III C

Không

IIb C

III C

≥1

IC

III C

IIb C

1-2

IC

IIb C

IIb C

IIb B

≥3

IC

IIb C

IC

IIb B

III C