Phối hợp thuốc trong điêu trị tăng huyết áp

CHIẾN LƯỢC PHỐI HỢP THUỐC TRONG
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP HIỆN NAY

BS Trương Thanh Sơn
Trưởng khoa tim mạch BVĐBD


THA là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong
trên thế giới (2000)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Attributable Mortality
WHO 2000 Report. Lancet. 2002;360:1347-1360.

THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT HA Ở VIỆT NAM

11M
Bệnh nhân HTN
HTN chẩn đoán 48%

Patients with HTN 11.0M
HTN điều trị không
kiểm soát được 18%

Diagnosed HTN 48%
Uncontrolled HTN 18%

HTN có
kiểm soát
11%
Son PT et al. J Hum Hypertens
2012;26(4):268-80.

blood pressure control 11%


TẠI SAO TỈ LỆ KIỂM SOÁT ĐƯỢC HA
VẪN CÒN THẤP?
• Dùng thuốc điều trị tăng HA không thích hợp
- Không đủ liều
- Không phối hợp thuốc (không dùng lợi tiểu khi cần!)
• Thuốc dùng kèm:
- Steroid (anabolic steroid, corticosteroid)

- Kháng viêm không steroid (bao gồm ức chế COX-2)
• Tuân trị kém:
- Với thuốc
- Với thay đổi lối sống (chế độ ăn lạt!)
• Tăng HA thứ phát


CƠ CHẾ GÂY TĂNG HUYẾT ÁP
Bệnh nhân 1
 hoạt tính RAS

Bệnh nhân 2
 tổng lượng muối

Hệ thần kinh giao cảm
Hệ Renin – Angiotensin
Tổng lượng muối của cơ thể

Bệnh nhân 3
 hệ TK giao cảm

Phối hợp nhiều thuốc hạ HA
tác động đồng thời lên nhiều cơ
chế khác nhau
 Kiểm soát HA hữu hiệu hơn


Thực tế cần nhiều thuốc để đạt HA mục tiêu

1. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317:703-713.

2. Estacio RO et al. Am J Cardiol. 1998;82:9R-14R.
3. Lazarus JM et al. Hypertension. 1997;29:641-650.
4. Hansson L et al. Lancet. 1998;351:1755-1762.

5. Kusek JW et al. Control Clin Trials. 1996;16:40S-46S.
6. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.
7. ALLHAT. JAMA. 2002;288:2998-3007.


Phối hợp thuốc ngay từ đầu
ESH–ESC 2013

JNC 8-2014

 HAtt > 160 mmHg
và/hoặc HAttr > 100
 Nguy cơ tim mạch toàn
mmHg,
bộ rất cao
 HAtt > 20 mmHg và/hoặc
HAttr > 10 mmHg so với
HA mục tiêu.
 Tăng HA độ 2-3,

Mancia G, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension 2013, 31:1281 –1357
James PA et al. Guideline Goal BP and Initial Drug Therapy for Adults With Hypertension . JAMA. 2014;311(5):507 -520

European Heart Journal (2013) 34, 2159–2219; CHEP 2013
7

Các nghiên cứu lớn Perindopril + Indapamide
Nghiên cứu

HYVET

ADVANCE

PROGRESS

PATS

Thành phần

Tiêu chí chính

Tiêu chí chính:
Đột quỵ tử vong hoặc không tử vong
Tiêu chí phụ:
Indapamide ±
Tử vong do mọi nguyên nhân
Perindpril vs Placebo
Tử vong do nguyên nhân tim mạch
Tử vong do ngưng tim
Tử vong do đột quỵ
Tổng hợp các biến cố mạch máu lớn
(Tử vong tim mạch, NMCT không tử vong,
Indapamide ±

Đột quỵ không tử vong) và biến cố mạch
Perindpril vs Placebo
máu nhỏ (mới mắc hoặc nặng thêm bệnh lý
võng mạc)
Indapamide ±
Đột quỵ tử vong hoặc không tử vong
Perindpril vs Placebo
Indapamide vs
Palcebo

Đột quỵ tử vong hoặc không tử vong

Kết quả
Giảm 30% Đột quỵ tử vong hoặc không tử vong
Giảm 39% Tử vong do đột quỵ
Giảm 64% Suy tim
Giảm 21% Tử vong do mọi nguyên nhân
Giảm 23% Tử vong do nguyên nhân tim mạch
Giảm 9% tiêu chí chính
Giảm 18% Tử vong do nguyên nhân tim mạch
Giảm 14% Tử vong do mọi nguyên nhân
Giảm 21% Tổng các biến cố thận
Giảm 43% Đột quỵ
Giảm 40% Biến cố mạch máu lớn
Giảm 29% Đột quỵ


LỢI ÍCH BẢO VỆ TIM MẠCH ĐƯỢC DUY TRÌ DÀI HẠN

Perindopril Indapamide

Chalmers J, ESC 2014, Spain


HIỆU ỨNG “KÝ ỨC”
Lợi ích bảo vệ tim mạch được duy trì dài hạn
Kết quả
bảo vệ tim mạch
Tử vong chung
Tử vong tim mạch
Biến cố mạch máu lớn

ADVANCE

ADVANCE–ON

14%
18%

9%
12%

9%

8%

Kiểm soát sớm HA bằng phối hợp Perindopril – Indapamide giúp giảm
tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong tim mạch
về dài hạn (lên đến 10 năm)

Lợi ích của kết họp RAAS và CCB
Chẹn calcium
Thuốc hạ áp mạnh
Hiệu quả trên BN có renin thấp
Giảm tiến triển xơ vửa mạch máu
Giãn tiểu động mạch
Gây phù ngoại biên
ƯC RAAS
Hiệu quả trên BN có renin cao
Giãn tĩnh mạch
Ho khan

CCB

- Hạ áp mạnh
- Giảm tác dụng
phù ngoại biên,
ho khan, giảm
biến cố mạch
vành, đột ngụy.
- Tăng tuân thủ
điều trị

RAAS

1. Amarenco P, et al. Stroke 2004;35:2902–2909; 2. Ballantyne CM, et al. Curr Opin Lipidol 1997;8:354–361; 3. Whitney EJ et al. Ann Intern Med 2005;142:95–
104; 4. Waters D, et al. Circulation 1993;87:1067–75; 5. O’Leary DH, et al. N Engl J Med 1999;340:14–22

• Phân tích gộp số liệu của 28 NC so sánh hiệu
quả của ƯCMC hoặc chẹn canxi với lợi tiểu,
chẹn bêta hoặc placebo (tổng số BN: 179.122)
• Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả ngừa các biến cố
mạch vành nặng và đột q của ƯCMC và
chẹn canxi (Hiệu quả này phụ thuộc hoàn toàn
vào tác dụng hạ HA của thuốc?)
Hypertension 2005;46:386-392


Hiệu quả ngừa các biến cố mạch vành nặng
của ƯCMC và chẹn canxi
ACE inhibitors Calcium channel blockers

CHD

- 15% risk of CHD

Verdecchia P, et al. Hypertension. 2005;46:386-392.


Hiệu quả ngừa đột ngụy
của ƯCMC và chẹn canxi

ACE inhibitors

Calcium channel blockers

STROKE

- 8% stroke

Verdecchia P, et al. Hypertension. 2005;46:386-392.


ASCOT- BPLA
Mục tiêu nghiên cứu chính
So sánh hiệu quả trên NMCT không tử
vong và tử vong của chế độ điều trò tăng
HA chuẩn (betablocker ± diuretic) với
chế độ điều trò mới (CCB ± ACE inhibitor)


NMCT tử vong + không tử vong
%

5.0

Atenolol  thiazide
(Soá bieán coá 444)

4.0

3.0

Amlodipine  perindopril
(Soá bieán coá 390)

2.0

HR = 0.87 (0.761.00)
p = 0.0458

1.0

0.0
0.0

1.0

Number at risk
Amlodipine  perindopril 9639 9485
Atenolol  thiazide
9618
9475

2.0

9354
9302

3.0

9193
9099

4.0

8998

8881

5.0

7895
7768

Naêm


Đột ngụy tử vong và không tử vong
%

5.0

Atenolol  thiazide
(Soá bieán coá 422)

4.0

3.0

Amlodipine  perindopril
(Soá bieán coá 327)

2.0

HR = 0.77 (0.660.89)
p = 0.0003

1.0

0.0
Number at risk
Amlodipine  perindopril
Atenolol  thiazide

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

9639
9618

9483
9461

9331
9274

9156
9059

8972

8843

5.0
7863
7720

Naêm


Xuất độ tử vong chung
%

10.0

Atenolol  thiazide
(Soá bieán coá 820)

8.0

6.0

Amlodipine  perindopril
(Soá bieán coá 738)

4.0

HR = 0.89 (0.810.99)
p = 0.0247

2.0

0.0
Number at risk
Amlodipine  perindopril
Atenolol  thiazide

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

9639
9618

9544
9532

9441
9415

9332
9261

9167
9085

8078
7975

Naêm



SỐ LẦN UỐNG THUỐC TRONG NGÀY CÀNG ÍT
SỰ GẮN KẾT VỚI ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN CÀNG CAO

Osterberg L, Blaschke T. N Engl J Med 2005;353:487-497


C¶i thiÖn sù tu©n thñ ®iÒu trÞ víi viªn
thuèc kÕt hîp
Viªn thuèc kÕt hîp
(amlodipine/benazepril)
(n=2.839)

88,0%

p<0,0001
Viªn rêi
(ACEI + CCB)
(n=3.367)

69,0%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Tû lÖ sè ngµy sö dông thuèc/365 ngµy (MPR)†
†Defined

as the total number of days of therapy for
medication dispensed/365 days of study follow-up
Wanovich et al. Am J Hypertens 2004;17:223A (poster)


Sự tuân thủ điều trị tốt hơn làm giảm
*
nguy cơ nhập viện
Retrospective cohort observation of 137,277 patients
n=5.804

Mức độ tuân thủ (%)

80100

27

n=921
6079

30

*

n=562
4059

36

n=344

*

2039

39

n=350
119

44

0

10

20

30

40

*
50

Nguy cơ nhập viện do mọi nguyên nhân (%)
*p<0,05 vs 80100% compliant group

Sokol et al. Med Care 2005;43:52130