CHẤN THƯƠNG THANH QUẢN

CHUYÊN ĐỀ CHUYÊN KHOA II
LÊ THANH TÙNG

Người hướng dẫn khoa học
BSCKII. VÕ LÂM PHƯỚC
PGS.TS.NGUYỄN TƯ THẾ


ĐẶT VẤN ĐỀ
-Chấn thương thanh quản, khí quản là chấn thương ít gặp, tỷ lệ xấp xỉ
1/30,000 trong các trường hợp cấp cứu.
- Tại Mỹ: 1/137000 trường hợp ở người lớn và trẻ em chiếm 0,5% trong
số đó. Chấn thương thanh khí quản có thể dẫn đến những tổn thương
nghiêm trọng về chức năng thở, phát âm, gây nguy hại đến tính mạng.
- Tỷ lệ biến chứng sau điều trị chấn thương thanh khí quản vẫn còn cao,
từ 15 – 25%. Do đó chẩn đoán và xử trí ban đầu đối với chấn thương
thanh khí quản là rất quan trọng.


- Ở Việt Nam cũng như trên thế giới tuy đây là bệnh lý ít gặp nhưng
gây tử vong đứng hàng thứ hai sau chấn thương sọ não trong bệnh lý
chấn thương đầu cổ. Bệnh thường bị che đậy bởi những chấn thương
khác trong các trường hợp chấn thương sọ não, ngực, bụng dẫn đến
chẩn đoán muộn hoặc bỏ sót. Vì vậy tỷ lệ tử vong và di chứng cao
Nhằm góp phần tìm hiểu rõ hơn về bệnh lý cấp cứu này chúng tôi tiến
hành thực hiện chuyên đề nhằm các mục tiêu sau:
1. Mô tả các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng trong chấn
thương thanh khí quản.
2. Tổng quan về các phương pháp điều trị hiện nay.

TỔNG QUAN VỀ CHẤN THƯƠNG THANH QUẢN
I. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC CHẤN THƯƠNG THANH QUẢN
- Chấn thương ngoài thanh quản ít gặp. Tỷ lệ hiện mắc trong dân số
khoảng 1/137000 trong đó trẻ em chiếm 0.5% .
- Một số nghiên cứu khác ước tính tỷ lệ hiện mắc của chấn thương này
giữa 1/5000 trong 30000 ca vào phòng cấp cứu.
- Tỷ lệ chấn thương thanh khí quản gặp nhiều hơn ở nam giới, độ tuổi từ
20-73 tuổi và trung bình là 34,5 tuổi.


- Về địa dư bệnh lý này theo số liệu trong nước ghi nhận bệnh phân bố ở
nông thôn nhiều hơn thành thị (70% ở nông thôn, thành thị: 30%).
- Nguyên nhân chủ yếu của chấn thương ngoại thanh quản là do tai nạn
giao thông, tiếp theo là do tự tử và bom mìn.
- Số liệu ghi nhận ở nước ngoài cũng tương tự với tỷ lệ bệnh chấn
thương ngoài thanh quản do tai nạn xe cộ chiếm đa số, tiếp đến là do
xung đột đời thường, và tự tử hoặc bị bóp cổ.


- Khoảng 40% bệnh nhân chấn thương thanh quản có thể được xử trí dè
dặt. Trong số các bệnh nhân này đòi hỏi cần phẫu thuật, có mối tương
quan giữa sự lan rộng của các chấn thương ban đầu và kết quả điều trị
kéo dài.
- Tần suất chấn thương nội thanh quản là 10% sau đặt ống nội khí quản
trong thời gian ngắn và tăng lên 90% sau đặt ống kéo dài và thở máy.
Người ta ngăn chặn bằng cách mở khí quản sớm ở hồi sức cấp cứu.
- Chấn thương thanh quản do hít xảy ra ở 6% các bệnh nhân bỏng và ở
40% ở bệnh nhân uống phải acid. Cả hai loại chấn thương, nếu không
được nhận biết và điều trị ngay, có thể dẫn tới các biến chứng nghiêm
trọng kéo dài.

1. Giải phẫu và sinh lý học thanh quản
Về chức năng thanh quản là
-Cơ quan hô hấp
-Cơ quan phát âm
-Bảo vệ đường hô hấp dưới
Về vị trí là một thành phần của ngã tư
đường ăn, đường thở.
Về cấu trúc thanh quản là một ống
rỗng có hai cánh cửa có thể đóng mở
được là hai thanh đai.


II. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỌC THANH QUẢN
Thanh quản được chia thành 3 vùng:
-Thượng thanh môn
-Thanh môn
-Hạ thanh môn
Vùng thanh môn là vùng hẹp nhất của
đường thở. Tổn thương vùng thanh
môn gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến
chức hô hấp, nguy hiểm đến tính
mạng.


Cấu trúc thanh quản nhìn từ phía bên
II. SƠ LƯỢC VỀ GIẢIvà
PHẪU
VÀ SINH

phía
sau LÝ
tớiHỌC THANH QUẢN


Sơ đồ tổng quan về nguyên nhân chấn thương thanh quản


III. PHÂN LOẠI VÀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CHẤN THƯƠNG
THANH QUẢN
1. Chấn thương ngoài thanh quản
Có thể là chấn thương đụng dập hoặc xuyên thấu. Những chấn thương
này có 2 nguy cơ:
- Nguy cơ tử vong tức thì hoặc vài giờ sau do ảnh hưởng hô hấp.
- Nguy cơ ảnh hưởng chức năng hô hấp và phát âm về sau,
Nguyên nhân thường là do:
+ Bóp cổ.
+ Chấn thương trực tiếp do một vật đụng dập, hoặc do đụng nhau.
+ Vết thương do vũ khí hoặc do đạn, tên... ngày nay thường gặp là do tai
nạn giao thông đang trở thành vấn đề nỏng bỏng ở nước ta.


- Các triệu chứng của chấn thương thanh quản có thể bao gồm: khó thở
thanh quản, thay đổi giọng (khàn tiếng *), đau, nuốt khó, nuốt đau, ho ra
máu và/hoặc stridor (tiếng thở rít). Có thể tràn khí dưới da, thâm tím cổ
trước, lệch khí quản. Ngoài ra có thể có các tổn thương phối hợp như
chấn thương cột sống cổ, tổn thương các mạch máu lớn và thần kinh
vùng cổ.
- Soi thanh quản trực tiếp, nội soi mềm thanh khí quản, chụp CT scan
thanh khí quản.

- Phải đảm bảo thông thoáng đường thở bằng nội khoa hoặc mở khí quản
tối khẩn trong trường hợp có đe dọa tính mạng. Đối với trẻ em, chỉ định
mở khí quản phải hết sức thận trọng.


Phân loại tổn thương thanh quản theo Schaefer-Fuhrman
Nhóm I: gồm có tụ máu nhẹ ở nội thanh quản, phù nề hoặc rách niêm
mạc, không tìm thấy chỗ vỡ.
Nhóm II: tổn thương phù nề, tụ máu, rách nhẹ hay gián đoạn niêm mạc
mà không ảnh hưởng sụn và không thấy tổn thương vỡ trên CT scan, các
biểu hiện tổn thương đường thở dao động.
Nhóm III: khối phù nề, rách niêm mạc lớn, chỗ vỡ bị thế chỗ, lộ sụn
và/hoặc cố định dây thanh.
Nhóm IV: tổn thương tương tự như nhóm III nhưng nặng hơn, dập nát
niêm mạc nặng, đường vỡ không vững, có hai đường vỡ hoặc nhiều hơn,
hoặc có biểu hiện dập nát ở mép trước dây thanh
Nhóm V: là sự tách rời hoàn toàn thanh khí quản.


Hệ thống lượng giá của Guri S. Sandhu, S. A. Reza Nouraei trong
chấn thương thanh khí quản

Khung thanh quản

Niêm mạc thanh quản

Vững:
-Không gãy
-Một đường gãy không di lệch (undisplaced)
Không vững:

- Một đường gãy/vỡ di lệch
- >1 đường gãy/vỡ
- Gãy/vỡ sụn nhẫn
Khả năng không sống:
-Khung sụn bị vỡ vụn với sự hủy hoại các mảnh sụn.
Còn nguyên vẹn/ tổn thương tối thiểu:
-Không có niêm mạc thương tổn
-Tụ máu dưới niêm mạc nhỏ
-Có đường rách nhưng không lô sụn .
Bị thương tổn:
-Nhiều đường xé rách lởm chởm.
-Khối máu tụ lớn(s)
-Lộ sụn
Tổn thương lớn:
-Mất chất niêm mạc đáng kể
-Mô niêm mạc bị hủy hoại


Hệ thống lượng giá của Guri S. Sandhu, S. A. Reza Nouraei trong
chấn thương thanh khí quản

Bộ máy rung động

Nơi tiếp khớp thanh
khí quản

Còn nguyên vẹn
Bị tổn thương:
-Mép trước
-Các dây thanh rung giới hạn

-Trật sụn phễu
Còn nguyên vẹn
Bất cứ mức độ chia cách nào của thanh khí quản


2. Chấn thương nội thanh quản
Đây là chấn thương chủ yếu gặp khi đặt nội khí quản ngoài ra còn do
nguyên nhân mở khí quản, bỏng thanh quản do những chất gây bỏng
chấn thương thanh quản.
Nguyên nhân
+ Đặt nội khí quản là nguyên nhân chủ yếu. Ngoài đặt nội khí quản
gây mê, đặc biệt lưu ý đến đặt nội khí quản trong cấp cứu, hồi sức do
yêu cầu khẩn trương để ống kéo dài nên tỷ lệ gây chấn thương trong
thanh quản khá lớn.
+ Phẫu thuật chức năng dây thanh như lấy bỏ polyp, u xơ, hạt xơ…
nếu không cẩn thận đều có thể gây ra chấn thương thanh quản.


Một số yếu tố thuận lợi của chấn thương trong thanh quản
+ Lưu nội khí quản lâu
+ Mở khí quản lưu canule lâu
+ Chất liệu làm ống nội khí quản và canule không thích hợp với niêm
mạc đường hô hấp.
+ Khi đặt canule không có mandrine
+ Bệnh nhân kích thích vật vã làm tăng sự cọ sát giữa niêm mạc
đường hô hấp với canule hay nội khí quản
+ Bệnh nhân mê phải cho ăn qua sonde dạ dày nên thành khí quảnthực quản bị chèn giữa hai vật cứng.
+ Do trào ngược thực quản (GERD)hoặc do bệnh nhân hít vào khi rửa
thực quản làm giảm khả năng bảo vệ của niêm mạc đường hô hấp
(gặp ở bệnh nhân ngộ độc, tự tử…)

Chẩn đoán
- Cơ năng: khàn tiếng kéo dài, mất tiếng, khó phát âm, khó thở.
- Thực thể: Soi thanh quản để xác định các tổn thương
+ Chít hẹp thanh quản
+ Cứng khớp nhẫn - phễu
+ Liệt thanh quản


Một số lưu ý:
- Chọn cỡ ống nhỏ nhất để bảo đảm hô hấp và hút đàm giải.
- Không nên dùng ống nội khí quản bằng cao su vì kích thích và có
hại cho niêm mạc đặc biệt là ở trẻ em.
- Ở trẻ em nên đặt nội khí quản qua đường mũi.
- Ở người lớn, khi đặt nội khí quản có bóng không nên bơm bóng quá
căng, nên xả bóng nhiều lần trong ngày. Không nên đặt đi đặt lại nội
khí quản nhiều lần trên một bệnh nhân.
- Không nên lưu nội khí quản hơn 3 ngày


3. Chấn thương bỏng thanh khí quản do hít hoặc do nuốt phải
Nguyên nhân
Do tai nạn lao động

(như hít phải các hóa chất làm nghẹt thở hơi nitơ, hơi kim khí…

hoặc hít nhiều khói bụi và khí đốt gặp phải khi cháy nhà) .

Các chất hơi cay làm

chảy nước mắt (bromure benzyl) hoặc chất gây ngạt thở (chloropierin)
trong quân sự cũng có thể làm bỏng thanh khí quản.
Cơ chế bệnh
- Đầu tiên làm ảnh hưởng sự hoạt động của các tế bào có lông chuyển
của đường thở đồng thời gây sung huyết, tăng xuất tiết và phù nề toàn
bộ niêm mạc thanh khí phế quản, kèm phản xạ ho co thắt mạnh.
- Nặng hơn có thể gây hoại tử niêm mạc, tạo giả mạc gây bít tắc
đường thở.
- Sự bội nhiễm và xuất tiết càng làm ảnh hưởng đến hô hấp.


Lâm sàng
- Triệu chứng thanh quản:
+ Ho dữ dội, liên tiếp, khàn tiếng, mất tiếng. Cảm giác bỏng và rát
sâu trong họng thanh quản.
+ Khó thở thanh quản ngày càng nặng, có thể gây ngạt thở nguy
hiểm tính mạng.
- Triệu chứng phế quản phổi:
+ Suy hô hấp, khó thở thì thở ra
+ Ho và khạc ra bụi bặm hoặc chất xuất tiết lẫn với máu, sau đó sẽ
khạc ra mủ. Ứ đọng trong khí phế quản, Co thắt phế quản và các
tiểu phế quản làm bít tắc đường thở gây ngạt thở có thể tử vong
+ Phù phổi cấp khi hít các chất độc nặng


Tiến triển
- Phù nề đơn thuần thường khỏi sau 3 ngày
- Bỏng nông có thể khỏi sau 2 tuần
- Bỏng sâu dưới niêm mạc tới các cơ và sụn phục hồi lâu hơn và

thường bị di chứng sẹo hẹp đường thở
Xử trí
- Ngay tại hiện trường
+ Đưa bệnh nhân ra nơi thoáng mát, làm thông đường thở, thở oxy
+ Nếu bệnh nhân ngạt tắt thở: đặt nội khí quản, hút sạch xuất tiết
và bụi bặm
+ Chuyển nhanh bệnh nhân về trung tâm hồi sức cấp cứu


- Tại bệnh viện
+ Trường hợp nhẹ, chưa ảnh hưởng đến toàn thân: theo dõi sát,
cho kháng sinh, corticoide.
+ Trường hợp nặng:
• Đặt nội khí quản, mở khí quản để hỗ trợ hô hấp.
• Hút đờm giải và các chất gây tắc nghẽn.
• Làm các xét nghiệm máu để kiểm tra các khí độc trong máu.
• Chụp Xquang hoặc CT scan nếu cần. Đánh giá chức năng
phổi.
• Điều trị kháng sinh, corticoid toàn thân và tại chỗ


IV. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG TRONG CHẤN THƯƠNG
THANH QUẢN
- Chụp CT scan nên thực hiện sau khi đã có những xử trí ban đầu như:
cố định cột sống cổ, cấp cứu đường thở, cấp cứu chảy máu.
- CT scan đóng vai trò như là một “bản đồ chỉ đường” trong phẫu thuật
- Trong trường hợp cần thiết, CT scan được sử dụng để khảo sát cột sống
cổ, chụp mạch, chụp thực quản có thuốc cản quang khi nghi ngờ có tổn
thương phối hợp.
- Ngoài ra hỗ trợ cho chẩn đoán còn có MSCT, MRI để đánh giá các tổn

thương mô mềm không xác định rõ , nội soi mềm thanh khí quản, siêu
âm vùng cổ, siêu âm doppler mạch để đánh giá các thương tổn mạch
máu có thể xảy ra.


Hình A: cắt lớp vi tính cho thấy có
một khối máu đông ở dây thanh phải
(mũi tên), sụn giáp còn nguyên vẹn.
Thương tổn đã được điều trị chỉ bằng
nội khoa.

Hình B: Vỡ phía trước cánh phải sụn
giáp với dấu hiệu gập góc (A,dấu mũi
tên).Xử trí bằng cố định trong (ORIF
open reduction internal fixation).