Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị hóa trị ung thư phổi nguyên phát tại Bệnh viện Ung Bướu Cần Thơ năm 20152016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
___________________________
NGUYỄN VƯƠNG ANH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HÓA TRỊ
UNG THƯ PHỔI NGUYÊN PHÁT
TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU CẦN THƠ
NĂM 2015-2016

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA
Người hướng dẫn khoa học

Bs.CK.II. Tăng Kim Sơn
Cần Thơ – 2016


LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, tôi gửi lời cảm ơn chân thành sâu sắc nhất đến Bs.CKII.
Tăng Kim Sơn, người thầy đã giúp tôi rất nhiều trong suốt quá trình làm đề tài.
Cũng như những lúc gặp khó khăn, vướng mắc, thầy luôn là người tận tình chỉ
bảo, giúp đỡ tôi để có thể hoàn thành đề tài.
Và tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Bs.CKI. Mai Văn Nhã,
Trưởng khoa Nội Bệnh viện Ung Bướu Cần Thơ, người đã tạo điều kiện giúp đỡ
tôi rất nhiều trong thời gian thu thập số liệu tại Bệnh viện Ung Bướu Cần Thơ.
Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn Anh, Chị Bác sĩ, Điều dưỡng, Hộ lý
trong Khoa Nội, các Anh Chị Phòng Kế Hoạch-Tổng Hợp Bệnh viện Ung Bướu

Cần Thơ, luôn tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong thời gian tôi thu thập số liệu
tại Bệnh viện.
Bên cạnh đó, con cám ơn cha mẹ, đấng sinh thành, những người luôn nuôi
dưỡng, bảo bọc, theo dõi và ủng hộ con từ nhỏ đến lúc trưởng thành, khi con
học cũng như trong quá trình thực hiện đề tài. Những điều mà cha mẹ mong
muốn, ủng hộ, con sẽ cố gắng hết mình để đạt được những kỳ vọng của cha mẹ
đã dành cho con.


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
và kết quả nêu trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được ai
công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả luận văn

NGUYỄN VƯƠNG ANH


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cảm tạ
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục đồ thị
Trang


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AJCC:

Ủy ban phối hợp của Hoa Kỳ về bệnh Ung thư.

CS:

Cộng sự.

CT:

Chụp cắt lớp vi tính.

ĐTTC:

Điều trị triệu chứng.

EGFR:

Epidermal Growth Factor Receptor

FNA:

Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ.

HT:

Hóa trị.

HXT:

Hóa xạ trị.

IASLC:

Hội nghiên cứu Ung thư phổi quốc tế.

MRI:

Chụp cộng hưởng từ.

PT:

Phẫu thuật.

TNM:

Phân loại giai đoạn ung thư.

UICC:

Hiệp hội phóng chống ung thư Quốc tế.

UTP:

Ung thư phổi.

UTP-NP:

Ung thư phổi nguyên phát.

UTP-KTBN:

Ung thư phổi không tế bào nhỏ.

UTP-TBN:

Ung thư phổi tế bào nhỏ.

VEGF:

Vascular Endothelial Growth Factor.

WHO:

Tổ chức Y tế Thế giới.

XT:

Xạ trị.


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại mô bệnh học ung thư phổi theo WHO 2014
Bảng 1.2. Xếp hạng theo TNM (AJCC/UICC 2010)
Bảng 1.3. Xếp giai đoạn (AJCC/UICC 2010)
Bảng 2.1. Đánh giá chỉ số hoạt động cơ thể (theo Karnofsky)
Bảng 2.2. Đánh giá đáp ứng điều trị theo WHO
Bảng 2.3. Độc tính đối với hệ tạo huyết
Bảng 2.4. Một số tác dụng phụ khác
Bảng 3.1. Phân bố dân số nghiên cứu theo nghề nghiệp

Bảng 3.2. Lý do nhập viện
Bảng 3.3. Triệu chứng cơ năng
Bảng 3.4. Di căn xa
Bảng 3.5. Vị trí khối bướu trên CT-Scan
Bảng 3.6. Tình trạng xâm lấn
Bảng 3.7. Giai đoạn bệnh
Bảng 3.8. Phương pháp điều trị
Bảng 3.9. Phương pháp phẫu thuật
Bảng 3.10. Phác đồ và số chu kỳ hóa trị
Bảng 3.11. Độc tính huyết học
Bảng 3.12. Một số độc tính khác của hóa trị
Bảng 4.1. So sánh tuổi trung bình và các nhóm tuổi
Bảng 4.2. Di căn xa
Bảng 4.3. Đáp ứng điều trị
Bảng 4.4. Độc tính huyết học


DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH ẢNH
1. Biểu đồ
Biểu đồ 3.1. Phân bố dân số nghiên cứu theo tuổi
Biểu đồ 3.2. Phân bố dân số nghiên cứu theo giới
Biểu đồ 3.3. Hút thuốc lá
Biểu đồ 3.4. Tình trạng theo chỉ số hoạt động cơ thể (n = 37)
Biểu đồ 3.5. Triệu chứng thực thể
Biều đồ 3.6. Vị trí khổi bướu trên X-Quang
Biểu đồ 3.7. Hình dạng khối bướu
Biểu đồ 3.8. Kích thước khối bướu trên CT-Scan
Biểu đồ 3.9. Phân bố tổn thương theo nội soi phế quản
Biểu đồ 3.10. Giải phẫu bệnh
Biểu đồ 3.11. Phân bố theo Grade mô học

Biểu đồ 3.12. Đáp ứng điều trị
2. Sơ đồ
Sơ đồ 1.1. Hướng xử trí ung thư phổi không tế bào nhỏ
Sơ đồ 1.2. Hướng xử trí ung thư phổi tế bào nhỏ
3. Hình ảnh
Hình 2.1. Máy chụp X-Quang cao tần Control-X Medical tại Bệnh viện Ung
bướu Cần Thơ
Hình 2.2. Máy nội soi phế quản Olympus EXERA II CV 180 tại Bệnh viện Ung
bướu Cần Thơ


ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi nguyên phát (UTP-NP) hiện vẫn đang là một vấn đề sức
khỏe phổ biến ở cả nam và nữ giới, chiếm tỷ lệ gần 13% tổng số bệnh nhân ung
thư mới và gây tử vong cho khoảng 1,2 triệu người mỗi năm trên toàn cầu.
Theo thống kê ở Mỹ, năm 2002 có 169.400 người mắc bệnh và 154.000
người tử vong. Đến năm 2005, số bệnh nhân tăng lên 172.570 người mới mắc và
163.510 người tử vong. Năm 2007, ung thư biểu mô phổi chiếm khoảng 15%
các trường hợp ung thư mới chẩn đoán và tỷ lệ tử vong chiếm 29% tất cả các
trường hợp tử vong do ung thư [17]. Ở Châu Âu, năm 2000 có khoảng 375.000
trường hợp mới mắc, tỷ lệ nam nữ khoảng 4,2/1. Tỷ lệ tử vong cao do không có
khả năng phát hiện và chẩn đoán sớm, có đến 75% bệnh nhân nhập viện trong
giai đoạn muộn [61].
Ở Việt Nam, năm 2010, tại Thành phố Hồ Chí Minh, UTP-NP đứng hàng
thứ nhất ở nam giới và đứng thứ 3 ở nữ giới trong 10 loại ung thư thường gặp
chiếm tỷ lệ lần lượt là 17,4% và 8,5% tổng số các loại ung thư. Tại Cần Thơ
theo nghiên cứu từ năm 2005-2011, UTP-NP đứng hàng thứ 3 ở nam giới và
đứng hàng thứ 7 ở nữ giới, xuất độ theo tuổi lần lượt là 13.9/100.000 dân và
6,4/100.000 dân.
Hiện nay, các bác sĩ dựa vào hệ thống xếp giai đoạn ung thư theo TNM để

xác định giai đoạn ung thư phổi. Hệ thống xếp giai đoạn ung thư TNM phiên
bản 7 là phiên bản mới nhất được AJCC giới thiệu lần đầu năm 2007, sau đó
được xuất bản chính thức năm 2010.
Về phương diện lâm sàng, UTP-NP được chia thành 2 loại: ung thư phổi
không phải tế bào nhỏ và ung thư phổi tế bào nhỏ. Đối với UTP-KTBN, mô
bệnh học hay gặp nhất là ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô tế bào vẩy,
ung thư biểu mô tế bào lớn [17]. Ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTP-KTBN)
8


chiếm 75 - 80% số bệnh nhân ung thư phổi. Loại ung thư này có diễn tiến tương
đối khu trú tại chỗ và tại vùng. Trong khi đó, UTP-TBN chỉ chiếm tỷ lệ 20-25%
tổng số UTP-NP và là một bệnh khác biệt với các khối u khác trong lồng ngực vì
sự tiến triển nhanh và sẽ dấn đến tử vong nếu không được chẩn đoán và điều trị
kịp thời. Khoảng 70% bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn tiến triển [56].
Về cơ bản UTP-TBN diễn tiến nhanh nên thường chỉ có thể điều trị triệu
chứng hoặc hóa trị. Còn UTP-KTBN ở giai đoạn sớm (I, II) có thể điều trị phẫu
thuật và xạ trị, kèm theo hóa trị hỗ trợ sau phẫu thuật. Khi bệnh nhân đươc chẩn
đoán UTP-NP giai đoạn khu trú nếu không điều trị sống thêm 12-15 tuần, giai
đoạn tiến triển chỉ sống thêm được 6-9 tuần. Hóa trị có thể làm giảm nhẹ triệu
chứng và kéo dài thời gian sống thêm nhiều cho bệnh nhân ở giai đoạn tiến triển
[12]. Vì vậy, hóa trị đóng vai trò chủ yếu trong điều trị UTP-NP.
Vấn đề gây trở ngại cho việc ứng dụng hóa trị trên lâm sàng chính là do
độc tính liên quan điều trị, nhất là khi sử dụng các thuốc hóa trị thế hệ 2. Với nỗ
lực tối ưu hóa hiệu quả của hóa trị, gần đây các tác giả tập trung nghiên cứu việc
sử dụng các thuốc hóa trị mới (thế hệ thứ 3) [44].
Tại Bệnh viện Ung Bướu Cần Thơ, mỗi năm tiếp nhận và điều trị khoảng
50 trường hợp UTP-NP. Đa số các tác giả có công trình nghiên cứu ung thư phổi
ở giai đoạn tiến triển nhưng chưa có công trình nghiên cứu nào về bệnh lý cũng
như kết quả điều trị bằng phương pháp hóa trị. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị hóa trị
ung thư phổi nguyên phát tại Bệnh viện Ung Bướu Cần Thơ năm 20152016”. Với các mục tiêu sau:
1.Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư phổi nguyên phát tại
Bệnh viện Ung Bướu Cần Thơ năm 2015- 2016.
2. Đánh giá kết quả điều trị hóa trị ung thư phổi nguyên phát tại Bệnh
viện Ung Bướu Cần Thơ năm 2015- 2016.
9


CHƯƠNG I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Dịch tễ học ung thư phổi
Năm 2012, Tổ chức Ghi nhận ung thư toàn cầu (Globocan) cho thấy có

khoảng 1.825.000 bệnh nhân mới mắc và 1.590.000 bệnh nhân tử vong do ung
thư phổi [48]. Tại Hoa Kỳ, ung thư phổi đứng thứ hai ở cả hai giới, sau ung thư
tiền liệt tuyến ở nam và ung thư vú ở nữ. Theo thống kê năm 2009, ở nước này
có khoảng 220.000 bệnh nhân mới mắc ung thư phổi và 160.000 bệnh nhân tử
vong, trong khi đó, các loại ung thư đại trực tràng, ung thư vú và ung thư tuyến
tiền liệt kết hợp lại cũng chỉ gây tử vong cho 118.000 trường hợp [40].
Tại châu Âu (2006), ung thư phổi chiếm khoảng 12% trong tổng số gần 3,2
triệu bệnh nhân ung thư mới mỗi năm. Tử suất do ung thư phổi gây ra cũng
chiếm tỷ lệ 19,7% (334.800 bệnh nhân). Ung thư phổi cũng tăng nhanh về xuất
độ để trở thành một trong các nguyên nhân chính gây tử vong ở vùng Trung
Đông, châu Phi cũng như châu Á. Trong năm 2012, có gần 653.000 bệnh nhân
được ghi nhận mắc mới ung thư phổi chỉ tính riêng tại Trung Quốc [48].
Tại Việt nam (2012), Globocan ước tính mỗi năm có 16.082 bệnh nhân mới
chiếm 22,8% trên tổng số bệnh ung thư mới mắc và 14.401 bệnh nhân tử vong

do ung thư phổi [48]. Thống kê năm 2010 cho thấy đây là loại ung thư có xu
hướng tăng nhanh, đứng hàng đầu ở nam giới và đứng thứ ba ở nữ giới với xuất
độ chuẩn theo tuổi là 35,1 và 13,9/100.000 người [10]. Một điểm đáng chú ý
nữa là ung thư phổi ở nữ giới đã “thăng hạng” từ thứ năm lên thứ ba sau thời
gian một thập niên. Ung thư phổi hiện cũng đang là nguyên nhân tử vong hàng
đầu ở giới nam và thứ tư ở giới nữ với tử suất chuẩn theo tuổi là 27,4 và
6,7/100.000 người [19].
10


Tại Thành phố Hồ Chí Minh (2010) ghi nhận ung thư quần thể cho thấy ung
thư phổi đứng đầu trong 10 loại ung thư thường gặp ở nam giới, xuất độ chuẩn
theo tuổi là 27,8/100.000; và đứng hàng thứ ba ở nữ giới, xuất độ chuẩn theo
tuổi là 11,4/100.000 [36].
Sơ lược về giải phẫu khí quản – phổi
1.2.1. Phổi
1.2.

Phổi (pulmo) là cơ quan chủ yếu của hệ hô hấp, là nơi trao đổi khí giữa
máu và không khí. Hai phổi nằm trong lồng ngực được ngăn cách nhau bởi 1
khoang gọi là trung thất. Mỗi phổi được bọc trong 1 bao thanh mạc, gồm hai lá
gọi là màng phổi (pleura) như màng ngoài tim hoặc màng bụng [3], [11].
Các mặt phổi
Mặt sườn, mặt trung thất, mặt hoành hay đáy phổi, đỉnh phổi.
Phổi phải chia thành 3 thùy: thùy trên, thùy giữa, thùy dưới.
Phổi trái được chia thành hai thùy: thùy trên và thùy dưới [3], [4].
1.2.2. Phế quản
Cây phế quản: phế quản chia thành phế quản chính phải và trái ở ngang
mức đốt sống ngực IV.
Phế quản chính phải tách thành phế quản thùy trên, thùy giữa, thùy dưới.

Phế quản chính trái tách thành phế quản thùy trên, thùy dưới [11].
1.2.3. Mạch máu ở phổi
Động mạch gồm động mạch phổi phải và động mạch phổi trái. Tĩnh mạch
gồm 3 tĩnh mạch ở bên phải và 2 tĩnh mạch ở bên trái. Các mạch bạch huyết đổ
vào các hạch bạch huyết phổi thường nằm ở các chỗ chia phế quản [11].
1.2.4. Màng phổi
Màng phổi tạng là lá thanh mạc bọc sát và dính chặt vào mặt ngoài của
nhu mô phổi. Màng phổi thành bọc ngoài màng phổi tạng [11].

11


1.3.

Các yếu tố nguy cơ ung thư phổi
Hút thuốc là yếu tố nguy cơ chính cho sự phát triển của ung thư phổi, ước

tính chiếm khoảng 90% các trường hợp được chẩn đoán UTP-NP trên thế giới là
người hút thuốc lá [41]. Nguy cơ mắc ung thư phổi ở một người hút thuốc một
gói/ngày trong 40 năm gấp 20 lần so với người chưa bao giờ hút thuốc. Hít khói
thuốc lá thụ động sinh ung cho khoảng 25% người không hút thuốc [59].
Ở Hoa Kỳ, gần 80% số tử vong do ung thư phổi ở cả nam và nữ liên quan
đến thuốc lá. Từ năm 1965, tần suất hút thuốc lá ở Hoa Kỳ đã giảm đáng kể. Ở
châu Âu, tần suất hút thuốc thường đồng hành với tình trạng kinh tế xã hội
nghèo, đặc biệt ở nữ giới [40].
Trung quốc hiện là một trong những quốc gia sản xuất và tiêu thụ thuốc lá
lớn nhất thế giới với tỷ lệ hút thuốc ở nam giới và nữ giới trên 15 tuổi lần lượt là
70% và 5%. Do vậy, xuất độ ung thư phổi đã tăng lên một cách nhanh chóng
trong vài thập niên vừa qua tại Trung quốc. Xu hướng này cũng đang xảy ra ở
các nước Á châu khác như ở Việt Nam và Đài Loan [53].

Ô nhiễm không khí: chất benzopyrene, dioxit lưu huỳnh và oxit sắt, hiện
diện trong không khí ô nhiễm gây ra ung thư ở động vật. Các bức xạ ion hóa
trong môi trường như uranium, khí radon 222 phân rã từ radium, polonium 218,
214 và 210 cũng được xem là các yếu tố nguy cơ dù hiếm gặp [10].
1.4.

Diễn tiến tự nhiên của ung thư phổi nguyên phát
Ung thư phổi diễn tiến theo 3 hướng: diễn tiến tại chỗ (trong lồng ngực),

tại vùng (theo mạch bạch huyết) và di căn xa (theo đường máu) [43].
Tiến triển tại chỗ: Khối u phát triển to dần làm tắc nghẽn phế quản gây
khó thở, xẹp phổi hoặc viêm phổi; khối u xâm lấn màng phổi và hoặc thành
ngực gây đau ngực. Khối u nằm cạnh cột sống có thể xâm lấn phá huỷ đốt sống
và chèn ép tủy. Khối u đỉnh phổi phát triển to gây chèn ép đám rối thần kinh
cánh tay, chèn ép tĩnh mạch chủ trên gây ra các triệu chứng đặc hiệu [62].
12


Diễn tiến theo đường bạch huyết: Thường xảy ra sớm hơn di căn theo
đường mạch máu. Có thể gặp di căn hạch theo kiểu nhảy cóc, thường gặp trong
carcinôm tế bào vẩy, đa số trường hợp carcinôm tuyến có kiểu di căn hạch tuần
tự thuận từ hạch phế quản phổi đến hạch trung thất và hạch trên đòn [43], [62].
Di căn xa: Ung thư phổi có tiềm năng di căn âm thầm tới nhiều cơ quan
mà xương, gan, tuyến thượng thận và não là những cơ quan hay bị di căn nhất.
Di căn phổi được giải thích theo nhiều cơ chế khác nhau, bao gồm: thuyên tắc
nội khí quản, dẫn lưu lymphô ngược dòng và di căn theo đường máu [43], [62].
1.5.

Chẩn đoán ung thư phổi nguyên phát
Ung thư phổi có diễn tiến âm thầm, thường không biểu hiện triệu chứng ở

giai đoạn đầu của bệnh vì phổi có ít thần kinh cảm giác đau và nhờ khả năng dự
trữ hô hấp khá lớn của cả hai phổi. Ở hầu hết bệnh nhân, các dấu chứng cơ năng
và triệu chứng lâm sàng chỉ xuất hiện khi khối u tiến triển tại chỗ, xâm lấn các
cấu trúc lân cận, tiến triển tại vùng hoặc di căn xa, hoặc khi khối u gây ra các
hội chứng thứ phát như hội chứng cận ung thư. Một số ít bệnh nhân được phát
hiện tình cờ bằng X-quang phổi [28]. Theo Carbon P.P và CS (1970): 27% bệnh
nhân UTP có triệu chứng hô hấp, 32% bệnh nhân UTP có triệu chứng di căn xa,
34% bệnh nhân UTP có triệu chứng toàn thân [7].
Ngoài việc hỏi bệnh sử và khám lâm sàng toàn diện, các cận lâm sàng
đóng vai trò lớn trong việc cung cấp thông tin cần thiết để có thể chẩn đoán giai
đoạn và xếp hạng lâm sàng bệnh lý UTPNP một cách chính xác.
1.6.

Đặc điểm lâm sàng
Phân chia thành 4 nhóm chính [5], [7]

Nhóm các triệu chứng liên quan đến khối u nguyên phát.
Nhóm triệu chứng của xâm lấn trong lồng ngực.
Nhóm các triệu chứng di căn xa.
Hội chứng cận ung thư.
1.6.1. Nhóm các triệu chứng liên quan đến khối u nguyên phát
-

13


Khối u vùng trung tâm thường gây ho kéo dài, đây là triệu chứng thường
gặp nhất chiếm khoảng 75% trường hợp. Ho ra máu thường chỉ là ho khạc ra
đàm có dây máu, rất ít khi ho ra máu lượng nhiều. Khối u tiếp tục tiến triển

trong lòng phế quản gây ra xẹp phổi kèm hay không kèm viêm và áp-xe phổi.
Khi màng phổi bị tổn thương hoặc do khối u hoặc do nhiễm trùng phối hợp bệnh
nhân sẽ có biểu hiện đau ngực. Tình trạng suy hô hấp biểu hiện qua triệu chứng
khó thở với mức độ trầm trọng tùy thuộc vào mức độ phổi bị tổn thương [43].
1.6.2. Nhóm triệu chứng của xâm lấn trong lồng ngực
Khối u vùng ngoại vi xâm lấn thành ngực gây đau nhói ngực hoặc đau lan
kiểu rát bỏng và gây khó thở do tràn dịch màng phổi. Khối u ở rãnh trên, vùng
đỉnh phổi, xâm lấn đám rối thần kinh cánh tay thấp gây ra hội chứng Pancoast.
Khi khối u xâm lấn thần kinh giao cảm sẽ gây ra hội chứng Horner biểu hiện sụp
mi, co đồng tử, lõm mắt và giảm tiết mồ hôi nửa mặt cùng bên tổn thương [62].
Khối u xâm lấn các cấu trúc trong trung thất sẽ gây ra các triệu chứng đặc
hiệu. Khàn tiếng do liệt thần kinh quặt ngược. Hội chứng tĩnh mạch chủ trên
thường gặp trong chèn ép tĩnh mạch. Khối u thùy dưới và/ hoặc hạch trung thất
có thể gây chèn ép thực quản với biểu hiện nuốt nghẹn. Tràn dịch màng tim
trong khối u xâm lấn màng tim [43].
1.6.3. Nhóm các triệu chứng di căn xa
Một số bệnh nhân có triệu chứng bệnh do di căn xa khi chẩn đoán. Bệnh
nhân bị di căn xương có biểu hiện đau xương và cử động hạn chế. Bệnh nhân có
di căn não có triệu chứng thần kinh như tăng áp lực nội sọ, yếu liệt nửa người…
ngược lại tràn dịch màng có thể không biểu hiện triệu chứng hoặc giống như các
triệu chứng của bướu phổi kèm tràn dịch màng phổi. Đa số các trường hợp di
căn gan và tuyến thượng thận không có biểu hiện triệu chứng [43].
Các vị trí di căn khác: da, mô mềm, tụy, ruột, buồng trứng và tuyến giáp.
1.6.4. Hội chứng cận ung thư:
14


Các triệu chứng cận ung thư gặp trong khoảng 10% bệnh nhân ung thư
phổi. Bệnh lý xương khớp phì đại biểu hiện với các triệu chứng đau khớp và đau
xương. Phosphatase kiềm trong huyết thanh tăng cao trong khi men gan vẫn

bình thường. Trên phim X-quang xương, có dấu hiệu viêm màng ngoài xương;
trên phim xạ hình xương có tăng bắt phóng xạ các đầu xa của xương dài.
Biểu hiện nội tiết: tăng calci huyết, hội chứng Cushing, …. Các hội chứng
cận ung thư khác gồm có rối loạn đông máu, thần kinh, thận và hệ cơ [28], [43].
1.7.

Đặc điểm cận lâm sàng

Các nhóm cận lâm sàng thường được sử dụng như:
Chẩn đoán hình ảnh.
Chẩn đoán tế bào học và mô bệnh học.
Chẩn đoán huyết học và sinh hóa.
1.7.1. Chẩn đoán hình ảnh
- Chụp X-Quang thường quy
• X-Quang phổi thẳng, nghiêng là cách đơn giản nhất để phát hiện ra UTP-

NP đồng thời cũng xác định kích thước, vị trí, hình dạng khối u.
• Theo Masters và CS [56] cần kiểm tra những người có nguy cơ cao, kết
hợp chụp X quang phổi và xét nghiệm tế bào đờm 4 tháng/lần, tỷ lệ phát
hiện ở người không có biểu hiện lâm sàng 48/100.000 dân.
- Siêu âm chẩn đoán
• Chẩn đoán ung thư phổi, siêu âm hạch cổ trong và siêu âm bụng tổng quát
giúp cho việc chẩn đoán giai đoạn chính xác hơn bằng cách đánh giá các
tổn thương di căn xa vào các tạng và các cơ quan.
- Chụp cắt lớp vi tính (CT-Scan)
• Chụp CT-Scan là một kỹ thuật có hiệu quả đối với việc đánh giá các tổn
thương nghi ngờ ở phổi và vùng trung thất.
• CT-Scan đánh giá di căn hạch rốn phổi và trung thất.
 Tính chính xác của chụp cắt lớp tìm di căn hạch ở vùng trung thất
thay đổi lớn với độ nhạy 51-95%. Kích cỡ các hạch bạch huyết là >

1cm là một chỉ tiêu đánh giá di căn hạch bạch huyết [63].
• CT-Scan đánh giá khối u nguyên phát
 Xâm lấn màng phổi: các nốt ở màng phổi, dày màng phổi.
15


 Xâm lấn thành ngực: độ nhạy 38-87%, độ đặc hiệu 40-90%.
 Xâm lấn trung thất: xác định xâm lấn, dự đoán cắt u [55].
• CT-Scan xác định di căn xa
 Di căn xa trên bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn cuối là rất cao

(93%) bao gồm: di căn gan 33-40%, tuyến thượng thận 18-38%,
não 15- 43%, thận 16-23% và di căn hạch ổ bụng 29%.
 Một nghiên cứu khác trên 146 bệnh nhân còn trong giai đoạn khu
trú, tỷ lệ di căn xa là 30/146 (30%) phát hiện CT-Scan [42].
- Chụp cộng hưởng từ
• Chụp cộng hưởng từ không được sử dụng thường quy để đánh giá những
bệnh nhân bị ung thư phổi. Tuy nhiên, thấy rõ những cấu trúc mạch và
thần kinh. Vì vậy, chụp cộng hưởng từ được sử dụng đánh giá những bệnh
nhân có u ở vùng đỉnh phổi (thuỳ trên hoặc ung thư rãnh trên), đánh giá
tình trạng di căn hạch trung thất, nghi ngờ di căn não [55].
- Chụp đồng vị phóng xạ
• Phương pháp này cho rất ít thông tin, độ nhạy thấp và thường được chỉ
định chụp khung xương toàn thân để đánh giá tình trạng di căn xương. Vì
thế, nó chỉ sử dụng để đánh giá mức độ di căn vào xương [63].

1.7.2. Chẩn đoán tế bào học và mô bệnh học [7], [10]
Xác đinh chẩn đoán bằng xét nghiệm mô bệnh học qua bệnh phẩm lấy
được khi soi phế quản, qua các bệnh phẩm phẫu thuật bằng chọc hút sinh thiết
tổn thương bằng kim nhỏ xuyên thành ngực.

Xét nghiệm tế bào các phiến đồ lấy từ đàm, dịch rửa, dịch chải phế quản.
Phân loại mô bệnh học ung thư phổi theo WHO 2014 [8] (Phụ lục 2)
Chẩn đoán huyết học và sinh hóa
Đánh giá tình trạng toàn thân qua công thức máu gồm: hồng cầu, huyết
sắp tố, bạch cầu, công thức bạch cầu, tiểu cầu.
Đánh giá chức năng gan, thận, tuyến giáp (FT3, FT4, TSH), đường huyết.
Các xét nghiệm khác: CEA, CA 19-9, …
1.7.3. Một số đặc điểm về EGFR [16], [44]
16


EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) là thụ thể yếu tố phát triển
biểu mô, một protein xuyên màng có khả năng tyrosine kinase kích hoạt con
đường tín hiệu nội bào ở các tế bào biểu mô phổi. Thông qua các trục tín hiệu
RAS/RAF và PI3K/AKT, sự hoạt hóa bình thường của EGFR sẽ chi phối sự tăng
sinh và tăng trưởng bình thường của tế bào. Khi các trục tín hiệu này bị kích
hoạt bất thường và liên tục do đột biến gen EGFR hoặc KRAS sẽ làm tế bào
chuyển dạng ác tính.
Đột biến gen EGFR liên quan đến tính đáp ứng với thuốc điều trị đích
thuộc 4 exon từ 18-21 của gen EGFR và được chia làm 2 nhóm. Nhóm đột biến
làm tăng tính nhạy cảm của tế bào ung thư với thuốc điều trị đích gồm 85-90%
là các đột biến xóa đoạn tại exon 19 và đột biến điểm L858R tại exon 21. Nhóm
đột biến gây kháng thuốc điều trị đích gồm chủ yếu là các đột biến chèn đoạn và
đột biến điểm T790M tại exon 20. Trong bệnh UTP-KTBN, đột biến gen EGFR
có tần suất cao ở các nước Đông Nam Á, bệnh nhân nữ và nhóm không hút
thuốc lá hơn các nhóm còn lại.
1.8.

Giai đoạn bệnh ung thư phổi theo TNM (Phụ lục 2)

1.9.

Điều trị
Điều trị đơn hoặc kết hợp đa mô thức giữa phẫu thuật, xạ trị, hóa trị.

1.9.1. Điều trị UTP-KTBN
1.9.1.1.

Giai đoạn I, II, IIIA

Phẫu thuật
Phẫu thuật là một phương pháp chủ yếu để điều trị bệnh nhân UTP-KTBN
có phân loại lâm sàng TNM ở giai đoạn I và II [47], [54]. Tuy nhiên, tại thời
điểm chẩn đoán, 60% bệnh nhân UTP-KTBN không còn chỉ định phẫu thuật.
Trong số các trường họp còn có khả năng phẫu thuật, bệnh nhân ở giai
đoạn I, II và IIIA, cắt thùy phổi là phẫu thuật hiệu quả nhất nếu bệnh nhân có
thông khí phổi đáp ứng yêu cầu [38], [60]. Cắt bỏ hình chêm hoặc cắt phân thùy
17


phổi là lựa chọn tiếp theo. Cắt phân thùy phổi được chỉ định cho những bệnh
nhân không thể chịu được phẫu thuật cắt thùy vì chức năng phổi kém, tuổi cao
hoặc có các bệnh nặng. Cắt phổi hay cắt bỏ nhiều thùy cần cho những khối u
trung tâm không thể cắt thùy [7].
Khi có chống chỉ định phẫu thuật, bệnh nhân từ chối phẫu thuật hoặc phẫu
thuật viên đánh giá không có khả năng vét được hạch N2 có thể lựa chọn các
phương pháp sau: hóa xạ trị đồng thời hoặc hóa trị trước sau đó xét khả năng
phẫu thuật hoặc xạ trị trước sau đó xét khả năng phẫu thuật, hóa trị hỗ trợ [13].
Xạ trị
Xạ trị được chỉ định thay thế cho phẫu thuật đối với những bệnh nhân

không chịu đựng nổi cuộc phẫu thuật hoặc từ chối phẫu thuật [52], [64]. Xạ trị
có thể dùng đồng thời với hóa trị và/hoặc phẫu trị để làm teo bớt khối bướu
nhằm giảm đau, bớt chảy máu hoặc làm thông thoáng đường thở. Liều xạ trị 60
Gy thường được chỉ định.

Xạ trị sau phẫu thuật khi khối bướu còn sót lại nhằm ngăn ngừa tái phát
tại chỗ và cải thiện thời gian sống thêm. Liều 50 Gy thường được chỉ định. Xạ
trị sau phẫu thuật có giá trị cho cả ung thư biểu mô gai lẫn ung thư biểu mô
tuyến và có giá trị khi những hạch trung thất đã lấy bô có tế bào ung thư [5].
Điều trị hóa chất bổ trợ sau mổ
Nhằm mục đích giảm nguy cơ di căn xa và cải thiện thời gian sống thêm.
Phẫu thuật phối hợp hóa trị bổ trợ cho các bệnh nhân giai đoạn IB, II và IIIA.
Nhiều thử nghiệm lâm sàng điều trị phác đồ 2 thuốc trong đó có nhóm
Platinum cho thấy có hiệu quả đối với bệnh nhân giai đoạn IB và II, những khối
u T2 có đường kính > 4 cm; không điều trị hóa chất cho bệnh nhân giai đoạn IA.
Trong hầu hết các trường hợp, kết quả điều trị hóa chất là đáp ứng một phần, tỷ
18


lệ đáp ứng hoàn toàn chỉ gặp 10-15% ở bệnh nhân có khối u còn khu trú.
Các bệnh nhân UTP-KTBN giai đoạn III thường tử vong do di căn xa, nên
cần tiến hành điều trị hóa chất, nhằm diệt những ổ di căn nhỏ không phát hiện
được trên lâm sàng ở thời điểm chẩn đoán. Tác động của điều trị hóa chất ở giai
đoạn sớm tốt hon giai đoạn muộn, tỷ lệ đáp ứng ở giai đoạn tiến triển tại chỗ cao
gấp đôi so với khi đã có di căn đường máu có thể phát hiện trên lâm sàng. Một
số phác đồ kết hợp hóa chất mới được sử dụng như: Carboplatin - Paclitaxel,
Cisplatin - Gemcitabin, Cisplatin - Etoposide [7].
Hóa chất được chỉ định sau phẫu thuật 3-5 tuần
Phác đồ EP
Cisplatin 50 mg/ m2

TM

ngày 1-8-29 và 26

Etoposide 50 mg/ m2

TM

ngày 1-5 và 29-33

Sau đó xạ trị 1,8 Gy/ngày trên 5 tuần cho đến 45 Gy.
Sơ đồ 1.1. Hướng xử trí ung thư phổi không tế bào nhỏ (Phụ lục 2)
1.9.1.2.

Giai đoạn IIIB, IV [14]

Giai đoạn IIIB bao gồm 2 nhóm:
-

U cùng hạch trung thất đổi bên Tl-3, N3: điều trị bàng hóa xạ trị đồng thời

sau đó củng cố thêm bằng hóa chất.
- U cùng T4, N2-3: điều trị hóa xạ trị đồng thời còn hóa chất củng cổ sau
đó hiện vẫn chưa được ủng hộ hoàn toàn.
Tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim ác tính có thể dẫn đến các biển
chứng như viêm phổi tắc nghẽn, xẹp phổi, tắc tĩnh mạch hoặc bạch mạch, nhồi
máu phổi. Vì thế, việc điều trị triệu chứng là rất cần thiết.
Hóa chất điều trị có Platinum giúp kéo dài thời gian sống, cải thiện kiểm
soát triệu chứng, nâng cao chất lượng cuộc sổng hom là chỉ điều trị chăm sóc

19


triệu chứng cho các bệnh nhân ở giai đoạn này. Kết quả tỷ lệ đáp ứng toàn bộ
khoảng 25-35%, thời gian tiến triển 4-6 tháng, sống thêm trung bình 8-10 tháng,
tỷ lệ sống thêm 1 năm 30-40%, tỷ lệ sống thêm 2 năm 10-15%.
1.9.1.3.

Một số phác đồ hóa chất áp dụng cho UTP-KTBN [14]

Phác đồ TP thường được sử dụng hóa trị tạm bợ cho giai đoạn IIIB, IV
Palitaxel

175mg/ m2

TM (3 giờ)

ngày 1

Cisplatin

80mg/ m2

TM

ngày 1

Cisplatin

80mg/ m2

TM

ngày 1

Etoposide

100mg/ m2

TM

ngày 1-3

Chu kỳ 21 ngày
Phác đồ EP

Chu kỳ 3-4 tuần
Phác đồ CV
Vinorelbine

30mg/ m2

TM

ngày 1-8-15

Cisplatin

80mg/ m2

TM

ngày 1

Chu kỳ 21 ngày
Phác đồ GP
Gemcitabine

1.250mg/ m2TM (30 phút)

Cisplatin

100mg/ m2

ngày 1+8

TM

ngày 1

TM (1 giờ)

ngày 1

Chu kỳ 21 ngày
Phác đồ Docetaxel đơn thuần
Docetaxel

75-100mg/ m2

Chu kỳ 21 ngày
Phác đồ Docetaxel + Cisplatin
Docetaxel

75mg/ m2

TM (1 giờ)

ngày 1

Cisplatin

75mg/ m2

TM (1 giờ)

ngày 1

Chu kỳ 21 ngày
20


1.9.1.4.

Điều trị nhắm trúng đích [65]

Các tế bào UTP-KTBN có một tỷ lệ cao bị đột biến gen EGFR. Đây là
phần quan trọng khởi phát chuỗi tín hiệu kích thích tăng trưởng tế bào. Phần
nhiều các đột biến trên gen EGFR này rất nhạy với các thuốc "đặc trị" có tác

động ức chế hoạt động của chúng, được gọi là thuốc ức chế tyrosine kinase (TKI
- tyrosin kinase inhibitor).
Erlotinib, một loại TKI có hiệu quả cao, có thể sử dụng đường uống và
độc tính thấp, mang lại hiệu quả điều trị bước đầu thay thế hóa trị ở những bệnh
nhân UTP-KTBN giai đoạn tiến xa.
1.9.2. Điều trị UTP-TBN
UTP-TBN rất nhạy cảm với điều trị bằng hóa trị và xạ trị. Kết hợp hóa xạ
trị là phác đồ chuẩn khi bệnh còn ở giai đoạn khu trú. Hóa trị có tác dụng kéo
dài thời gian sống thêm hoặc làm giảm triệu chứng bệnh ở giai đoạn tiến triển.
1.9.2.1.

Phẫu thuật [13]

Cắt thùy phổi kèm lấy hạch hoặc vét hạch được chỉ định trong một số ít
trường hợp với khối u nhỏ T1-2, N0, M0 sau đó hóa trị bổ trợ.
1.9.2.2.

Giai đoạn bệnh nhân còn khu trú

Bệnh nhân có thể trạng tốt xét khả năng điều trị hóa xạ trị đồng thời, nếu
thể trạn yếu xét khả năng hóa trị trước sau đó có thể xạ trị.
Phác đồ phối hợp:
Hóa trị-Hóa trị-Xạ trị-Hóa trị-Xạ trị-Hóa trị-Xạ trị-Hóa trị-Hóa trị [14].
1.9.2.3.

Giai đoạn bệnh tiến triển

Hóa trị toàn thân kèm theo các biện pháp khác giải quyết triệu chứng:
Xạ trị chống chèn ép trung thất, tủy sống, hệ thống thần kinh trung ương.
Điều trị giảm đau: xạ trị hoặc các thuốc giảm đau.

Điều trị chống viêm, chống bội nhiễm.
Điều trị một số rối loạn khác: nôn, buồn nôn, các rồi loạn tâm thần.
21


Nâng cao thể trạng, hỗ trờ ngừng thuốc lá [13].
Điều trị tái phát sau điều trị bước 1: đánh giá khả năng điều trị hóa chất
bước 2 hoặc chăm sóc triệu chứng đơn thuần.
1.9.2.4.

Một số hóa chất thường dùng trong điều trị UTP-TBN [12], [13]

Phác đồ hóa chất bước 1 cho giai đoạn tiến triển:
Phác đồ EP:
Cisplatin

75 mg/ m2

TM

ngày 1

Etoposide

100 mg/ m2

TM

ngày 1-3

Carboplastin

AUC 5-6

TM

ngày 1

Etoposide

100 mg/ m2

TM

ngày 1-3

Cisplatin

60 mg/ m2

TM

ngày 1

Etoposide

120 mg/ m2

TM

ngày 1-3

Hoặc

Hoặc

Chu kỳ 21 ngày
Phác đồ CAV:
Cyclophosphamide

1000 mg/ m2TM

ngày 1

Doxorubicin

45 mg/ m2

ngày 1

Vincristine

1,4 mg/ m2

TM
TM

ngày 1

Chu kỳ 21 ngày

Phác đồ Irinotecan + Cisplatin:
Irinotecan

60 mg/ m2

TM

ngày 1, 8, 15

Cisplatin

60 mg/ m2

TM

ngày 1

Chu kỳ 21 ngày
Hóa trị bước 2: Một số hóa chất mới như topotecan, irinotecan, các
taxanes (docetaxel, paclitaxel), gemcitabine, vinorelbine, etoposide uống có ý
22


nghĩa cải thiện triệu chứng có ý nghĩa với những bệnh nhân thất bại với hóa chất
bước 1.
Sơ đồ 1.2. Hướng xử trí ung thư phổi tế bào nhỏ (Phụ lục 2)
1.10. Độc tính hóa trị

1.10.1. Độc tính hóa trị [52]
Các thuốc hóa trị ung thư điều gây tác dụng phụ bên cạnh hiệu quả điều trị.

-

Phản ứng tức thời: sốc phản vệ hiếm khi xảy ra.

-

Phản ứng sớm: xảy ra trong vòng vài ngày sau hóa trị như nôn ói, mệt
mỏi, sốt, phản ứng giả cúm.

-

-

Phản ứng trễ: trong vòng vài ngày đến vài tháng sau hóa trị.
•

Giảm sinh tủy: giảm bạch cầu, thiếu máu, giảm tiểu cầu.

•

Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, tiêu chảy, táo bón.

•

Hệ da lông: rụng tóc, thay đổi màu da, màu sắc móng.

•

Hệ thần kinh: dị cảm đầu chi, giảm thính lực.

•

Hệ sinh dục: rối loạn kinh nguyệt, vô kinh, vô sinh, quái thai...

Phản ứng muộn: thường sau nhiều năm.

•

Vô sinh. Đột biến di truyền cho thế hệ sau

•

Ung thư mới: bệnh bạch cầu...
•

Suy tim, xơ phổi...

1.10.2. Biến chứng trên hệ tạo huyết
Ức chế tủy xương gây tình trạng thiếu máu giảm số lượng bạch cầu, bạch
cầu hạt; giảm số lượng hồng cầu, huyết sắc tố, giảm dòng tiểu cầu. Đánh giá các
mức độ theo tiêu chuẩn của Viện Ung Thư Quốc Gia Hoa Kỳ.
1.11.

Một số tác dụng phụ khác
23


-

Độc hại cho tim, thận, thần kinh.

.

-

Buồn nôn, nôn, tiêu chảy, táo bón.

-

Rụng tóc, thay đổi màu da, thay đổi màu sắc móng.

-

Viêm niêm mạc miệng.

-

Viêm tĩnh mạch huyết khối.

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.

Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân ung thư phổi nguyên phát được chẩn đoán, có kết quả

giải phẫu bệnh, được chỉ định điều trị hóa trị tại Bệnh viện Ung bướu Cần Thơ
từ 08/2015 – 05/2016.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa

24


Những bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Ung bướu Cần
Thơ từ tháng 08/2015 – 05/2016.
Có đầy đủ các thông tin lâm sàng và cận lâm sàng (huyết học, sinh hóa
máu, chẩn đoán tế bào học, mô bệnh học, chẩn đoán hình ảnh) và được xếp giai
đoạn bệnh theo AJCC 2010.
Bệnh nhân được điều trị hóa trị đơn thuần hoặc hóa trị kết hợp phẫu trị.
Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. Chỉ số hoạt động cơ thể ≥ 70.
Được theo dõi đầy đủ sau điều trị đến khi bệnh nhân tử vong hoặc hết thời
hạn nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh án không rõ ràng, đầy đủ.
Không có kết quả giải phẫu bệnh hoặc giải phẫu bệnh không phải ung thư
phổi nguyên phát.
Những bệnh nhân ung thư phổi có kèm theo các bệnh lý như: suy tim, suy
gan, suy thận nặng, tiền sử lao phổi và những cas chống chỉ định hóa trị.
Bệnh nhân không tuân thủ điều trị hoặc không tái khám theo dõi định kỳ.
Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang.
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Tất cả các trường hợp UTP-NP được chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện
Ung bướu Cần Thơ giai đoạn 2015-2016, đáp ứng được các tiêu chuẩn nghiên
cứu. Do thời gian nghiên cứu hạn chế, để đảm bảo số lượng mẫu trong nghiên
cứu, chúng tôi chọn cách lấy mẫu thuận tiện, với số lượng mẫu ước lượng ≥ 30.
Tất cả các bệnh nhân ung thư phổi nguyên phát, có mô bệnh học là ung

thư biểu mô, thỏa mãn các điều kiện chọn mẫu. Số lượng mẫu chọn sẽ dừng lại
khi hết thời hạn nghiên cứu, đảm bảo đủ cỡ mẫu nghiên cứu.
Thời điểm bắt đầu chọn bệnh nhân vào nghiên cứu: thống nhất lấy ngày
bắt đầu điều trị. Khi kết thúc điều trị, bệnh nhân sẽ được hẹn tái khám sau 1
tháng và sau đó mỗi 3 tháng/1 lần để đánh giá về lâm sàng, cận lâm sàng.

25