Bài Giảng Chẩn Đoán Và Điều Trị Choáng Tim

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
CHOÁNG TIM
ThS BS Hồ Huỳnh Quang Trí
Trưởng Khoa Hồi sức Viện Tim


ĐỊNH NGHĨA CHOÁNG TIM




Choáng (shock) : tình trạng HA thấp (tâm thu < 90
mm Hg) + giảm tưới máu nặng các cơ quan (biểu
hiện là rối loạn tri giác, thiểu niệu, đầu chi lạnh).
Choáng tim (cardiogenic shock) : choáng do rối
loạn nặng chức năng bơm của tim.


CHẨN ĐOÁN CHOÁNG TIM








Một số tác giả chẩn đoán choáng tim dựa và các tiêu chuẩn
huyết động : chỉ số tim < 2,2 l/phút/m2 và áp lực động mạch
phổi bít > 18 mm Hg.
Chẩn đoán choáng tim dựa vào các tiêu chuẩn huyết động

đòi hỏi phải có ca-tê-te Swan-Ganz và máy đo cung lượng
tim.
Đo cung lượng tim bằng ca-tê-te Swan-Ganz cho kết quả
không đúng khi cung lượng tim < 2,5 l/phút và khi có thủng
vách liên thất.
Đo cung lượng tim bằng ca-tê-te Swan-Ganz là một phương
pháp khảo sát xâm nhập, hiện không được chuộng bằng siêu
âm tim.


Chẩn đoán choáng tim trong các nghiên cứu
đa trung tâm lớn
Gọi là choáng tim khi HA tâm thu < 90 mm Hg trong ít nhất 1
giờ và :
 Không đáp ứng với truyền dòch đơn thuần
 Là hậu quả của rối loạn chức năng tim, hoặc
 Có kết hợp với những dấu hiệu giảm tưới máu cơ quan hoặc
chỉ số tim < 2,2 l/phút/m2 và áp lực ĐMP bít > 18 mm Hg.
Những BN sau đây cũng được xác đònh là có choáng tim :
 BN có HA tâm thu tăng lên > 90 mm Hg trong vòng 1 giờ sau
khi truyền thuốc tăng co bóp, và
 BN tử vong trong vòng 1 giờ sau khi bò tụt HA nhưng thỏa
những tiêu chuẩn chẩn đoán choáng tim khác.


Trong thực hành
Phải nghó đến chẩn đoán choáng tim khi thấy bệnh nhân :
 có HA thấp (tâm thu < 90 mm Hg) kèm dấu hiệu giảm tưới
máu các cơ quan (rối loạn tri giác, thiểu niệu, đầu chi lạnh)
 một bệnh tim có thể gây choáng tim (ví dụ NMCT cấp)

 và không có biểu hiện thiếu thể tích tuần hoàn (hoặc có biểu
hiện quá tải tuần hoàn).


Trong thực hành










Khi đã nghó đến choáng tim, ngoài việc theo dõi các sinh hiệu thường qui
(mạch, huyết áp, nhòp thở), cần phải :
Theo dõi tiền tải của BN : đặt ca-tê-te Swan-Ganz nếu có điều kiện, tối
thiểu phải đặt ca-tê-te TMTT
Đặt thông tiểu theo dõi cân bằng xuất nhập (mỗi 6-12 giờ)
Theo dõi SpO2
Đặt ca-tê-te trong động mạch (để theo dõi huyết áp liên tục và lấy khí
máu động mạch) nếu có điều kiện
X-quang tại giường : đánh giá mức độ sung huyết phổi
Siêu âm tim tại giường : đánh giá co bóp của các tâm thất, vận động
vùng thất trái, phát hiện và đánh giá độ nặng hở van tim cấp, phát hiện
thủng vách liên thất, chèn ép tim cấp.


NGUYÊN NHÂN CHOÁNG TIM












Hội chứng mạch vành cấp
Bệnh cơ tim giai đoạn cuối
Viêm cơ tim
Chấn thương (giập) tim
Sau mổ tim hở với tuần hoàn ngoài cơ thể
Choáng nhiễm trùng kèm ức chế nặng chức năng cơ tim
Tắc nghẽn buồng tống thất trái (hẹp van ĐMC, bệnh cơ tim phì đại tắc
nghẽn)
Tắc nghẽn đổ đầy thất trái (hẹp van 2 lá, u nhày nhó trái)
Hở van 2 lá cấp (đứt dây chằng), hở van ĐMC cấp

(Hollenberg SM, Kavinsky CJ. Ann Intern Med 1999;131:47-59)


Phân loại hội chứng mạch vành cấp


Nguyên nhân choáng tim trong hội chứng
mạch vành cấp









Suy chức năng thất trái : chiếm tỉ lệ 80%, thường tương ứng với hoại tử +
TMCB nặng > 40% khối lượng thất trái.
Suy chức năng thất phải (do nhồi máu thất phải) : chiếm tỉ lệ 2,8%. Dấu
hiệu : áp lực TMTT ↑↑ kèm phế trường sáng, không có sung huyết phổi,
thành tự do thất phải vô động trên siêu âm tim.
Hở van 2 lá cấp : chiếm tỉ lệ 6,9%, có thể do rối loạn chức năng hoặc đứt
cơ trụ. Tử vong cao.
Thủng vách liên thất : chiếm tỉ lệ 3,9%. Tử vong rất cao : Ở những BN
được điều trò nội khoa tử vong là 24% sau 24 giờ, 46% sau 1 tuần và 6782% sau 2 tháng.

(J Am Coll Cardiol 2000;36:1063-1070)
(N Engl J Med 2002;347:1426-1432)


Dòch tễ học choáng tim trong hội chứng
mạch vành cấp






Choáng tim có thể gặp trong tất cả các dạng của hội chứng
mạch vành cấp, tần suất cao nhất là trong NMCT cấp với ST
chênh lên (4,2 – 7,2%), kế đó là trong NMCT cấp không có
ST chênh lên (2,1 – 2,9%).
Trong NMCT cấp với ST chênh lên biến chứng choáng tim
thường xuất hiện trong vòng 48 giờ đầu.
Trong NMCT cấp không có ST chênh lên biến chứng choáng
tim thường xuất hiện trễ (> 3 ngày).

(Lancet 2000;356:749-756)
(Circulation 1999;100:2067-2073)


Tan suaỏt choaựng tim trong NMCT caỏp : khaỷo saựt
9076 BN ụỷ Worcester (Massachusetts) 1975-1997

Goldberg RJ, et al. N Engl J Med 1999;340:1162-1168


Tử vong trong NMCT cấp – có / không có biến chứng
choáng tim – 1975-1997

Goldberg RJ, et al. N Engl J Med 1999;340:1162-1168


Dự báo choáng tim trong hội chứng
mạch vành cấp




Dự báo choáng tim giúp nhận diện những bệnh nhân hội
chứng mạch vành cấp có nguy cơ cao bò biến chứng choáng
tim.
Những bệnh nhân này cần được ưu tiên tái lưu thông ĐMV
bằng biện pháp can thiệp qua da (nong, đặt stent ĐMV) và
nếu bệnh viện tiếp nhận ban đầu không có phương tiện để
thông tim và can thiệp ĐMV thì nên chuyển bệnh nhân sớm
đến bệnh viện tuyến trên.


Dự báo choáng tim trong hội chứng
mạch vành cấp có ST ↑








Tuổi : Ứng với một mức tăng 10 tuổi nguy cơ bò choáng tim
tăng 47%.
Huyết áp tâm thu khi nhập viện : Huyết áp tâm thu khi nhập
viện càng thấp nguy cơ bò choáng tim càng cao.
Tần số tim khi nhập viện : Nguy cơ thấp nhất khi tần số tim =
60/phút, tần số tim càng cao nguy cơ càng cao và khi tần số
tim chậm ở mức 40/phút nguy cơ cũng tăng.
Độ Killip : III > II > I.
(Phân tích số liệu của hơn 40.000 bệnh nhân tham gia nghiên

cứu GUSTO I. J Am Coll Cardiol 2000;35:136-143)


Dự báo choáng tim trong hội chứng
mạch vành cấp không có ST ↑









Có NMCT (enzym ↑) hay không ?
Còn đau thắt ngực hay không ?
Có ST chênh xuống hay không ?
Có ran ở phổi hay không ?
Huyết áp tâm thu khi nhập viện : Huyết áp tâm thu khi nhập viện càng
cao nguy cơ bò choáng tim càng thấp.
Tần số tim khi nhập viện : Tần số tim khi nhập viện càng cao nguy cơ bò
choáng tim càng cao.
Tuổi : Tuổi càng lớn nguy cơ bò choáng tim càng cao.
Chiều cao : Bệnh nhân càng cao nguy cơ bò choáng tim càng thấp.
(Phân tích số liệu của bệnh nhân tham gia nghiên cứu PURSUIT. Lancet
2000;356:749-756)


Phòng ngừa choáng tim trong hội chứng
mạch vành cấp

1) Tái lưu thông ĐMV bò tắc :
 Nhiều bệnh nhân NMCT cấp bò choáng tim xuất hiện trễ sau khi nhập
viện. Tái lưu thông ĐMV sớm ở những người này có thể ngừa được
choáng tim.
 Can thiệp ĐMV qua da (nong, đặt stent ĐMV) có hiệu quả cao hơn dùng
thuốc tiêu huyết khối trong việc ngừa biến chứng choáng tim, nhất là ở
những bệnh nhân có nguy cơ cao.
 Trong trường hợp điều trò bằng thuốc tiêu huyết khối thất bại, can thiệp
ĐMV qua da cứu vãn cũng góp phần giảm nguy cơ bò choáng tim.
2) Điều trò tích cực các rối loạn nhòp và dẫn truyền có ảnh hưởng xấu đến
huyết động (rung nhó đáp ứng thất nhanh, nhòp nhanh trên thất, nhòp
nhanh thất kéo dài, bloc nhó thất hoàn toàn) góp phần quan trọng vào
phòng ngừa choáng.


Phòng ngừa choáng tim trong hội chứng
mạch vành cấp
3) Nhận biết những bệnh nhân trong tình trạng tiền choáng để có xử trí
thích hợp :
 Những bệnh nhân tiền choáng chưa có HA thấp nhưng có các dấu hiệu
giảm tưới máu cơ quan (đầu chi lạnh, thiểu niệu, lơ mơ), mạch nhanh, HA
kẹp và có thể có biểu hiện sung huyết phổi.
 Nếu dùng thuốc chẹn β cho bệnh nhân tiền choáng → Bệnh nhân có thể
rơi vào tình trạng choáng rõ.
 Ở bệnh nhân tiền choáng tránh tụt HA vì tụt HA gây giảm tưới máu ĐMV
: Thận trọng khi dùng các thuốc dãn mạch như thuốc ức chế men chuyển
(dùng thuốc ức chế men chuyển khởi đầu liều thấp và tăng dần, không
dùng nếu bệnh nhân đang có thiếu thể tích tuần hoàn hoặc HA tâm thu <
100 mm Hg), thuốc nhóm nitrate và morphin tiêm TM.

ĐIỀU TRỊ CHOÁNG TIM
1) Điều trò nâng đỡ
2) Thuốc tiêu huyết khối trong NMCT cấp với ST ↑
3) Bóng bơm đối xung trong động mạch chủ
4) Tái thông ĐMV bò tắc trong hội chứng mạch vành cấp
5) Điều trò suy thất phải
6) Điều trò các biến chứng cơ học của NMCT cấp (hở van 2 lá
cấp, thủng vách liên thất)


Điều trò nâng đỡ choáng tim






Truyền thuốc vận mạch, tăng co bóp : Dùng dopamine 5-15 mcg/kg/phút
(nếu HA tâm thu = 70 – 100 mm Hg) hoặc noradrenaline 0,5-30
cmg/kg/phút (nếu HA tâm thu < 70 mm Hg). Có thể phối hợp dopamine
với dobutamine 2-20 mcg/kg/phút.
Làm nghiệm pháp truyền dòch nếu bệnh nhân không có biểu hiện sung
huyết phổi, áp lực đổ đầy không cao : Truyền dòch để nâng áp lực ĐMP
bít lên 15-16 mm Hg hoặc áp lực TMTT lên 10-12 mm Hg. Ngược lại, nếu
bệnh nhân có sung huyết phổi hoặc áp lực ĐMP bít > 18 mm Hg, dùng
lợi tiểu furosemide.
Cho bệnh nhân thở oxy qua sonde mũi hoặc qua mặt nạ. Nếu bệnh nhân
bò giảm SpO2 nặng không đáp ứng với oxy lưu lượng cao qua mặt nạ hoặc
bò toan hô hấp nặng → Đặt nội khí quản cho thở máy.

Thuốc tiêu huyết khối trong NMCT cấp với ST ↑




Trong nghiên cứu GISSI-I đánh giá hiệu quả của thuốc tiêu
huyết khối streptokinase ở bệnh nhân NMCT cấp có 280
người tham gia bò choáng tim. Tỉ lệ tử vong trong 30 ngày
của nhóm dùng streptokinase là 69,9% và của nhóm chứng là
70,1% (khác biệt không có ý nghóa thống kê) (Lancet
1986;ii:397-401).
Trong choáng tim áp lực tưới máu mạch vành giảm → Hiện
tượng tiêu huyết khối trong mạch vành bò ức chế → Hiệu quả
của thuốc tiêu huyết khối giảm.


Boựng bụm ủoỏi xung trong ủoọng maùch chuỷ


Boựng bụm ủoỏi xung trong ủoọng maùch chuỷ


Nguyên tắc hỗ trợ tuần hoàn
bằng bóng bơm đối xung trong ĐMC


Bóng BĐXTĐMC trong NMCT cấp
biến chứng choáng tim





Thời kỳ trước khi thuốc tiêu huyết khối được dùng để điều trò
NMCT cấp : Các TNLS phân nhóm ngẫu nhiên của O’Rourke
(1981) và Flaherty (1985) cho thấy bóng BĐXTĐMC không
giảm tử vong của BN NMCT cấp biến chứng choáng tim.
Kể từ khi thuốc tiêu huyết khối được dùng, đã có nhiều
nghiên cứu chứng tỏ lợi ích của bóng BĐXTĐMC đối với
bệnh nhân NMCT cấp biến chứng choáng tim.


Bóng BĐXTĐMC phối hợp thuốc tiêu huyết khối :
Nghiên cứu của Kovack (JACC 1997; 29: 1454-8)




Hồi cứu hồ sơ của 335 BN NMCT cấp biến chứng choáng tim
nhập 2 BV cộng đồng ở Michigan.
Trong số này 46 BN được điều trò bằng thuốc tiêu huyết khối
trong vòng 12 giờ đầu : 27 được hỗ trợ tuần hoàn bằng bóng
BĐXTĐMC và 19 người không được dùng phương pháp này.