Khởi trị tăng huyết áp tại tuyến cơ sở

KH&I TRI. MUV~T
TAI
TUY~N
•

TING

AP
~

CO

SO

TS. BS. TH SƠ
(VIỆN TIM MẠCH
PHẠM
ÁI
N
VIỆT NAM)

(i

~
~

H(,ITIM ~CHHQ( QUOC GIAVI~

HQI NGHI TIM
M~CH

KHÁM THA lần 1
(hỏi tiền sử, đo HA
& khám thực thể

THA CẤP CỨU

HA ≥ 180/120
mmHg

HA ≥ 140/90 mmHg
KHÁM THA lần 2

HA ≥ 140/90
CÓ
mmHg,
có tổn thương cơ
KHÔNG
quan
đích,
hoặc ĐTĐ
Tự đo HA tại nhà HA
KHÁM THA lần 3
Holter HA 24h
hoặc CKD
trung bình 5 ngày
HA ≥
HA ban
HATT ≥ 135 mmHg
Hoặc

140/90
ngày
HATTr ≥ 85
mmHg
HATT ≥ 135
mmHg
mmHg
CHẨN
Ho ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP


MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ THA NGƯỜI LỚN >18 TUỔI
• THA >18 tuổi Mức hạ HA chung: <140/90 mmHg (I,A)
– Mức hạ HA: <130/80 mmHg (Không còn chấp nhận)
•
•
•
•
•

Bệnh Thận Mạn
Đái Tháo Đường
Hội chứng chuyển hoá
Microalbumin niệu.
Bệnh Mạch Vành

• THA > 80 tuổi: mức hạ HA <150/90 mmHg, nếu có Đái
tháo đường, Bệnh Thận mạn <140/90mmHg (I,A)
• Kiểm soát cùng lúc tất cả các YTNC đi kèm (I,A)
• Chọn P/thức điều trị có chứng cứ giảm tối đa nguy cơ

lâu dài toàn bộ về tỷ lệ mắc và tử vong tim mạch (I,A)
HUI NGHI TIM
MACH
TOAN


Phân tầng nguy cơ tim mạch
Khả năng bị các biến cố tim mạch chính (TBMN
có tử vong, TBMN không tử vong hoặc NMCT) trong
10 năm tiếp theo
Nguy cơ
Thấp
Trung bình
Cao
Rất cao

Biến cố TM 10 năm
(%)
< 15
15-20
20-30
> 30

/>/


2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

Các yếu tố nguy cơ tim mạch, tổn thương cơ quan
đích và bệnh kèm theo để phân tầng nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ

Tổn thương cơ quan không có triệu chứng

• Giới nam
• Tuổi ( ≥ 55 tuổi ở nam, ≥ 65 tuổi ở nữ).
• Hút thuốc.
• Rối loạn lipid máu:
-CT> 4.9 mmol/L (190 mg/dL), và/hoặc

• Hiệu áp ≥ 60 mmHg ( ở người già).

-LDL-C > 3.0 mmol/L (115 mg/dL),
và/hoặc
-HDL-C < 1.0 mmol/L (40 mg/dL) ở
nam , < 1.2 mmol/L (
46 mg/dL) ở nữ, và/hoặc
-TG > 1.7 mmol/L ( 150 mg/dL).
•Đường máu khi đói bất thường.
•Béo phì
Đá
thábụ
o nđườ
•Béoi phì
g. ng
••Tiền
Đường
≥7.0 mmmol/L
( 126
mg/dl)

sử máu
gia đìkhi
nh đó
cói người
bị bệnh tim
mạch
sớm trong
( < 55
hai
tuổi với nam và < 65 với nữ )
lần đo liên tiếp và /hoặc
•HbA1c > 7 % ( 53 mmol/mol) và /hoặc
•Đường máu sau ăn > 11.0 mmol/L ( 200 mg/dl)

• Điện tim dày thất trái ( SL > 3.5 mV;
RaVL > 1.1 mV; chỉ
số Cornel > 244 mmV*ms) hoặc
• Dày thành ĐM cảnh (IMT > 0.9
mmm) hoặc có mảng vữa.
• Vận tốc sóng mạch đùi-ĐM cảnh > 10 m/s.
• Chỉ số cổ chân- cẳng tay < 0.9.
• Bệnh thận giai đoạn mạn giai đoạn 3 ( eGFR: 30-60
ml/phút/1.73 m2)
• Albumine niệu vi thể ( 30-300 mg/24 giờ) hoặc tỉ alb
/creatinine (30-300 mg/g hoặc 3.4-34 mg/ mmol)

Đã có bệnh tim mạch hoặc bệnh
thận
• Bệnh mạch não: nhồi máu não, xuất huyết não, TBMN

thoáng qua.
• Bệnh mạch vành: đau thắt ngực, NMCT; tái tưới máu
bằng nong vành hoặc cầu nối.
• Suy tim, bao gồm suy tim chức năng bảo tồn.
• Bệnh ĐM chi dưới có triệu chứng.
• Bệnh thận mạn giai đoạn 4 (eGFR < 30 ml/ph/1.73 m2)
gai
thị. niệu > 300 mg/24 giờ.
• Protein
The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357
• Bệnh võng mạc tiến triển: xuất huyết hoặc xuất tiết, phù
Powered by


PHÂN TẦNG NGUY CƠ TIM MẠCH & ĐỘ THA
Những yếu tố nguy cơ, tổn
thương cơ quan và bệnh cảnh
lâm sàng

Bình thường cao
HATT :130-139
hoặc HATTr: 8589 mmHg

Không có yếu tố nguy cơ

THA Độ 1
HATT: 140-159
hoặc HATTr: 9099 mmHg

THA Độ 2.

HATT: 160-179
hoặc HATTr
:100-109 mmHg

THA Độ 3.
HA ≥ 180

Nguy cơ thấp

Nguy cơ trung
bình

Nguy cơ
cao

/110 mmHg

Có 1-2 yếu tố nguy cơ

Nguy cơ thấp

Nguy cơ trung
bình

Nguy cơ trung
bình đến cao

Nguy cơ
cao

Có ≥ 3 yếu tố nguy cơ,

Nguy cơ thấp
đến trung bình

Nguy cơ trung
bình đến cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ
cao

Tổn thương cơ quan đích,
Bệnh thận mạn gđ 3 hoặc Đái
tháo đường

Nguy cơ trung
bình đến cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ
cao đến rất
cao

Bệnh Tim Mạch có triệu
chứng, Bệnh Thận Mạn gđ ≥

4 đi kèm hoặc ĐTĐ có TTCQ
đích/ nhiều YTNC

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao

HUI NGHI TIM
MACH
TOAN

Nguy cơ
rất cao

6


XỬ TRÍ THA THEO PHÂN TẦNG NGUY CƠ TIM MẠCH VÀ PHÂN ĐỘ THA
Những yếu tố nguy cơ,
tổn thương cơ quan và
bệnh cảnh lâm sàng
Không có yếu tố nguy cơ

Có 1-2 yếu tố nguy cơ

Bình thường cao
HATT : 130-139
hoặc HATTr : 85-89
mmHg

THA Độ 1
HATT: 140-159
hoặc HATTr : 9099 mmHg

Không điều trị

TĐLS trong vài
tháng rồi cho
thuốc để đạt mục
tiêu <140/90

THA Độ 2.
HATT: 160-179

THA Độ 3.
HATT ≥180 /

hoặc
HATTr
:
TĐLS
trong vài
tháng
rồi cho
100-

>110 mmHg

thuốc
đạt mục

109đểmmHg
tiêu <140/90

TĐLS +
Cho thuốc ngay
để đạt mục tiêu
<140/90

Thay đổi lối sống
(TĐLS).
Không điều trị
thuốc

TĐLS trong vài
tháng rồi cho
thuốc để đạt mục
tiêu <140/90

TĐLS +
thuốc để đạt mục
tiêu <140/90

TĐLS +
Cho thuốc ngay

TĐLS
Không điều trị
thuốc

TĐLS trong vài

tháng rồi cho
thuốc để đạt mục
tiêu <140/90

TĐLS +
thuốc để đạt mục
tiêu <140/90

TĐLS +
Cho thuốc ngay

Tổn thương cơ quan
đích, Bệnh thận mạn gđ
3 hoặc đái tháo đường

TĐLS
Không điều trị
thuốc

TĐLS +
thuốc để đạt mục
tiêu <140/90

TĐLS +
thuốc để đạt mục
tiêu <140/90

TĐLS +
Cho thuốc ngay

BTM có triệu chứng, B
Thận mạn gđ ≥ 4 kèm
hoặc ĐTĐ có TTCQ đích

TĐLS +
Cho thuốc ngay để
đạt mục tiêu
<140/90

TĐLS +
Cho thuốc ngay để
đạt mục tiêu
<140/90

TĐLS +

TĐLS +

Có ≥ 3 yếu tố nguy cơ

/ nhiều

để đạt mục tiêu
<140/90

để đạt mục tiêu
<140/90

để đạt mục tiêu
<140/90

huốc ng
ChoHUI
thuốc
TIM Cho t
ạt mụ7cêu
NGHIđểM
ngay
16 ti ay


NGUYÊN TẮC CHUNG ĐIỀU TRỊ THA
•

Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng
và
đủ hàng ngày, điều trị lâu dài.

•

Mục tiêu điều trị là đạt “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy
cơ
biến cố tim mạch” (TBMN, NMCT)

•

Khi điều trị đã đạt huyết áp mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều
trị
lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp
thời.

• Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ
quan
đích. Không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu
máu
ở các cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu.
HUI NGHI TIM
MACH
TOAN


HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi
(BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg hoặc HA > 140/90 mmHg ở BN ĐTĐ, bệnh thận mạn)

Thay đổi lối sống

i.........--Điều trị thuốc
---v

Tăng HA độ 1

Tăng HA độ 2, 3

Tăng HA có chỉ định
điều trị bắt buộc

Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa, CB *
 Bệnh thận mạn: ƯCMC/CTTA

 ĐTĐ: ƯCMC/CTTA
 Bệnh mạch vành: CB

+ ƯCMC/
CTTA, CKCa
 Suy tim: ƯCMC/CTTA
* - THA độ I không có nhiều YTNC đi
+ CB, Lợi
kèm có thể chậm
dùng thuốc sau một
vài,tháng
thay
tiểu
kháng
đổi lối sống
aldosterone ng
- > 60 tuổi: ưu HUI
tiên NGHI
lợi tiểu,
TIMCKCatiểu
- CB:
Đột
quị:
không
nên
dùng
chẹnvà
kênh
canxi
chẹn
betaTO;
MACH
p

Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr > 10

mmHg trên mức
mục
**
Phối
hợptiêu
3 thuốc
Ưu tiên ƯCMC/CTTA +
Phối
hợptiểu
4 thuốc,
xem xét thêm ƯCB, kháng
lợi
+ CKCa
aldosterone hay nhóm khác

Tham khảo chuyên gia về

T HA, điều trị
can- thiệp
CTTA: ể
ƯCMC: ức chế men chuyển

sin II -


THAY ĐỔI LỐI SỐNG ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN THA
Khuyến cáo để giảm HA và / hoặc các yếu tố nguy cơ tim mạch

Lượng muối ăn vào

Hạn chế 5-6 g/ngày

Dùng rượu bia chất alcohol vừa phải

Giới hạn 20-30 g/ngày nam,
10-20 g/ngày nữ

Hàng ngày tăng cường rau củ , trái cây, ít chất béo
Đích chỉ số thể trọng BMI

23 kg/m2

Đích vòng eo

Nam: <90 cm
Nữ: <80 cm

Luyện tập gắng sức

≥ 30 phút/ngày, 5-7 ngày /tuần

Không hút thuốc lá, thuốc lào và tránh xa khói thuốc
H NGHI TIM
UI
MACH
TOAN

Lối sống lành mạnh tốt cho sức khoẻ
• Chê độ ăn hợp ly, đảm bảo đu kali va các yếu
vi
̛ ̣ng:
tô luơ

•

– Giảm ăn mặn (< 6 gam muối hay 1 thìa cà phê muối
mỗi
– ngày).
̛ ng rau xanh, hoa qua tươi.
– Tăng cuờ
chê
ăncâ
co nhiề
uu
cholesterol
t béotrì
no.câ
TícHạ
h ncự
c thứ
giảc m
(nế
quá cava
̂n)axíduy

nặng ly tuơ
̛ ̉ng vớ

n i chỉ số khối ,cơ thê (BMI: n
body
• mass index) tư 18,5 đến 22,9 kg/m2.
Cô gắng duy trì vòng bụng duơ
̛ ́i 90cm ơ nam va
duơ
̛ ́i 80cm ơ nu.̛


Lối sống lành mạnh tốt cho sức khoẻ
•

•
•
•
•

Hạn chê uống rượu, bia: số lượng ít hơn 3
cốc chuẩn/ngay (nam), ít
hơn 2 cốc chuẩn/ngay (nư) va tổng cộng ít
hơn 14 cốc chuẩn/tuần
(nam), ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nư). 1 cốc
chuẩn chứa 10g ethanol
tương đương với 330ml bia hoặc 100ml
rượu
Trb vang,bhoặc 30ml
lạnrượu đ
ngộ
mạn
nh

ị
h
ột
t.
h.
Ngừng hoan toan việc hút thuốc la hoặc thuốc lao.


điều chỉnh lối sống để điều trị tha
Điều chỉnh
Giảm cân

Khuyến cáo
Duy trì trọng lợng
cơ thể bình thờng
(BMI 18.5 24.9)

Làm giảm HA TT
5 10 mmHg/10 kg
cân nặng đợc giảm

Tuân thủ
Ăn nhiều trái cây, rau
mmHg
ăn kiêng
và các thực phẩm
để giảm HA
ít chất béo, giảm
mỡ bão hoà và mỡ

8



toàn phần
Giảm
muối ăn

Giảm Na+ trong
khẩu

2 8 mmHg

14


điều chỉnh lối sống để điều trị tha (tiếp)
Điều chỉnh
Khuyến cáo
Làm giảm HATT
Hoạt động
thể lực

Hoạt động thể lực đều
đặn nh đi bộ nhanh
(ít nhất 30 ph/ngày và
hầu hết các ngày trong
tuần).

Hạn chế số

lợng rợu
tiêu thụ
hàng
ngày

Uống không quá
14 cc chun / tun
cho nam gii.
Với nữ giới & ngời nhẹ
cân: liều lợng rợu cần
giảm chỉ còn một nửa.

4 9 mmHg

2 4 mmHg


HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi
(BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg hoặc HA > 140/90 mmHg ở BN ĐTĐ, bệnh thận mạn)

Thay đổi lối sống

'-----v
Tăng HA độ 1

Điều trị thuốc
Tăng HA độ 2, 3

Tăng HA có chỉ định
điều trị bắt buộc

Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa, CB *
 Bệnh thận mạn: ƯCMC/CTTA

 ĐTĐ: ƯCMC/CTTA
 Bệnh mạch vành: CB
+ ƯCMC/
CTTA, CKCa
 Suy tim: ƯCMC/CTTA
* - THA độ I không có nhiều YTNC đi
+ CB, Lợi
kèm có thể chậm
dùng thuốc sau một
vài,tháng
thay
tiểu
kháng
đổi lối sống
aldosterone ng
- > 60 tuổi: ưu tiên lợi tiểu, CKCatiểu
Hill quị:
NGHI
 dùng
Đột
và không nên
p

Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr > 10

mmHg trên mức

mục
**
Phối
hợptiêu
3 thuốc
Ưu tiên ƯCMC/CTTA +
Phối
4 thuốc,
xem xét thêm CB, kháng
lợihợp
tiểu
+ CKCa
aldosterone hay nhóm khác

Tham khảo chuyên gia về

T HA, điều trị
can thiệp thụđường
thể
ƯCMC: ức chế men chuyển - CTTA: chẹn háo


CÁC NHÓM THUỐC HẠ HUYẾT ÁP
• 5 Nhóm thuốc: ƯCMC, CTTA, CKCa, CB, Lợi
tiểu
–
–
–

ESC/ESH 2013

Korean 2014
CHEP 2013-2014

• 4 Nhóm thuốc: ƯCMC, CTTA, CKCa, Lợi tiểu
–
–
–

JNC 8 2014
ASH/ISH 2014
NICE 2011

• VSH/VNHA 2015: 5 Nhóm ƯCMC, CTTA, CKCa,
CB, Lợi tiểu
ƯCMC: ức chế men chuyển, CTTA: chẹn thụ thể Angiotensin II, CKCa: chẹn kênh Canxi, CB: chẹn
bêta

HUI NGHI TIM
MACH
TOAN


Nhóm thuốc
Lợi tiểu
(thiazides)
Chẹn bêta

Các chống chỉ định
Tương đối

2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

Bắt buộc

chứng chuyển hóa
Các chốngGútchỉ định Hội
c
điều trị THA
Không dung nạp glucose
Mang thai
ố thu
của
Tăng canxi máu, Hạ kali
Hen
Bloc A–V (độ 2 hoặc 3)

Chẹn kênh canxi DHP
(dihydropyridines)
Chẹn kênh canxi Non
Bloc A–V block (độ 2 hoặc 3, 3 phân
DHP (verapamil, diltiazem) nhánh)
Rối loạn chức năng thất trái nặng
Suy tim
Ức chế men chuyển
Mang thai
Phù
mạch Tăng
kali máu
Teo hẹp
thận hai bên

Chẹn
thụđộng
thể mạch
angiotensin
Mang thai
Tăng kali máu
Hẹp động
mạchthận
thận
Đối kháng thụ thể
Suy
cấp hoặc nặng (eGFR <30
hai
bên
The Task Force for the management of arterial hypertension
of tthe
Societymáu
of Hypertension (ESH) and of
Mineralocorticoid
mL/phú
). European
Tăng kali
the

máu
Hội chứng chuyển hóa
Không dung nạp glucose
Vận động viên
COPD (ngoại trừ chẹn
bêta giã

mạch )
Nhịp
timn nhanh
Suy tim

Phụ nữ đang cho con bú

Phụ nữ đang cho con bú

European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357


Chọn Lựa Thuốc THA
THA đơn thuần, không có tình huống lâm sàng đi kèm
Loại bệnh
nhân
THA: < 60
tuổi
THA > 60
tuổi

Thuốc đầu tiên* nhưng Thêm thuốc thứ 2 nếu
xem xét ưu tiên
cần đạt HA <140/90
mmHg
CTTA/ ƯCMC
CKCa hoặc thiazide

Thêm thuốc thứ 3 cần
đạt HA < 140/90

mmHg**
CKCa + ƯCMC/CTTA
+ lợi tiểu thiazide

CKCa + ƯCMC/CTTA
CKCa hoặc thiazide (mặc CTTA/ƯCMC (hoặc
dù ƯCMC/CTTA cũng
CKCa hoặc thiazide, nếu + lợi tiểu thiazide
thường hiệu quả)
ƯCMC/ CTTA đã sử dụng
đầu tiên)

*Chọn 1 trong 5 nhóm: ƯCMC, CTTA, CKCa, CB, Lợi tiểu thiazide
** Không đạt mục tiêu phối hợp 4 thuốc: xem xét thêm chẹn beta, kháng aldosterone
hay nhóm khác (giãn mạch, chẹn alpha, kháng alpha trung ương…)
CKCa: chẹn kênh Canxi; ƯCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II; CB: chẹn bêta


Chọn Lựa Thuốc THA
Có Tình Huống Lâm Sàng Đi Kèm (Chỉ định bắt buộc)
Loại bệnh nhân Thuốc đầu tiên Thêm thuốc thứ 2 ưu tiên Thêm thuốc thứ 3 để đạt
ưu tiên
nếu cần để đạt HA < 140/90 HA < 140/90 mmHg*
mmHg
THA và ĐTĐ
CTTA /ƯCMC CKCa hay thiazide;
Thuốc thứ 2 thay thế
(thiazide hay CKCa)
Thuốc thứ 2 thay thế
THA và bệnh CTTA/ƯCMC CKCa hay lợi tiểu thiazide

(thiazide hay CKCa)
thận mạn
THA và bệnh CB+
ĐMV lâm sàng CTTA/ƯCMC

CKCa hay thiazide

THA và tiền sử ƯCMC /CTTA Lợi tiểu thiazide hay CKCa
đột quỵ

Thuốc thứ 2 thay
(thiazide hay CKCa)

thế

Thuốc thứ 2 thay thế (CKCa
hay lợi tiểu thiazide)

THA và suy tim CTTA/ƯCMC + CB + spironolactone khi suy tim độ II- IV + lợi
tiểu
thiazide, quai khi ứ dịch. CKCa nhóm Dihydropyridine có thể thêm vào nếu
n kiểm
soátphối
HAhợp 4 thuốc: xem xét thêm chẹn beta, kháng aldosterone hay
• Khôngcầ
đạt
mục tiêu
nhóm khác (giãn mạch, chẹn alpha, kháng alpha trung ương…)
CKCa: chẹn kênh Canxi; UCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II; CB: chẹn bêta

Phối Hợp Thuốc
Lợi tiểu thiazide

Chẹn bêta đưa vào liệu trình nếu có chỉ định bắt
buộc đối với chẹn bêta

UCMC
Chẹn Kênh
hoặc CTTA

Nếu HA mục tiêu không đạt sau 1 tháng có thể tăng liều hoặc phối hợp thuốc
(i.. ~

~
~

~

\

Canxi
ƯCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II; HUI NGHI TIM

H()ITIM~CH HQC QUOC GIAVI~
NAM

MACH
TOAN

oua'c

2
0
,
•:

.:


•

KẾT LUẬN
Cầ
n
đá
n
h
giá
các
yế
u
tố
nguy
cơ
tim
mạ
c
h,
tổ

n
thưong
̛
cơ quan đích, và
lý kèm theo để
phân tầng nguy cơ timbẹmạch
̂nh tổng thể ở
nhân THA
bệnh

• Điều trị THA ngoài đạt HA mục tiêu còn phải
kiểm soát YTNC đi kèm
• Mức HA mục tiêu là < 140/90 mmHg cho hầu
hết các truờ
̛ ng hợp. Mục tiêu <150/90 mmHg
cho BN THA > 80 tuổi


• Các biện pháp thay đổi lối sống là các B/P điều
trị
không
dùng
c yhiẹ
quả
THA
đuợ
̛ c thự
c hiẹthuố
̂n đầ
đủ̂u, đú

ng trong
duyđiề
trì udàitrịlâu
cầ
vàn
• 5 nhóm thuốc đuơ
̛ ̣c lựa chọn hàng đầu: ƯCMC,
CTTA, CKCa, BB, Lợi tiểu
• Phối hợp thuốc để đạt mục tiêu điều trị nhất là trong
các trươn
̀ g hợp THA có nguy cơ cao
• BN THA có bệnh lý đi kèm chọn thuốc hạ áp có
định bắt buộc
chỉ


Cảm
ơn
sự
chú
ý
theo
dõi
của
quý
đại
biểu
!