Phân tích sự tuân thủ phác đồ điều trị và sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân tổn thương tủy sống tại trung tâm phục hồi chức năng bệnh viện bạch mai

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………..…………………………. 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ................................................................................. 3
1.1. Tổng quan về tổn thƣơng tủy sống .......................................................... 3
1.1.1. Giải phẫu tủy sống.......................................................................... 3
1.1.2. Định nghĩa tổn thƣơng tủy sống ..................................................... 4
1.1.3. Dịch tễ học ..................................................................................... 4
1.1.4. Nguyên nhân gây tổn thƣơng tủy sống .......................................... 4
1.1.5. Phân loại tổn thƣơng tủy sống........................................................ 5
1.1.6. Chẩn đoán tổn thƣơng tủy sống ..................................................... 6
1.1.7. Biến chứng của TTTS .................................................................. 10
1.2. Tổng quan về NKTN trên bệnh nhân TTTS....................................... 10
1.2.1. Định nghĩa nhiễm khuẩn tiết niệu ................................................ 10
1.2.2. Dịch tễ học ................................................................................... 11
1.2.3. Yếu tố nguy cơ gây NKTN trên bệnh nhân TTTS ....................... 11
1.2.4. Nguyên nhân gây bệnh ................................................................. 13
1.2.5. Chẩn đoán NKTN trên bệnh nhân TTTS ..................................... 14
1.2.6. Các biện pháp phòng ngừa NKTN ............................................... 16
1.2.7. Điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS .......................................... 16
1.2.8. Thời gian sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân TTTS .................. 18
1.2.9. Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh NKTN trên
bệnh nhân TTTS ....................................................................................... 19


1.3. Các hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị NKTN trên bệnh
nhân TTTS ................................................................................................... 20
1.4. Một số nghiên cứu sử dụng kháng sinh điều trị NKTN trên bệnh nhân

TTTS ............................................................................................................ 22
1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới ........................................................ 22
1.4.2. Nghiên cứu ở Việt Nam ............................................................... 23
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 25
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ......................................................................... 25
2.1.1. Nhóm đối tƣợng của nghiên cứu hồi cứu – mục tiêu 1 ................ 25
2.1.2. Nhóm đối tƣợng của nghiên cứu tiến cứu – mục tiêu 2 ............... 25
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ...................................................................... 25
2.2.1. Phân tích sự tuân thủ phác đồ điều trị NKTN trên bệnh nhân
TTTS của Trung tâm Phục hồi chức năng bệnh viện Bạch Mai .............. 25
2.2.2. Phân tích sử dụng kháng sinh điều trị NKTN trên bệnh nhân
TTTS ...................................................................................................... 29
2.2.3. Phƣơng pháp xử lý số liệu ............................................................ 33
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 35
3.1. Phân tích sự tuân thủ phác đồ điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS
của Trung tâm PHCN bệnh viện Bạch Mai ................................................. 35
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân ..................................................................... 35
3.1.2. Sự tuân thủ phác đồ điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS của
Trung tâm Phục hồi chức năng bệnh viện Bạch Mai ............................... 44
3.2. Phân tích sử dụng kháng sinh điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS ... 46
3.2.1. Đặc điểm bệnh nhân ..................................................................... 47
3.2.2. Sự thay đổi phác đồ kháng sinh trong quá trình điều trị NKTN .. 57
3.2.3. Phân tích một số tiêu chí về tính phù hợp của việc sử dụng kháng
sinh điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS ............................................... 62


Chƣơng 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 69
4.1. Phân tích sự tuân thủ phác đồ điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS
của Trung tâm PHCN bệnh viện Bạch Mai ................................................. 69
4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu ........ 69

4.1.2. Sự tuân thủ phác đồ điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS của
Trung tâm PHCN. .................................................................................... 77
4.2. Phân tích sử dụng kháng sinh điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS . 79
4.2.1. Sự thay đổi phác đồ kháng sinh trong quá trình điều trị .............. 79
4.2.2. Phân tích một số tiêu chí về tính phù hợp của việc sử dụng kháng
sinh trong điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS. ..................................... 82
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ......................................................................... 86

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH SÁCH BỆNH NHÂN


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
A. Baumannii

Acitobacter baumannii

ASIA

American Spinal Cord Injury (Hiệp Hội Tổn Thƣơng
Tủy Sống Hoa Kỳ)

BN

Bệnh nhân

C3G

Cephalosporin thế hệ 3

Cfu

Đơn vị khuẩn lạc

E.coli

Escheriachia coli

Enterococusspp

Enterococus species

ESBL

Men kháng Beta-lactam phổ rộng

IC

Intermittent catheter (Thông tiểu ngắt quãng)

ID

Indwelling wethral catheter (Ống thông tiểu lƣu niệu
đạo)

IV

Tĩnh mạch

K.pneumoniae

Klebsilla pneumonia

KS

Khánh sinh

KSĐ

Khánh sinh đồ

NCVK

Nuôi cấy vi khuẩn

NKTN

Nhiễm khuẩn tiết niệu

NT

Không kiểm tra đƣợc

P. aureginosa

Proseudomonas aeruginosa

PĐ

Phác đồ

SC

Suprabulic catheterization (Ống thông tiểu lƣu trên
xƣơng mu)

SSEP

Điện thế gợi cảm giác thân thể

TT

Tổn thƣơng

TTTS

Tổn thƣơng tủy sống

VK

Vi khuẩn


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2. 1. Phân loại các mức độ suy thận. ..................................................... 27
Bảng 3. 1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu hồi cứu………………….. 35
Bảng 3. 2. Phân loại mức độ suy thận theo độ thanh thải creatinin ................ 37
Bảng 3. 3. Kết quả xét nghiệm NCVK và làm KSĐ....................................... 38
Bảng 3. 4. Tỷ lệ vi khuẩn sinh men ESBL...................................................... 39

Bảng 3. 5. Các kháng sinh đƣợc sử dụng điều trị NKTN trong mẫu nghiên
cứu ................................................................................................................... 40
Bảng 3. 6. Các phác đồ kháng sinh điều trị NKTN ........................................ 42
Bảng 3. 7. Các kháng sinh sử dụng điều trị NKTN theo kinh nghiệm ........... 43
Bảng 3. 8. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu tiến cứu.............................. 47
Bảng 3. 9. Phân loại các mức độ suy thận ...................................................... 49
Bảng 3. 10. Các chủng vi sinh phân lập đƣợc trong mẫu nghiên cứu tiến cứu
......................................................................................................................... 49
Bảng 3. 11. Mức độ đề kháng của các loại vi khuẩn ...................................... 50
Bảng 3. 12. Số lƣợng bệnh nhân đƣợc sử dụng kháng sinh điều trị NKTN ... 54
Bảng 3. 13. Các kháng sinh đƣợc sử dụng điều trị NKTN ............................. 56
Bảng 3. 14. Đặc điểm chung của phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm ....... 58
Bảng 3. 15. Các kháng sinh sử dụng trong phác đồ đơn độc theo kinh nghiệm
......................................................................................................................... 58
Bảng 3. 16. Các kháng sinh sử dụng sau khi có kết quả KSĐ ........................ 60
Bảng 3. 17. Sự thay đổi phác đồ kháng sinh ................................................... 62
Bảng 3. 18. Lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ .............. 63
Bảng 3. 19. Phù hợp về liều dùng, cách dùng với các khuyến cáo ................. 64
Bảng 3. 20. Đặc điểm sốt và thời gian sử dụng KS điều trị NKTN ............... 66
Bảng 3. 21. Đáp ứng điều trị của mẫu nghiên cứu.......................................... 67


DANH MỤC HÌNH
Hình 1. 1. Thần kinh tủy sống ........................................................................... 3
Hình 3. 1. Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc làm xét nghiệm NCVK……………......... 37
Hình 3. 2. Các chủng vi sinh phân lập đƣợc trong mẫu nghiên cứu hồi cứu.. 39
Hình 3. 3. Số phác đồ sử dụng trong mẫu nghiên cứu .................................... 42
Hình 3. 4. Tuân thủ trong điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm .................... 45
Hình 3. 5. Tuân thủ trong cấy nƣớc tiểu ......................................................... 45
Hình 3. 6. Tuân thủ trong thực hiện kháng sinh đồ ........................................ 46

Hình 3. 7. Mức độ đề kháng của E. coli với kháng sinh điều trị NKTN ........ 52
Hình 3. 8. Mức độ đề kháng của K. pneumoniae với kháng sinh điều trị
NKTN .............................................................................................................. 53
Hình 3. 9. Mức độ đề kháng của Enterococcus spp với KS điều trị NKTN ... 53
Hình 3. 10. Tỷ lệ kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu ......................... 55
Hình 3. 11. Phác đồ phối hợp 2 kháng sinh điều trị NKTN theo kinh nghiệm
......................................................................................................................... 59
Hình 3. 12. Sự phù hợp về lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm điều trị ... 63
Hình 3. 13. Sự phù hợp về thời gian sử dụng kháng sinh. .............................. 67


ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thƣơng tủy sống (TTTS) là tình trạng bệnh lý do nhiều nguyên
nhân khác nhau gây nên và càng ngày càng có chiều hƣớng gia tăng ở các
nƣớc đang phát triển cũng nhƣ ở Việt Nam [24]. Trên thế giới, tỷ lệ ngƣời bị
tổn thƣơng tủy sống rất cao. Năm 2000 tại Hoa Kỳ, xấp xỉ có khoảng 200.000
ngƣời bị tổn thƣơng tủy sống do chấn thƣơng, với hơn 7.000 bệnh nhân chấn
thƣơng cột sống có liệt tủy mỗi năm. Năm 2004, tỷ lệ mới mắc là 11.000
trƣờng hợp, tỷ lệ hiện mắc là 250.000 ngƣời, chi phí cho điều trị lên tới hàng
trăm triệu đô la [18]. Tổn thƣơng tủy sống để lại hậu quả tàn tật nặng nề cho
bản thân, gánh nặng cuộc sống cho cả gia đình bệnh nhân. Đây là tình trạng
bệnh lý gây rối loạn chức năng trầm trọng ở các cơ quan và để lại nhiều biến
chứng, đặc biệt là nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN).
NKTN là loại nhiễm khuẩn phổ biến nhất, sớm nhất và điều trị khó
nhất trên bệnh nhân TTTS. Nguyên nhân chủ yếu gây nên NKTN trên bệnh
nhân TTTS là: tiểu tiện không tự chủ, nƣớc tiểu tồn dƣ do bàng quang làm
thoát nƣớc tiểu không hoàn toàn, các thủ thuật đặt ống thông bàng quang, tình
trạng nằm lâu do những rối loạn vận động trầm trọng bởi liệt tứ chi hoặc liệt
hai chi dƣới. Việc chẩn đoán NKTN trên đối tƣợng TTTS thƣờng chậm trễ

hoặc dễ bỏ qua do bệnh nhân mất đi các chức năng về cảm giác.
Hiện nay, trên thế giới cũng nhƣ ở Việt Nam có nhiều kháng sinh để
điều trị NKTN. Tuy nhiên, tình trạng lạm dụng thuốc kháng sinh trong cộng
đồng và trong bệnh viện làm cho tốc độ đề kháng của vi khuẩn ngày càng gia
tăng, xuất hiện nhiều chủng vi khuẩn đa kháng, gây ra không ít khó khăn cho
điều trị NKTN nói chung hay NKTN trên bệnh nhân TTTS nói riêng. Việc sử
dụng kháng sinh không hợp lý, không hiệu quả đang là vấn đề có phạm vi ảnh
hƣởng rộng khắp ở mọi cấp độ chăm sóc y tế, là nguyên nhân làm tăng đáng

1


kể chi phí khám chữa bệnh, tiền mua kháng sinh luôn chiếm khoảng 50%
kinh phí thuốc của các bệnh viện [6]. Ở Việt Nam, vẫn có rất ít đề tài nghiên
cứu về sử dụng kháng sinh điều trị NKTN trên các bệnh nhân TTTS. Nghiên
cứu của Nguyễn Minh Tú đã đề cập đến vấn đề này nhƣng mới dừng ở mức
độ khảo sát, chƣa đi sâu vào phân tích sử dụng kháng sinh dựa theo hƣớng
dẫn điều trị [25]. Để sử dụng kháng sinh một cách hợp lý và an toàn thì việc
tuân thủ đúng phác đồ điều trị là một yêu cầu bắt buộc đối với các cán bộ y tế
và bệnh nhân, cũng nhƣ thật sự cần thiết để nâng cao hiệu quả điều trị đồng
thời giảm tình trạng kháng kháng sinh hiện nay. Mặt khác, theo các tài liệu
trong nƣớc tìm hiểu đƣợc, có nhiều nghiên cứu về tính tuân thủ điều trị của
bệnh nhân nhƣng tài liệu nghiên cứu về sự tuân thủ phác đồ điều trị của cán
bộ y tế trong công tác khám chữa bệnh còn rất hạn chế, đặc biệt chƣa có
nghiên cứu nào trên đối tƣợng bệnh nhân TTTS.
Xuất phát từ tình hình thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Phân tích sự tuân thủ phác đồ điều trị và sử dụng kháng sinh trong điều
trị nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân tổn thương tủy sống tại Trung
tâm Phục hồi chức năng bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu sau:
1. Phân tích sự tuân thủ phác đồ điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS của

Trung tâm Phục hồi chức năng bệnh viện Bạch Mai.
2. Phân tích sử dụng kháng sinh điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS.

2


Chƣơng 1. TỔNG QUAN

1.1.

Tổng quan về tổn thƣơng tủy sống

1.1.1. Giải phẫu tủy sống
Tủy sống là phần thần kinh trung ƣơng nằm trong ống sống nhƣng không
chiếm hết chiều dài ống sống, phía trên tiếp nối với hành não ở ngang mức bờ
trên đốt sống cổ I, phía dƣới tận cùng ở ngang đốt sống thắt lƣng II. Tủy sống
dài khoảng 45cm, bao gồm 31 khoanh tủy chia thành tủy cổ, tủy ngực (lƣng),
tủy thắt lƣng và tủy cùng. Vùng tủy cùng có dạng hình nón (nón cùng), chứa
các trung tâm chi phối sinh dục, tiểu tiện và đại tiện. Từ tủy sống có các dây
thần kinh toả đi khắp cơ thể. Mỗi dây thần kinh chịu trách nhiệm về cảm giác
và vận động ở một phần chính xác trên cơ thể [2].

Hình 1. 1. Thần kinh tủy sống

3


1.1.2. Định nghĩa tổn thương tủy sống
Tổn thƣơng tủy sống gây rối loạn trầm trọng chức năng của nhiều cơ
quan nhƣ: liệt hoặc giảm vận động hai chi dƣới hoặc tứ chi kèm theo giảm

hoặc mất cảm giác, rối loạn hô hấp, tiểu tiện, rối loạn hoạt động ruột, dinh
dƣỡng... do nguyên nhân chấn thƣơng hoặc do bệnh lý khác của tủy sống [8].
1.1.3. Dịch tễ học
Theo kết quả của tổ chức Y tế Thế giới trong năm 2007, tỷ lệ mới mắc
chấn thƣơng tủy sống toàn cầu ƣớc tính là 23 trƣờng hợp trên 1.000.000
ngƣời [31]. Theo số liệu năm 2011, Schoenfeld và cộng sự cho biết tỷ lệ chấn
thƣơng tủy sống ở Hoa Kỳ là 14 - 53 bệnh nhân mới/triệu dân [27]. Tại
Canada, năm 2006, theo Gwyned E và cộng sự tỷ lệ tổn thƣơng tủy sống là
42,4 ca/ triệu dân, tập trung nhiều ở độ tuổi lao động 15 – 64 tuổi [37]. Ở châu
Á, tỷ lệ TTTS/ triệu ngƣời là 12,06 – 61,6 và cao nhất là ở Đài Loan (61,6).
Kết quả trên cho thấy tỷ lệ mắc TTTS ở Châu Á là thấp hơn so với Bắc Mỹ,
sự khác biệt có thể là do sự phát triển kinh tế và xã hội [45].
Ở Việt Nam, theo một nghiên cứu của bệnh viện Chấn thƣơng chỉnh
hình thành phố Hồ Chí Minh, năm 2005 có 234 bệnh nhân bị chấn thƣơng cột
sống điều trị tại viện, trong đó có 184 trƣờng hợp là chấn thƣơng cột sống
lƣng - thắt lƣng [12]. Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2008 – 2010, Trung tâm
Phục hồi chức năng Bệnh viện Bạch Mai đã tiếp nhận điều trị khoảng 550
bệnh nhân bị tổn thƣơng tủy sống [22]. Theo số liệu các thống kê dịch tễ học
thì tỷ lệ tổn thƣơng tủy sống do chấn thƣơng gặp chủ yếu ở độ tuổi lao động
(từ 18 đến 50 tuổi) do vậy thiệt hại về kinh tế là rất lớn. Nguyên nhân gây
chấn thƣơng tủy sống chiếm tỷ lệ cao nhất là tai nạn giao thông 46,9%, thứ
hai là tai nạn lao động chiếm 43,7%. Tủy cổ và tủy thắt lƣng là 2 khu vực tổn
thƣơng thƣờng gặp nhất [23].
1.1.4. Nguyên nhân gây tổn thương tủy sống
Có rất nhiều nguyên nhân gây tổn thƣơng tủy sống nhƣ: tai nạn giao

4


thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, chấn thƣơng thể thao, bạo lực, ngã

cao… Trong các nguyên nhân này thì hầu hết các tác giả đều cho rằng nguyên
nhân chính là tai nạn giao thông.
Theo Martin CF (2013), tỷ lệ tổn thƣơng tủy sống do tai nạn ô tô là
34,2%, tai nạn xe máy là 21,0%, tai nạn do súng là 18,4%, tai nạn lặn là
13,1%, tai nạn do ngã là 5,2% [43]. Theo Chen Y và cộng sự (2016) tại Mỹ,
tai nạn giao thông tiếp tục là nguyên nhân hàng đầu gây tổn thƣơng tủy sống
mặc dù đã giảm từ 47,0% trong năm 1970 xuống 38,1% trong năm 2010 đến
năm 2014, chấn thƣơng do ngã đã tăng lên theo thời gian đặc biệt là ở những
ngƣời trên 46 tuổi [30].
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Đoàn Hoài Linh (2004) thì tỷ lệ tổn
thƣơng tủy sống do tai nạn giao thông và tai nạn lao động là chủ yếu, chiếm
85,9 %, trong đó do tai nạn giao thông là 53,5% [20]. Kết quả nghiên cứu của
tác giả Lƣơng Tuấn Khanh cho thấy, nguyên nhân do tai nạn lao động lại
chiếm tỷ lệ cao nhất 56%, trong khi nguyên nhân do tai nạn sinh hoạt là 32 %
và do tai nạn giao thông chỉ có 12% [17].
Ngoài ra, tổn thƣơng tủy sống còn do các nguyên nhân khác nhƣ các
bệnh lý cột sống (ung thƣ, viêm tủy, nhiễm trùng), các biến dạng cột sống
(gù, vẹo, thoát vị đĩa đệm, gai đôi cột sống), bệnh mạch máu hay huyết khối
mạch tủy, bệnh do thầy thuốc gây nên (các phẫu thuật tim mạch, chụp XQ có
cản quang).
1.1.5. Phân loại tổn thương tủy sống
1.1.5.1. Phân loại theo tổn thương thần kinh
Tổn thƣơng tủy hoàn toàn: khi cảm giác và vận động dƣới mức tổn
thƣơng bị mất không thể phục hồi về thần kinh đƣợc nữa.
Tổn thƣơng tủy không hoàn toàn: khi một vài cảm giác và/hoặc vận
động bên dƣới mức tổn thƣơng vẫn còn, hoặc vận động và cảm giác có thể hồi
phục dần sau một vài tháng, hoặc có trƣờng hợp một bên giảm cảm giác, một

5

bên lại tăng vận động
Một số hội chứng tổn thƣơng tủy không hoàn toàn theo giải phẫu: hội
chứng Brown – Sequard (tổn thƣơng nửa tủy), hội chứng tủy trƣớc (Anterior
cord syndrome), hội chứng tủy trung tâm.
1.1.5.2. Phân loại TTTS theo Hiệp hội tổn thương tủy sống Hoa Kỳ - ASIA
Hiệp hội tổn thƣơng tủy sống Hoa Kỳ (American Spinal Injury
Association - ASIA) chia mức độ tổn thƣơng tủy sống thành 5 mức độ [51].
A = Tổn thương hoàn toàn: không còn chức năng vận động và cảm
giác ở dƣới mức tổn thƣơng thần kinh, gồm cả các khoanh tủy cùng S4 – S5.
B = Tổn thương không hoàn toàn: chức năng cảm giác còn nhƣng chức
năng vận động không còn bên dƣới mức tổn thƣơng thần kinh, bao gồm các
khoanh tủy cùng S4–S5.
C = Tổn thương không hoàn toàn: chức năng vận động đƣợc bảo tồn
bên dƣới mức tổn thƣơng thần kinh và hơn nửa số cơ chính bên dƣới mức tổn
thƣơng thần kinh có điểm cơ dƣới 3 (điểm 0 – 2 theo bậc thử cơ).
D = Tổn thương không hoàn toàn: chức năng vận động đƣợc bảo tồn
bên dƣới mức tổn thƣơng thần kinh và hơn nửa số cơ chính bên dƣới mức tổn
thƣơng thần kinh có điểm cơ ≥ 3 (điểm 3 – 5 theo bậc thử cơ).
E = Bình thường: chức năng vận động và cảm giác bình thƣờng.
1.1.6. Chẩn đoán tổn thương tủy sống
1.1.6.1. Lâm sàng:
Dấu hiệu lâm sàng phụ thuộc vào hai yếu tố: Vị trí tổn thƣơng và mức
độ tổn thƣơng [9].
Khi tủy sống bị tổn thƣơng gây nên hội chứng liệt tủy biểu hiện:
- Rối loạn vận động: Mất hoặc giảm vận động dƣới mức tổn thƣơng.
+ Nếu tổn thƣơng hoàn toàn ở vị trí tủy sống trên L2 thì thƣờng là liệt
cứng. Biểu hiện của liệt cứng là trƣơng lực cơ tăng, phản xạ gân xƣơng tăng,
có rung giật bàn chân, có thể có phản xạ bệnh lý Babinski.

6


+ Nếu tổn thƣơng dƣới vị trí tủy sống L2 thì thƣờng là liệt mềm. Biểu
hiện của liệt mềm là giảm trƣơng lực cơ, giảm hoặc mất phản xạ gân xƣơng,
không có co cứng.
- Rối loạn cảm giác: rối loạn cảm giác nông (sờ, đau, nóng - lạnh), rối
loạn cảm giác sâu (tƣ thế, cơ, xƣơng, khớp), rối loạn dị cảm (tê bì, kiến bò).
- Rối loạn phản xạ: hầu hết các trƣờng hợp phản xạ gân xƣơng tăng,
thƣờng kèm theo trƣơng lực cơ tăng, trừ trƣờng hợp liệt mềm chƣa chuyển
sang liệt cứng hoàn toàn thì trƣơng lực cơ lại giảm trong khi phản xạ gân
xƣơng tăng [10]. Xuất hiện dấu hiệu Babinski chứng tỏ có tổn thƣơng bó
tháp.
- Rối loạn cơ tròn: đại tiểu tiện không tự chủ, mất khả năng kiểm soát
bàng quang và đƣờng ruột, giảm khả năng tình dục.
1.1.6.2. Chẩn đoán vị trí tổn thương
- Tổn thƣơng cột sống cổ gây liệt tứ chi: mất vận động tự chủ và cảm
giác từ cổ, thân, tứ chi; ảnh hƣởng đến đại tiểu tiện tự chủ; liệt các cơ ở ngực,
cơ hoành gây khó khăn cho hô hấp; giảm sự điều tiết mồ hôi và nhiệt độ và có
sự co cứng cơ.
- Tổn thƣơng tủy sống từ lƣng trở xuống gây liệt hai chi dƣới: mất vận
động tự chủ và cảm giác ở hai chi dƣới; hông và một phần thân thể có thể bị
ảnh hƣởng nếu tổn thƣơng ở phần cao của tủy sống lƣng; có thể mất tự chủ
một phần hoặc toàn bộ đại tiểu tiện; có thể có co cứng hoặc không.
1.1.6.3. Chẩn đoán mức độ tổn thương
 Khám vận động
Phần bắt buộc của khám vận động đƣợc hoàn tất thông qua thử cơ bằng
tay ở 10 cơ chính (5 cơ ở chi trên hai bên và 5 cơ ở chi dƣới hai bên). Mỗi cơ
chính sẽ khám theo trình tự từ trên xuống dƣới [27], [28].
Sức mạnh của mỗi cơ đƣợc đánh giá theo thang 6 điểm:

0 = Khi kích thích không có sự co cơ, cơ liệt hoàn toàn.

7


1 = Cơ co rất yếu, chỉ có thể sờ thấy co gân của cơ.
2 = Co cơ thực hiện đƣợc hết tầm vận động, nhƣng không thắng đƣợc
trọng lực của chi.
3 = Co cơ thực hiện đƣợc hết tầm vận động và thắng đƣợc trọng lực của
chi.
4 = Co cơ thực hiện đƣợc hết tầm vận động, thắng đƣợc trọng lực chi
thể, thắng đƣợc một phần lực cản của thầy thuốc.
5 = Co cơ bình thƣờng, thực hiện đƣợc hết tầm vận động, thắng đƣợc
trọng lực chi thể, thắng đƣợc hoàn toàn lực cản của thầy thuốc.
 Khám cảm giác
Phần khám cảm giác đƣợc hoàn tất thông qua kiểm tra một điểm chính
trong mỗi 28 khoanh da bên phải và bên trái cơ thể [27], [28].
Ở mỗi điểm chính này, hai khía cạnh cảm giác đƣợc kiểm tra: nhạy cảm
với kim châm và sờ nông. Sự nhận biết cảm giác ở mỗi một điểm chính đƣợc
cho điểm riêng rẽ trên thang 3 điểm:
0 = mất cảm giác.
1 = rối loạn cảm giác (1 phần hoặc biến đổi, bao gồm tăng cảm giác)

.

2 = cảm giác bình thƣờng.
NT = không kiểm tra đƣợc.
Việc kiểm tra cảm giác kim châm thƣờng thực hiện bằng kim khám
cảm giác, sờ nông đƣợc kiểm tra bằng bông. Khi kiểm tra sự nhận biết kim
châm, không thể phân biệt cảm giác đầu tù và nhọn sắc đƣợc tính bằng 0.

1.1.6.4.

Chẩn đoán giai đoạn tổn thương tủy sống:

Chia làm 2 giai đoạn [14]:
- Giai đoạn choáng tủy (sốc tủy):
Choáng tủy là hậu quả của việc cắt đứt về mặt sinh lý và giải phẫu của
tủy sống, là hiện tƣợng mất hoàn toàn tạm thời tất cả hoặc hầu hết các hoạt
động phản xạ tủy tại mức tổn thƣơng và dƣới mức thƣơng tổn. Giai đoạn này

8


thƣờng xảy ra ngay sau chấn thƣơng với biểu hiện lâm sàng nhƣ sau: liệt mềm
nhẽo, mất hoàn toàn cảm giác nông và cảm giác sâu hoàn toàn dƣới mức
thƣơng tổn, mất các phản xạ gân xƣơng, dấu hiệu Babinski không đáp ứng hai
bên và đại tiểu tiện không tự chủ. Giai đoạn này chỉ kéo dài 48 giờ trong đa số
trƣờng hợp. Thời gian từ khi bị thƣơng đến khi xuất hiện hồi phục đầu tiên
càng ngắn thì kết quả phục hồi chức năng càng tốt.
- Giai đoạn hồi phục: Bắt đầu khi có sự trở lại của bất kỳ dấu hiệu
thần kinh nào bao gồm: phản xạ, vận động, cảm giác ở dƣới mức thƣơng tổn.
Lúc này bệnh cảnh lâm sàng sẽ rõ rệt tùy theo vị trí và mức độ tổn thƣơng.
1.1.6.5.

Cận lâm sàng

Cần khám lâm sàng kỹ trƣớc khi chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng,
giúp xác định chính xác vị trí tổn thƣơng cột sống [10].
- Chụp X quang: trên phim đánh giá đƣợc tình trạng gãy xƣơng, xẹp thân
đốt sống, hẹp khe khớp, trƣợt đốt sống.

- Chụp cắt lớp vi tính: đánh giá những tổn thƣơng cung sau, các mảnh
xƣơng vỡ cài vào trong ống tủy nhƣng khó đánh giá những tổn thƣơng di lệch
trƣớc - sau và những tổn thƣơng phần mềm nhƣ dây chằng, tủy sống.
- Chụp cộng hưởng từ: hình ảnh thấy đƣợc là các tổn thƣơng về xƣơng,
thoát vị đĩa đệm, tổn thƣơng dây chằng, máu tụ ngoài màng tủy, các tổn
thƣơng tủy sống nhƣ phù tủy, đụng dập tủy hay đứt tủy.
- Đo chức năng bàng quang: thăm dò niệu động học là phƣơng pháp duy
nhất để mô tả khách quan chức năng và rối loạn chức năng đƣờng tiểu dƣới,
là phƣơng pháp then chốt để mô tả tình trạng đƣờng tiểu dƣới ở bệnh nhân rối
loạn chức năng bàng quang co thắt do nguyên nhân thần kinh.
- Điện cơ và điện thế gợi: đánh giá sự toàn vẹn của thần kinh ngoại biên
và sự phục hồi của tủy sống dựa trên tín hiệu đáp ứng thu đƣợc tại hiệu điện
thế kích thích. SSEP cho phép thăm dò chức năng dẫn truyền cảm giác qua
các dây thần kinh ngoại vi, tủy sống và vỏ não vùng cảm giác.

9


1.1.7. Biến chứng của TTTS
Sau khi bị TTTS, dù đã đƣợc cứu sống nhƣng sau đó bệnh nhân luôn
gặp phải rất nhiều biến chứng. Đây là thách thức lớn đối với cả thầy thuốc và
ngƣời bệnh [19]:
- Rối loạn vận động: giảm hoặc mất vận động chủ động hai chi dƣới
(tổn thƣơng đoạn lƣng, thắt lƣng) hoặc tứ chi (tổn thƣơng đoạn cổ). Rối loạn
trƣơng lực cơ, co cứng, co rút, cứng khớp, cốt hóa lạc chỗ, loãng xƣơng, rỗng
tủy sau chấn thƣơng làm nặng thêm tình trạng vận động của bệnh nhân.
- Rối loạn cảm giác: giảm hoặc mất cảm giác vùng tủy sống bị tổn
thƣơng, đau do bệnh lý thần kinh. Rối loạn cảm giác làm cho các biến chứng
và thƣơng tật thứ phát nhƣ loét do đè ép dễ xảy ra.
- Tổn thƣơng về tâm lý: hầu hết mọi bệnh nhân TTTS đều mặc cảm với

tình trạng sức khỏe của mình, nhiều ngƣời thay đổi hẳn tính nết từ một ngƣời
vui vẻ sang trầm lặng, khép kín và bi quan, tự ti.
- Rối loạn thần kinh thực vật: rối loạn phản xạ tự động, hạ huyết áp tƣ
thế, tăng tiết mồ hôi, rối loạn điều nhiệt, rối loạn đại tiểu tiện, biến chứng hô
hấp, viêm tắc tĩnh mạch do huyết khối.
- Biến chứng tiết niệu: nhiễm khuẩn tiết niệu, sỏi thận, sỏi bàng quang,
viêm đài bể thận và suy thận.
Đặc biệt, nhiễm khuẩn tiết niệu là biến chứng thƣờng gặp nhất trên
bệnh nhân TTTS và là một trong những biến chứng khó khăn nhất để chẩn
đoán, điều trị và phòng ngừa.
1.2.

Tổng quan về NKTN trên bệnh nhân TTTS

1.2.1. Định nghĩa nhiễm khuẩn tiết niệu
NKTN là tình trạng bệnh lý trong đó đƣờng tiết niệu bị vi khuẩn tấn
công và gây viêm ở bất cứ vị trí nào từ lỗ niệu đạo tới vỏ thận [5].

10


NKTN trên bệnh nhân tổn thƣơng tủy sống đƣợc định nghĩa là sự có
mặt của vi khuẩn niệu và một số lƣợng bạch cầu nhất định trong nƣớc tiểu,
trung bình là 90 bạch cầu/mm3, phạm vi 40 – 100 bạch cầu/mm3 [46].
1.2.2. Dịch tễ học
NKTN là biến chứng hay gặp nhất ở bệnh nhân TTTS. Ƣớc tính có
khoảng 33% bệnh nhân TTTS có vi khuẩn niệu tại bất cứ thời điểm nào [33],
[35]. 10% bệnh nhân bị NKTN vào thời điểm đặt ống thông bàng quang [34]
và tỷ lệ đó tăng lên 5% mỗi ngày lƣu ống thông [42], 50% NKTN ở ngày thứ
10 lƣu ống thông và nếu lƣu trên 1 tháng thì tỷ lệ này xấp xỉ 100% [42]. Đây

cũng chính là một trong những nguyên nhân dẫn đến nhiễm khuẩn huyết và
do đó làm tăng tỷ lệ tử vong ở đối tƣợng bệnh nhân này [29], [35].
1.2.3. Yếu tố nguy cơ gây NKTN trên bệnh nhân TTTS
TTTS gây ra những rối loạn chức năng trầm trọng ở nhiều cơ quan, đặc
biệt là bàng quang, làm bệnh nhân có các biểu hiện nhƣ tiểu tiện không tự
chủ, bí tiểu và nƣớc tiểu tồn dƣ do bài xuất không hoàn toàn. Nguyên nhân là
do tổn thƣơng tủy tùy vị trí mà ảnh hƣởng đến việc tạo thành và phát xung
động của các tủy khác nhau, nƣớc tiểu vẫn đƣợc tạo ra và chứa trong bàng
quang nhƣng không có phản xạ tiểu cũng nhƣ các cơ bàng quang và cơ co thắt
bàng quang không co giãn nhịp nhàng [13]. Vì vậy, nƣớc tiểu không thoát ra
đƣợc mà ứ đọng trong bàng quang. Kết quả là nƣớc tiểu có thể ứ ngƣợc chiều
lên thận qua niệu quản hay còn gọi là “trào ngƣợc bàng quang – niệu quản”.
Thêm vào đó, nƣớc tiểu tồn dƣ lâu sẽ bị kiềm hóa, tạo điều kiện thuận lợi cho
vi khuẩn bám dính vào niêm mạc đƣờng tiết niệu và sinh sôi, phát triển [32].
Để ngăn ngừa nhiễm trùng đƣờng tiết niệu ở bệnh nhân TTTS do ứ tiểu
thƣờng phải đặt ống thông. Tuy nhiên, nếu không tuân thủ nguyên tắc và kỹ
thuật chặt chẽ thì NKTN rất dễ xảy ra. Bệnh nhân TTTS do rối loạn các chức
năng trên, phải phụ thuộc vào sự hỗ trợ của nhân viên y tế và ngƣời chăm sóc
trong suốt quá trình điều trị. Do vậy, các vi khuẩn gây NKTN có thể lây lan từ

11


dụng cụ can thiệp đặt vào hệ tiết niệu qua đƣờng thủ thuật hay phẫu thuật, các
dịch rửa hệ tiết niệu, tay và găng tay của nhân viên y tế không vô trùng [48].
Mức độ TTTS cũng là một yếu tố nguy cơ gây NKTN. Nhìn chung, ở
những bệnh nhân TTTS hoàn toàn, tỷ lệ mắc NKTN cao gấp hai lần so với
TTTS không hoàn toàn [50].
Phƣơng pháp dẫn lƣu nƣớc tiểu là một yếu tố nguy cơ quan trọng gây
NKTN ở bệnh nhân TTTS [38]. Khi bệnh nhân sử dụng các ống dẫn lƣu, vi

khuẩn đi lên bàng quang theo đƣờng phía ngoài và phía trong ống thông tiểu.
Các vi khuẩn ngoài ống thƣờng là các vi khuẩn cộng sinh, trong khi các vi
khuẩn trong lòng ống thƣờng là các vi khuẩn gây bệnh, chúng sẽ sống bên
dƣới lớp biofilm trong lòng ống và tạo ra các protein và các muối để chống lại
kháng sinh cũng nhƣ sự thực bào của bạch cầu [5]. Phƣơng pháp đặt ống
thông tiểu cũng là một nguy cơ gây NKTN ở bệnh nhân TTTS và tỷ lệ mắc
NKTN sẽ tăng theo chiều dài của đợt đặt ống thông [32].
- Phƣơng pháp đặt ống thông tiểu lƣu niệu đạo (Indwelling urethral
catheter – ID) đƣợc sử dụng cho hầu hết các bệnh nhân trong giai đoạn sốc
tủy. Sau khi giai đoạn này đƣợc giải quyết, bệnh nhân sẽ đƣợc lựa chọn
phƣơng pháp dẫn lƣu phù hợp [38]. Nếu so sánh giữa các phƣơng pháp dẫn
lƣu thì bệnh nhân đặt ID có nguy cơ nhiễm cao nhất [35]. Tuy nhiên, khi sử
dụng ID cũng có lợi ích nhất định nhƣ đảm bảo đƣợc lƣợng nƣớc tiểu đầu ra,
tránh đƣợc các tình trạng tắc ống thông, bàng quang quá giãn và trƣờng hợp
bệnh nhân nhiễm trùng cấp cũng cần đƣợc đặt ID để đảm bảo bàng quang
luôn rỗng với áp lực bên trong thấp [33].
- Phƣơng pháp đặt ống thông tiểu ngắt quãng (Intermittent catheter-IC)
là đặt ống thông vào bàng quang 3-4 giờ một lần để đảm bảo thoát nƣớc tiểu
cho bệnh nhân. Các nghiên cứu đã chứng tỏ sử dụng IC làm giảm tỷ lệ
NKTN. Tuy nhiên, phƣơng pháp này chỉ thích hợp trên bệnh nhân TTTS có

12


chức năng tay bình thƣờng, sức khỏe phù hợp và cũng tồn tại nguy cơ gây
chấn thƣơng khi đặt ống thông, chít hẹp niệu đạo, tiểu máu [35], [50].
Bên cạnh hai phƣơng pháp hay đƣợc sử dụng trên, bệnh nhân TTTS
còn đƣợc dẫn lƣu nƣớc tiểu bằng capot và ống thông tiểu lƣu trên xƣơng mu
(Suprabulic catheterization – SC) với những ƣu – nhƣợc điểm khác nhau. Tuy
nhiên, đây là hai phƣơng pháp ít đƣợc sử dụng hơn, chỉ đƣợc dùng trong một

số trƣờng hợp đặc biệt.
Niệu động học là một xét nghiệm cận lâm sàng thƣờng dùng trong tiết
niệu. Nó đánh giá chức năng chứa đựng, tống xuất của cả bàng quang và niệu
đạo. Niệu động học giúp bác sĩ đánh giá cơ của bàng quang và cơ thắt có còn
tốt hay không để giải thích, chẩn đoán một số bệnh trong Tiết niệu học. Đây
cũng là một kỹ thuật thƣờng đƣợc chỉ định cho bệnh nhân TTTS để đo áp lực
bàng quang. Một nghiên cứu niệu động học trên bệnh nhân TTTS đã chỉ ra có
mối liên quan giữa sự xuất hiện của NKTN và niệu động học, 8,6% bệnh nhân
TTTS bị nhiễm khuẩn tiết niệu sau khi đƣợc đo niệu động học [41]. Vì vậy,
nhiều nghiên cứu cho rằng, sử dụng kháng sinh dự phòng là cần thiết cho
bệnh nhân TTTS trƣớc khi họ đƣợc chỉ định niệu động học [46].
Ngoài những yếu tố nguy cơ trên, còn có một số yếu tố khác gây ra tình
trạng NKTN trên bệnh nhân TTTS nhƣ: chế độ ăn uống và vệ sinh không
đúng cách, sự suy giảm sức đề kháng của cơ thể, bệnh nhân nằm lâu do rối
loạn vận chức năng vận động, bệnh lý đƣờng tiêu hóa (nhiễm trùng, rối loạn
cơ tròn), bệnh lý hệ tiết niệu kèm theo nhƣ sỏi thận, suy thận.
1.2.4. Nguyên nhân gây bệnh
Vi khuẩn gây NKTN trên bệnh nhân TTTS rất đa dạng và khả năng
kháng thuốc cao. Enterobacteriaceae hay họ vi khuẩn đƣờng ruột là họ vi
khuẩn gram âm gây bệnh NKTN phổ biến nhất, chiếm 60-75% và E. coli là
tác nhân thƣờng gặp nhất, đặc biệt là trong NKTN lần đầu [15]. Tuy nhiên,
phổ vi khuẩn sẽ thay đổi theo thời gian và tùy từng bệnh viện. Ngoài ra, còn

13


có một số chủng vi khuẩn gây bệnh NKTN trên bệnh nhân TTTS khác nhƣ:
Klebsiella, Pseudomonas, Acinetobacter, Streptococcus, Enterococcus spp,
Staphylococcus, Providencia [47]. Nấm và virus rất hiếm gặp trong NKTN ở
bệnh nhân TTTS [4]. Loại ống thông tiểu mà bệnh nhân sử dụng cũng ảnh

hƣởng tới chủng vi khuẩn nhiễm phải. Theo các số liệu thu đƣợc,
Staphylococci là nguyên nhân thƣờng gặp trên bệnh nhân NKTN có đặt ống
thông tiểu [38], E. coli (34,3%) và Pseudomonas (14,0%) là tác nhân chủ yếu
gây bệnh NKTN trên bệnh nhân sử dụng IC [47].
1.2.5. Chẩn đoán NKTN trên bệnh nhân TTTS
1.2.5.1.

NKTN có triệu chứng

Theo Phác đồ phòng ngừa và điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS của
Trung tâm PHCN bệnh viện Bạch Mai, NKTN có triệu chứng đƣợc xác định
căn cứ trên triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.


Triệu chứng lâm sàng
Bệnh nhân TTTS bị rối loạn bàng quang thần kinh và suy giảm cảm

giác nên các triệu chứng điển hình của NKTN nhƣ đau đầu, đau vùng hông
lƣng, mạng sƣờn, đau tức vùng hạ vị hoặc bụng dƣới, đau tức trên xƣơng mu,
đái khó, đái buốt, đái dắt thƣờng rất mờ nhạt trên đối tƣợng bệnh nhân này.
Thay vào đó là các triệu chứng không đặc hiệu nhƣ rỉ tiểu, gia tăng lƣợng
nƣớc tiểu tồn dƣ trong bàng quang, nƣớc tiểu có mùi hôi, tăng co cứng và/
hoặc tăng phản xạ tự phát là dấu hiệu lâm sàng của NKTN trên bệnh nhân
TTTS [39]. Vì vậy mà việc chẩn đoán NKTN có thể bị chậm trễ hoặc bỏ qua.
Theo Pannek J (2011) và Groen J (2015), triệu chứng thƣờng xuyên nhất
đƣợc liệt kê hàng đầu để chẩn đoán NKTN có triệu chứng là sốt (nếu lý do
khác đã đƣợc loại trừ), khó tiểu, khởi đầu không tự chủ, suy giảm sức khỏe,
giảm khả năng bàng quang và tăng co cứng [39], [46]. Ở Việt Nam, theo Phác
đồ phòng ngừa và điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS của Trung tâm PHCN
bệnh viện Bạch Mai đƣa ra một số các triệu chứng chẩn đoán NKTN ở bệnh

14


nhân TTTS nhƣ sốt, khó chịu vùng thận, bàng quang, tiểu khó, tiểu đục, rỉ
tiểu, cơn co cứng mạnh và xuất hiện nhiều, tăng phản xạ tự phát (Phụ lục 3).


Cận lâm sàng
Tiêu chuẩn cận lâm sàng để xác định NKTN trên bệnh nhân TTTS là vi

khuẩn ≥ 105 cfu/ml nƣớc tiểu [33], [44], [50]. Tuy nhiên, do việc đặt ống
thông tiểu cũng ảnh hƣởng đến tiêu chuẩn chẩn đoán, do đó khái niệm vi
khuẩn niệu đáng kể trên bệnh nhân TTTS còn phải dựa vào loại ống dẫn lƣu
nƣớc tiểu mà bệnh nhân đặt [32], [38]:
- ≥ 102 vi khuẩn/ml với mẫu nƣớc tiểu lấy từ ống thông IC.
- ≥ 104 vi khuẩn/ml với mẫu nƣớc tiểu lấy từ ống capot của bệnh nhân
nam.
- Và ở bất kỳ nồng độ vi khuẩn nào nếu chọc hút nƣớc tiểu từ SC hoặc từ
ống ID.
Ngoài ra, theo Massa LM (2009) có đƣa ra tiêu chuẩn để chẩn đoán NKTN
trên bệnh nhân TTTS có đặt IC là sự xuất hiện của số lƣợng vi khuẩn đáng kể
và ít nhất 1 triệu chứng lâm sàng [44].
Theo Phác đồ phòng ngừa và điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS của
Trung tâm PHCN bệnh viện Bạch Mai, NKTN có triệu chứng đƣợc chẩn đoán
dựa trên cả dấu hiệu lâm sàng NKTN và kết quả NCVK dƣơng tính (VK ≥
105 cfu/ml nƣớc tiểu).
1.2.5.2.

NKTN không có triệu chứng

Nhiễm khuẩn tiết niệu không triệu chứng biểu hiện bằng số lƣợng vi
khuẩn trong đƣờng niệu tăng đáng kể (≥ 105 cfu/ ml nƣớc tiểu) nhƣng không
có triệu chứng lâm sàng. Theo nhƣ Phác đồ phòng ngừa và điều trị NKTN
trên bệnh nhân TTTS của Trung tâm PHCN bệnh viện Bạch Mai, NKTN
không triệu chứng đƣợc xác định bởi số lƣợng bạch cầu trong nƣớc tiểu
(LEU) ≥ 100 bạch cầu/mm3 nƣớc tiểu hoặc bạch cầu 3(+) và vi khuẩn ≥ 105
cfu/ml nƣớc tiểu (Phụ lục 3).

15


1.2.6. Các biện pháp phòng ngừa NKTN
Phòng ngừa NKTN là rất cần thiết, đặc biệt đối với bệnh nhân TTTS.
Để phòng ngừa NKTN trên bệnh nhân TTTS, Trung tâm PHCN bệnh viện
Bạch Mai đƣa ra các biện pháp sau: uống nhiều nƣớc, duy trì số lƣợng nƣớc
tiểu 1,5 lít/ngày, methionin 1g/ngày, vitamin C 1g/ngày (thời gian ngắn),
nitrofurantoin 1mg/kg/ngày (Phụ lục 3).
Ngoài ra, theo Everaert K và cộng sự (2009) có một số biện pháp phòng
ngừa NKTN trên bệnh nhân TTTS nhƣ chăm sóc ống dẫn lƣu nƣớc tiểu của
bệnh nhân, giảm thiểu sự hình thành lớp biofilm (nơi trú ngụ của vi khuẩn),
sử dụng các chế phẩm sinh học là các chủng vi khuẩn có khả năng hạn chế sự
xâm lấn và lây nhiễm của các chủng khác đối với cơ thể vật chủ, dùng các
chất acid hóa, kiềm hóa nƣớc tiểu hay sử dụng kháng sinh dự phòng, đặc biệt
là trong trƣờng hợp đo niệu động học [36]. Một số nghiên cứu đã chứng minh
đƣợc hiệu quả của kháng sinh trong việc phòng ngừa NKTN trên bệnh nhân
TTTS, tuy vậy vẫn còn nhiều mâu thuẫn trong vấn đề này [36], [48]. Các
kháng sinh thƣờng đƣợc sử dụng với mục đích phòng ngừa bao gồm cotrimoxazol, nitrofurantoin và fluoroquinolon. Do chi phí điều trị, tác dụng
không mong muốn cũng nhƣ làm gia tăng tỷ lệ kháng kháng sinh mà liệu
pháp kháng sinh dự phòng không đƣợc khuyến cáo thƣờng xuyên [36], [38].

1.2.7. Điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS
Sử dụng kháng sinh hợp lý đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị các
bệnh nhiễm khuẩn nói chung và NKTN nói riêng, đặc biệt đối với bệnh nhân
TTTS. Việc điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS chỉ nên bắt đầu sau khi một
mẫu nƣớc tiểu đƣợc lấy để làm xét nghiệm vi sinh. Kháng sinh điều trị NKTN
trên bệnh nhân TTTS đƣợc chỉ định khi có kết quả xét nghiệm nƣớc tiểu,
phân lập vi khuẩn và kháng sinh đồ [46]. Tuy nhiên, kết quả phân lập vi
khuẩn và kháng sinh đồ chỉ có đƣợc sau 2 - 5 ngày kể từ ngày gửi mẫu bệnh
phẩm. Vì vậy, liệu pháp kháng sinh ban đầu đóng vai trò quan trọng trong

16


điều trị, tình trạng bệnh nhân tiến triển tốt hơn hay xấu đi phụ thuộc vào liệu
pháp kháng sinh ban đầu. Các kháng sinh đƣợc lựa chọn điều trị theo kinh
nghiệm trong các trƣờng hợp có sốt cao và/ hoặc có các triệu chứng nghiêm
trọng. Kháng sinh thƣờng đƣợc sử dụng cho điều trị theo kinh nghiệm là
fluoroquinolon và co-trimoxazol [40], [46].
Việc lựa chọn kháng sinh phù hợp phải dựa vào mức độ nghiêm trọng
của các triệu chứng, vị trí nhiễm khuẩn, mô hình kháng kháng sinh, bên cạnh
đó là tác dụng phụ, chi phí và các yếu tố nguy cơ [32]. Ngoài ra, để đạt đƣợc
hiệu quả cao trong điều trị và tránh gia tăng sự đề kháng kháng sinh của vi
khuẩn, việc lựa chọn kháng sinh điều trị còn phụ thuộc vào từng loại NKTN.
1.2.7.1.

NKTN không có triệu chứng

Điều trị kháng sinh trên bệnh nhân NKTN không có triệu chứng vẫn
chƣa đƣợc thống nhất. Đa số các tác giả đều cho rằng việc dùng kháng sinh
trong trƣờng hợp này là không cần thiết và không hiệu quả, thêm vào đó còn

làm tăng tỷ lệ kháng kháng sinh [38], [46]. Tuy nhiên, có tác giả cho rằng
việc điều trị nên đƣợc tiến hành ở những bệnh nhân có bất thƣờng về đƣờng
tiết niệu hoặc đã trải qua các thao tác hay thủ thuật liên quan đến hệ sinh dục
– tiết niệu. Và phần lớn các bệnh nhân TTTS đều có ít nhất một trong các tiêu
chuẩn trên [50].
Theo Phác đồ phòng ngừa và điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS của
Trung tâm PHCN bệnh viện Bạch Mai, điều trị NKTN không có triệu chứng
là không đƣợc khuyến cáo mà chỉ tiếp tục theo dõi (Phụ lục 3).
1.2.7.2.

Nhiễm khuẩn tiết niệu có triệu chứng

Điều trị NKTN có triệu chứng là rất cần thiết để tránh các biến chứng
cho bệnh nhân. Theo Pannek J và cộng sự (2011), điều trị NKTN có triệu
chứng trên bệnh nhân TTTS dựa tình trạng tổn thƣơng tủy sống là cấp tính
hay mạn tính. Do vi khuẩn dƣờng nhƣ có khả năng kháng lại trong giai đoạn
cấp tính của tổn thƣơng tủy sống, nên kháng sinh nhóm fluoroquinolon hoặc

17


cefuroxim là sự lựa chọn đầu tiên, còn trên bệnh nhân TTTS mạn tính thì
nitrofurantoin hoặc trimethoprim là lựa chọn đầu tiên và fluoroquinolon là sự
lựa chọn thứ hai [46]. Waites và cộng sự chỉ ra rằng điều trị NKTN có triệu
chứng với ciprofloxacin đã dẫn đến sự phát triển của các chủng vi khuẩn đề
kháng với ciprofloxacin ở hơn 50% bệnh nhân và họ chỉ sử dụng
ciprofloxacin ở những bệnh nhân không đáp ứng với các thuốc uống khác
[52]. Mặc dù vậy, trong nghiên cứu của Pannek J (2011), ciprofloxacin vẫn là
thuốc thƣờng xuyên đƣợc sử dụng [46].
Sự lựa chọn kháng sinh điều trị NKTN có triệu chứng còn căn cứ trên

tình trạng có sốt hay không có sốt. Trƣờng hợp bệnh nhân có kèm sốt,
fluoroquinolon là lựa chọn đầu tiên của liệu pháp kháng sinh ban đầu,
cefuroxime là lựa chọn thay thế, tuy nhiên, nồng độ trong mô và nƣớc tiểu
của cefuroxim thấp hơn so với fluoroquinolone [32], [36]. Trƣờng hợp bệnh
nhân có kèm sốt, lựa chọn ban đầu vẫn đƣợc khuyến cáo là fluoroquinolon
đƣờng uống cho sốt nhẹ hoặc trung bình. Lựa chọn thay thế là một trong các
kháng sinh sau: cephalosporin thế hệ 2 hoặc thế hệ 3, temocilin, cotrimoxazol, amoxicilin/clavulanic acid. Trong trƣờng hợp có nhiễm khuẩn
huyết hoặc NKTN bệnh viện kèm sốt cao thì việc sử dụng các kháng sinh phổ
rộng trên hầu hết các vi khuẩn đa kháng bằng đƣờng tiêm hoặc phối hợp
kháng sinh là rất cần thiết [32], [38].
1.2.8. Thời gian sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân TTTS
Thời gian sử dụng kháng sinh điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS vẫn
chƣa đƣợc thống nhất giữa các tài liệu. Theo hƣớng dẫn của Hội tiết niệu
Châu Âu về bệnh thần kinh – tiết niệu, thời gian điều trị phụ thuộc vào mức
độ nghiêm trọng của NKTN, trung bình là 5 – 7 ngày, có thể đƣợc mở rộng
lên đến 14 ngày [39]. Theo Pannek và cộng sự thì thời gian điều trị NKTN có
triệu chứng mà không có sốt trung bình là 7,8 ngày (từ 3-10 ngày), nếu có mặt
của sốt là 10,2 ngày (7-14 ngày) [46].

18


Theo Phác đồ điều trị của Trung tâm phục hồi chức năng bệnh viện
Bạch Mai, thời gian điều trị theo kinh nghiệm trong trƣờng hợp có dấu hiệu
lâm sàng NKTN là 7-10 ngày; thời gian sử dụng kháng sinh điều trị NKTN có
triệu chứng sau khi có kết quả kháng sinh đồ là 7 – 10 ngày và tiếp tục điều trị
7 -10 ngày nữa khi cấy lại nƣớc tiểu vẫn còn vi khuẩn niệu ≥ 105 cfu/ml nƣớc
tiểu và kèm theo dấu hiệu lâm sàng (Phụ lục 3).
1.2.9. Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh NKTN trên
bệnh nhân TTTS

Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn đang trở thành vấn đề cấp thiết
trên toàn thế giới. Tốc độ phát hiện kháng sinh mới đang có dấu hiệu chậm
hơn so với sự phát triển bất thƣờng của vi sinh vật, kéo theo đó là sự gia tăng
của đề kháng kháng sinh [1].
Hiện nay, vai trò gây bệnh của các vi khuẩn Gram âm đang chiếm ƣu
thế với tỷ lệ khoảng 70% [6]. Các vi khuẩn Gram âm gây bệnh thƣờng gặp là
Escheriachia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa…Các vi
khuẩn này có thể sinh Beta- lactamase phổ rộng (ESBL) đề kháng tất cả các
kháng sinh nhóm Beta-lactam trừ carbapenem; nhƣng đến nay một số chủng
đã có khả năng tiết ra carbapenemase đề kháng carbapenem. Nhiều chủng vi
khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện là đa kháng – MDR, thậm chí một số
chủng A.baunannii và Pseudomonas aeruginosa là kháng mở rộng – XDR
hoặc toàn kháng – PDR [6].
Các vi khuẩn Gram dƣơng gây bệnh thƣờng gặp là Staphylococcus
aureus, Enterococcus spp. Hiện nay Staphylococcus aureus kháng penicillin
(PRSA) khoảng 90%. Tụ cầu vàng kháng methicilin - MRSA khoảng 30-50%
[6]. MRSA đề kháng với toàn bộ nhóm beta – lactam, kể cả carbapenem;
vancomycin là kháng sinh dùng để điều trị MRSA. Cho đến nay, chƣa phát
hiện S. aureus đề kháng vancomycin. Liên cầu khuẩn đƣờng ruột kháng

19