GT NGOAI CO SO II ĐẠI HỌC Y

TRƯỜNG ĐẠI HỌC
KHOA Y

Giáo Trình
NGOẠI CƠ SỞ II
ĐƠN VỊ BIÊN SOAN: KHOA Y .

Hậu Giang, 2014

1


MỤC LỤC
1.
2.

3.

2


Giáo trình Ngoại Cơ Sở II

4. KHÁM ĐẦU
5.
6.
1.
2.
3.
4.
9.

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG:
7.
Qua bài này sinh viên có khả năng:
mô tả giải phẩu da đầu và cấu tạo hộp sọ.
mô tả các tổn thương da đầu.
liệt kê các tổn thương xương sọ
trình bày các tổn thương màng não và mô não.
8.
NỘI DUNG BÀI GIẢNG

1. Giải phẩu da đầu và hộp sọ
1.1. Da đầu:
12. Da đầu có năm lớp: da, mô dưới da, lớp cân, mô liên kết lỏng lẽo và màng
xương (hình 1-1). Ba lớp ngoài dày, chắc và nhiều mạch máu. Lớp cân lớn bao cơ
trán đến bám vào xương chẩm. Màng xương phủ mặt ngoài xương sọ. Giữa
xương sọ và lớp cân là lớp mô liên kết lỏng lẻo nên lóc da đầu có thể xảy ra.
13. Da đầu có 3 vùng dẫn lưu bạch huyết. Vùng trán và đỉnh trước dẫn lưu
bạch huyết sau tai, vùng đỉnh giữa dẫn lưu về hạch bạch huyết cổ sau, vùng chẩm
dẫn lưu hạch cơ thang và hạch cổ sau.

10.
11.

14.
Da
Mô liên kết đặc
Lớp cân
Mô liên kết lỏng lẻo
Màng xương xương

xương sọ

Hình 1-1. Giải phẩu da đầu.

15.
16.
1.2. Hộp sọ
17.
- Hộp sọ gồm có 7 xương (2 xương trán, 2 xương đỉnh, 2 xương thái
dương và 1 xương chẩm) phân chia bởi các đường khớp sọ.
18.
- Các thóp có vai trò quan trọng khi sanh và khám ở trẻ nhủ nhi:
o
Thóp trước: hình thoi, đóng 18-24 tháng.
o
Thóp sau: hình tam giác đóng lúc 2 tuổi.
19.
20.
2. TRIỆU CHỨNG
3


Giáo trình Ngoại Cơ Sở II
21. Vùng đầu- mặt- cổ liên quan nhiều chuyên khoa. Trong phạm vi bài này
chúng tôi giới hạn về khám đầu liên quan đến lĩnh vực ngoại thần kinh.
22.
2.1. Tổn thương da đầu:
23.
2.1.1. Vết thương da đầu:
24.

- da đầu có thể rách theo đường thẳng hay hình chân chim.
25.
- tụ máu da đầu: có thể
o
ở lớp dưới da
o
dưới màng cân
o
dưới màng xương (cephalhematoma): xảy ra ở trẻ nhủ nhi sau sanh hút;
thường ở trán, đỉnh, chẩm.
26.
- lóc da đầu: sau tai nạn lao động da đầu bị lóc toàn bộ dưới lớp cân,
màng xương sọ còn nguyên.
27.
2.1.2. Nhiễm trùng da đầu:
28.
- nhọt, nhọt chùm thường rất đau.
29.
- viêm mô tế bào: nhiễm trùng sau vết trầy xướt, triệu chứng đau,
sưng nề, sốt, nỗi hạch và tăng bạch cầu.
30.
2.1.3. Nang
31.
- Nang bả đậu: có thể nhiều nang có thể biến chứng nhiễm trùng,
loét.
32.
- Nang bì: ít gặp, bẩm sinh thường ở đường giữa có thể ăn khuyết
xương sọ.
33.
2.1.4. U

34.
- U da đầu có thể lành tính hay ác tính.
35.
- phình mạch da đầu (cirsoid aneurysm): bẩm sinh hay mắc phải;
khối gồm nhiều tĩnh mạch ngoằn ngoèo nổi ở da đầu, thường do động mạch thái
dương nông nuôi.
36.
2.2. Tổn thương xương sọ
37.
2.2.1. Biến đổi hình dạng
38.
- hộp sọ hẹp, hộp sọ dài như chiếc thuyền: trong bệnh lý khớp sọ
đóng sớm.
39.
- hộp sọ to trong bệnh tràn dịch não thất.
40.
2.2.2. bệnh lý khác
41.
- viêm xương sọ có thể tiên phát hay thứ phát sau nhọt, bỏng, máu
tụ.
42.
- u xương sọ thường u lành (osteoma), u tế bào ái toan, u trong bệnh
Paget, u di căn, sarcôm v.v.
43.
2.2.3. Nứt sọ
44.
2.2.3.1. Nứt vòm sọ
45.
- thướng nứt theo đường thẳng, nếu không có biến chứng tổn
thương mạch máu đường nứt sọ không ảnh hưởng quan trọng.

46.
- đường nứt có thể chạy dài đến nền sọ hay đường khớp. Đường nứt
sọ xấu ở thái dương/đường giữa vì có thể cắt đứt động mạch màng não giữa hay
xoang tĩnh mạch dọc trên.
4


Giáo trình Ngoại Cơ Sở II
47.
- đường nứt có thể lành hoàn toàn ở trẻ nhủ nhi 6-12 tháng, ngược
lại đường nứt sọ ở người lớn tồn tại nhiều năm.
48.
2.2.3.2. Vở sàng sọ
49.
- Vở sàng sọ trước: đường nứt tổn thương xương sàng, xoang cạnh
mũi. Biểu hiện lâm sàng:
o dấu kính râm do máu chảy thấm quanh mi mắt nhất là mi dưới
o chảy máu, dịch não tủy qua mũi.
o chảy máu màng nhĩ.
o Tụ khí trong sọ
o Liệt các dây thần kinh I, II.
50.
- Vở sàng sọ giữa:
o Vở xương thái dương, vở xương đá, chảy máu và dịch não tủy qua tai.
o Tổn thương dây VII ngoại biên (dấu Charles-Bell), dây VIII (ốc tai-tiền đình).
51.
- Vở sàng sọ sau:
o Chảy máu, dịch não tủy qua họng.
o Dấu bầm sau tai (dấu Battle) xuất hiện muộn sau 24-36 giờ.
o Tổn thương dây thần kinh IX, X.

52.
- Lõm sọ:
o Nếu lõm quá một bảng sọ có thể gây chèn ép mô não, gây co giật, nếu có rách
da gọi là lõm sọ hở.
o Ở trẻ nhũ nhi (<12 tháng), xương sọ còn đàn hồi nên có kiểu lõm sọ pinpong.
53.
2.3. Tổn thương màng não
54. Màng não gồm 3 lớp: màng cứng, màng nhện và màng mềm. Màng não dễ
bị tổn thương sau chấn thương. Có các loại chảy máu:
55.
- chảy máu ngoài màng cứng
56.
- chảy máu dưới màng cứng
57.
- chảy máu màng nhện
58.
- chảy máu dưới màng mềm
59.
2.3.1. chảy máu ngoài màng cứng:
60. Máu tụ giữa xương sọ và màng cứng
61.
Thường do tổn thương động mạch màng não giữa do nứt sọ thái
dương. Bệnh cảnh thường cấp tính, sau chấn thương mạnh vào đầu, bệnh nhân
bất tĩnh ngắn sau đó tĩnh lại (khoảng tĩnh) dần dần bệnh nhân lú lẫn, đi vào hôn
mê và tử vong nếu không được điều trị.
62.
- yếu nữa người đối bên tổn thương
63.
- đồng tử có giá trị định vị tổn thương, lúc đầu đồng tử co sau đó
dãn to và mất phản xạ ánh sáng (liệt dây III).

64.
2.3.2. chảy máu dưới màng cứng (DMC)
65.
- Chảy máu giữa màng cứng và màng nhện. Chảy máu DMC cấp
tính thường do cơ chế gián tiếp làm rách tĩnh mạch bắt cầu dẫn máu vào xoang
tĩnh mạch.

5


Giáo trình Ngoại Cơ Sở II
66.
- Triệu chứng tri giác thay đổi sớm sau chấn thương, kèm dấu thần
kinh khu trú hoặc dãn đồng tử.
67.
2.3.3. Chảy máu màng nhện
68.
- Do chấn thương hoặc do vở dị dạng mạch máu (túi phình)
69.
- Triệu chứng: nhức đầu dữ dội, đột ngột, nôn, sợ ánh sáng
70.
- Khám:BÀI dấu màng não, cổ cứng, dâu Kernig, Brudzinski.
71.
2.3.4. Chảy máu dưới màng mềm
72.
- Màng mềm dính chặt vào mô não, nên chảy máu dưới màng mềm
thường xếp vào loại chảy máu trong mô não.
73.
74.
75.

2.4. Tổn thương não
76. Phù não có thể do chấn thương, nhiễm trùng, hoặc u não. Hộp sọ ở người
lớn có thể tích không đổi, phù não sẽ tăng thể tích của khoang mô não dấn đến
tăng áp lực nội sọ.
77.
Triệu chứng tăng áp lực nội sọ cấp là rối loạn tri giác, nhức đầu nôn
ói, và phù gai thị.
78.
Các dấu hiệu TALNS mất bù:
79.
- hôn mê sâu
80.
- sốt tăng
81.
- mạch chậm
82.
- tăng huyết áp
83.
- nhịp thở không đều
84.
85.
III. TÀI LIỆU THAM KHẢO
86.
87.
1. BATES B (1995), A guide to Physical Examination and History
Taking, 6th ed. J.B. Lippincott Co, Philadelphia USA.
88.
2. THOREK P (1956), Surgical Diagnosis, J.B. Lippincott Co,
Philadelphia USA.
89.

90.
91.

6


Giáo trình Ngoại Cơ Sở II

92.

KHÁM CỘT SỐNG

93.
MỤC TIÊU HỌC TẬP
95.
Qua bài này sinh viên có khả năng:
1.
Nêu đặc điểm giải phẩu của cột sống; xác định được các mốc giải phẩu của
cột sống.
2.
Trình bày cách khám cột sống
3.
Trình bày các xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán được một số bệnh lý
thường gặp của cột sống.
96.
97.
NỘI DUNG BÀI GIẢNG
98.
99.
1. ĐẠI CƯƠNG

100.
Cột sống là trụ cột, nằm chính giữa thành sau thân người, chạy dài
từ mặt dưới xương chẩm đến hết xương cụt gồm 33 đốt sống nối ghép nhau.
101. Cột sống được miêu tả là xương dài phân đoạn. Nhìn nghiêng cột
sống có bốn đoạn cong sinh lý, từ trên xuống dưới gồm có: đoạn cổ (cervical viết
tắt là C) cong lõm ra sau; đoạn ngực (thoracic viết tắt là T hoặc dorsal= D); cong
lõm ra trước; đoạn thắt lưng (lumbar viết tắt là L); cong lõm ra sau và đoạn cùng
cụt (sacrum viết tắt là S) cong lõm ra trước. Cấu trúc các đoạn cong của cột sống
để thích nghi với tư thế đứng thẳng của cơ thể người.
102.
94.

7


Giáo trình Ngoại Cơ Sở II

103.

Hình 1. Giải phẩu cột sống.

104.
105. Cột sống chứa tủy sống trong ống sống và cho ra các rễ thần kinh
qua các lỗ liên sống để chi phối các hoạt động của cơ thể (cảm giác, vận động,
phản xạ). Ở các đốt sống thấp, tủy sống không nằm cùng bậc với đốt sống cùng
tên.

106.
107.

Bảng 1. Cách tính giữa đốt sống và tủy sống theo Chipault.

108.
109. Đốt sống

110.
8

Tủy sống


Giáo trình Ngoại Cơ Sở II

111.

-

Đốt sống cổ cao

112.

Tủy= xương

113. Đốt sống cổ thấp
114. Tủy= xương+ 1
115. Đốt sống ngực cao
116. Tủy= xương + 2
117. Đốt sống ngực thấp
118. Tủy= xương + 3
119. L2

120. Chóp tủy
121.
122. 2. KHÁM LÂM SÀNG CỘT SỐNG
123. Các bước khám cột sống:
124. 2.1. Hỏi bệnh sử:
125.
90% chẩn đoán bệnh lý cột sống có thể thực hiện qua hỏi bệnh sử.
126. Bệnh sử bao gồm phần tiền sử bệnh liên quan như chấn thương cột
sống hoặc các triệu chứng tương tự trước đây; tiền sử gia đình (v.d vẹo cột sống).
Các điểm quan trọng trong bệnh sử:
127. - Đau (vị trí, tính chất, thời gian kéo dài, cường độ đau, ảnh hưởng
lên sinh hoạt của bệnh nhân).
128. - Có khiếm khuyết thần kinh khi (ngồi, đứng, đi bộ, mặc áo quần,
các hoạt động xã hội, giấc ngủ, sinh hoạt tình dục).
129. - Rối loạn thể chất.
130. - Ảnh hưởng công việc?
131. 2.2. Nhìn cột sống
132.
2.2.1. Nhìn thẳng (từ phía sau)
133. Bằng cách kẻ các đường ngang qua cột sống ta chia cột sống làm
nhiều đoạn: đường qua bả vai tương ứng với cột sống lưng III (D3), đường qua
mỏm xương bả vai tương ứng với cột sống lưng VII (D7), đường qua mào chậu
tương ra ứng với cột sống thắt lưng IV.
134. Bình thường đoạn sống cổ hơi cong lồi ra sau, đoạn lưng cong lồi ra
sau và đoạn thắt lưng lồi ra trước.
Xác định trục cột sống là đường thẳng nối các gai sau từ cổ 1 đến giữa nếp lằn
mông.
Đánh giá sự cân bằng của khung chậu: đường nối 2 gai chậu trước trên, 2 gai chậu
sau trên, bình thường là 2 đường thẳng.
Đánh giá sự cân bằng của 2 vai. Khi vẹo cột sống mất bù, vai sẽ lệch nhau.

135. 2.2.2. Nhìn nghiêng:
136. Quan sát đường cong sinh lý của cột sống, phát hiện gù, vẹo cột
sống.
137. 2.3. Sờ nắn
138.
Dùng các ngón tay miết dọc nhẹ trên các mỏm gai sau của cột sống
từ dưới đi lên, ta sẽ thấy gai lồi đều và vừa phải (đốt C7 lồi nhiều) bình thường
bệnh nhân không đau.
139.
Trong trường hợp tụt đốt sống ra sau, ta sẽ thấy gai của đốt ấy lồi ra
nhiều hơn. Nếu tụt ra trước thì ngược lại, gai sẽ tụt xuống thấp hơn nhiều gai
khác (dấu bậc thang); trong bệnh trượt đốt sống. Trong trường hợp một số đốt
9


Giáo trình Ngoại Cơ Sở II

sống tổn thương nặng, có thể gây nên tình trạng gập cột sống thành hình một góc
(tù nhọn).
- Xác định các vị trí đốt sống.
- Phát hiện các biến dạng, u, gù gai sống.
- Có thể thấy khối cơ cạnh sống co cứng.
140. 2.4. Gõ
141.
Gõ dọc các gai sống tìm điểm đau.
142. 2.5. Khám vận động của cột sống (CS)
143.
Khám theo ba cặp: cúi- ngửa; xoay (trái)- xoay (phải); gập bên
(trái)- gập bên (phải). Các chỉ số bình thường:
Bảng 2. Biên độ vận động cột sống.

145.
146. CỘT
147. ĐỘNG
SỐNG
TÁC

144.

150.

Cột sống

151.

Cúi cổ

154.

Ngửa cổ

cổ
153.
156.
159.
162. Cột sống
lưng- thắt lưng
165.
168.
171.

157. Gập bên
(nghiêng)
160. Xoay
(trái)- xoay (phải)
163.
166.

Cúi

169. Gập bên
(nghiêng trái và phải
172. Xoay

148. BIÊN ĐỘ
149. VẬN
ĐỘNG
152. Cằm
chạm ức (khoảng 45o).
155. Khoảng
o
45
158. Tai chạm
vai (khoảng 45- 60o)
161. 45o
164.
167. Ngón tay
chạm đất (90o)
170. Mỗi bên
khoảng 30- 45o
173. Mỗi bên

khoảng 30- 45o

174.
175.

2.6. Khám cột sống ở tư thế nằm:
176. - Đặt bệnh nhân nằm sấp ngay ngắn trên giường phẳng, mặt úp
xuống.
177. - Kiểm tra các mốc xương và các tiêu chuẩn khám trong tư thế
đứng.
178. - Xác định lại trục cột sống (một số bệnh lý ở chi dưới làm vẹo cột
sống khi bệnh nhân đứng nhưng sẽ hết khi bệnh nhân nằm).
179. - Tìm các điểm đau trên gai sống.
180. - Sờ nắn các cơ cạnh cột sống, vuốt dọc các cơ này, bình thường cơ
mềm mại không đau, da không nổi đỏ.
10


Giáo trình Ngoại Cơ Sở II

- Ấn khớp cùng chấu hai bên và tìm các điểm đau dọc đường đi của
dây thần kinh tọa. Bình thường không đau.
182. 2.6.2. Nằm ngửa
183. - Đặt bệnh nhân nằm ngửa ngay ngắn trên giường phẳng. Bình thường cột
sống giảm độ cong sinh lý. Không thể đút lọt bàn tay dưới thắt lưng bệnh nhân
(khi cột sống bị ưỡn quá mức sẽ đút lọt bàn tay dưới thắt lưng).
184. 2.7. Các nghiệm pháp
185. - Đo chỉ số Schober:
186. Bệnh nhân đứng thẳng, đánh dấu khoảng giữa gai sống L4-L5, đo
lên trên một đoạn 10 cm, đánh dấu. Cho bệnh nhân cúi hết mức và đo lại khoảng

cách trên. Bình thường có độ chên lệch là 4- 5cm (trong viêm dính cột sống độ
chênh lệch này < 2 cm).
187.
188.
189.
190.
191.
192.
193.
194.
195.
196.
Hình 2. Nghiệm pháp197.
Schober.
- Nghiệm pháp Lasègue
198.
Bệnh nhân nằm ngửa trên giường phẳng, hai chân duỗi
thẳng, cổ chân trung tính. Người khám một tay cầm cổ chân bệnh nhân giơ cao
dần chi dưới thì bệnh nhân cảm thấy đau buốt từ hông, mông và mặt kia đặt trước
gối giữ ở tư thế duỗi thẳng. Nâng cao dần chi dưới đến khi háng gấp 90 o, bình
thường không đau.
199.
Dấu hiệu dương tính khi háng gấp dưới 60o thì bệnh nhân
cảm thấy đau buốt từ hông, mông, và mặt sau đùi. Dấu hiệu này gặp trong một số
bệnh lý có kích thích thần kinh tọa như: thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, viêm
thần kinh tọa.
200.
181.

11

Giáo trình Ngoại Cơ Sở II

201.

-

202.
Hình 3. Nghiệm pháp Lasègue.
203.
204.
Nghiệm pháp Wasseman:
205.
Cho bệnh nhân nằm sấp cho duỗi háng với đùi gấp. Nghiệm
pháp dương tính khi có đau thần kinh đùi (L3-L4).
206.

207.

208.
209.

Hình 4. Nghiệm pháp Wasserman.

2.8. Khám thần kinh
211. - Khám vận động: các mốc chi phối vận động
212. Thang điểm sức cơ: gồm 5 độ từ 0-5.
o 0: liệt hoàn toàn.
o 1: cử động nhúc nhích ngón tay, ngón chân, bó cơ nổi hẳn.

o 2: co duỗi khớp, không chống được trọng lực.
o 3: co duỗi khớp chống được trọng lực.
o 4: co duỗi, gồng được gần bình thường.
o 5: co duỗi bình thường.
- Khám cảm giác
210.

12


Giáo trình Ngoại Cơ Sở II
213.
214.
215.
216.
217.
218.
219.

Các mốc cảm giác cần nhớ:
Ngang vú: T4.
Ngang rốn: T10
Mào chậu: T12
Giữa đùi L2
Mặt ngoài cẳng chân: L5.
Mặt ngoài bàn chân: S1.

- Khám phản xạ:
o Phản xạ hành hang, phản xạ cơ thắt hậu môn, phản xạ gân xương.
220. 2.9. Khám các mạch máu ngoại biên:

221.
Để phân biệt chứng đau cách hồi thần kinh do hẹp ống sống

với viêm tắc động mạch chi dưới.
222. 3. CÁC XÉT NGHIỆM
223. 3.1. Các xét nghiệm thường qui
224. - Công thức máu, tốc độ lắng máu (ERS), C- reactive protein
(CRP), sinh hóa xương v.v. có giá trị khi nguyên nhân tổn thương ác tính hoặc
nhiễm trùng.
225. 3.2. Hình ảnh học
226. - Chụp X Quang qui ước: đánh giá trên phim thẳng và nghiêng,
khảo sát đường cong sinh lý cột sống, vị trí tổn thương đốt sống, chiều cao thân
đốt, trục dọc cột sống.
227. Các đường nối trước thân đốt sống, sau thân đốt sống và đường nối
bản xương, ‘
228. - Chụp cắt lớp vi tính: đánh giá chính xác tổn thương xương.
229. - Chụp cộng hưởng từ: đánh giá chính xác tổn thương tủy và phần
mềm.
230.
231.
232.
233.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
234. 1. BATES B et al. (1995), A guide to Physical Examination and History
Taking. 6th ed. J.B. Lippincott Co, Philadelphia USA.
235. 2. Léger (1970). Examen du rachis. Sémiologie chirurgicale.
236.
237.
238.
239.

240.
241.
242.
243.
244.
13


Giáo trình Ngoại Cơ Sở II

245.
246.

14


Giáo trình Ngoại Cơ Sở II

247.

KHÁM BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ
NÃO

248.
MỤC TIÊU HỌC TẬP: Qua bài này sinh viên có khả năng:
Trình bày thang điểm tri giác Glasgow.
Trình bày các thứ tự ưu tiên khi khám bệnh nhân bị chấn thương sọ não
(CTSN).
3.
Nêu các xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đoán bệnh nhân CTSN.

250.
249.
1.
2.

251.

NỘI DUNG BÀI GIẢNG

1. KHÁM BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
1.1.
Bệnh sử: Hỏi bệnh nhân và thân nhân để biết:
Tai nạn xảy ra như thế nào, ở đâu và lúc nào?
Có bất tỉnh sau chấn thương ? bao lâu ? có khoảng tỉnh ?.
Có rối loạn trí nhớ trước và sau khi bị chấn thương .
Các triệu chứng đi kèm như nhức đầu, ói mữa, động kinh.
Ghi nhận tình trạng thần kinh, và xử trí cuả tuyến trước.
1.2.
Tiền sử:
252. - Ngoại khoa: các phẩu thuật đã trải qua.
253. - Nội khoa: tiểu đường, tim mạch (cao huyết áp, rối loạn nhịp tim), thuốc

kháng đông, bệnh động kinh v.v
254. - Dị ứng thuốc: kháng sinh v.v.
1.3.
Khám:
255.
Bệnh nhân bị chấn thương sọ não (CTSN) có khả năng bị đa chấn
thương, nếu bệnh nhân bị hôn mê cần ưu tiên khám các cơ quan có ảnh
hưởng đến tính mạng cuả bệnh nhân:

- Khí đạo (Airway):
- Kiểm tra khí đạo có thông không? Khai thông khí đạo là nhiệm vụ ưu tiên
gồm: lấy dị vật, hút đàm nhớt, tháo răng giả, hút máu chảy trong miệng- hầu, kéo
lưỡi ra trước, đặt canule MAYO, đặt nội khí quản hay mở khí quản đối với bệnh
nhân hôn mê .
- Cách thở cuả bệnh nhân (Breathing):
- Khám nhịp thở, cách thở đều hay không, nếu bệnh nhân thở yếu hay ngưng
thở phải giúp thở bằng bóp bóng hay thở máy.
- Tuần hoàn (Circulation):
- Khám tim mạch ; nếu bệnh nhân bị choáng phải tìm nguyên nhân gây xuất
huyết ở nơi khác như ổ bụng, khoang màng phổi, gãy khung chậu v.v.
1.3.1. Khám thần kinh:
- Hộp sọ:
15


Giáo trình Ngoại Cơ Sở II
256. Tìm vết rách, máu tụ ở da đầu, chổ nứt ở vòm sọ, lõm sọ; dấu vở nền
sọ: dấu mang kính râm, chảy dịch não tủy hay máu qua mũi, chảy máu hay dịch
não tủy qua tai, dấu bầm sau tai (dấu Battle); khám các xương mặt như hốc mắt,
xương mũi, xương gò má, xương hàm trên, xương hàm dưới v.v.
- Tri giác:
257. Đánh giá tri giác cuả bệnh nhân dưạ vào thang điểm hôn mê
Glasgow; gồm 3 yếu tố (mắt, lời nói và vận động) :
258.
Bảng 1. Đánh giá Tri giác theo thang điểm hôn mê Glasgow 1
259.
260.

Mở mắt (Eye opening)

Tự mở mắt (linh hoạt)

4
261.

Gọi thì mở mắt

3
262.

Kích thích đau mới mở mắt

2
263.

Làm gì cũng không mở mắt

1
264.

Vận động (The best motor responses)

265.

Theo y lệnh (định hướng đúng)
266.

6

Tại nơi kích thích đau

5
267.

Co lại khi bị kích thích đau

4
268.

Co bất thường khi kích thích đau

3
269.

Duỗi bất thường khi kích thích đau

2
270.

Không một động tác nào

1
271.
16


Giáo trình Ngoại Cơ Sở II
272.
273.

Trả lời tốt nhất ( The Best motor responses)
Trả lời chính xác câu hỏi

5
Trả lời

274.

lú lẫn
275.

4
Trả lời từ ngữ không thích hợp

3
276.

Trả lời bằng âm thanh vô nghiã

2
277.

Không trả lời

1
Thang điểm hôn mê cuả Glasgow có ưu điểm là dễ theo dõi, khách quan,
song cũng có hạn chế đối với những bệnh nhân say rượu, mở khí quản v.v
279. Theo thang điểm Glasgow có thể phân thành 3 mức độ nặng CTSN:
278.

o độ nhẹ (13-15 điểm) chiếm 80% trường hợp.
o trung bình : 9-12 điểm ……10% "

"

o nặng : ≤ 8 điểm ………… 10% "

"

1.

Đồng tử:
Khám kích thướt cuả đồng tử và phản xạ ánh sáng, kích thướt đồng tử chênh

> 1mm là có ý nghiã, dãn đồng tử và mất phản xạ ánh sáng 1 bên nói lên thoát vị
hồi hải mã qua khe lều tiểu não.
-

Vận động: khám sức cơ , bình thường sức cơ là 5/5 ; tìm yếu liệt nửa người

thường ở phiá đối bên với tổn thương.
-

Phản xạ thân não: thang điểm Liège.

o

phản xạ trán - mắt

o

phản xạ ánh sáng

o

phản xạ giác mạc

o

phản xạ xoay mắt – xoay đầu ngang

o

Phản xạ xoay mắt – xoay đầu chiều đứng: ít dùng
17


Giáo trình Ngoại Cơ Sở II
o

Phản xạ mắt tim

-

Thần kinh sọ:
280.

Cần khám các dây thần kinh sọ thường gặp như dây số I, II, III, VI,

VII v.v các tổn thương dây thần kinh sọ hay gặp trong bệnh nhân bị vở nền sọ.

-

Dấu màng não: cổ cứng, dấu Kernig do xuất huyết màng nhện .

1.3.2 Dấu hiệu sinh tồn:
281.
Lấy mạch, huyết áp, nhịp thở và nhiệt độ; Harvey Cushing nhận

thấy khi có tăng áp lực trong sọ cấp do khối choáng chổ như máu tụ sẽ dẫn tới
mạch chậm, tăng huyết áp và rối loạn nhịp thở; mọi vấn đề rối loạn hô hấp cần
được giải quyết ngay vì sự thiếu oxy não sẽ làm cho phù não nặng thêm.
.3.3
Khám các cơ quan khác:
282.
Cần khám các cơ quan khác ngực, bụng, cột sống, tứ chi vì bệnh
nhân bị CTSN thường có phối hợp với tổn thương các cơ quan khác trong 4050% trường hợp.
283. 2. CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG
- Chụp Xquang sọ đơn giản: gồm 3 tư thế Thẳng, Nghiêng, Towne tìm đường
nứt sọ, lõm sọ, hoăc tụ khí trong sọ.
284.
Cần lưu ý bệnh nhân tĩnh có nứt sọ sẽ tăng nguy cơ máu tụ trong sọ
lên 400 lần.
- X quang cột sống cổ: Trong các bệnh nhân hôn mê, có khoảng 5-15% bệnh
nhân CTSN nặng có kèm tổn thương cột sống cổ.
- X quang ngực: cần thiết cho bệnh nhân mê giúp phát hiện các tổn thương ngực
phối hợp.
- Siêu âm bụng: chấn thương bụng phối hợp, tìm chảy máu trong ổ bụng.
- Chụp cắt lớp điện toán đầu(CT Scanner)
285.
Cho bệnh nhân hôn mê, rối loạn tri giác, tổn thương thần kinh khu

trú, có dấu tăng áp lực nội sọ, chụp cắt lớp điện toán là phương pháp tốt nhất hiện
nay để chẩn đoán CTSN.
- Mạch não đồ: nếu cơ sở không có CT Scanner, hoặc để đánh giá các tổn
thương mạch máu trong sọ.
- Các xét nhiệm thường qui: công thức máu đường huyết, urê máu, đo nồng độ
rượu (> 0,5g/l), HIV, nhóm máu, xét nghiệm đông máu v.v.
286.
287.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

288. 1. Marshall LF (1996), “Head injury”,Cecil eds; Texbook of
Medecine, 10ed, Mc Graw-Hill, USA, 2135-38.

18


Giáo trình Ngoại Cơ Sở II
289. 2. Lê xuân Trung và cs. (1997), “Chấn thương và vết thương sọ não
ở trẻ em và ngườI trưởng thành”, Trong: Lê x. Trung eds., Bệnh học ngoại thần
kinh, Tập I, ĐHYD,: TPHCM, Tr. 148.
290.

291.

19


Giáo trình Ngoại Cơ Sở II

292.

293.

HỘI CHỨNG CHÈN ÉP TỦY.

294.
295.
MỤC TIÊU HỌC TẬP: Qua bài này sinh viên có khả năng:
1.
Trình bày giải phẩu của ống sống và tổ chức tủy sống.
2.
Kể các nguyên nhân chèn ép tủy thường gặp
3.
Mô tả các triệu chứng lâm sàng của chèn ép tủy.
4.
Nêu các xét nghiệm chẩn đoán chèn ép tủy.
5.
Trình bày hướng xử trí.
296.
297.
NỘI DUNG BÀI GIẢNG
298.
299. 1. Giải phẩu- sinh lý tủy sống
300.
Bên trong ống sống, tủy sống được bao bọc bởi một túi màng cứng
đi từ lổ chẩm đến đốt sống cùng S2. Màng cứng của tủy sống không bám dính
vào cột sống như màng cứng của não, khoang ngoài màng cứng có mô mở và các
tĩnh mạch; nơi này có thể phát triển của các u ngoài màng cứng.
301.

Tủy sống chỉ chiếm một phần của ống sống và túi màng cứng, do sự
phát triển không tương xứng giữa tủy sống và màng tủy; đầu dưới tủy sống tận
cùng ở đôt sống L1-L2, phía dưới túi cùng màng cứng chứa các rể chùm đuôi
ngựa và dây tận cùng (filum terminal). Dây tận là loại màng mềm, mang ở phần
trên chổ nối dài của ống nội tủy chạy đến đáy của túi màng cứng chổ xương cụt.
Mỗi bên tủy sống được cố định vào túi màng cứng bởi các rể thần kinh sống và
dây chằng răng cưa. Sự liên quan giữa tủy sống, các rể thần kinh sống, cột sống
trình bày trong hình (1.1); cho thấy sự chênh lệch giữa các đoạn tủy và các thân
đốt sống.
302.
Tủy sống nằm trong ống sống không co dãn, nên tủy sống rất nhạy
với bệnh lý gây choáng chổ của ống sống. Các chèn ép tủy chậm (u tủy) ngoài tác
động cơ học trực tiếp còn gây rối loạn tuần hoàn tại chỗ, làm cho mô tủy thay đổi
trước tiên là chức năng về sau là thực thể, càng lúc càng khó hồi phục. Hội chứng
chèn ép tủy thường tiến triển từ từ, trong một vài trường hợp, có diễn tiến đột
ngột cấp tính dưới hội chứng cắt ngang tủy; loại này tương ứng với sự nhồi máu
tủy do chèn ép một động mạch quan trọng: động mạch sống trước, động mạch rể
tủy. Như vậy chẩn đoán và điều trị chèn ép tủy là cấp cứu thật sự, cần can thiệp
sớm trước khi xảy ra những tổn thương tủy không hồi phục.
303.

20


Giáo trình Ngoại Cơ Sở II

Hình 1.1 sơ đồ cắt dọc giữa
tủy sống và cột sống.1
304.

305.
306.
307.
308.
309.

Hình 1. 2. mặt bên tủy sống trên mặt
cắt đứng dọc..1

21


Giáo trình Ngoại Cơ Sở II
310.
Đường cảm giác ý thức
c.g nông p.biệt – c.g.
sâu

Bó tủy-đồi thị
Cảm giác đau-nhiệt

Bó tháp

311.
312.
313.
314.

Hình 1. 3. Tổ chức của tủy sống.1

315.

316.

317.
Cơ delta

318.

319.
320.
321. Hình 1. 4. Hội chứng nơi tổn thương các rể C5-C8.
322.
323. 2. LÂM SÀNG
324.
Hội chứng chèn ép tủy điển hình gồm 3 hội chứng: (i) h.c nơi tổn
thương (ii) h.c dưới tổn thương và (iii) h.c cột sống.
22


Giáo trình Ngoại Cơ Sở II

2.1. Hội chứng nơi tổn thương: biểu hiện tổn thương của một hoặc nhiều
rể thần kinh; đặc trưng là những cơn đau rể thần kinh: đau dữ dội, cố định dọc
theo lộ trình của rể thần kinh, đau một bên hay hai bên, không đáp ứng với thuốc
giảm đau, tăng khi ho, rặn đi tiêu, hắt hơi và nặng về đêm.
326. - có thể kèm giảm cảm giác, liệt và teo cơ, mất phản xạ gân xương
của rể tổn thương.
327. 2.2. Hội chứng dưới tổn thương: mất chức năng của các bó lên và xuống
của tủy sống.

328. - các rối loạn vận động: lúc đầu xảy ra ngắt quảng, biểu hiện bằng
triệu chứng “đi lặt cách hồi tủy “ bệnh nhân cảm thấy mỏi và mất khả năng sử
dụng ; khi đi một đoạn đường buộc bệnh nhân phải dừng lại nghĩ. Về sau các rối
loạn này trở nên thường xuyên, dáng đi cứng, co cứng và liệt; ban đầu liệt kín đáo
ở nhóm cơ gấp chi dưới và sau cùng là liệt cứng hai chi dưới hay tứ chi.
329. - rối loạn cảm giác: bệnh nhân thấy có cảm giác đau siết chặt, dị
cảm ở phía dưới tổn thương do tổn thương thừng sau hay bó gai-đồi thị, các rối
loạn này không có vị trí cố định, không tuân theo điều kiện khởi phát cơn đau.
330. - rối loạn cơ vòng: xuất hiện muộn, tiêu khó, tiểu không tự chủ hoặc
tiểu láo.
331. 2.3. hội chứng cột sống:
332. - cứng một đoạn cột sống dễ thấy ở vùng cổ thắt lưng.
333. - biến dạng cột sống (gù, vẹo).
334. - đau khi ấn mấu gai, cơ cạnh cột sống.
335. 3. THỂ LÂM SÀNG
336. 3.1. Theo chiều rộng của tủy sống
337. - chèn ép tủy trước: chủ yếu rối loạn vận động, liệt kèm teo cơ, phía
dưới tổn thương dấu hiệu tổn thương bó tháp.
338. - chèn ép tủy sau: ảnh hưởng thừng sau tủy sống, rối loạn cảm giác
sâu biểu hiện thất điều giả tabét.
339. - chèn ép tủy bên: tổn thương nữa bên tủy, tạo thành hội chứng
Brown-Sequard (liệt cùng bên tổn thương, mất cảm giác đau-nhiệt đối bên).
325.

340.

341.
Hình 3.1. Hội chứng tổn thương nữa bên tủy (Brown342.
343. 3.2. Theo chiều cao tủy sống
344. - Đoạn cổ C1-C4: liệt cơ hoành, nấc cụt, liệt cơ ức đòn chủm, cơ

thang và yếu/liệt tứ chi.
345. - Đoạn C5- D1: đau thần kinh cổ -cánh tay, yếu hai chi dưới.
346. - Đoạn tủy lưng: đau kiểu đai thắt ngực bụng, liệt hai chi dưới.
23


Giáo trình Ngoại Cơ Sở II

- Đoạn chóp tủy: liệt mềm hai chi dưới, rối loạn cơ vòng nặng, dấu

347.

Babinski (+).
- chèn ép chùm rể đuôi ngựa:
o Liệt hai chi dưới, liệt mềm, teo cơ.
o Mất phản xạ cơ vòng hậu môn, phản xạ gót.
o Rối loạn cảm giác: đau lan từ thắt lưng xuống chi dưới và đáy chậu, mất cảm
giác vùng đáy chậu.
o Các rối loạn niệu-dục: bất lực, tiêu không tự chủ, bí tiểu.
349.
348.

Tủy sống
Chóp tủy

L1

Chùm
rể
đuôi ngựa

350.

351.
352.

Hình 3.2. Chèn ép chóp tủy và chùm rể đuôi
ngựa.

4. CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG
354. - Tốc độ lắng máu (VS), X Quang ngực.
355. - Xét nghiệm dịch não tủy: dịch não tủy vàng sậm, tăng đông, tăng
đạm, nghiệm pháp Queckensted-Stookey +.
356. - X Quang cột sống: hình ảnh hủy xương, hay đặc xương, xẹp đốt
sống.
357. - CT Scan: tập trung vùng tổn thương, cho phép thấy tổn thương
vùng đốt sống, đĩa đệm; nhưng thấy kém phần trong ống sống (tủy sống, rể thần
kinh).
358. - Cộng hưởng từ (CHT): phương tiện chẩn đoán ưu tiên khi có chèn
ép tủy; CHT thực hiện 3 mặt phẳng cắt (3D), T1 không và tiêm Gadolinium và
T2 cho phép thấy rõ nguyên nhân chèn ép trong ống sống.
359. 5. NGUYÊN NHÂN
360. 5.1. Ngoài màng cứng:
o Thoát vị đĩa đệm, hẹp cột sống cổ do thoái hóa.
o Viêm khoang ngoài màng cứng: di căn, nhiễm trùng, lao cột sống.
o K di căn, K cột sống nguyên phát.
353.

361.

362.

24


Giáo trình Ngoại Cơ Sở II

363.

364.

365.
366.
Hình
367.5.1: ung thư di căn cột sống.
368.
369. 5.2. Trong màng cứng-ngoài tủy:
o U màng tủy
o U rể thần kinh
o Viêm dính màng nhện.
370. 5.3. Trong tủy sống:
o U (u tế bào sao, u màng nội tủy)
o Bệnh rỗng ống tủy.
o Dị dạng mạch máu (u tĩnh mạch hang, dò động-tĩnh mạch).

371.

372.
Hình 5.2. Bệnh rỗng ống tủy.
373.
374.
375. 6. HƯỚNG XỬ TRÍ

376. - PHẨU THUẬT: mổ cấp cứu đối với chèn ép tủy do thoát vị đĩa đệm, tụ
máu ngoài màng cứng; mổ trì hoãn trong chèn ép tủy do u v.v.
377. - XẠ TRỊ: phối hợp trong một số u tủy nhạy tia xạ.
378.
379.
25