Hoàng đức huy

Trường: ĐH Võ Trường Toản
Lớp: ĐH Y
Tên: Hoàng Đức Huy
MSSV: 1253010316
Nhóm: 4- Phụ sản 3

Nhận xét của giáo viên

BỆNH ÁN SẢN KHOA
(KHOA HẬU SẢN)
A.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PHẦN HÀNH CHÁNH
Họ và tên: NGUYỄN THỊ KIM XUÂN
Tuổi: 19 tuổi
Giới tính: Nữ
Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: nội trợ
Địa chỉ: 2/47/35- Tổ 5- KV5- An Hòa- Ninh Kiều- Cần Thơ
Người cần báo tin: Chồng Lê Minh Chí, SĐT: 01269322373
Ngày vào viện: 14 giờ, ngày 01/09/2016
PARA: 0000

B. PHẦN CHUYÊN MÔN

I.
LÝ DO VÀO VIỆN: Thai 36,5 tuần kèm theo đau bụng dưới
II.
BỆNH SỬ:
Sản phụ mang thai lần đầu, thai 36,5 tuần, dự sanh ngày 09/09/2016. Kỳ kinh cuối
không nhớ rõ.
Tam cá nguyệt 1: sản phụ có triệu chứng nôn, nghén.Huyết áp trong giới hạn bình
thường
Tam cá nguyệt 2: thai máy vào tuần thứ 17
Tam cá nguyệt 3: sản phụ tăng 10 kg ( từ 50 kg đến 60 kg)
Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kỳ tại phòng khám tư, tiêm
phòng uốn ván 2 lần vào tháng thứ 5 và 6 của thai kỳ
Cách nhập viện 1 ngày, sản phụ đau trằn bụng dưới từng cơn,mỗi cơn khoảng 1
phút, đau ngày càng tăng và không có dấu hiệu thuyên giảm nên được người nhà
đưa đến BV phụ sản Cần Thơ.
III. TIỀN SỬ
+) Bản thân:
• Sản phụ khoa:


- Bắt đầu có kinh năm 15 tuổi, chu kỳ 30 ngày, máu màu đỏ sậm, lượng vừa,
số ngày có kinh 3-4 ngày.
- Lấy chồng năm 20 tuổi.
- Kỳ kinh cuối không nhớ rõ
- Không mắc các bệnh phụ khoa.
- PARA: 0000
• Kế hoạch hóa gia đình: không áp dụng
• Bệnh lý: chưa ghi nhận bệnh lý
+) Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý
IV.

1.
-

2.

3.

KHÁM LÂM SÀNG: 8 giờ 00 phút, ngày 07/09/2016.
Tổng trạng:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
Da niêm hồng
Không phù
Không sờ thấy hạch ngoại vi, tuyến giáp không to.
Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 111 l/p
HA: 100/60 mmHg
0
Nhiệt độ: 37 C
Nhịp thở: 20 l/p
Chiều cao: 150cm
Cân nặng: 60kg.
BMI: 26,7
Khám sản phụ khoa :
- Khám vú: 2 vú căng, đau, không sưng tấy
- Khám bụng: bụng mềm, ấn đau hạ vị, không sẹo mỗ cũ
- Âm đạo: tử cung ngã trước, không ra huyết, không sưng đỏ, tầng sinh
môn chắc.
- Tử cung hình trứng,trục dọc, chiều cao tử cung: 28 cm, vòng bụng: 92
cm
- Phần phụ không có dấu hiệu bất thường

- Cổ tử cung: khép
- Độ lọt: cao, đường kính nhô hạ vệ: 12 cm
- Bishop: 3đ
- Tình trạng ối: dẹt
- Thai : ngôi đầu, thế trái
Khám Tim:
- Mõm tim nằm ở khoang liên sườn IV-V đường trung đòn trái.
- Không rung miu harzer (-).
- Diện đục của tim trong giới hạn bình thường: 2 x 2 cm.


4.

5.

- Nhịp tim đều tần số 111 lần/phút, T1 T2 rõ, không âm thổi bất thường.
Khám phổi:
- Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
- Rung thanh đều 2 phế trường.
- Gõ trong khắp phổi
- Rì rào phế nang êm dịu
Cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

V.
TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nữ 19 tuổi, PARA: 0000 vào viện vì lý do đau trằn bụng dưới. Qua
thăm khám lâm sàng và hỏi bệnh sử, tiền sử ghi nhận:
- Con so 36,5 tuần dự sanh ngày 09/09/2016. Kỳ kinh cuối không nhớ rõ
- Tổng trạng khá
- Sinh hiệu ổn định

- Khung chậu bình thường về mặt lâm sang
- Ước lượng trọng lượng thai khoảng 2600 g, ngôi đầu, thế trái
- Cổ tử cung ngã trước, tầng sinh môn chắc
- Bishop 3 điểm
- Tim thai 150 l/p đều, rõ
VI. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán: Con so thai 36,5 tuần chưa chuyển dạ, ngôi đầu, thiểu ối
VII. CẬN LÂM SÀNG:
a. Công thức máu: 01/09/2016
Hồng cầu
3,7 x1012/l
Hb
10,8 g/l
Hct
0,33 l/l
MCV
90 fl
MCH
27 pg
MCHC
303 g/l
Tiểu cầu
230x1G/l
• Đông máu:
PTs: 12
aPTT: 30

Bạch cầu
Đoạn trung tính
Đoạn ưa axit

Đoạn ưa bazơ
Mono
Lympho

9,8 x1G/l
76,8%
0,3%
0,5%
7%
15,3%


fibrinogen: 3
Kết luận: Công thức máu bình thường
b. Thông số nước tiểu
- Tỉ trọng: 1,010.
- pH: 7
c. Hóa sinh máu:
Urê
2,5 mmol/l
Creatinin
47 µmol/l
Glucose
4,4 mmol/l

AST
ALT

15
9

 Bình thường
VIII. TIÊN LƯỢNG:
- Đẻ thường đường âm đạo
- Mẹ: thể trạng khá, không mắc bệnh mạn tính, khung chậu bình thường về
mặt lâm sàng
- Cổ tử cung mềm, ngả trước
- Thai: trọng lượng không to, tim thai bình thường, ối chưa vỡ, ngôi đầu
IX. HƯỚNG XỬ TRÍ:
1. Xét nghiệm thường quy
- Công thức máu, nhóm máu
- HbsAg, HIV
- Monitoring
2. Theo dõi
- Sinh hiệu nước tiểu 4h
- Cơn co, tim thai, cổ tử cung