SUY TIM cấp và SHOCK TIM

Update

Đối tượng: Y6, CT 4

NGUYỄN VĂN LONG
BỘ MÔN NỘI


1. Nắm được định nghĩa và nguyên nhân suy tim cấp và
shock tim theo ESC 2016
2. Trình bày phân loại suy tim cấp
3. Trình bày các biện pháp điều trị suy tim cấp
4. Trình bày các thuốc điều trị trong Shock tim



I. ĐỊNH NGHĨA

AHF ( Acute Heart Failure ) là tình trạng suy
tim (ST) mà triệu chứng và dấu hiệu ST mất
bù mới khởi phát hay xấu dần đi đòi hỏi điều trị
khẩn trương hay cấp cứu và nhập viện. Nó có
thể là mới khởi phát lần đầu, tái phát thoáng
qua, hay suy tim mạn mất bù cấp


II. THUẬT NGỮ








Thuật ngữ tương đương: Hội chứng suy tim cấp - ACUTE HEART
FAILURE SYDROME (AHFS).
Thuật ngữ ST mạn mất bù cấp: acute decompensation of chronic heart
failure (ADCHF) là để chỉ tình trạng đợt ST mất bù này xảy ra trên nền
ST mạn ổn định, thường có yếu tố thúc đẩy và nguyên nhân rõ rệt.
Thuật ngữ suy tim cấp là để chỉ tình trạng suy tim mới khởi phát (newonset heart failure) thường do các nguyên nhân cấp tính (hội
chứng mạch vành cấp, tăng huyết áp không kiểm soát, suy van cấp
tính, viêm cơ tim, …)
Phù phổi cấp là một thuật ngữ lâm sàng để chỉ BN với triệu chứng và
hình ảnh XQ sung huyết phổi diễn tiến nhanh do tăng áp lực mao mạch
phổi bít.


III. NGUYÊN NHÂN
 Quá tải áp lực
•
•
•
•
•


Tăng huyết áp - Hẹp eo ĐMC
Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn
Suy chức năng van ĐMC
Thuyên tắc phổi

Ngưng thuốc giảm hậu tải đột ngột

Quá tải thể tích
• Hở van ĐMC (chấn thương, bóc tách ĐMC, viêm nội tâm mạc cấp)
• Suy tim cung lượng cao (nhiễm độc giáp, Beriberi)
• Ngưng thuốc lợi tiểu đột ngột


III. NGUYÊN NHÂN
 Suy đổ đầy thất trái

◦ Hẹp van 2 lá (hậu thấp, vôi hóa van, myxoma)
◦ Tamponade
◦ Bệnh cơ tim hạn chế





Bệnh cơ tim
◦
◦
◦
◦
◦

Viêm cơ tim
Bệnh cơ tim dãn
Bệnh mạch vành (NMCT, biến chứng NMCT …)
Bệnh chuyển hóa

Nhiễm độc (cocain, thuốc chống ung thư…)

Loạn nhịp
◦ Chậm
◦ Nhanh


III. NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC
YẾU TỐ THÚC ĐẨY


IV. PHÂN LOẠI
Theo kiểu rối loạn
huyết động:
- Có 4 kiểu huyết
động trong AHF


Đánh giá tình trạng huyết động
Ứ huyết

Tưới
máu

Khô

Ấm

Ẩm

Lạnh


IV. PHÂN LOẠI
Theo kiểu rối loạn huyết động:
Có 4 kiểu huyết động trong AHF
 Ấm và khô - không có tăng áp lực đổ đầy và không có
giảm tưới máu
 Ấm và ẩm –tăng áp lực đổ đầy nhưng không có giảm
tưới máu
 Lạnh và khô- giảm tưới máu nhưng không có tăng áp
lực đổ đầy
 Lạnh và ẩm - tương ứng với shock tim, vừa giảm tưới
máu vừa tăng áp lực đổ đầy


IV. PHÂN LOẠI
 Theo tiến triển
◦ Suy tim cấp không có suy tim mạn từ trước. Thường có
nguyên nhân khởi phát.
◦ Suy tim mạn mất bù cấp. Trong thể lâm sàng này cần tìm yếu
tố khởi phát làm suy tim nặng lên


V. LÂM SÀNG
 Đánh giá ban đầu bao gồm hỏi và khám bệnh nhanh, tập
trung đánh giá dấu hiệu và triệu chứng suy tim cũng như
các yếu tố thúc đẩy và bệnh kết hợp
◦ Bệnh nhân thường có thở nhanh và co kéo cơ hô hấp phụ. (Tần số
thở > 25 lần/phút với sử dụng cơ hô hấp phụ hoặc < 8 lần/phút mặc

dù khó thở)
◦ Khám phổi thường có rale chứng tỏ phù phổi mô kẽ và có thể có
tiếng wheezing. Tuy nhiên không có rale ở phổi không loại trừ suy
tim cấp.
◦ Thường có nhịp tim nhanh và THA. (Tần số tim > 120 lần/phút)
◦ Có thể phát hiện tiếng T3, T4 và âm thổi mới.


V. LÂM SÀNG
 Đánh giá tưới máu hệ thống.

◦ Nếu giảm HA có thể chứng tỏ suy chức năng tim nặng và đe
dọa shock tim.
◦ Tuy nhiên, HA bình thường vẫn có thể làm tưới máu hệ thống
không thích hợp do sức cảnh mạch hệ thống tăng cao. Lạnh chi
và rịn mồ hôi chứng tỏ cung lượng tim thấp và tưới máu không
thích hợp.



Đánh giá tình trạng thể tích. Tĩnh mạch cổ nổi có thể
phản ánh tăng áp lực đổ đầy bên phải do suy chức năng
tim phải hay trái. Phù chi thường gặp ở bệnh nhân có
tiền sử suy tim


VI. CẬN LÂM SÀNG
VI.1. ECG
Giúp xác định nguyên nhân hay yếu tố thúc đẩy suy tim
như phì đại thất trái, bất thường nhĩ trái, thiếu máu cơ tim

hay NMCT, loạn nhịp nặng


VI. CẬN LÂM SÀNG
VI.2. XQ
 Hình ảnh X quang có thể thay đổi từ tái phân bố mạch máu
phổi tới đặc hiệu phù mô kẽ lan tỏa 2 bên. Điển hình suy tim
có hình ảnh phù phổi cánh bướm.
 Phù phổi một bên là rất hiếm (< 2%) và do hở 2 lá không
đối xứng.
 Tràn dịch màng phổi có thể có hoặc không.
 X quang phổi bình thường không loại trừ suy tim cấp.



VI. CẬN LÂM SÀNG
VI.3. XÉT NGHIỆM
 Ngoài các XN cơ bản, cần làm các XN sau để giúp chẩn đoán,
chẩn đoán phân biệt, theo dõi và tiên lượng:
 Khí máu động mạch, đo độ bão hòa O2
 Troponin nếu nghi ngờ bệnh nhân bị ACS. Tuy nhiên cần nhớ
là tăng Troponin trong suy tim cấp có thể do hậu quả của thiếu
máu cơ tim dưới nội mạc, chết tế bào theo chương trình, tăng
nhu cầu O2 cơ tim. Do vậy, nên thận trọng khi kết luận bị ACS
ở bệnh nhân suy tim cấp.
 BNP và NT-proBNP: là rất cần thiết, đặc biệt ở những trường
hợp nguyên nhân khó thở không rõ ràng


VI. CẬN LÂM SÀNG

VI. 4. SIÊU ÂM TIM
 Giúp chẩn đoán và phân loại suy tim, tìm nguyên nhân suy
tim, đánh giá buồng thất, tình trạng van tim, vận động vùng,
màng tim, áp lực ĐMP.
 Ở bệnh nhân AHF và NMCT, siêu âm tim phải thực hiện sớm
để xác định chức năng thất trái và phải, cũng như loại trừ biến
chứng cơ học của NMCT


VII. CHẨN ĐOÁN
 Hội đủ 3 tiêu chuẩn sau với điều kiện mới khởi phát
hay xấu dần:
◦ Triệu chứng điển hình của suy tim: khó thở lúc nghỉ hay gắng
sức, mệt, phù mắt cá chân… VÀ
◦ Dấu hiệu điển hình của suy tim: nhịp tim nhanh, thở nhanh,
TM cổ nổi, gan to, phù ngọai biên, rales ở phổi…
VÀ
◦ Bằng chứng khách quan bất thường cấu trúc và chức năng tim
lúc nghỉ: tim to, gallop, âm thổi, bất thường trên SAT, tăng
peptide lợi niệu




CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
◦ Phù phổi cấp
◦ Viêm phổi
◦ Hen phế quản

Phù phổi cấp

Do tim

Không do tim

Tiền sử bệnh tim mạch

Có

Không

Mạch

Yếu

Mạnh, rộng

Chi

Lạnh

Ấm

TM cổ

Nổi

Không nổi

Tim

To, có âm thổi gallot T3

Không có gallot T3

ECG

Bất thường ST- T,QRS.
Rối loạn nhịp.

Bình thường

Tái phân bố quanh rốn phổi

Tái phân bố ngoại vi

>18mmHg

< 18mmHg

± tăng

Không tăng

Khám

Cận lâm
sàng

XQ
PCWP

Men tim


I. Mục tiêu điều trị
 Ngắn hạn (khoa cấp cứu/ICU/CCU):
◦
◦
◦
◦
◦
◦

Cải thiện huyết động và tưới máu cơ quan
Khôi phục cung cấp Oxy
Giảm triệu chứng
Giảm thiểu tổn thương tim và thận
Dự phòng huyết khối và tắc mạch
Giảm thiểu thời gian điều trị tại ICU


I. Mục tiêu điều trị
 Trung hạn (khoa phòng):
◦ Tìm nguyên nhân và các bệnh phối hợp
◦ Kiểm soát triệu chứng, tình trạng sung huyết và ổn định huyết
áp
◦ Chiến lược thuốc ban đầu và điều chỉnh theo bệnh

◦ Cân nhắc thiết bị hỗ trợ