Mô tả đặc điểm lâm sàng của rối loạn giọng căng cơ

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn giọng căng cơ (muscle tension dysphonia) là tình trạng
cường năng thanh quản (vocal hyperfunction), tăng trương lực lan tỏa các
cơ thanh quản, từ đó gây nên rối loạn hoạt động của thanh quản khi phát
âm và rối loạn giọng nói mà không có tổn thương thực thể trên dây thanh,
không do nguyên nhân thần kinh hoặc tâm thần[1, 2]. Bệnh thường gặp ở
những người làm nghề phải nói nhiều như bán hàng, giáo viên, quản đốc
phân xưởng, nhân viên tiếp thị…
Theo phân loại của Mathieson, Rối loạn giọng căng cơ nằm trong nhóm
rối loạn giọng cơ năng, nhóm này bao gồm: rối loạn giọng căng cơ, rối loạn
giọng do căn nguyên tâm thần, và rối loạn giọng tuổi dậy thì [2].
Rối loạn giọng căng cơ có thể gây nên nhiều triệu chứng về giọng nói,
ảnh hưởng đến chức năng phát âm cũng như năng lực giao tiếp của người
bệnh. Ngoài ra, nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời sẽ đưa đến các
tổn thương tại niêm mạc thanh quản như hạt xơ dây thanh, polyp dây thanh,
dày dây thanh [3]. Do đó, việc chẩn đoán và điều trị sớm Rối loạn giọng căng
cơ có vai trò hết sức quan trọng trong phục hồi lại giọng nói cho người lao
động và ngăn ngừa các tổn thương khó chữa hơn của niêm mạc dây thanh.
Trên thế giới, đã có một số nghiên cứu về chẩn đoán, điều trị Rối loạn
giọng căng cơ [3, 5]. Ở Việt Nam, cho đến nay có rất ít nghiên cứu về Rối loạn
giọng căng cơ với các đề tài của Nguyễn Duy Dương [6,8]. Chưa có nghiên
cứu nào đánh giá toàn diện về các triệu chứng giọng nói, hoạt động thanh quản
trên soi hoạt nghiệm và đặc trưng âm thanh học của rối loạn giọng này.


2

Do đó, mục tiêu nghiên cứu của đề tài của chúng tôi là:

1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng của Rối loạn giọng căng cơ.

2.

Đánh giá hoạt động thanh quản qua soi hoạt nghiệm và kết quả
phân tích chất thanh của Rối loạn giọng căng cơ.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN GIỌNG CĂNG CƠ (RLGCC)
1.1.1. Trên thế giới
- Năm 1980, Aronson [9] mô tả một loại rối loạn giọng đặc trưng bởi
chất giọng bất thường nhưng không có tổn thương thực thể tại thanh quản.
Aronson nhấn mạnh vai trò của rối loạn cơ chế phát âm trong bệnh này.
- Năm 1983, Morrison và cộng sự [4] lần đầu tiên đưa ra khái niệm "rối
loạn giọng căng cơ" mô tả bệnh lý giọng nói đặc trưng bởi chất giọng bất
thường, không có tổn thương thực thể của niêm mạc dây thanh.
- Năm 1991, Koufman và cộng sự [10] mô tả chi tiết RLGCC trong đó
đưa ra bảng phân loại các nhóm hình thái thanh quản của bệnh lý này.
- Năm 1993, Morrison và cộng sự [5] đưa ra bảng phân loại chi tiết của
các rối loạn giọng cơ năng, trong đó có RLGCC.
1.1.2. Tại Việt Nam
- Năm 2009, Nguyễn Duy Dương và cộng sự [6] đánh giá đặc điểm của
RLGCC trên giáo viên. Đặc điểm của bệnh là rối loạn giọng nói và không có

tổn thương thực thể của niêm mạc dây thanh, kết hợp với rối loạn khép dây
thanh khi phát âm.
- Năm 2009, Nguyễn Duy Dương và cộng sự [7] đánh giá sự ảnh hưởng
của RLGCC đối với phát âm thanh điệu tiếng Việt.


4


5

1.2. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU THANH QUẢN
1.2.1. Cấu trúc thanh quản[21]
Thanh quản có dạng ống nằm ở trước cổ ngang mức đốt sống cổ từ C3 đến
C6. phía trên thông với họng miệng phía dưới là khí quản. Giới hạn trên của thanh
quản được tính từ bờ trên của sụn thanh thiệt, ở dưới là bờ dưới sụn nhẫn.
Thanh quản được cấu tạo bởi một khung sụn gồm các loại sụn khác nhau
và được liên kết bởi các màng, dây chằng , các khớp và cơ. Các cơ thanh quản
bao gồm các cơ bên trong thanh quản và bên ngoài thanh quản. Trong lòng thanh
quản được lót bởi niêm mạc. Có mạch máu và thần kinh phân vào thanh quản.
1.2.1.1. Khung sụn thanh quản

Hình 1.1: Khung sụn thanh quản[19]


6

Sụn giáp
Sụn giáp là sụn lớn nhất lớn nhất của thanh quản, nằm dưới xương
móng, trên sụn nhẫn và hơi ra trước so với sụn thanh thiệt. Sụn giáp bao gồm

hai mảnh (laminae) hay hai cánh hợp với nhau ở 2/3 trước dưới tạo nên một
góc mở ra sau, phần trên của góc này nơi hai cánh sụn giáp dính không hoàn
toàn với nhau tạo nên một khuyết hình chữ V gọi là khuyết giáp.
Phía sau mỗi cánh sụn giáp có sừng trên và sừng dưới.Sừng trên tạo
khớp với sừng lớn của xương móng trong khi sừng dưới tạo thành một khớp
kiểu hoạt dịch với sụn nhẫn (khớp nhẫn giáp). Chỗ nối giữa mỗi sừng trên với
các cánh sụn giáp có một cái lồi sụn ra được gọi là lồi củ trên, lồi củ trên là
một mốc giải phẫu quan trọng vì ở phía trên nó 1cm là nơi của động mạch và
thần kinh thanh quản trên đi qua màng giáp móng vào thanh quản.
Sự tương ứng của các cấu trúc nội thanh quản và bề mặt sụn giáp là rất
quan trọng trong các phẫu thuật thanh quản mở sụn giáp.Vị trí các dây thanh
âm nằm gần với cực dưới của sụn giáp hơn so với cực trên, và không phải
nằm ngang mức giữa sụn giáp như quan niệm trước đây.
Sụn nhẫn
Giống hình một chiếc nhẫn với vòng nhẫn quay ra trước, mặt nhẫn ở
phía sau, và là sụn duy nhất của đường thở có cấu trúc vòng kín.ở phía
dưới sụn nhẫn tiếp giáp với sụn khí quản, phía trên nó tạo khớp với sừng
dưới sụn giáp.
Mặt nhẫn quay ra sau có chiều cao khoảng 20-30 mm, trong khi phía
trước sụn nhẫn chỉ có chiều cao 3-4 mm. Bờ trên sụn nhẫn tạo thành một mặt
vát từ trước ra sau, bờ vát này để lại một cửa sổ ở phía trước nơi mà màng
nhẫn giáp bám.


7

Sụn phễu
Có hai sụn phễu nằm ở hai bờ bên mặt nhẫn và tạo khớp với sụn nhẫn
bằng khớp nhẫn phễu.Mỗi sụn phễu có hình tháp 3 mặt, một đỉnh và 1 đáy.
-Mỏm cơ (còn gọi là mấu cơ): nằm theo chiều hướng ra sau ngoài, cho

cơ nhẫn-phễu sau bám ở sau và cơ nhẫn-phễu bên bám ở trước.
- Mỏm thanh (còn gọi là mấu thanh): hướng nằm ngang ra phía trước, là
nơi bám của dây chằng thanh âm.
Sụn chêm và sụn sừng
Sụn chêm gồm một cặp sụn nhỏ, mềm dẻo nằm ở 2 bên của của nếp phễu
thanh thiệt và đội nếp này lên thành một gờ trắng nhỏ ở ngay trước sụn phễu.
Sụn sừng: cũng là những sụn nhỏ, mềm dẻo nằm ở bên so với sụn phễu
và nằm hoàn toàn trong nếp phễu thanh thiệt.
Những sụn này đóng vai trò gia cố thêm cho nếp phễu thanh thiệt.
Sụn thanh thiệt hay sụn nắp
Có cấu trúc giống hình một chiếc lá, nằm chéo lên trên phía sau lưỡi và
xương móng và ở phía trước của thanh quản.Thanh thiệt được gắn vào sụn
giáp bằng một cuống nhỏ và dài, có dây chằng giáp-thanh thiệt treo thanh
thiệt vào phía sau của góc sụn giáp ngay dưới khuyết thanh quản.hai bên
thanh thiệt được đính vào sụn phễu bởi nếp phễu thanh thiệt.
Chức năng của thanh thiệt là trong quá trình nuốt, thanh quản và thanh
thiệt đuợc đảy lên trên, ra trước làm thanh thiệt bị ép giữa lưỡi và thanh quản
khiến bờ tự do sụ thanh thiệt đậy vào lỗ trên thanh quản, thức ăn sẽ trượt qua
mặt truớc của thanh thiệt xuống hạ họng và vào miệng thực quản.


8

1.2.1.2. Dây chằng và màng thanh quản.

Hình 1.2: Các sụn và màng thanh quản[21]
Màng giáp móng: nối bờ trên sụn giáp và xương móng.
Màng giáp nhẫn: nối bờ dưới sụn giáp xuống cung sụn nhẫn.
Màng tứ giác: từ bờ bên sụn thanh thiệt tới sụn phễu.
Nón đàn hồi (màng tam giác): Màng tam giác có đáy nhỏ, ở phía trong

nơi màng này đính vào sụn giáp và sụn nhẫn. Đỉnh của tam giác chính là
mỏm thanh của sụn phễu. Cạnh trên của màng tam giác lõm, bắt đầu từ
sụn giáp chạy về phía sau tới mỏm thanh của sụn phễu. Cạnh này dày lên
ở mặt ngoài và tạo nên dây chằng thanh âm, cạnh dưới của màng tam giác
bám vào sụn nhẫn.


9

1.2.1.3. Các cơ thanh quản

Hình 1.3: Các cơ thanh quản[19]
Các cơ ngoài thanh quản:
Nối thanh quản với các cấu trúc xung quanh bao gồm các cơ nâng thanh
quản và các cơ hạ thanh quản.
Các cơ trong thanh quản:
Các cơ đóng thanh môn: cơ nhẫn phễu bên, cơ liên phễu.
Cơ mở thanh môn: cơ nhẫn phễu sau.
Cơ căng dây thanh: cơ nhẫn giáp, cơ giáp phễu.
1.2.1.4. Niêm mạc thanh quản.
Khung sụn thanh quản kèm theo các dây chằng và các cơ nội thanh quản
được phủ một lớp niêm mạc che phủ kín khắp lòng thanh quản. Biểu mô phủ
niêm mạc thanh quản có 2 loại:
+ Biểu mô lát tầng: bao phủ bề mặt dây thanh và phần trên tiền đình
thanh quản.
+ Biểu mô trụ có lông chuyển: bao phủ phần còn lại của thanh quản, tức
là vùng thanh thất (Morgagni) và vùng hạ thanh môn.


10

+ Tuyến nhầy phân bố ở: nếp tiền đình (dây thanh giả), mặt sau thanh
thiệt, bờ của nếp phễu thanh thiệt, mặt dưới của dây thanh.
1.2.1.5. Cấu trúc vi thể dây thanh âm

Hình 1.4: Các lớp của dây thanh[27]
Bao gồm 3 lớp từ nông vào sâu là:
-

Lớp niêm mạc

-

Lớp dây chằng

-

Lớp cơ

1.2.2. Hình thể trong thanh quản[21]
1.2.2.1. Theo giải phẫu
Thanh quản được tính từ lỗ mở vào thanh quản thông với họng tới bờ
dưới của sụn nhẫn, nơi thanh quản nối với sụn khí quản. Thanh quản có hình
thể như đồng hồ cát và được chia làm 3 khoang:
-

Khoang thanh quản trên hoặc tiền đình thanh quản


11

Khoang thanh quản trên bắt đầu từ lỗ vào của thanh quản, nơi là ranh
giới giữa họng và thanh quản tới nếp tiền đình hay băng thanh thất.
Lỗ vào của thanh quản hướng ra sau và lên trên. Chu vi của lỗ vào thanh
quản được hình thành bởi phần trước là bờ của sụn thanh thiệt, hai bên là hai
nếp phễu thanh thiệt, hai nếp này chạy ra sau, xuống dưới và vào trong đến
đính vào sụn phễu, ở khoảng giữa của hai đầu sau của hai nếp hình thành
khuyết gian phễu.
- Khoang thanh quản giữa hay thanh thất Morgagni
Là phần chạy từ bờ của băng thanh thất ở phía trên tới bờ của dây thanh
ở phía dưới. Hai nếp tiền đình giới hạn giữa chúng một khe gọi là khe gọi là
khe tiền đình, giữa hai nếp thanh âm (dây thanh âm) là thanh môn.
Khoảng giữa nếp tiền đình và dây thanh mở ra phía hai bên tạo thành
buồng thanh thất, từ phần trước của thanh thất có một cái túi gọi là tiểu nang
(saccule) lách lên giữa nếp tiền đình và và mặt trong của sụn giáp, đôi khi nó
có thể đi tới gấn bờ trên sụn này. Niêm mạc phủ trong tiều nang chứa rất
nhiều tuyến chế tiết nhày, chất nhày được tiết ra sẽ phủ lên bề mặt của dây
thanh giúp dây thanh được bôi trơn, không bị khô và nhiễm khuẩn.Vì vậy tiểu
nang được coi như “bình dầu nhờn” của thanh quản.
- Khoang thanh quản dưới
Khoang này có hình phễu ngược, đi từ khe thanh môn tới bờ dưới sụn
nhẫn.Niêm mạc vùng này có nhiều tuyến chế tiết, tổ chức dưới niêm mạc lỏng
lẻo nên dễ xảy ra phù vùng này nhất là ở trẻ em tạo nên bệnh cảnh khó thở
thanh quản phù nề hạ thanh môn.


12

1.2.2.2. Theo bệnh học
Cơ sở để phân vùng thanh quản dựa vào nguốc gốc cấu trúc bào thai

học khác nhau của các thành phần thanh quản:
 Tầng thượng thanh môn

-Được tính từ bờ trên của sụn thanh thiệt cho tới mặt phẳng nằm ngang
qua mặt trên của bờ tự do dây thanh, tầng thượng thanh môn được phân thành
ba vùng cơ bản:
- Vùng rìa thanh quản được giới hạn bởi: phía trước là phần thanh thiệt trên
xương móng, phía sau là bờ trên sụn phễu, hai bên là nẹp phễu- thanh thiệt.
- Vùng tiền đình thanh quản giới hạn bởi: phía trước là phần sụn thanh thiệt
dưới xương móng, hai bên là băng thanh thất, phía sau là vùng liên phễu.
- Vùng thanh thất giới hạn trên là băng thanh thất (dây thanh giả), phía
dưới là dây thanh, hai bên là màng bên trong của sụn giáp.
Tầng trên thanh môn bao gồm:
- Nắp thanh thiệt trên móng
- Nắp thanh thiệt dưới móng
- Khoang trước thanh thiệt
- Mặt thanh quản của nếp phễu thanh thiệt
- Hai sụn phễu
- Băng thanh thất


13

 Tầng thanh môn

Được tính tiếp tục từ trên cho tới hết mặt phẳng nằm ngang qua mặt dưới
bờ tự do của dây thanh, phía trước là chỗ bám của cân giáp – phễu(cân dây
thanh); phía sau là sụn phễu.
Thanh môn bao gồm:
- Dây thanh: mặt trên, mặt dưới, bờ tự do

- Mép trước
- Mép sau
 Tầng hạ thanh môn

Được tính tiếp tục từ bờ dưới của thanh môn đến bờ dưới sụn nhẫn.
1.2.3. Phân bố mạch – thần kinh cho thanh quản

Hình 1.5: Thần kinh và hệ bạch huyết thanh quản[21]


14

-

Động mạch cung cấp máu cho thanh quản từ hai nguồn
o Vùng thanh môn và thượng thanh môn do động mạch thanh quản

trên xuất phát từ động mạch giáp trên, là nhánh của động mạch
cảnh ngoài.
o Vùng hạ thanh môn do động mạch thanh quản dưới xuất phát từ

động mạch dưới đòn.
-

Hệ thống tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch giáp trên và tĩnh mạch giáp dưới

-

Hệ thống bạch mạch của thanh quản đổ về dãy hạch cảnh, ngang tầm
thân giáp lưỡi mặt và hạch trước thanh quản.

- Thần kinh: chi phối vận động và cảm giác cho thanh quản do dây thần
kinh thanh quản trên và dây thần kinh quặt ngược, bắt nguồn từ dây X.
1.3. SINH LÝ PHÁT ÂM
Giọng nói của con người được hình thành do sự phối hợp của miệng,
họng, thanh quản, phổi, cơ hoành, các cơ bụng và cơ vùng cổ. Có 4 hoạt động
trong quá trình phát âm:

•

Cơ chế luồng hơi: đây là động lực cho quá trình tạo thanh.

•

Tạo thanh: là quá trình tạo âm thanh do sự rung của dây thanh.

•

Cộng hưởng: là sự tăng hay giảm của một số âm và lọc âm.

•

Cấu âm: là sự sắp xếp của các âm để tạo thành từ.
Từ lâu người ta đã biết được vai trò của thanh quản trong quá trình tạo
thanh, nhưng cho đến nay vẫn chưa giải thích được rõ ràng thanh quản đã tạo


15

ra âm thanh như thế nào.
Trong quá trình tìm hiểu cơ chế phát âm, có nhiều thuyết tìm cách giải thích

cơ chế tạo thanh.
1.3.1. Giả thuyết đàn hồi cơ của Ewald (năm 1898):[17][26]
Đây là một giả thuyết cơ học. Sự rung động của dây thanh gây ra do sự
mất thăng bằng giữa trương lực của dây thanh (do mức độ căng gây ra) và áp
lực của không khí ở hạ thanh môn. Khi bắt đầu nói, dây thanh khép lại, không
khí bị nén ở hạ thanh môn sẽ đè vào dây thanh làm hé mở thanh môn, một ít
không khí thoát lên họng, nhưng dây thanh lại khép trở lại do sự giảm áp lực
và sự đàn hồi của dây thanh hay nói đúng hơn là của cơ căng như cơ giáp
phễu, nhẫn giáp. Áp lực tăng lên trở lại, thanh môn lại hé ra và chu kỳ cứ thế
tiếp diễn đến khi không còn không khí để tạo áp lực ở hạ thanh môn.
Tiếng nói lớn hay nhỏ tuỳ theo biên độ rung của dây thanh tức là tuỳ
theo áp lực của không khí ở hạ thanh môn. Giọng cao hay thấp tuỳ thuộc độ
căng của dây thanh hay chính là độ căng của cơ giáp phễu.
1.3.2. Giả thuyết dao động thần kinh của Husson (1950)[17][26]
Theo Husson, sự khép thanh môn và sự rung động của dây thanh là hai
tác động sinh lý khác nhau, dây thanh có thể rung độc lập không cần có sự
khép của thanh môn. Dây thanh rung là do luồng thần kinh tác động vào các
bó cơ của cơ giáp phễu, cơ sẽ co theo nhịp kích thích của các xung động thần
kinh của dây hồi quy.
Thuyết Husson nói lên một phần của cơ chế phát âm chứ chưa giải
thích hết được các hiện tượng sinh lý. Như ở bệnh nhân đã được mở khí quản,
khi họ phát âm, thanh đai có rung động nhưng không thành tiếng.
1.3.3. Giả thuyết rung sóng niêm mạc của Perello – Smith.[17][26]


16

Hai giả thuyết trên có nhiều nhược điểm và có chỗ không phù hợp với
thực tế nên người ta đề ra giả thuyết thứ ba dựa vào sự rung sóng của niêm
mạc dây thanh.

Người ta đã phát hiện ra được sự thay đổi trên niêm mạc dây thanh khi
phát âm. Sức hút của luồng không khí thoát qua thanh môn tạo ra những làn
sóng niêm mạc dọc theo bờ tự do của hai dây thanh. Những sóng này đi từ
mặt dưới lên mặt trên của dây thanh. Chúng ta có thể ví hiện tượng này với
hiện tượng gợn sóng trên ruộng mạ khi gió thổi.
Những thương tổn trên niêm mạc hoặc dưới niêm mạc đều ảnh hưởng
đến phát âm vì nó làm trở ngại sự rung sóng niêm mạc. Ngược lại sự phát âm
không đúng cách cũng dẫn đến những tổn thương trên niêm mạc thanh quản.
1.3.4. Thuyết của Louis Sylvestre và Mac Leod.[26]
Theo Sylvestre và Leod, cơ dây thanh thuộc loại cơ không phối nhịp và
hoạt động theo kiểu dao động con lắc hay âm thoa khi duy trì một biến thiên
diện thế trên màng sợi cơ. Các biến thiên điện thế sẽ do dây quặt ngược mang
tới. Tần số rung động này không phụ thuộc vào tần số kích thích của dây quặt
ngược mà phụ thuộc vào khối lượng và tính chất đàn hồi của dây thanh nên
dây thanh ở người có thể rung động tới những âm tần cao. Trong phát âm tần
số trầm, toàn bộ dây thanh rung động và có độ căng vừa phải, trong phát âm
tần số cao, chỉ một phần dây thanh phía trước rung động, độ căng dây thanh
rất lớn.
1.3.5. Thuyết cơ đàn hồi – khí động học.[24]
Gần đây, người ta đã chấp nhận thuyết cho rằng sự tương tác giữa áp
lực khí động học và các đặc tính cơ học của tổ chức thanh quản tạo nên âm
thanh. Quá trình tạo thanh bình thường cần 5 yếu tố :


17

• Luồng hơi đầy đủ : đây là nguồn cung cấp năng lượng cho quá trình

phát âm
• Hoạt động đóng của dây thanh.

• Đặc tính rung của dây thanh.
• Cấu trúc bề mặt của dây thanh.
• Sự điều chỉnh chiều dài và độ căng của dây thanh

Quá trình tạo âm bắt đầu bằng việc hít vào, sau đó dây thanh đóng lại,
vị trí của dây thanh ở gần đường giữa. Tiếp theo là thì thở ra làm tăng áp lực
hạ thanh môn, khi áp lực tăng đủ để đẩy dây thanh ra hai bên, tạo nên sự giảm
áp lực đột ngột ở hạ thanh môn. Dây thanh lại được đưa trở về vị trí đường
giữa do các yếu tố: sự giảm áp lực hạ thanh môn, lực đàn hồi của dây thanh
và hiệu ứng Bernoulli của luồng hơi. Khi dây thanh trở về đường giữa, áp lực
trong khí quản lại tăng và chu kỳ lại được lặp lại.
Tiếng nói do thanh quản phát ra chưa hoàn chỉnh, nó cần phải đi qua
các bộ phận cộng hưởng và cấu âm như họng, mũi, xoang, miệng, môi, lưỡi
mới có những âm sắc đặc hiệu cho từng cá nhân.
1.4. RỐI LOẠN GIỌNG CĂNG CƠ[2]
1.4.1. Nguyên nhân
1.4.1.1. Lạm dụng giọng nói
Bao gồm các hành vi nói nhiều, nói liên tục, nói to, nói gắng sức, la hét,
nói hoặc hát các cao độ không phù hợp với âm vực của bản thân, hắng giọng,
ho theo thói quen.
1.4.1.2. Kỹ thuật phát âm không hợp lý


18

- Một số cá nhân có xu hướng nói nhiều, nói to, sử dụng nhiều nỗ lực
hơn mức cần thiết trong lời nói.
- Một số ví dụ về kỹ thuật phát âm sai gồm: không lấy hơi khi nói, không
phối hợp hơi thở tốt khi nói, nói câu dài mà không đủ hơi, nói to mà không đủ
hơi, dùng sức để nói mà không lấy hơi, nói mạnh đột ngột, nói thầm, tư thế

không thoải mái khi nói.
1.4.1.3. Trào ngược dạ dày - thực quản
Trào ngược gây cường năng thanh quản qua hai cơ chế:
+ Tăng trương lực cơ thanh quản thông qua phản xạ dây X.
+ Gây co thắt và kích thích thanh quản, góp phần làm bệnh nhân có cách
phát âm sai.
1.4.1.4. Cơ chế bù trừ
Viêm nhiễm đường hô hấp thường là nguyên nhân chính gây tình trạng
phát âm bù trừ, dẫn đến sự căng cơ thanh quản không hồi phục. Ngoài ra, tình
trạng giọng yếu, giọng có chất lượng không tốt…cũng thường là nguyên nhân
làm cho bệnh nhân có xu hướng cố phát âm bù trừ và đưa đến RLGCC.
1.4.2. Cơ chế bệnh sinh
Hoạt động quá mức của thanh quản khi phát âm làm các cơ thanh quản
tăng trương lực lan tỏa. Trong RLGCC, có một số hiện tượng như sau:
+ Tăng độ chắc của dây thanh, làm tăng sức cản đường thở của thanh
quản, làm phát âm khó khăn, ảnh hưởng đến tần số rung động của dây thanh.


19

+ Rối loạn phối hợp hoạt động của các cơ thanh quản khi phát âm, tạo ra
các hoạt động đối kháng của các cơ thanh quản. Hậu quả là làm giảm độ linh
hoạt của các cơ điều khiển cao độ và chất giọng.
+ Tăng lực khép dây thanh khi phát âm, tăng thời gian đóng (closed
phase), từ đó ảnh hưởng đến chất lượng giọng.
+ Rối loạn phối hợp hơi thở trong phát âm, làm giảm tính hiệu quả trong
rung động dây thanh.
1.4.3. Phân loại
- Năm 2001, Mathieson xếp RLGCC nằm trong nhóm rối loạn giọng cơ
năng gồm: rối loạn giọng căng cơ, rối loạn giọng do căn nguyên tâm thần, và

rối loạn giọng tuổi dậy thì [2].
- Năm 2006, Verdolini và cộng sự [1] đưa ra bảng phân loại các bệnh
giọng - thanh quản. RLGCC được phân loại trong nhóm 8010: Rối loạn giọng
do căng cơ, hay do cường chức năng phát âm.
1.4.4. Tổng quan các triệu chứng lâm sàng
1.4.4.1. Triệu chứng cơ năng
- Theo các nghiên cứu của Morrison và cộng sự [3,5], triệu chứng nổi bật
của RLGCC là chất giọng nghẹt và chất giọng thở.
- Theo Koufman và Blalock [10], RLGCC biểu hiện bằng hội chứng
mệt mỏi giọng mạn tính, biểu hiện bằng giọng khàn hoặc chất giọng thở,
tăng nỗ lực khi phát âm, khó điều khiển giọng nói. Không bao giờ có mất
giọng hoàn toàn.


20

- Năm 1999, Morrison và cộng sự [11] cho rằng RLGCC gây tình trạng
thanh quản bị kích thích, với cảm giác ngứa trong họng, cảm giác khô rát, như
có đờm, vướng hoặc kim châm trong họng. Có thể ho khan.
1.4.4.2. Tổng quan triệu chứng thực thể
Các nghiên cứu về hình thái thanh quản trên thế giới và Việt Nam còn
hạn chế. Có một số hình thái sau đây:
- Theo Morrison và cộng sự [4], RLGCC không có tổn thương gì đặc
biệt tại thanh quản ngoài hiện tượng khe hở thanh môn sau khi phát âm.
- Theo Koufman và Blalock [10], ngoài rối loạn khép dây thanh, còn có
hiện tượng co kéo của các cơ thanh quản, gây ra tình trạng co kéo trước sau
( là hiện tượng sụn nắp co rút và kéo về phía sun phễu ) và co thắt bên hoặc
thậm chí phát âm bằng băng thanh thất.
- Ngoài ra, theo các đánh giá khác của Morrison và cộng sự [3, 4], ở các
bệnh nhân RLGCC có hiện tượng thanh quản bị kéo lên cao khi phát âm.

1.4.5. Cận lâm sàng
Có rất ít nghiên cứu thăm dò chức năng phát âm ở bệnh nhân bị RLGCC.
Một số nghiên cứu thấy có các vấn đề sau đây:
- Klingholz và Martin[12] nhận thấy có sự mất ổn định và rối loạn chất
âm trong RLGCC.
- Jilek và cộng sự [13] cũng phát hiện thấy có sự mất ổn định trong rung
động dây thanh ở các bệnh nhân RLGCC.
- Nguyễn Duy Dương [8]nhận thấy RLGCC làm giảm sự biến đổi tần số
cơ bản ( fundamental frequency ) của một số thanh điệu, ảnh hưởng đến chức
năng truyền đạt thông tin ngữ nghĩa của thanh điệu.


21

1.4.6. Chẩn đoán
1.4.6.1. Chẩn đoán bệnh RLGCC[2,3]
- Tiền sử lạm dụng giọng nói: biểu hiện bằng 1 hoặc nhiều hành vi bao
gồm nói to, nói nhiều, nói liên tục, nói gắng sức, la hét, nói hoặc hát các cao
độ không phù hợp với âm vực của bản thân, hắng giọng, ho theo thói quen.
- Rối loạn giọng nói: rối loạn âm vực, cao độ, cường độ, xuất hiện chất
giọng bất thường như giọng khàn thô, giọng nghẹt, giọng thở.
- Hội chứng mệt mỏi giọng mạn tính: nói hụt hơi, mau mệt, nhanh bị
khàn, giọng tồi đi về cuối ngày....
- Hội chứng cường năng thanh quản:
•
•

Chất giọng nghẹt; phải gắng sức khi nói.
Tăng trương lực cơ cổ, cơ trên móng, thanh quản bị kéo lên trên

•
•

khi phát âm.
Tầng trên thanh môn có tình trạng co kéo bên và co kéo trước sau.
Rối loạn hoạt động dây thanh: Sóng niêm mạc hạn chế hoặc mất,
dây thanh khép không kín khi phát âm tạo nên khe hở thanh môn
sau hoặc khe hở hình thoi

- Không có tổn thương cấu trúc niêm mạc dây thanh
- Thăm dò chức năng phát âm có các dấu hiệu sau:
• Thời gian phát âm tối đa thường ngắn hơn bình thường.
• Thay đổi tần số cơ bản của giọng nói: Tần số cơ bản có thể cao
hoặc thấp hơn bình thường, giải tần số bị thu hẹp.
• Tăng sự bất ổn định trong tần số cơ bản (chỉ số jitter tăng) và
biên độ rung động của dây thanh (chỉ số shimmer tăng).
• Tăng tiếng ồn trong giọng nói làm giảm tỷ lệ giữa phần thanh và
phần tiếng ồn (harmonics-to-noise ratio).
• Tăng mức năng lượng âm ở các vùng tần số cao làm cho dốc phổ
âm nằm ngang hơn bình thường.


22

1.4.6.2. Chẩn đoán phân biệt
- Rối loạn giọng do căn nguyên tâm lý[14]: Bệnh có thể xảy ra trên
người không có tiền sử lạm dụng giọng nói với 3 đặc điểm chính: Bệnh xuất
hiện đột ngột sau một sang chấn tâm lý, diễn biến bệnh thay đổi tùy theo diễn
biến của sang chấn tâm lý; không phù hợp giữa đặc điểm giọng nói và hình
thái thanh quản; có thể khỏi nhanh khi dùng tâm lý liệu pháp[14].

- Rối loạn giọng do co cứng cơ thanh quản (spasmodic dysphonia): Là
bệnh có căn nguyên thần kinh. Đặc điểm của bệnh là giọng nghẹt, gãy
giọng, mất giọng cách quãng, phát âm khó khăn, triệu chứng giọng không
đồng đều giữa lời nói và phát âm nguyên âm, sử dụng giọng liệu pháp
không có kết quả[15].
- Bệnh nhược cơ thanh quản: nằm trong bệnh cảnh nhược cơ toàn thân
và có thể không có liên quan đến lạm dụng giọng nói[16].
1.5. TỔNG QUAN VỀ SOI HOẠT NGHIÊM THANH QUẢN [23]
Hoạt nghiệm thanh quản (laryngostroboscopy) là một kỹ thuật soi
thanh quản sử dụng nguồn ánh sáng nhấp nháy (strobe).
1.5.1. Cơ sở của kỹ thuật
- Bình thường, dây thanh rung động với tần số 100-300Hz tùy theo
tuổi, giới, tình trạng niêm mạc dây thanh. Tần số rung động này không thể
quan sát được bằng ánh sáng liên tục vì nó diễn ra quá nhanh.
- Võng mạc của người có hiện tượng lưu giữ hình ảnh trong 0.2 giây. Khi
đó nếu hình ảnh trước còn được lưu giữ trong võng mạc và lại có các hình ảnh
kế tiếp xuất hiện, hình ảnh sẽ được tái hiện dưới dạng chuyển động chậm.
- Trong soi hoạt nghiệm, thay vì sử dụng nguồn sáng liên tục, máy hoạt
nghiệm sẽ phát ra ánh sáng nhấp nháy tại một thời điểm đã định trong chu kỳ
rung của niêm mạc dây thanh. Tần số phát ánh sáng nhấp nháy thay đổi theo tần


23

số rung của dây thanh và luôn thấp hơn tần số rung của dây thanh. Hình ảnh
rung động dây thanh dưới nguồn sáng nhấp nháy được thu lại qua bộ ghi hình
ảnh của máy soi hoạt nghiệm và tái tạo lại trên máy tính để quan sát, đánh giá.
1.5.2. Điều kiện của soi hoạt nghiệm
Phải có sóng rung động niêm mạc dây thanh và đo được tần số cơ bản:
Đây là điều kiện cần thiết vì máy hoạt nghiệm tạo ra ánh sáng nhấp nháy dựa

trên kích hoạt của rung động dây thanh.
1.5.3. Chỉ định của soi hoạt nghiệm
Soi hoạt nghiệm là một kỹ thuật đánh giá chức năng phát âm của thanh
quản. Thường được chỉ định trong những trường hợp cần khảo sát hoạt động
rung sóng niêm mạc của dây thanh; tình trạng thanh môn trong pha đóng;
nghiên cứu sự ảnh hưởng của tổn thương thực thể đối với hoạt động rung
sóng niêm mạc dây thanh, nhất là những tổn thương nhỏ, khu trú chưa gây
biến loạn sóng niêm mạc.
1.6. TÍNH CHẤT ÂM HỌC VÀ PHÂN TÍCH CHẤT THANH CỦA
GIỌNG NÓI
1.6.1 Tính chất âm học của giọng nói[25][26]
Giọng nói không chỉ là một hiện tượng sinh lý học mà còn là hiện tượng vật
lý bởi vì sự hình thành âm thanh diễn ra trong môi trường không khí. Mỗi âm
thanh được xác định bởi cao độ, cường độ, âm sắc…
 Cao độ của giọng
Cao độ của giọng được xác định bởi tần số giao động của dây thanh trong một
giây đồng hồ. Tai của người có khả năng nghe được những âm thanh có tần số
từ 16 tới 20.000Hz. Tần số của giọng khi nói cũng như khi hát chỉ chiếm một
phần của phổ âm thanh mà tai có thể tiếp nhận được, cụ thể từ 70 đến
1200Hz.


24

 Cường độ của giọng ( âm lượng )
Cường độ của giọng nói được xác định bởi biên độ giao động của âm thanh.
Biên độ càng lớn thì âm thanh ( giọng nói ) càng to. Cường độ của giọng phụ
thuộc vào áp lực không khí ở hạ thanh môn.
 Âm sắc của giọng(thanh điệu)
Âm sắc của giọng phụ thuộc vào tần số và biên độ của giao động tạo

ra âm thanh. Mỗi một âm thanh có chứa một âm cơ bản và các họa âm.
Âm cơ bản sẽ xác định độ cao của giọng, còn âm sắc hay thanh điệu của
giọng sẽ phụ thuọc vào các họa âm thường cao gấp 2, 3, 4 … lần so với
tần số cơ bản của âm.
1.6.2. Phân tích âm đánh gia chất thanh của giọng nói[23]
Phân tích âm (acoustic analysis) là một thăm dò khách quan chức năng
phát âm của thanh quản. Bằng cách ghi lại tín hiệu giọng nói và phân tích các
thông số của tín hiệu, có thể đánh giá được hoạt động phát âm của thanh quản.
Cơ sở của kỹ thuật
Sóng niêm mạc của dây thanh khi phát âm tạo ra luồng tín hiệu âm
(vocal signal) dưới dạng sóng hình sin phức tạp. Dạng sóng này đặc trưng cho
hoạt động chức năng của thanh quản trong các tình trạng khác nhau như bình
thường hay bệnh lý. Sử dụng các thuật toán đặc biệt, có thể phân tích các
dạng sóng này để đánh giá hoạt động của dây thanh.
Các bước trong quá trình phân tích âm
Ghi âm giọng nói.
- Xử lý số liệu âm.
- Biểu diễn số liệu âm.
- Sử dụng các thông số để phân tích số liệu âm.
Các thông số âm học phân tích chất thanh của giọng nói
a. Các thông số về tần số


25

Trên lâm sàng các thông số thường được sử dụng là:
- Tần số cơ bản (fundamental frequency, viết tắt là F0): Là số chu kỳ
rung động của dây thanh trong 1 giây. Đơn vị tính thường là Hertz (Hz).
- Chỉ số nhiễu loạn tần số (jitter): Là các nhiễu loạn về chu kỳ rung
động dây thanh. Chỉ số này tăng lên trong rối loạn hoạt động của dây thanh do

các bệnh lý khác nhau (rối loạn chức năng hoặc tổn thương thực thể) của
thanh quản.
- Tỷ lệ phần thanh so với phần tiếng ồn (harmonics-to-noise ratio): Trong
rung động dây thanh có các rung động mang tính chu kỳ tương đối đều tạo
ra các hài thanh (harmonics) và F0, và các rung động ngẫu nhiên tạo ra
tiếng ồn (noise). Trên giọng bình thường, phần hài thanh chiếm chủ yếu và
phần tiếng ồn rất ít do rung động của dây thanh diễn ra tương đối đều. Trên
giọng bệnh lý, phần hài thanh giảm đi, tăng tỷ lệ tiếng ồn trong tín hiệu
giọng. Do đó, đo tỷ lệ giữa phần hài thanh và phần tiếng ồn giúp đánh giá
chức năng phát âm của thanh quản. Tỷ lệ này càng lớn thì chất lượng giọng
càng tốt và ngược lại.
b. Các thông số về biên độ
- Cường độ âm (dB): Là cường độ âm thanh trong tín hiệu giọng nói.
- Chỉ số nhiễu loạn biên độ (shimmer): Là các nhiễu loạn về biên độ
rung động của dây thanh. Chỉ số này cũng tăng lên trong các tình trạng rối
loạn hoạt động dây thanh do bệnh lý mang tính chức năng hoặc thực thể.