Rau tiền đạo triệu chứng, xử trí trong thai nghén và trong chuyển dạ Đề cương sản tổng hợp

Cõu 47: Rau tin o: triu chng, x trớ trong thi k thai nghộn
v chuyn d.
I.

i cng.



Gọi là RTĐ khi bánh rau ko bám htoàn vào thân và đáy TC mà 1 phần hoặc toàn bộ b/ rau
bám vào đoạn dới lan tới lỗ trong cổ TC => cản trở đờng ra của thai nhi khi CD, do đó gây
ch/ máu và làm cho ngôi bình chỉnh ko tốt gây đẻ khó.



RTĐ là một trong những bệnh lý của brau về vị trí bám, gây chmáu trong 3 tháng cuối của
thai kì, trong cdạ và sau đẻ, do đó RTĐ là một trong những ccứu chảy máu trong sản
khoa.



RTĐ hay gặp ở bà mẹ đẻ nhiều lần, viêm nhiễm sinh dục, tiền sử nạo hút thai nhiều lần
hoặc có tiền sử MLT.



Phõn loi:

+
+
+
+

+


Theo gii phu RT chia lm 5 loi:
RT bỏm thp.
RT bỏm bờn.
RT bỏm mộp.
RT trung tõm ko hon ton.
RT trung tõm hon ton.
Theo lõm sng:
+ Loi RT chy mỏu ớt: thng gp RT bỏm thp, bỏm bờn, bỏm mộp.
Chy mỏu ớt, cú th theo dừi ng di.
+ Loi RT chy mỏu nhiu: thng gp RT trung tõm ko hon ton v
RT trung tõm hon ton. Gõy chy mỏu nhiu, m ly thai ch ng.



Vấn đề quan trọng trong xử trí RTĐ là phải ch.đoán đúng và xử trí kịp thời, nhằm ngăn
chặn 1 trong 5 tai biến sản khoa (ch/máu), hn ch t l t vong v mc bnh cho m v
con.
II.
Triu chng.
II.1. RT trc chuyn d.
a. C nng.

Ra mỏu õm o l triu chng chớnh, vi cỏc tớnh cht:

Thng xut hin vo 3 thỏng cui thai k, v thng vo ban ờm.
Xy ra t ngt, t nhiờn, ko au bng.
Mỏu ti, loóng, cú th ln mỏu cc.
S lng nhiu hoc ớt, cú th t cm sau ớt ngy dự ko iu tr gỡ.
Tỏi phỏt nhiu t:


•

−
−
−

Lần sau nhiều hơn lần trước.
Khoảng cách giữa các lần ngắn hơn.
Thời gian chảy máu dài hơn.
Nhiều TH RTĐ ko chảy máu phát hiện nhờ siêu âm.

b. Toàn thân.
• Thiếu máu với các mức độ tùy số lượng máu mất: mệt mỏi, da xanh, niêm mạc nhợt,…
• Có thể có sock nếu mất máu nhiều: mạch nhanh, HA tụt, nhịp thở nhanh,…
c.
•
•
•
•
•

Thực thể:
Nhìn: tử cung hình trứng (ngôi dọc) hoặc bè ngang (ngôi ngang).
Nắn: thường gặp ngôi thai bất thường: ngôi ngang, ngôi ngược, ngôi đầu cao lỏng.
Nghe tim thai: nếu mất máu nhiều có thể tim thai suy hoặc ko nghe thấy: nhanh, chậm
hoặc mất.
Ko có cơn co tử cung.
Thăm âm đạo:
− Nên hạn chế, thăm nhẹ nhàng.
− Thăm bằng tay thấy:
o Ngôi còn cao, cổ tử cung có thể lệch do rau bám.
o Qua túi cùng giữa ngôi thai và ngón tay thấy 1 lớp đệm dày khác với ối:
đó là bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung.
− Khám bằng mỏ vịt hay van âm đạo: loại trừ nguyên nhân chảy máu do tổn thương
cổ tử cung: polyp CTC, K CTC chảy máu,…

d. Cận lâm sàng:
• Siêu âm:
− Là phương tiện thăm dò quan trọng nhất, độ chính xác cao 80%, nhanh, đơn giản,

ít tốn kém, ko nguy hại.
Có thể phát hiện trước khi có biểu hiện lâm sàng là chảy máu.
Khi bàng quang căng đầy nước tiểu.
Xác định chính xác vị trí bánh rau, đo khoảng cách từ mép bánh rau đến lỗ trong
CTC.
− Theo dõi sự di chuyển bánh rau trong 3 tháng cuối thai kỳ.
− Đánh giá tình trạng thai, hoạt động tim thai.
Trước đây có 1 số pp chẩn đoán khác mà hiện nay ko dùng: chụp XQ tia mềm, chụp XQ
có bơm thuốc cản quang, chụp phóng xạ.
CTM: biểu hiện thiếu máu tùy mức độ.
−

−
−

•
•

II.2. RTĐ trong chuyển dạ.
a. Cơ năng.
• Tiền sử: chảy máu 3 tháng cuối: tự nhiên, tự cầm, tái phát.
• Ra máu âm đạo:
− Khi chuyển dạ chảy máu nhiều nếu cơn co tử cung càng mau, CTC mở càng
−

nhiều.
Máu đỏ tươi lẫn máu cục.


•
•

−
−

Dấu hiệu ra nhầy hồng lẫn với dấu hiệu ra máu nên ko thấy.
Nằm nghỉ cũng ra máu.
Đau bụng: dấu hiệu cơn co tử cung khi chuyển dạ.
Thai đủ tháng hoặc non tháng.

b. Toàn thân:
• Thiếu máu các mức độ tùy lượng máu mất: da xanh, niêm mạc nhợt,…

• Có thể có sock nếu mất máu nhiều: vã mồ hôi, chân tay lạnh, hốt hoảng, mạch nhanh, thở

nhanh, HA tụt,…
c. Thực thể.
• Nhìn: tử cung hình trứng (ngôi dọc), hoặc bè ngang (ngôi ngang).
• Nắn:
− Có thể thấy ngôi bất thường: ngôi ngang, ngôi ngược, ngôi đầu cao lỏng.
− Có cơn co tử cung.
• Nghe tim thai:
− Bình thường nếu mất máu ít.
− Thay đổi: tim thai suy nếu mất máu nhiều.
• Thăm trong bằng tay:
− Hạn chế tối đa vì dễ gây bong rau, chảy máu nhiều, ồ ạt.
− Khi cổ tử cung mở: có thể sờ thấy rau, màng ối dày:
o Sờ thấy các múi rau bịt kín CTC: RTĐ trung tâm hoàn toàn.
o Sờ thấy cả múi rau và đầu ối: RTĐ trung tâm ko hoàn toàn.
o Sờ thấy bờ bánh rau, bánh rau ko che lấp CTC: RTĐ bám mép.
o Sờ chỉ thấy màng ối dày cứng: RTĐ bám thấp hay bám bên.
• Khám bằng mỏ vịt hay bằng van âm đạo:
− Là pp thăm trong tốt nhất hiện nay.
− Thấy máu từ lỗ CTC chảy ra.
− Khi CTC mở:
o Nhìn thấy rõ màng ối, rau.
o Tổn thương CTC, đường sinh dục nếu có.
d. Cận lâm sàng:
• Siêu âm: thấy vị trí rau bám, tình trạng thai.
• CTM: đánh giá tình trạng thiếu máu.
III.
Xử trí.
III.1.

Nguyên tắc: Cầm máu để cứu mẹ là chính, chiếu cố tới con.
III.2.
RTĐ trước chuyển dạ.
a. Chăm sóc:
• Nghỉ ngơi tại giường, hạn chế đi lại, tránh nằm ghép.
• Chế độ ăn uống:
− Dinh dưỡng tốt đảm bảo trọng lượng thai.
− Chống táo bón: nhiều rau, nhiều chất xơ.
• Theo dõi:


−

•

Toàn trạng mẹ: số lần, số lượng máu chảy, siêu âm xem sự dịch chuyển của bánh
rau.
− Tình trạng thai.
Tránh thăm âm đạo nhiều.

b. Thuốc.
• Giảm co tử cung:
− Papaverin (Spasfon, Spasmaverin) 0,04 – 0,4g/ngày, ngày đầu tiên tiêm tĩnh mạch

hoặc tiêm bắp, những ngày sau: uống.
Salbutamon: trong cơn co tử cung truyền dưới 20μg/phút. Sau đó uống rải rác
trong ngày.
− Progesteron (thai từ tháng thứ 6): 25 – 50 mg/ngày trong 5 – 7 ngày, tiêm bắp sâu.
− Aspirin: đối kháng PG (thai < 32 tuần), dùng trong 3 – 5 ngày.
Kháng sinh: nhóm β – lactam.

Các thuốc khác:
− Corticoid: trưởng thành phổi cho trẻ đẻ non: dexamethasone 4mg x 4 ngày/đợt,
tiêm bắp hoặc TM.
− Nhuận tràng chống táo bón: MgSO4 uống.
− Viên sắt hay Vit B12, hay truyền máu tươi cùng loại: BN thiếu máu.
−

•
•

c. Sản khoa.
• Nếu điều trị chảy máu có kết quả: giữ thai đến đủ tháng.
− RTĐ trung tâm và bán trung tâm: khi thai đủ tháng  chủ động mổ lấy thai.
− Các loại khác: đợi chuyển dạ đẻ tự nhiên.
• Nếu vẫn còn ra máu nhiều: chủ động ĐCTN bằng cách mổ lấy thai  cầm máu cứu mẹ

là chính.
III.3.
RTĐ trong chuyển dạ.
• Hồi sức tích cực: truyền máu nếu mất máu nhiều.
• RTĐ trung tâm hoặc bán trung tâm: mổ lấy thai ngay, kể cả khi thai đã chết.
• Các TH khác: theo dõi đẻ đường dưới. Bấm ối sớm giảm chảy máu, xé màng ối song
•

•

•

song bánh rau. Nếu vẫn ko cầm máu  mổ lấy thai.
Kỹ thuật mổ lấy thai:

− Tránh rạch vào bánh rau  chảy máu dữ dội.
− Lách tay qua mặt bám bánh rau để lấy thai.
− Nếu diện rau bám chảy máu: khâu cầm máu bằng mũi chữ X.
− Nếu ko cầm máu:
o Thắt ĐM tử cung.
o Nếu ko đc  cắt tử cung bán phần thấp.
o Ko đc  thắt ĐM hạ vị.
Đẻ đường dưới: thời kỳ sổ rau nếu chảy máu  bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung và
cho thuốc co tử cung. Nếu vẫn ko kết quả, phải cắt tử cung bán phần thấp dưới chỗ rau
bám.
Chăm sóc sau đẻ:


−

Mẹ cần đc theo dõi toàn trạng, số lượng HC, HGB, nếu thiếu máu phải truyền
máu.
− Cho kháng sinh chống NK.
− Trẻ sơ sinh cần đc chăm sóc đặc biệt vì non tháng.